1 Медицинская первичная документация, используемая в стационарах
|
|
Скачать 0.87 Mb.
|
|
1.4. Медицинская первичная документация других типов лечебно-профилактических учреждений |
|
^
Журналрегистрации амбулаторных больных (форма N 074/у) Журнал регистрации амбулаторных больных ведется на фельдшерско-акушерских пунктах (если на пунктах не ведется медицинская карта амбулаторного больного ф. N 025/у), врачебных и фельдшерских здравпунктах, служит для записи всех, обращающихся к персоналу пункта, больных, независимо от повода обращения. Журнал применяется также для регистрации больных, обращавшихся за амбулаторной помощью в приемные отделения стационаров и на станции скорой и неотложной медицинской помощи. Данные журнала используются для получения сведений о числе посещений, для отчетов фельдшерско-акушерских пунктов (ф. N 14), здравпунктов (ф. N 7). В отчетах лечебно-профилактических учреждений по ф. N 1 сведения о числе посещений у врачей приемного отделения включаются в табл. 1, раздел II. В отчетах станций скорой и неотложной медицинской помощи (ф. N 8) - на основании записей в журнале заполняется раздел IV число лиц, которым оказана скорая медицинская помощь амбулаторно. Тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дома (форма N 075/у) В тетрадь вносятся сведения только о женщинах, желающих сохранить беременность. Для каждой беременной отводится страница тетради. Паспортная часть и анамнестические данные заполняются при взятии беременной под наблюдение. Последующие строки по окончании беременности на основании данных, полученных из того учреждения, в котором произошли роды (аборт). При каждом обращении беременной в ФАП (колхозный роддом) или посещении ее на дому акушерка заносит в тетрадь краткие сведения о состоянии беременной и результатах общего и акушерского ее обследования и назначения. Здесь же записываются сведения о направлении беременной к врачу (акушеру-гинекологу, терапевту), результатах обследования беременной, о проведенных лабораторных исследованиях, о случае госпитализации (при необходимости), о переводе беременной на более легкую работу, о времени предоставленного ей дородового и послеродового отпусков и т.д. После снятия женщины с учета акушерка заверяет заполненную страницу своею подписью. Записи в тетради используются при составлении отчета фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома (ф. N 14). Журнал учета приема больных и рожениц в стационар фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дома (форма N 098/у) Журнал заполняется в стационаре фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дома медицинским персоналом указанных учреждений на поступивших в них беременных, рожениц и родильниц. В 5-й графе помимо основного диагноза указываются пособия и оперативные вмешательства, оказанные во время родов и в послеродовом периоде. Графы 7-12 заполняются при выписке родильницы на основании записей в истории родов (ф. N 099/у). В случае перевода беременной, родильницы в другое медицинское учреждение в 7-й графе (дата выбытия или смерти) об этом делается соответствующая запись с указанием даты и медицинского учреждения, куда осуществляется перевод. В графе 8 указывается состояние при выписке матери и ребенка, в случае смерти роженицы (родильницы) - причина смерти. История родов для колхозного родильного дома (фельдшерско-акушерского пункта) (форма N 099/у) В историю родов при поступлении беременной, роженицы или родильницы заносятся паспортные данные, сведения анамнестического характера, в том числе об исходе предыдущих беременностей и родов, данные исследования. Сведения о родах заполняются последовательно в процессе родовой деятельности. Характер течения послеродового периода и состояние новорожденного по дням пребывания в стационаре отражаются на второй странице истории родов. При выписке женщины из стационара родильного дома или переводе ее в другое лечебное учреждение ставится дата и указывается состояние здоровья (диагноз заболевания) матери и ребенка. Данные о дате родов, сведения о новорожденном, состояние матери и ребенка при выписке переносятся в журнал учета приема больных и рожениц в стационар фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дома (ф. N 098/у). История родов подписывается заведующим колхозным родильным домом (фельдшерско-акушерским пунктом). Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи (форма N 109/у) Журнал ведется на станциях (в отделениях) скорой медицинской помощи диспетчером, принимающим вызовы от населения: графы 1-8 заполняются в момент поступления вызова; графы 8-16 после возвращения бригады на основании записей в карте вызова скорой медицинской помощи. Карта вызова скорой медицинской помощи (форма N 110/у) Карта вызова скорой медицинской помощи заполняется во всех станциях и отделениях скорой и неотложной медицинской помощи выездными бригадами врачебными и фельдшерскими. Заполнение верхней части карты и п.п. 3-13 производится диспетчером, принявшим вызов (в случаях, когда карта передается на руки персоналу выездной бригады), и непосредственно бригадой (если вызов был передан по телефону или по радио). П.п. 14-24 заполняются бригадой при выполнении вызова. Большая часть признаков карты заполняется путем подчеркивания нужного признака и кодирования (окружения кружком нужного квадрата с цифрой). Например вызов по поводу несчастного случая кодируется в п. 4-1, травма, осложненная кровотечением в п. 19-9, безрезультатный вызов в связи с бездорожьем - в п. 14-6 и т.д. Такой порядок заполнения карт обеспечивает возможность их машинной обработки. Заполненные за смену карты просматриваются и подписываются старшим врачом смены, после чего бригада сдает их диспетчеру и расписывается в журнале записи вызовов скорой медицинской помощи. Карты используются для заполнения дневника работы станции скорой медицинской помощи (ф. N 115/у). Сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи (форма N 114/у) Лист заполняется бригадой скорой медицинской помощи в случаях доставки больного (пострадавшего) в стационар. Сопроводительный лист и лицевая часть талона к нему заполняются врачом (фельдшером) бригады при передаче больного (пострадавшего) в приемное отделение больницы. Оборотная часть талона к сопроводительному листу заполняется в больнице. Сопроводительный лист вклеивается в медицинскую карту стационарного больного, талон к нему, при выписке больного (или в случае его смерти) отрывается и по заполнении пересылается на станцию скорой и неотложной медицинской помощи, доставившей больного. Талон заполняется врачом отделения, в которое был помещен больной. Талон пересылается на станцию и в том случае, если больной не был госпитализирован. В этом случае соответствующие записи в талоне делаются врачом приемного отделения с отметкой путем подчеркивания "обслужен амбулаторно". Дневник работы станции скорой медицинской помощи (форма N 115/у) Дневник заполняется всеми станциями (отделениями) скорой и неотложной медицинской помощи по данным карт вызова скорой медицинской помощи (ф. N 110/у). В крупных станциях скорой медицинской помощи, имеющих специализированные бригады, рекомендуется, кроме общего дневника, раздельное ведение дневников по общепрофильным врачебным и фельдшерским бригадам и каждому виду специализированных бригад в отдельности. Данные дневников используются для составления отчета о работе станции (отделения, больницы) скорой и неотложной медицинской помощи (форма N 8). Журнал учета приема детей в дом ребенка (форма N 121/у) Журнал учета приема детей (форма N 121/у) предназначен для учета движения контингента детей, поступающих на содержание в дом ребенка и является обязательным документом для каждого дома ребенка. Каждый ребенок, поступивший в дом ребенка, вписывается в этот журнал один раз. Запись осуществляется в день поступления под номером по порядку (графа 1) с подробным заполнением граф 2-8. В случае, если ребенок выбывает из дома ребенка, необходимо в день выписки заполнить графы NN 9-14. При передаче ребенка на усыновление графы NN 11, 13, 14 и 15 не заполняются, в них делается прочерк. В графе N 9 записывается "Передан на усыновление", в графе N 12 указывается номер и дата решения исполкома, согласно которому ребенок передан на усыновление. Журнал учета приема детей в дом ребенка находится на хранении у главного врача дома ребенка, который лично его заполняет. Журнал учета приема детей в ясли за 19...г. (форма N 122/у) Журнал учета приема детей предусматривается для учета движения контингента детей, поступающих на воспитание в ясли. Ведение его является обязательным для всех яслей и дошкольных учреждений, имеющих ясельные группы. Ребенок, поступающий в ясли, записывается в этот журнал один раз в день поступления под номером по порядку с указанием фамилии и имени ребенка, фамилии, имени и отчества матери, пола ребенка, даты рождения, даты поступления ребенка в ясли, домашнего адреса и телефона, места работы и должности родителей. В случае выбытия ребенка из яслей заполняются графы 10 и 11 - дата и причина выбытия ребенка. Журнал учета приема детей ведет и хранит у себя заведующая яслями или дошкольным учреждением, имеющим ясельные группы. Табель учета ежедневной посещаемости детей в детских яслях за ......... 19.. г. (форма N 123/у) Табель учета ежедневной посещаемости детей ведется во всех дошкольных учреждениях по каждой группе детей в отдельности. Под номером по порядку записываются все дети, посещающие данную группу с указанием фамилии и имени ребенка. Ежедневно отмечаются дети, присутствовавшие в группе. В случае отсутствия ребенка указывается причина. Ежедневно подводятся итоги с указанием числа детей, которые должны были присутствовать по списочному составу на данный день месяца, фактическое присутствие детей из них на удлиненном пребывании (до 12-14 час.), круглосуточно; общее число отсутствовавших детей, из них по болезни, по карантину (в яслях или на дому), по прочим причинам. В конце каждого месяца подводится итог ежедневной посещаемости каждым ребенком за месяц с указанием количества пропущенных им дней всего и в том числе засчитываемых и причины (основания) непосещения. В конце табеля приводятся сведения о движении детей в каждой группе за истекший месяц: о числе поступивших и выбывших с распределением их по возрастным группам - до 1 года, от 1 до 3 лет и старше 3-х лет. Сумма итоговых сведений за все месяцы года служит для заполнения отчета по ф. N 85-к. Карта для записи питания ребенка заполняется на детей в возрасте до 9 мес. (форма N 124/у) Карта ведется в постоянных яслях, яслях-садах и домах ребенка. При заполнении карты необходимо указать: 1) дату заполнения; 2) возраст ребенка на начало месяца; 3) в графе - назначения врача - следует четко указать на каждое кормление наименование продукта, количество, часы кормления; 4) в графе - отметки сестры о выполнении назначений - сестра отмечает за каждое кормление количество фактически съеденной пищи; 5) в соответствии с графиком отмечается вес ребенка, утренняя и вечерняя температура, характер стула; 6) в графе - наблюдение сестры за поведением ребенка при кормлении - сестра обязана ежедневно отмечать поведение ребенка во время кормления: аппетит, наличие затруднений при кормлении, рвоты, срыгивания. Журнал изолятора, изоляционной комнаты за ......... 19.. г. (форма N 125/у) Журнал изолятора ведется в постоянных яслях и яслях-садах, имеющих изоляторы или изоляционные комнаты. В журнале учитываются дети, временно изолированные из группы и находящиеся в изоляторе по показаниям. Каждый такой ребенок вписывается в журнал изолятора в день поступления в изолятор под номером по порядку (графа 1) с указанием фамилии, имени и возраста ребенка, из какой группы и когда поступил ребенок в изолятор, в гр. 6 и 7 отмечается длительность его пребывания в изоляторе и диагноз. В графе 8 указывается, когда и куда выбывает ребенок из изолятора. Дополнительная информация о ребенке отмечается в графе 9 "примечания". Журнал изолятора, изоляционной комнаты заполняет медработник дошкольного учреждения, отвечающий за изолятор. Контрольный журнал регистрации группы крови и резус принадлежности (форма N 127/у) Журнал ведется во всех лечебно-профилактических учреждениях, производящих определение группы крови и резус-принадлежности с последующим внесением необходимых сведений в паспорта граждан (или другие документы, удостоверяющие личность) в соответствии с приказом Минздрава СССР N 1149 от 05.11.80 г. Место ведения журнала в учреждении определяется главным врачом, в зависимости от местных условий (лаборатория, регистратура и т.д.). Журнал учета работы кабинета инфекционных заболеваний (форма N 128/у) (утв. приказом N 1230 от 08.12.80 г.) Журнал заполняется врачом (или медицинской сестрой с ним работающей) в инфекционных кабинетах всех лечебно-профилактических учреждений, имеющих их в составе поликлиники (поликлинического отделения больницы). В журнал заносятся сведения о всех больных, обращавшихся в инфекционное отделение (инфекционный кабинет), независимо от повода к обращению. В гр. 6 указывается причина обращения-заболевания, обследование контакта, профилактический осмотр и т.д. На основании записей в журнале заполняется дневник учета работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации ф. N 039/у по инфекционному кабинету. Посещения контактов, лиц, направленных на производство инструментальных и др. исследований в порядке профилактического осмотра показываются как посещения по поводу профилактических осмотров, если при обследовании не обнаружено заболевание или бактерионосительство. Инструктивные указания составлены сотрудниками управления медицинской статистики и вычислительной техники Минздрава СССР (Березнева Т.Г., Преображенская М.Н., Соловьева Л. П., Сыч С.Ф.) совместно с сотрудниками Главного управления лечебно-профилактической помощи детям и матерям, ВНИИ СГ и ОЗ им. А.Н.Семашко, Всесоюзного научно-исследовательского центра по охране здоровья матери и ребенка, НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова, ЦНИИ туберкулеза, ВНИИ общей и судебной психиатрии им. проф. Сербского, ЦКВИ.
───────────────────────────────────────────────────────────────────────── *(1) Примечание: на женщин поступающих для прерывания беременности заполняется медицинская карта прерывания беременности (ф. N 003-1/у), на гинекологических больных - (ф. N 003/у). *(2) Родильница, доставленная в стационар после рождения ребенка и отделения последа, не учитывается в журнале записи родов а стационаре (форма N 010/у). В этих случаях запись вносится только в журнал приема беременных рожениц (форма N 002/у). *(3) На беременных, обратившихся в консультацию за направлением для искусственного прерывания беременности, заполняется медицинская карта амбулаторного больного ф. N 025/у. *(4) Вкладыш печатается дополнительно каждым лечебным учреждением в виде первого листа медицинской карты без паспортной части, включая диагноз и зубную формулу. Допускается изготовление клише. *(5) Ведомости Верховного Совета СССР. 1970, N 29, с. 265. *(6) Согласно приказу МЗ СССР от 22 апреля 1981 г. N 430 "Об утверждении инструктивно-методических указаний об организации работы женской консультации". |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям