Общая характеристика работы
|
|
Скачать 391.59 Kb.
|
|
На правах рукописи КАЗАРЬЯН Сергей Мартикович ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАННЕГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОГРАНИЧЕННЫХ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ В УСЛОВИЯХ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ 05.26.02 - безопасность в чрезвычайных ситуациях 14.00.27 - хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург – 2009 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении здравоохранения «1474 военный госпиталь Черноморского флота» ^ доктор медицинских наук профессор Тюрин Михаил Васильевич доктор медицинских наук профессор Сидельников Владимир Олегович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор ^ доктор медицинских наук профессор Косачев Иван Данилович Ведущее учреждение: ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Защита состоится 25 июня 2009 г. в «__» часов на заседании диссертационного совета Д 205.001.01 при Федеральном государственном учреждении здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС России (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 4/2) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС России Автореферат разослан «___» мая 2009 года Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Санников М.В. ^ Актуальность темы исследования. Ожоговые поражения, полученные при пожарах и техногенных катастрофах являются одним из наиболее тяжелых видов патологии мирного времени. При этом совершенствование способов эффективного лечения обожженных на сегодняшний день - одна из актуальных проблем в работе МЧС, занятого ликвидацией последствий чрезвычайных ситуаций [Сидельников В.О. с соавт., 2007]. Наращивание масштабов промышленного и гражданского строительства, производства нефтегазовой и химической промышленности, бурное развитие высокотехнологичных видов воздушного, морского и наземного транспорта, наблюдавшееся на протяжении всего минувшего столетия, помимо очевидных позитивных сторон, имеет и ряд негативных. Обветшание жилого фонда, ухудшение экологической обстановки в городах вследствие антропогенного воздействия ведут к тому, что риск возникновения чрезвычайных ситуаций возрастает. При этом сами техногенные аварии и природные катастрофы становятся все более масштабными и сопровождаются значительными жертвами [Шойгу С.К., 2006; Тюрин М.В. с соавт., 2007]. Из 200 тыс. обожженных, госпитализируемых в лечебные учреждения страны ежегодно, погибают около 10 тыс. человек, а в длительной медицинской, социально - трудовой и психологической реабилитации нуждаются до 15 тыс. человек [Алексеев А.А. и соавт., 2008]. При массовом поступлении пострадавших с ожогами возникает необходимость в их сортировке и эвакуации в специализированные ожоговые центры страны [Сидельников В.О., 2007; Тюрин М.В., 2007]. В качественных подходах к организации оказания специализированной медицинской помощи обожженным в мировой и отечественной комбустиологической практике за последнее годы произошли значительные изменения. При этом остаются дискуссионными вопросы, касающиеся хирургической помощи обожженным, и, прежде всего, выбора тактики оперативного лечения при глубоких ожоговых поражениях IIIб-IVстепени [Сидельников В.О., 2003; Алексеев А.А. и соавт., 2008]. Вероятность развития у пораженных грозных осложнений, таких, как синдром полиорганной недостаточности и сепсис, напрямую зависят не только от площади и глубины ожогового поражения, а также и от сроков нахождения некротического струпа в ожоговых ранах [Атлас боевых ожогов, 2005; Муталибов М.М., 2006]. Чем раньше у обожженных удаляется некротический струп и быстрее происходит оперативное восстановление утраченного кожного покрова, тем меньше вероятность развития у них гнойно-септических осложнений. При этом быстрее протекает процесс выздоровления и значительно сокращаются сроки лечения пострадавших. Это является идеологической основой хирургического лечения глубоких ожогов [Колесников И.С., Вихриев Б.С., 1962; Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1986; Малахов С.Ф.с соавт., 1992; Сидельников В.О., 1998, 2003; Муталибов М.М., 2006]. Успех лечения пострадавших в с ограниченными глубокими ожогами, площадью до 10% поверхности тела, обеспечивает ранняя некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой, что является наиболее эффективным на сегодняшний день способом предупреждения развития тяжелейшего осложнения ожоговой болезни - синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). Быстое удаление некротического струпа и оперативное восстановление кожного покрова значительно снижает риск возникновения у обожженных СПОН, и способствует быстрейшему их выздоровлению [Азолов В.В. с соавт., 1999; Сидельников В.О., 2003; Муталибов М.М., 2006].. Поиск дальнейших путей совершенствования оказания медицинской помощи обожженным с ограниченными глубокими поражениями при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций: пожаров, техногенных аварий и катастроф, опредопределил выбор темы данного диссертационного исследования. ^ обосновать организационно-методические направления, повышающие эффективность лечения пострадавших с ограниченными глубокими ожогами площадью до 10% поверхности тела, получивших поражение при чрезвычайных ситуациях, за счет раннего хирургического удаления ожогового струпа с одномоментным оперативным восстановлением кожного покрова в первые трое суток после получения поражения в условиях специализированного лечебного учреждения. ^ 1. Определить наиболее эффективное организационно-методическое направление совершенствования специализированного хирургического лечения обожженным с ограниченными до 10% поверхности тела глубокими ожогами IIIб-IV степени при чрезвычайных ситуациях. 2. Изучить частоту и характер развития гнойно-септических осложнений у пострадавших с ограниченными глубокими ожогами площадью поражения до 10% поверхности тела при использовании у них различной тактики хирургического лечения. 3. Определить показания, оптимальные сроки и общую площадь одномоментного иссечения некротических тканей у обожженных с ограниченными глубокими ожогами площадью до 10% поверхности тела, получивших поражение при чрезвычайных ситуациях. 4. Обосновать эффективность раннего иссечения ожогового струпа с оперативным восстановлением кожного покрова при ограниченных глубоких ожогах площадью поражения до 10% поверхности тела в первые трое суток после получения травмы при пожарах и техногенных катастрофах, а также обосновать тактику хирургического лечения при площади глубокого ожога свыше 10% поверхности тела. ^ 1. Наиболее эффективными организационно-методическими направлениями совершенствования хирургического лечения обожженных с ограниченными площадью до 10% поверхности тела глубокими ожогами IIIб-IV степени, получивших поражения при чрезвычайных ситуациях, являются: немедленная их эвакуация на этап оказания специализированной медицинской помощи для выполнения неотложных лечебных мероприятий, направленых на стабилизацию их общего состояния и выполнение раннего хирургического лечения. 2. Некрэктомии, выполненные в первые трое суток с момента ожоговой травмы, способствуют значительному снижению уровня эндогенной интоксикации, сопровождаются наименьшим риском генерализации инфекционного процесса, развития сепсиса, сокращают сроки лечения обожженных в 1,4 раза и снижают летальность. 3. Обожженным, при площади глубокого поражения свыше 10% и дефиците донорских ресурсов целесообразно выполнять поэтапные некрэктомии. Иссечение на первом этапе должно составлять не менее 50% площади глубокого ожога, а замещение раневого дефекта рационально производить аутодермотрансплантатами с коэффициентом перфорации 1:4, 1:6 и более в комбинации с синтетическим раневым покрытием или аллокожей. ^ Проанализирован опыт раннего (в первые трое суток после получения травмы) хирургического лечения обожженных с ограниченными глубокими ожогами IIIб-IV степени площадью до 10% поверхности тела, полученными при чрезвычайных ситуациях - пожарах и техногенных авариях. Обоснованы наиболее эффективные сроки и объемы выполнения хирургических некрэктомий у обожженных с ограниченными глубокими ожогами IIIб-IV степени, площадью до 10% поверхности тела. На основании клинических данных доказано, что иссечение некротических тканей в первые трое суток с момента травмы способствует значительному снижению уровня эндогенной интоксикации (ожоговой токсемии), частоты развития гнойно-септических осложнений и скорейшему выздоровлению обожженных. Применяемая тактика раннего хирургического лечения глубоких ожогов площадью до 10% поверхности тела является патогенетически обоснованной и показана для лечения пострадавших, получивших поражения при чрезвычайных ситуациях. Вместе с тем, пострадавшим при площади глубокого ожога более 10% поверхности тела целесообразно применять поэтапную тактику хирургического лечения. ^ Результаты работы могут найти практическое применение при оказании специализированной медицинской помощи обожженным с ограниченными до 10% поверхности тела глубокими ожогами IIIб-IV степени, получившим поражения при пожарах, техногенных авариях и катастрофах, за счет использования эффективной тактики хирургического лечения, позволяющей предотвращать развитие тяжелых гнойно-септических осложнений ожоговой болезни у обожженных, а также ускорить процесс их выздоровления. ^ Результаты исследования были представлены и доложены на 6 конференциях: научно-практической конференции «Организационные и клинические аспекты работы скорой медицинской помощи» (Санкт-Петербург, 1999), Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы» (Санкт-Петербург, 2001), Всеармейской научно-практической конференции, посвященной 60-летию 1602 ОВКГ СКВО (г. Ростов-на-Дону, 2001), Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы лечения тяжелой термической травмы» (г. Нижний Новгород, 2004), 36-м международном конгрессе Военной Медицины (Санкт-Петербург, 2005), международной конференции «Актуальные проблемы термической травмы» (Санкт-Петербург, 2006). ^ Результаты исследований внедрены в клиническую практику хирургического отделения ФГУЗ 1474 военного госпиталя ЧФ (г. Новороссийск), и ФГУЗ 442 Окружного Военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьёва. Публикации: По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 7 статей в научных изданиях по перечню ВАК Минобрнауки РФ. ^ Диссертационная работа изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 2 рисунками. Список литературы содержит 210 источников, из них 167 отечественных и 43 иностранных авторов. ^ Материал и методы исследования. Исследование базируется на данных проспективного и ретроспективного обследования и лечения 94 пострадавших с ограниченными глубокими ожогами, находившихся на стационарном лечении в 1474 военном госпитале ЧФ (Новороссийск) за семь лет с мая 2000 г. по май 2007 г. и получивших поражение при пожарах на наливных терминалах морского порта, строительных объектах г. Новороссийска, Военно-морской базы и частей Новороссийского гарнизона. Анализ характера лечебно-эвакуационных мероприятий проводили по разработанной в госпитале «карте разработки историй болезни по теме ожоги». В таблице 1 представлена харатеристика пострадавших в различных возрастных группах по характеру этиологического фактора ожога. Таблица 1 Этиологические факторы ожогов в различных возрастных группах
Для определения тяжести ожога использовали так называемый индекс тяжести поражения (ИТП), учитывающий площадь и глубину ожога, а также наличие поражения дыхательных путей (Колесников И.С., Вихриев Б.С., 1962; Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1986). Ожоги пламенем, как правило, глубокие, чаще сопровождаются термоингаляционной травмой, что несомненно утяжеляет состояние пострадавших. Характеристика тяжести ожогового поражения по площади, глубине, наличию термохимического поражения (ТХПДП) в различных возрастных группах представлена в таблице 2. Таблица 2 Характеристика тяжести поражения у обожженных в различных возрастных группах
ОПО – общая площадь ожога; ПГО – площадь глубокого ожога В возрастной группе 46-60 лет, имели место наиболее тяжелые поражения, обусловленные как большей площадью, так и большей глубиной ожогов, и наличием термохимического поражения дыхательных путей. Сочетание ожогов и поражения дыхательных путей имело место у 13,7% пострадавших. ТХПДП возникало при вдыхании горячего воздуха или дыма. По локализации поражения обожженные распределились следующим образом (табл. 3). Таблица 3 Распределение обожженных по локализации поражения
Согласно данным табл. 3, преимущественно поражались верхние и нижние конечности и туловище. В процессе исследования сформированы 3 группы пораженных: в первую группу (I) вошли те, оперативное лечение которых было начато в первые 3 суток - 37 наблюдений; вторую группу (II) составили 32 обожженных, перенесших некрэктомию с 4 по 10 сутки от момента травмы; в третью группу (III) - 25 обожженных, у которых ожоговые раны очищались самостоятельно. Характеристика сравниваемых групп (число наблюдений, общая площадь ожога, ИТП и др.) с учетом умерших представлена в таблице 4. Таблица 4 Основные характеристики исследуемых групп (M+m)
При чрезвычайных ситуациях пострадавшие поступали, как правило с шокогенными поражениями. Оценка тяжести ожогового шока у пострадавших при поступлении в военный госпиталь представлена в таблице 5. Таблица 5 Распределение групп пострадавших по тяжести шока и времени поступления в 1474 военный госпиталь ЧФ
Лечение обожженных в 1474 военном госпитале ЧФ осуществлялось на базе хирургического отделения и отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ). Из специального оснащения для выполнения операций по оперативному восстановлению кожного покрова (аутодермопластик), имелись два электродерматома и два перфоратора кожи с коэффициентами пластики 1:2 и 1:4. В хирургическом отделении госпиталя для лечения обожженных была отведена одна профилизированная палата на 4 койки. При наличии симптомов ожогового шока (ОШ) обожженного госпитализировали в (ОАРИТ) госпиталя, где выполнялась пункция и катетеризация центральных вен, мочевого пузыря и вводился зонд в желудок, проводились все мероприятия интенсивной инфузионно-трансфузионной, респираторной терапии и интенсивного лечения. Определение критериев развития системной воспалительной реакции при СПОН проводили по Савельеву В.С. и соавт. (2004). Указанные критерии представлены в таблице 6. Таблица 6 Критерии системной воспалительной реакции при синдроме полиорганной недостаточности (Савельеву В.С. и соавт., 2004)
Для оценки функционального состояния печени и почек, степени и динамики их дисфункции исследовали количество общего белка сыворотки крови и его фракций, альбумина, концентрацию билирубина, аспартат- и аланинаминотрансферазы, мочевины и креатинина спектрофотометрически. Мониторинг т.н. «микробного пейзажа» ран и биологических сред организма начинали с первых суток, повторные исследования проводили на 5, 8, 10, 14 сутки и далее по мере необходимости. ^ Большинству пострадавших с ограниченными глубокими ожогами (I и II исследуемых группах) после стабилизации состояния выполняли хирургическую некрэктомию. У ряда больных раннее оперативное лечение не было выполнено по разным причинам (табл. 7). Таблица 7 Противопоказания к выполнению некрэктомии у обожженных
Представленные данные показывают, что чаще всего (в 32%) от проведения некрэктомии воздерживались из-за тяжелых сопутствующих заболеваний и тяжелого течения шока (24%). У 10 обожженных имело место сочетание прогностически-неблагоприятных факторов: ТХПДП + шок, ТХПДП + неблагоприятный преморбидный фон, шок + инфицированность ран, шок + течение острого заболевания и др. Противопоказаниями к проведению некрэктомии считали выраженную анемию (Нв<80г/л, Нt <30%), нарушение свертывания крови по типу гипокоагуляции, полиорганную недостаточность более чем по 3 системам. В таблице 8 дана характеристика полноты иссечения струпа при ограниченных глубоких ожогах в группах сравнения. Полученные данные позволяют заключить, что одномоментное иссечение струпа большей части глубокого ожога было выполнено полноценно в обеих группах. У 37 пострадавших с площадью глубокого ожога 10% и более одноэтапное иссечение выполнено в 17 случаях, поэтапное удаление некротических тканей - в 20 случаях. Таблица 8 Площадь иссечения некротических тканей глубокого ожога в группах справнения (M+n).
Во второй исследуемой группе, хирургические вмешательства по оперативному восстановлению кожного покрова выполнялись в несколько этапов, что позволило практически полностью иссечь некротические ткани (индекс некрэктомии - 0,99). Этапность и сроки проведения некрэктомии оказывали определенное влияние на время окончательного восстановления кожного покрова, что показано в таблице 9. Таблица 9 Средние сроки заживления ожоговых ран в зависимости от применяемой тактики лечения (сутки)
Полученные данные свидетельствуют, что применение одноэтапной тактики иссечения некротического струпа позволяет добиться эпителизации в существенно более ранние сроки. В ходе исследования, были установлены следующие основные клинические признаки проявления СПОН у тяжелообожженных, частота их встречаемости представлена в таблице 10. Таблица 10 Частота развития осложнений со стороны внутренних органов
Из данных табл.10 следует, что наиболее часто при тяжелой термической травме поражались легкие, почки, страдала функция системы кровообращения. Практически у всех пострадавших в исследованных группах наблюдались осложнения течения ожоговой болезни. В табл. 11 представлена сравнительная характеристика факторов риска развития основных осложнений. Пременяемая нами тактика хирургического лечения ограниченных глубоких ожегов позволила снизить число и частоту осложнений ожеговой болезни, так частота пневмонии (табл. 12) у больных первой группы была достоверно ниже (3,4% по сравнению с 34% во II и III группах, p<0,001), что подтверждает положительную роль ранней хирургичекой некрэктомии в профилактике данного вида осложнения. Таблица 11 Сравнительная характеристика факторов риска развития основных осложнений у выживших и умерших обожженных
*- достоверность различий по сравнению с погибшими (p<0,001) Таблица 12 Частота развития легочных осложнений (у выживших) в зависимости от времени операции
*- достоверность различий по сравнению с пациентами II и III групп (p<0,05) В исследованных группах обожженных проявления почечной дисфункции имели место у 69,67% пострадавших, из них у 16,5% отмечалась макрогемаглобинурия, у 89,4% - снижение темпа диуреза дольше 8 часов в сутки. Таким образом, выполнение ранних хирургических некрэктомий способствовало снижению частоты и тяжести почечных осложнений. Сроки продолжительности почечной дисфункции у обожженных исследуемых групп отражены в таблице 13. Таблица 13 Сроки продолжительности острой почечной недостаточности в зависимости от применяемой тактики хирургического лечения
*-достоверность различий между I и II группами (p<0,05) ** - достоверность различий с III группой (p<0,05) Проведенные исследования показывают, что пик токсемии у больных I и III групп пришелся на 3 сутки, а во второй группе - на 5-7 сутки. Наиболее выраженный регресс уровня АЛТ и АСТ произошел в первой группе, что связано с ранним устранением источника токсинообразования (табл. 14,15). Таблица 14 Динамика уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ, ммоль/л) у обожженных в исследуемых группах (M ± n)
Таблица 15 Динамика уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ, ммоль/л) у обожженных в исследуемых группах (M ± n)
Дольше всего высокий уровень индикаторных ферментов был у пострадавших III группы, по-видимому, это свидетельствует о срыве компенсаторных возможностей при позднем выполнении оперативного вмешательства. Динамика уровня билирубина в зависимости от особенностей хирургического лечения представлена в таблице 16. Таблица 16 Динамика уровня общего билирубина (мкмоль/л) у обожженных в исследуемых группах (M ± n)
Полученные данные позволяют заключить, что особенности хирургической тактики оказывали существенное влиние на параметры гомеостаза, в частности, динамику АЛТ, АСТ и билирубина. Анализируемые показатели была наилучшей в I группе - практически все параметры нормализовались к 10 суткам. В то же время, во II группе нарастание уровня анализируемых показателей было наивысшим, с более медленным регрессом, что свидетельствует о срыве компенсации при проведении некрэктомии в более поздние сроки. Изменения уровня общего белка и уровня альбумина крови в трех группах представлены в таблицах 17-18. Таблица 17 Динамика изменений показателей уровня белка (в г/л) у обожженных в исследуемых группах
*-достоверность различий со II группой (p<0,05) **-достоверность различий с III группой (p<0,05) Таблица 18 Динамика уровня альбумина (г/л) у обожженных в исследуемых группах
*- достоверность различий со II группой (p<0,05) **-достоверность различий с III группой (p<0,05) Представленные в таблицах 17-18 данные показывают, что в первые сутки уровень общего белка во всех группах не отличался от нормальных значений за счет гемоконцентрации, однако, уровень альбумина был снижен у пострадавших первой группы. В I группе к седьмым суткам удалось оптимизировать как уровень общего белка, так и альбумина. Во II и III группах уровень белка и альбумина оставался сниженным до 10 суток. В представленной таблице 19 приведены данные об основных осложнениях со стороны желудочно-кишечного тракта у обожженных при различной тактике хирургического лечения. Стрессовые язвы Курлинга встречались с одинаковой частотой у пострадавших I и III групп (13,6% и 13,6%), а во второй группе несколько чаще (17,9 %). При этом кровотечение из стрессовых язв имело место у 15,5% обожженных. При тяжелых ожогах в 48,5 % случаев развивался синдром кишечной недостаточности, в основе которого лежала мезентериальная ишемия в периоде шока, дисбактериоз и ферментативные нарушения. Таблица 19 Частота развития основных осложнений со стороны ЖКТ у обожженных в исследуемых группах, %
Течение ожоговой болезни существенно отличалось у пораженных в зависимости от выбора различной тактики хирургического лечения. Наибольшее число случаев не осложненного течения (27,3%) отмечено в первой группе, тогда как наивысшая частота генерализации инфекции (64,3%) и развития септического шока (33,9%) была во второй группе. Это позволяет предположить, что риск развития сепсиса повышается с задержкой выполнения операции – некрэктомии (табл. 20). Таблица 20 Течение ожоговой болезни в зависимости от хирургической тактики (М+n)
*-достоверность различий в исследованных группах (p<0,05) Таким образом, ранняя хирургическая некрэктомия позволила снизить частоту развития сепсиса у тяжелообожженных с 64,4% до 40,9%. При выполнении некрэктомии в первые 3 суток в 27,3% случаев обширные ожоги не сопровождались развитием ожоговой болезни, еще в 31,8% ее течение было абортивным, что привело к существенному сокращению сроков лечения этих пострадавших. Обожженные, которым некрэктомия выполнялась в более поздние сроки, нуждались в профилактике септического шока, частота которого в этой группе была максимальной - 33,9 %. Общее число умерших во всех исследованных группах составило 12 человек. Наименьшая летальность (5,4%) была в группе оперированных в первые трое суток с момента получения ожоговой травмы, а наибольшая (18,7%) - среди пораженных оперированных в более поздние сроки (табл. 21). Таблица 21 Характеристика летальных исходов в исследуемых группах
- достоверность отличий с I и III группой (p<0,05) Большинство лечившихся в военном госпитале обожженных умерло в ранние сроки с момента ожога (с 5 по 10 сутки) (табл. 22). В ближайшие 2 суток после операции прогрессирующая недостаточность кровообращения стала причиной смерти 4 обожженных, прооперированных позже 72 часов с момента получения термической травмы. В периоде септикотоксемии, на фоне бактериально подтвержденного стафилококкового сепсиса умерли 4 пострадавших, также из второй группы. Таблица 22 Летальность в исследуемых группах в зависимости от выбранной хирургической тактики
Приведенные данные позволяют заключить, что предложенная нами комплексная программа интенсивной терапии и раннего хирургического лечения обожженных с ограниченными глубокими ожогами позволила снизить летальность более чем в 2 раза. ВЫВОДЫ
^
5. Основные меры интенсивного лечения тяжелообожженных в условиях специализированных стационаров, пострадавших в чрезвычайных ситуациях, должны быть направлены на компенсацию острого легочного повреждения, почечной и сердечно-сосудистой недостаточности, синдрома кишечной недостаточности и острых стрессовых язв и эрозий, что достигается ранним целенаправленным включением в схемы интенсивной терапии тяжелообожженных препаратов антигипоксантного, антиоксидантного и иммуномодулирующего действия. ^ Статьи в журналах по перечню ВАК Минобрнауки РФ:
Статьи, тезисы докладов, учебно-методические пособия:
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям