“ профилактика инфекционных осложнений в реконструктивной хирургии IV степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей” 14. 00. 27 хирургия 14. 00. 44 сердечно-сосудистая хирургия
|
|
Скачать 348.92 Kb.
|
На правах рукописиПрямиков Александр Дмитриевич“ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ IV СТЕПЕНИ ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ” 14.00.27 – хирургия 14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия Авторефератдиссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2007 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования “Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию”. Научные руководители доктор медицинских наук, профессор А.П. Чадаев Заслуженный деятель науки РФ, член-корр. РАМН, д.м.н., профессор И.И. Затевахин Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Кунгурцев Вадим Владимирович доктор медицинских наук, профессор Хрипун Алексей Иванович Ведущее учреждение: Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет Защита диссертации состоится “2” апреля 2007 года в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1). Автореферат разослан “21” февраля 2007 года. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор А.Г. Кригер ^ Критическая ишемия нижних конечностей является на сегодняшний день одной из наиболее актуальных и сложных проблем ангиологии и хирургии [Дибиров М.Д., 2001; Zhang W.W., 2005]. Оперативное лечение хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (ХАННК), осложненной трофическими нарушениями (IV степень ХАННК, согласно стандартам, принятым в 2005 году Российским Консенсусом), сопряжено с длительным существованием гнойного очага и, как следствие, высоким риском инфекционных осложнений [Кунгурцев В.В., 1990; Pounds L.L, 2005]. При этом развитие гнойного процесса в зоне реваскуляризации является одним из наиболее тяжелых и опасных осложнений в сосудистой хирургии [Бельков Ю.А., 2004; Ali A.T., 2005]. Несмотря на имеющийся в настоящее время явный прогресс в лечении облитерирующего атеросклероза – разработаны малоинвазивные методы прямой реваскуляризации, внедрены различные новые сосудистые трансплантаты, а также усовершенствована антибактериальная терапия, частота развития послеоперационных гнойно-септических осложнений остается высокой и колеблется в пределах от 5 от 65%, при этом наибольшее их число наблюдается при IV степени ХАННК [Асланов А.Д., 2003; Kummer O., 2003]. Следует отметить, что при инфицировании зоны реконструкции летальность достигает 90%, а среди выживших 80% теряют конечность [Покровский А.В., 2004; Santilli J.D., 1999]. Столь печальная статистика предопределила появление многочисленных методов диагностики и лечения послеоперационных инфекционных осложнений [Dosluoglu H.H., 2005; Fields C.E., 2004]. В то же время, методам профилактики гнойно-септических осложнений в реконструктивной сосудистой хирургии уделено куда меньше внимания. Несмотря на то, что многие факторы риска возникновения инфекции в зоне реконструкции уже давно известны, их роль и значение при различных степенях ишемии не вполне однозначны, а методы профилактики окончательно не разработаны. Определяя цель и задачи данной работы, мы исходили, в первую очередь, из необходимости решения наиболее важных для практического здравоохранения вопросов, реализация которых позволила бы повысить эффективность оперативного лечения больных с IV степенью ХАННК. ^ Разработать комплекс мероприятий, направленный на профилактику гнойно-септических осложнений при сосудистой реконструкции у пациентов с IV степенью хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротического генеза. ^
^
Разработан комплекс профилактических мероприятий, позволяющий снизить частоту развития гнойно-септических осложнений реконструктивных сосудистых операций у пациентов с IV степенью ХАННК атеросклеротического генеза. ^ Комплекс профилактических мероприятий, направленный на снижение числа инфекционных раневых осложнений при прямой реваскуляризации у пациентов с IV степенью ХАННК, внедрен в практику хирургических отделений Городских клинических больниц №4 и № 57 г. Москвы. ^ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области “Проблемы амбулаторной хирургии” (Москва, 26 ноября 2003 года); на Всероссийской научной конференции “Микроциркуляция в клинической практике” (Москва, 27 октября 2004 г.); на международной конференции “Гемореология в макро- и микроциркуляции” (Ярославль, 22 августа 2005 г.); на 2590-м заседании Московского общества хирургов (20 апреля 2006 года); на X ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (14 мая 2006 г.); на пленуме правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов “Актуальные проблемы ангиологии и сосудистой хирургии” (Ростов-на-Дону, 29 ноября 2006 г.); на объединенной конференции сотрудников кафедр общей хирургии и хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ “Росздрава” и хирургических отделений Городской клинической больницы №4 г. Москвы (20 декабря 2006 г.). ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 6 статей в центральных медицинских журналах. ^ Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Последний содержит 43 отечественных и 72 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 132 рисунками. ^ Проанализированы результаты прямой реваскуляризации нижней конечности у 132 пациентов с IV степенью ХАННК. Во всех случаях причиной ишемии был облитерирующий атеросклероз. Возраст больных варьировал от 41 до 90 лет (63,1±7,1 года). Мужчин было 122 (92,4%), женщин – 10 (7,6%). У всех пациентов имелась сопутствующая патология. Доминировали кардиальные и церебральные проявления атеросклероза. Так, ишемическая болезнь сердца (ИБС) выявлена у 129 (97,7%) больных, из них в анамнезе инфаркт миокарда с развитием постинфарктного кардиосклероза отмечен в 28 (21,2%) случаях. Атеросклеротический кардиосклероз диагностирован у 101 (76,5%) больного. Признаки церебрального атеросклеротического поражения выявлены у 42 (31,8%) пациентов, в том числе нарушение мозгового кровообращения (НМК) в анамнезе имели 19 (14,4%) больных. Гипертонической болезнью различной стадии страдали 104 (78,8%) пациента. Часто встречались хронические неспецифические заболевания легких – 107 (81,1%) наблюдений. Гастродуоденальные язвы в анамнезе имели 23 (17,4%) пациента. Больные с сопутствующим сахарным диабетом из исследования были исключены. Необходимо отметить, что пациентам с IV степенью ХАННК, имевшим декомпенсированную сопутствующую патологию, в прямой реваскуляризации отказывали. Объем ишемического повреждения нижней конечности варьировал от поверхностных язв до гангрены дистальной части стопы (табл. 1). Влажную форму некроза наблюдали в 93 (70,5%) случаях, сухую – у 39 (29,5%) больных. Таблица 1. Объем ишемического повреждения стопы.
Всем больным была выполнена прямая реваскуляризация нижней конечности (табл. 2). Таблица 2. Спектр сосудистых вмешательств.
Методы исследования При обследовании пациентов с IV степенью ХАННК использовали различные методы. Так, состояние артериальной гемодинамики в конечности изучали с помощью ультразвукового дуплексного ангиосканирования и аортоартериографии. При ультразвуковом исследовании оценивали состояние мягких тканей в зоне доступов к магистральным артериям и перипротезное пространство. Микроциркуляторное русло стопы изучали с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) и сцинтиграфии нижних конечностей (СНК). Кожную микроциркуляцию оценивали с помощью ЛДФ, костную – СНК. Микробный пейзаж гнойно-некротического очага нижней конечности, зон доступов к магистральным артериям, лимфатических коллекторов и отделяемого из операционных ран, а также шунтов изучали при помощи микробиологического исследования посевов из соответствующих субстратов. Состояние регионарных лимфатических коллекторов оценивали с помощью морфологических исследований. Исследования выполнялись до прямой реваскуляризации нижней конечности, а также неоднократно после ее выполнения. Результаты исследования и их обсуждение Оценена корреляционная зависимость развития инфекционных раневых осложнений от различных факторов у 65 пациентов (контрольная группа), оперированных в 2002 – 2004 гг. без применения комплекса специфических профилактических мероприятий. Ранние инфекционные раневые осложнения отмечены в этой группе у 41 (63,1%) больного, причем у 4 (6,2%) из них в дальнейшем развилась ранняя глубокая раневая инфекция с вовлечением синтетического протеза, а у 3 (4,6%) – позднее инфицирование аллошунта. Для установления направления и силы связи между конкретным фактором риска и непосредственным развитием инфекционных осложнений был использован метод ранговой корреляции с определением достоверности коэффициента ранговой корреляции по таблице “Стандартных коэффициентов корреляции”. Прямая сильная или средняя корреляционная связь раневых инфекционных осложнений была выявлена с многоуровневыми артериальными реконструкциями, лимфостазом оперированной конечности, применением в качестве шунта алломатериала, наличием влажного некротического процесса дистальных отделов нижней конечности после сосудистой реконструкции, коротким курсом антибактериальной терапии с использованием препаратов широкого спектра действия, имеющимися открытыми ранами на нижней конечности в течении более чем 30 суток после реваскуляризации. Отдельно рассмотрена корреляционная взаимосвязь ранних (поверхностных и глубоких) и поздних раневых инфекционных осложнений с различными факторами (табл. 3). Проведенный анализ предопределил направления профилактики инфекционных раневых осложнений прямой реваскуляризации у пациентов с IV степенью ХАННК. Таблица 3. Корреляционная связь ранних и поздних инфекционных раневых осложнений с различными факторами.
Объем прямой реваскуляризации У всех пациентов с IV степенью ХАННК прямая реваскуляризация включала устранение одного или нескольких окклюзионно-стенотических артериальных блоков. Объем оперативных вмешательств при сегментарной одноуровневой окклюзии в контрольной (2002-2004 гг.) и основной (2005-2006 гг.) группах был сопоставим. Различия имелись лишь в выборе объема реконструкции при многоуровневых окклюзиях. Речь идет о сочетанном поражении аорто-подздошного и бедренно-подколенного сегментов. Поскольку многоуровневые реконструкции оказались одним из факторов развития послеоперационных раневых инфекционных осложнений, в основной группе мы постарались максимально от них отказаться. При этом использовали два технических приема: либо выполняли эндоваскулярное стентирование подвздошного сегмента (устранение проксимального блока) в сочетании с бедренно-подколенным шунтированием, либо, после предварительной открытой или полузакрытой эндартерэктомии, шунтирование магистрального кровотока выполняли непосредственно в подколенную артерию (подвздошно-проксимально-подколенное шунтирование). Существенное сокращение продолжительности операций наряду со снижением операционной травмы позволило значительно уменьшить процент раневых осложнений у пациентов основной группы с многоуровневой окклюзией (табл. 4). Таблица 4. Частота инфекционных раневых осложнений реваскуляризирующих вмешательств у пациентов с многоуровневым артериальным блоком.
* оба случая раннего инфицирования аллошунта развились на фоне инфицированной лимфореи Технология прямой реваскуляризации Сильная корреляционная связь имплантации алломатериала с развитием глубоких инфекционных осложнений потребовали максимального отказа от использования синтетических протезов в пользу либо эндоваскулярных технологий, либо аутоматериала в основной группе. Изменение технологии прямой реваскуляризации сопровождалось почти двухкратным снижением поверхностных инфекционных осложнений (табл. 5). Кроме того, что наиболее важно, максимальный отказ от использования синтетического протеза позволил избежать глубоких инфицирований в основной группе. Таблица 5. Инфекционные раневые осложнения у пациентов с коррегированным одноуровневым артериальным блоком.
* оба случая раннего инфицирования аллошунта развились на фоне инфицированной лимфореи ^ В зависимости от полученных результатов инструментальных методов исследования тканевого кровотока были выделены три типа исходного состояния микроциркуляторного русла: необратимая ишемия, тяжелая обратимая и умеренная ишемия стопы. Наиболее часто встречалась тяжелая обратимая ишемия стопы – 77,3%, реже умеренная и необратимая – 14,4% и 8,3% случаев, соответственно. Для исключения влияния различных по объему и технологии реконструкций, мы анализировали результаты санирующих вмешательств у пациентов с одинаковыми сосудистыми вмешательствами (наиболее частыми при данной степени ишемии). ^ пациентам контрольной группы санирующее вмешательство на стопе в объеме некрэктомии выполняли либо симультанно с сосудистой реконструкцией, либо отсрочено. Однако во всех случаях эта тактика вела к бурному прогрессированию некроза, что вынудило в итоге всем пациентам выполнить высокую ампутацию нижней конечности. Попытки сохранить стопу, представлявшую собой у этих больных на всех этапах лечения гнойно-некротический очаг, сопровождались инфекционными раневыми осложнениями в зоне прямой реваскуляризации в 75% случаев (табл. 6). Таблица 6. Инфекционные раневые осложнения у пациентов с необратимой ишемией стопы, перенесших аорто-бифеморальное шунтирование.
С учетом инструментальных признаков необратимой ишемии стопы всем больным основной группы с сосудистой реконструкцией симультанно выполняли радикальную санацию некротического очага в объеме ампутации на уровне верхней трети голени. Это позволило снизить частоту инфекционных осложнений в зонах сосудистой реконструкции до 25%. ^ пациентам контрольной группы санирующее вмешательство выполняли до реваскуляризации, симультанно с сосудистой операцией или отсрочено после нее (в течение первых 14 суток послеоперационного периода). Однако все эти санирующие вмешательства сопровождались прогрессированием некроза конечности. Ретроспективно этот факт мы объясняем тем, что микроциркуляция стопы при тяжелой обратимой ишемии восстанавливается лишь через месяц после эффективной реваскуляризации. Таким образом, выполнение на стопе радикального санирующего вмешательства с первичным закрытием раны при тяжелой обратимой ишемии дистальных отделов нижней конечности в течение первого месяца послеоперационного периода невозможно. Выполнение неоднократных санирующих вмешательств на стопе вело к расширению раневой поверхности, закрыть которую удавалось лишь спустя 2-3 месяца после сосудистой реконструкции. Длительное существование “открытых”, как гнойно-некротических, так и гранулирующих ран конечности способствовало высокому проценту различных инфекционных осложнений (76,5%) (табл. 7). Таблица 7. Инфекционные раневые осложнения у пациентов с тяжелой обратимой ишемией стопы, перенесших бедренно-подколенное шунтирование.
При анализе частоты развития инфекционных осложнений у 17 пациентов контрольной группы с тяжелой обратимой ишемией было установлено, что их процент был наиболее высок после отсроченной некрэктомии при влажной деструкции стопы (41,2%). Частота осложнений после различных вариантов некрэктомий при сухой деструкции стопы практически не отличалась (табл. 8). Таблица 8. Частота инфекционных раневых осложнений в зависимости от порядка выполнения санирующих вмешательств у больных с тяжелой обратимой ишемии стопы, перенесших бедренно-подколенное шунтирование.
С учетом этих результатов санационно-пластические вмешательства выполнены 17 пациентам основной группы с тяжелой обратимой ишемией стопы. При влажной гангрене стопы, которая имелась у 12 больных выполняли симультанно с артериальной реконструкцией гильотинную некрэктомию без выкраивания кожно-подкожно-фасциальных лоскутов. После этого, образовавшуюся раневую поверхность обрабатывали плазменным потоком мощностью 70% плазменно-дуговой установкой “Скальпель плазменный” (ЦПТ, Российская Федерация). Данная методика позволила перевести колликвационную форму некроза в сухую, и тем самым ликвидировать один из основных факторов риска инфицирования зоны реконструкции. Закрытие образовавшихся ран выполняли на 30 – 35 сутки. У оставшихся 5 пациентов основной группы с сухой гангреной стопы на фоне тяжелой обратимой ишемии хирургическая тактика была несколько иной. Всем этим пациентам выполняли сосудистую реконструкцию, а затем, спустя 30 суток после нее, осуществляли санирующую операцию с первичным закрытием раны. В итоге, выбранная тактика выполнения санирующих вмешательств на фоне гемодинамически эффективной сосудистой реконструкции у больных с тяжелой обратимой ишемией позволила более чем в 2 раза снизить число раневых осложнений. При умеренной ишемии стопы среди больных контрольной группы в 3 случаях санирующее вмешательство предшествовало сосудистой реконструкции. Однако, несмотря на относительно минимальное нарушение тканевого кровотока, некротические явления при этом лишь прогрессировали, что сопровождалось развитием раневых инфекционных осложнений. Отсроченную некрэктомию выполнили также 3 пациентам контрольной группы с умеренной ишемией стопы, однако и в этом случае послеоперационный период протекал с развитием раневой инфекции. Исходя из этого, в основной группе больных всем 7 пациентам с умеренной ишемией стопы санирующее вмешательство с одновременным закрытием раны осуществляли симультанно с реваскуляризацией. Такой подход позволил более чем в два раза уменьшить число инфекционных раневых осложнений в зоне сосудистой реконструкции, а также значительно сократить сроки послеоперационного долечивания в стационаре (табл. 9).Таблица 9. Инфекционные раневые осложнения у пациентов с умеренной ишемией стопы.
Антибактериальная терапия Монокультура в очаге ишемической деструкции была получена у 98 (74,2%) пациентов (рис. 115). Смешанная флора, состоявшая, как правило, из двух микроорганизмов высеяна у 34 (25,8%) больных. Безусловным лидером при этом оказался Staphylococcus aureus (46,4%). Реже высевались Escherichia coli, Staphylococcus epidermidis и Enterobacter aerogens. Остальные микроорганизмы получены в посевах с частотой менее 5%. Грибы рода Candida во всех случаях встречались в микст-инфекции. При сопоставлении результатов микробиологического исследования гнойно-некротического очага (материал взят в день госпитализации) и инфицированных зон доступов к магистральным артериям, выявлена одна и та же микрофлора. При сопоставлении результатов микробиологических исследований было установлено, что микробный пейзаж отделяемого из зон сосудистой реконструкции идентичен таковому из гнойно-некротического очага стопы при поступлении в клинику. Кроме того, обнаружен практически идентичный спектр микроорганизмов в гнойно-некротическом очаге и подколенных лимфатических узлах. Микробиологический анализ отделяемого из шунта и перипротезного пространства продемонстрировал идентичность исходной микрофлоры гнойно-некротического очага и инфицированных шунтов. В результате проведения динамических микробиологических исследований из ран дистальных отделов нижней конечности на фоне лечения были выявлены определенные трансформации микробного пейзажа. Так, если исходно в гнойно-некротическом очаге преобладали микроорганизмы рода Staphylococcus, Escherichia coli и Enterobacter aerogens, то к 25 суткам послеоперационного периода лидирующие места занимали Pseudomonas aerogenosa, грибковая флора (наиболее часто высевались грибы Candida albicans) или их сочетание. Этот факт мы объясняем манифестацией госпитальной инфекции. Но, что характерно, госпитальная флора ни разу не принимала участие в инфицировании сосудистых протезов. В зависимости от сроков проведения антибактериальной терапии и влияния ее на частоту развития инфекционных раневых осложнений мы выделили три сопоставимые группы пациентов. Анализ результатов различных режимов антибактериальной терапии свидетельствует, что наиболее часто инфекционные осложнения в зоне реваскуляризации развивались при кратком (7 – 10 суток) курсе антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия. Причем все ранние глубокие инфекционные осложнения развились на фоне имевшегося поверхностного гнойно-септического процесса (инфицированной лимфореи). Во II (антибактериальная терапия назначалась только с учетом динамических микробиологических анализов) и III (антибактериальную терапию назначали как с учетом динамических микробиологических анализов, так с учетом исходной микрофлоры гнойно-некротического очага) группах, раннего инфицирования шунтов мы не наблюдали и существенной разницы между частотой возникновения поверхностных инфекционных осложнений в этих группах также не отмечено (41,5% осложнений во II группе и 40,3% в III соответственно). Однако во I группе позднее инфицирование шунта развилось у 2 больных и во II группе у – 1 пациента. Флеболимфотропная терапия При морфологическом исследовании было выявлено, что регионарные лимфатические узлы при IV степени ХАННК претерпевают значительные изменения – распространенный склероз, атрофию и липоматоз лимфоидной ткани, редукцию лимфоидных фолликулов. В 8 (26,7%) случаях мы наблюдали выраженную воспалительную лимфоцитарную инфильтрацию в краевых синусах, а также в капсуле лимфоузлов. Выявленные морфологические изменения во многом объясняют развитие выраженного лимфостаза оперированной конечности. При инструментальной оценке гемодинамики дистальных отделов пораженной нижней конечности до операции у всех 132 пациентов выявлена незначительная (статистически достоверно не отличающаяся от нормальных показателей) венозная гипертензия в берцовом сегменте, а также высокие показатели артерио-венулярного шунтирования. Резко возрастая с первых суток после реваскуляризации, венозная гипертензия долго сохранялась на высоких цифрах, начиная постепенно снижаться лишь через 3 недели после операции. Однако даже спустя 2 месяца после сосудистой реконструкции регионарная венозная гипертензия сохранялась. Наличие длительной венозной гипертензии в свою очередь способствует развитию и поддержанию отека, лимфостаза нижней конечности и застою инфицированной лимфы в регионарных коллекторах, что является предпосылкой развития инфекционных раневых осложнений. С целью снижения числа послеоперационных осложнений в зоне сосудистой реконструкции, спровоцированных нарушениями лимфо-венозного оттока, была разработана схема медикаментозной терапии. Назначался гинкор форт по 2 капсулы в день. Эффективность проводимой терапии была оценена путем измерения объема оперированной конечности по специальной формуле. Расчеты выполняли как до реваскуляризации, так и неоднократно после нее (табл. 10). Таблица 10. Динамика отека оперированной нижней конечности у пациентов основной группы.
* – достоверно отличается от исходного значения, р<0,05 Среди пациентов, не получавших специфическую терапию, послеоперационный лимфостаз развился в 51,3% случаев. Необходимо отметить, что отек оперированной конечности сохранялся при этом в течение последующих 3 месяцев. Причем он нарастал к 15 суткам послеоперационного периода, начиная купироваться лишь с 22–25 суток, но даже спустя 60 суток объем конечности достоверно превышал исходные показатели. Стимуляция лимфатического дренажа специфическими препаратами не сопровождалось снижением частоты послеоперационного лимфостаза – 58,8% случаев. Однако их назначение способствовало купированию лимфостаза уже к 20–25 суткам послеоперационного периода у подавляющего (91,2%) большинства больных. Более ранняя нормализация регионарного лимфо-венозного оттока позволила значительно снизить частоту возникновения лимфатических раневых осложнений в зоне сосудистой реконструкции. Частота лимфатических осложнений у пациентов без специфической терапии составила 27,3%, в то время как на фоне флеболимфотропной терапии – 11,8%. Полученные результаты позволяют сделать заключение, что назначение флеболимфотропной терапии при прямой реваскуляризации у больных с IV степенью ХАННК способствует более раннему восстановлению регионарного оттока, что в свою очередь позволяет в два раза снизить риск инфицирования зоны сосудистой реконструкции. Выводы
^
^
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям