Під загальною редакцією проф. Малого В. П. проф. Кратенко I. С. Харків 2006
|
|
Скачать 5.77 Mb.
|
|
СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО СЕПСИСА И ПУТИ ЕЕ УЛУЧШЕНИЯ Кузнецов А.А. СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА: ВНЕДРЕНИЕ И ПОСЛЕДСТВИЯ Ребенок Ж.А. |
^
Украинская медицинская стоматологическая академия, г. ПолтаваСепсис – это одна из причин летальности хирургических больных, что может осложнить течение различных заболеваний и локальных воспалительных процессов. Так, летальность при сепсисе за последние 50 лет уменьшилась всего лишь на 20% и в начале ХХІ столетия в среднем составляет 40%, однако, сохраняется ее высокий процент (40-90%) при септическом шоке, полиорганной недостаточности (В. С. Савельев, 2003; В. Ф. Саенко и соавт., 2003). Одним из наиболее сложных и нерешенных вопросов этой проблемы является ранняя диагностика сепсиса, глобальное значение которой определяется тем, что это одно из главных условий снижения летальности от этой патологии. В соответствии Consensus Conference (Чикаго,1991) под сепсисом предлагается понимать наличие четко установленного инфекционного начала, являющегося причиной возникновения и прогрессирования Systemic Inflammatory response syndrome- SIRS или Cиндрома системной воспалительной реакции - ССВР (R. C. Bone, 1996). Основанием для постановки диагноза “сепсис” являются: 1) наличие главных признаков сепсиса: очаг инфекции (первичный, вторичный) + ССВР + бактериемия; 2) длительная объяснимая лихорадка; 3) бактериемия; 4) многоразовое появление гнойных очагов или рецидивы заболевания (А. М. Светухин и соавт., 2003). Определенную клинико-тактическую помощь оказывает матрица диагностики сепсиса (Nystrom, 1998), позволяющая определить SIRS неинфекционного происхождения, культурально-негативный сепсис, инфекцию без сепсиса и сепсис. Значительно осложняет диагностику сепсиса невозможность его бактериологической верификации у всех больных (бактериемия определяется всего лишь у 45-70% случаев). Это объясняется не только несовершенством бактериологических исследований, но и тем, что значительное количество омертвевших и поврежденных тканей может служить пусковым механизмом генерализованной воспалительной реакции (В. Ф. Саенко и соавт., 2002). Большинство авторов (И. А. Ерюхин и соавт., 2000; С. Д. Шаповал, 2003) считают гемокультуру факультативным, а не облигатным признаком сепсиса, что важно прежде всего для назначения ранней патогенетически обусловленной терапии. Следовательно, отсутствие бактериемии не влияет на установление диагноза “сепсис”, который констатируют на основании наличия очага инфекции, SIRS (признака выброса медиаторов воспаления в систему гемоциркуляции) и органно-системной дисфункции. Отдаленные гнойные метастазы являются основанием для определения крайне редкой формы сепсиса – септикопиемии (А. М. Светухин и соавт., 1999). В настоящее время установлено, что генерализация инфекционного процесса представляет переход SIRS в мультиорганную (полиорганную) дисфункцию (МОД). При этом ключевую роль в динамике SIRS/МОД играет не генерализованное размножение бактериальной микрофлоры, а реакция макроорганизма на повреждение, клинически манифестируемая симптомами SIRS (O. Schlag, H. Redle, 1996). С учетом SIRS в диагностике сепсиса необходимо определение его связи с инфекционным началом и признаков прогрессирования. Следовательно, диагностика сепсиса требует обязательного поиска бактериемии (исследование крови на гемокультуру), однако, не исключает ее отрицательного результата и возможности его клинической констатации. Множество критериев сепсиса, рекомендаций относительно его диагностики, неопределенность с вопросом обязательности бактериемии, - требуют создания единой диагностической программы сепсиса с учетом его современной концепции. При этом следует учитывать, что SIRS – это не сепсис (и даже не его начало без сочетания с генерализованной инфекцией), а сигнал опасности, предупреждение об угрозе нарушения иммунной системы, бесконтрольного синтеза цитокинов, нарушений гомеостаза, развития сепсиса, органной, полиорганной дисфункции – недостаточности (М. И. Кузин, 2000). На наш взгляд, основой современной диагностической программы хирургического сепсиса является клиническое определение SIRS, причиной возникновения и прогрессирования которого является очаг инфекции (первичный, вторичный) с обязательным поиском бактериемии, отрицательный результат которого не исключает возможности его клинической констатации. Такая последовательность главных признаков сепсиса в диагностической программе определяется тем, что SIRS является “пусковым моментом” его развития. Однако, основой хирургического сепсиса является очаг инфекции, без которого сепсиса не существует (А. М. Светухин и соавт., 2003). Обязательный поиск бактериемии в диагностической программе сепсиса не дает оснований хирургу отказаться от исследования гемокультуры, что положительно влияет на лечение этой категории больных. С целью совершенствования диагностики сепсиса в настоящее время внедряются в клиническую практику современные бактериологические анализаторы (А.Л.Костюченко и соавт., 2000). Предложена схема сокращенного прогнозирования сепсиса (СПС), состоящая всего лишь из 4 -х показателей ( артериальное давление, число лимфоцитов и моноцитов, содержание общего белка в сыворотке крови ), что является доступным для любого лечебного учреждения (М.В.Гринев и соавт., 2001) Для лабораторной диагностики баланса про - и противоспалительных реакций предложено использовать оценку биологической активности сыворотки крови . Определены иммунологические маркеры сепсиса, среди которых абсолютная лимфопения, снижение количества НЛА-DR + моноцитов, повышенный апоптоз лимфоцитов и нейтрофилов, высокий уровень иммуносупрессивной активности сывороточных факторов ( А.А.Останин и соавт.,2002 ). Совершенствование диагностики сепсиса требует поиска информативных маркеров генерализации инфекции ( инфекционного варианта SIRS), которыми являются исследования баланса цитокинов в крови, прокальцитонина, “С”- реактивного белка (А.Л.Костюченко и соавт., 2000). Важное значение в ранней диагностике сепсиса имеет определение групп риска развития SIRS среди больных с гнойной хирургической инфекцией с учетом наиболее информативных его клинико-лабораторных критериев: гипертермия- гипотермия, лейкоцитоз- лейкопения (А.А.Кузнецов,2004). С этой целью нами на основании классификации сепсиса и его осложнений (R.C.Bone,1991) предложена расширенная шкала ответной реакции организма на воспаление и сепсис, которая кроме патологической (системной) реакции включает физиологическую (защитную). Это позволило выделить больных повышенного риска развития SIRS, к которой мы относим пациентов с гнойным очагом (или подозрением на него) даже при наличии одного из информативных критериев, параметры которого соответствуют или приближаются к стандартным. С учетом таких подходов, нами разработан алгоритм диагностики SIRS, этапы которого включают клиническую, лабораторную диагностику и верификацию, что дает возможность осуществлять его раннюю ( опережающую) диагностику. Начиная с диагностики SIRS, проводим динамический контроль за тяжестью состояния больных с его оценкой в баллах с помощью шкалы, разработанной В.А.Сипливым(2003), которую мы считаем наиболее приемлемой. В заключение необходимо отметить, что на современном этапе SIRS приобрел решающее значение в диагностике хирургического сепсиса и является ее методологической основой. Раннее выявление SIRS и поиск “маркеров” его инфекционного варианта определяет пути дальнейшего улучшения диагностики сепсиса. При этом следует сохранять и широко применять в клинической практике многочисленные критерии сепсиса (В.Г.Бочоришвили, 1990), которые не отражены в диагностической программе, ибо их использование при непосредственной работе хирурга с больным дает ценную информацию для ее реализации. ^ г. МинскСложившаяся к настоящему времени ситуация с сепсисом выглядит удручающе: летальность заболевших сепсисом неуклонно возрастает. Согласно «Барселонской декларации по сепсису 2002 г » летальность больных сепсисом за последние 5 лет возросла на 25% и составляет в среднем 30% (12). По другим источни-кам ещё больше – от 40 до 90%(3,13). Лечение сепсиса в настоящее время осуществляется на основании «Синдромальной сис-темно-воспалительной теории (концепции) сепсиса (ССВО,SIRS)». До 1991г, т.е. до соста-вления (изобретения) «синдромальной концепции сепсиса», больные сепсисом в 1970-80 г получали лечение в противосепсисных центрах СССР, основанное на инфектологической теории (концепции) сепсиса. Летальность больных сепсисом в указанных центрах была в пределах 13%(4) Сепсис стал наиболее летальной из всех современных бактериальных инфекций после то- го как лечение больных сепсисом стало осуществляться на основании «синдромальной ко- нцепции cепсиса», принятой в1991г на договорной (консенсусной) конференции в Чикаго. Указанное повышение летальности не может быть объяснено ни сменой возбудителей (во- збудители сепсиса остаются в прежнем составе), ни недостатками противосепсисной тера- пии (антибактериальный эффект современных антибиотиков неуклонно повышается, дей- ствие иммунокорригирующих средств и синдромальная терапия постоянно совершенству-ется). Современная профессиональная противосепсисная терапия способна снизить леталь-ность больных сепсисом до долей процента. В число последних могут попасть только те-рапевтически запущенные случаи, а также сверхтяжёлые случаи, протекающие с призна-ками сепсисного (септического) шока. Необычайно высокая летальность заболевших сеп-сисом обусловлена (во что не легко поверить) не отсутствием результативного лечения се-псиса, а отсутствием необходимой организации такого лечения. Сепсис есть чем лечить, известно как лечить, но некому лечить, поскольку с больными сепсисом работают врачи, не имеющие специальной подготовки по сепсису, т.е. не специалисты по сепсису. Тягостная ситуация с больными сепсисом создана искусственно вследствие, как будет по- казано ниже, произвольного толкования концептуальных сведений о патогенезе сепсиса. Теоретическим базисом наиболее популярной и повсеместно принятой «синдромальной концепции сепсиса» является гипотеза о “системном” воспалении : если воспаление раз-вивается при избыточном высвобождении провоспалительных цитокинов (ФНО-альфа, ИЛ-1, ИЛ-6 и нек др.), тогда в ответ на выделение избыточных количеств провоспалитель-ных цитокинов (точных сведений о том, какое количество провоспалительных цитокинов является повышенным, а какое избыточно повышенным, не приводится), развивается “си-стемная” воспалительная гиперцитокиновая реакция, названная «синдромом системного воспалительного ответа – ССВО,SIRS», или “системное воспаление“- болезнетворная раз-рушительная деструктивная патологическая реакция, причина всех воспалительных забо-леваний (13,15,16,17,18). Сепсис, согласно заключению цитируемых авторов, есть одно из частных проявлений ССВО, SIRS в ответ на инфекционные и не инфекционные повреж-дения. По мнению авторов ССВО,SIRS, сепсис возможен и в отсутствие инфекционных возбудителей, например, острый панкреатит ими рассматривается острый сепсис, незави-симо от его связи с инфекцией (13,15,16). Однако: 1) «Сомнения в инфекционной природе сепсиса настолько несостоятельны, что не заслуживают критического рассмотрения»-, В.Г.Бочоришвили, Т.В.Бочоришвили 1999 (5); 2) постоянно повторяя, что сепсис это системный воспалительный ответ на инфекцию, авторы ССВО,SIRS, вероятно, не осведомлены в том, что прилагательное “системный“ не может характеризовать сепсис, потому что все без исключения клинически выраженные инфекции (корь, коклюш, дифтерия, рожа, скарлатина и др.), а не только сепсис, есть также системный воспалительный ответ на инфекцию. Многократно повторяя, что сепсис есть ССВО,SIRS, авторы «синдромальной концепции сепсиса» нигде не упоминают, что понятие и термин “системное воспаление“ отсутствует среди патофизиологических закономерностей (1,8). Объяснение воспаления в качестве возможной болезнетворной реакции является самодеятельным и не доказательным изоб- ретением авторов ССВО,SIRS, противоречащим общепринятому и твёрдо установленно-му пониманию воспаления как эволюционно закреплённой защитно-охранительной целе-бной реакции на все виды повреждения (1,8). Согласно «синдромальной концепции», возбудитель сепсиса не столько причина болез-ни, сколько повод для того, чтобы “запустить“ ССВО,SIRS (а теперь уже SIRS/CARS) – истинную причину болезни, в данном случае сепсиса (15,16,17,18). Но если воспалитель-ный “ответ” заболевшего на инфекционно-токсичесцую агрессию есть причина сепсиса, тогда “ответ” оказывается опаснее агрессии. Причиной “системного воспаления“ авторы ССВО, SIRS объявили, как уже указывалось, избыточное выделение провоспалительных цитокинов (13,15,16). Провоспалительные ци-токины, как известно, принимают участие во всех воспалительных процессах без исклю-чения, но не как патогенны, а как “естественные медиаторы защитных реакций организ-ма“(1,8,11) и поэтому не могут быть “организаторами“ сепсиса (10,11). Следовательно, теоретический базис «синдромальной концепции сепсиса» - “системное воспаление”, не более чем недоказательный амбициозный конъюнктурный неологизм. После того как решением Чикагской договорной (консенсусной) конференции 1991 г се-псис из нозологически самостоятельного инфекционного заболевания был «преобразован» в синдром – «синдром системного воспалительного ответа – ССВО,SIRS» и «синдромаль-ная концепция сепсиса» была повсеместно признана и поддержана, представители синд-мальной медицинской специальности – критическая медицина на Западе и анестезиоло-гия/ реаниматология у нас - (которые по определению не должны работать с конкретными заболеваниями, а только с синдромами, поскольку являются представителями синдрома-льной медицинской специальности и оказывают посиндромную помощь), получили возм-ожность «приватизировать» сепсис как “воспалительный синдром”, и вместе с этим офиц-иальный доступ к практическоой работе с больными сепсисом. Поскольку необходимых доказательств того, что сепсис действительно является «синдромом системного воспали-тельного ответа» у организаторов указанной конференции было не достаточно, они объя-вили «преобразование» сепсиса в «системное воспаление» не научным фактом, т.е. откры-тием, а договорным соглашением (консенсусом), хотя в последующем представляли ССВО,SIRS исключительно в качестве cвоего новейшего и важнейшего научного дости-жения, избегая, однако, термина “открытие“(13,15,16). Так больными сепсисом избирательно и официально стали заниматься не специалисты по инфекционной патологии и клинической сепсисологии (поскольку сепсис-тяжёлое ин-фекционное заболевание), а представители синдромальной (посиндромной) медицинской специальности. Cитуация по-существу тупиковая, потому что представители синдромаль-ной медицинской специальности идеологически убеждены в том, что «синдромальная ко- нцепция сепсиса» полностью исчерпывает все сведения о сепсисе и поэтому не предрас-положены к расширению своей осведомлённости о сепсисе, а, следовательно, и не моти-вированы к усовершенствованию диагностики и терапии больных сепсисом за пределами своей синдромальной специальногсти. Т.е. за сепсис ответственны врачи, уверенные в своей компетентности не потому, что они профессионально осведомлены о сепсисе как о сложной, тяжёлой и очень опасной инфекционной болезни и им досконально известна её диагностика и терапия, а только потому, что они активные приверженцы «синдромальной концепции сепсиса», и для них “сепсис это ССВО,SIRS и ничего больше”(15). «Синдромальная концепция сепсиса» была внедрена в практическую работу с больными сепсисом без предварительной апробации. Останется неизвестным : авторы ССВО,SIRS не проводили предварительной практической проверки своей теории перед её внедрением потому, что нисколько в ней не сомневались или именно из-за сомнений и боязни неуда-чи при практической её апробации. Как будет показано ниже, сомнения в научном ка-честве «синдромальной концепции сепсиса» у её авторов были. Диагностика. Диагностика сепсиса, как известно, клиническая. Однако авторы «синдромальной концепции сепсиса» для диагностики сепсиса не воспользовались хорошо известными характер-ными и подробно описанными симптомами сепсиса (4), а изобрели собственные : “темпе-ратура тела > 38° C или < 36° С, ЧСС > 90 /мин, ЧД > 20 /мин, РаСО2 < 32 мм рт. ст., лей- коциты > 12000/мл или < 4000/мл, или незрелые формы > 10%” (13,15,16). Представленные “самодельные“ симптомы сепсиса являются, согласно убеждению авторов, признаками ССВО,SIRS и, в соответствии с «синдромальной концепцией сепсиса», также и признаками сепсиса (13,15,16,). Поскольку симптоматика сепсиса подробно изло-жена в общедоступных изданиях, то причиной изобретения авторами ССВО,SIRS “собст-венных” симптомов сепсиса не могла быть труднодоступность сведений о характерной си-мптоматике сепсиса, а, по-видимому, какие то иные соображения, возможно, опасения не справиться с незнакомой авторам ССВО,SIRS ранней диагностикой сепсиса. Т.е., несмотря на декларативные утверждения о том, что “сепсис это ССВО,SIRS и ниче-го больше”, авторы «синдромальной концепции сепсиса», вероятно сознавая, что сепсис это не только ССВО,SIRS, и, сознавая свою недостаточную осведомлённость о сепсисе, стремились перестраховаться с его диагностикой. Поэтому сложную клиническую карти-ну сепсиса упоминаемым авторам представилось удобным упростить и подменить общеи-звестными банальными симптомами воспалительного процесса и выдать эти признаки за клиническую симптоматику сепсиса для того, чтобы таким способом добиться ранней об-щей (суммарной) диагностики всех без исключения острых воспалительных заболеваний, под наименованием “сепсис”. И таким путём избежать запоздалой диагностики сепсиса, хотя среди обнаруживаемого указанным способом “сепсиса” cлучаев подлинного сепсиса вряд ли окажется более10%. Т.е. речь идёт о заведомо неадекватной, суррогатной (фаль-шивой) диагностике сепсиса, которая привела, как и следовало ожидать, не к улучшению, а к ухудшению его распознавания. Предложенные суррогатные симптомы сепсиса наблюдаются при всех без исключения воспалительных заболеваниях, в т.ч. и при таких бактериальных инфекциях, которые как сепсис никогда не протекают – дифтерия, коклюш, столбняк, холера и ряд др. (4). Следовательно, суррогатная (фальшивая) диагностика сепсиса по надуманным, а не объек-тивным симптомам, не только расстраивает распознавание сепсиса, но и запутывает кли-ническое представление о сепсисе как конкретном заболевании. Суррогатное распознавание сепсиса – показатель деградации его диагностики. Однако, суррогатная диагностика сепсиса может показаться привлекательной по другим мотивам, например: 1) таким путём “распознаётся“ значительно больше сепсиса, чем существует на самом деле, а высокая заболеваемость подчёркивает значимость медицинской специаль-ности, ответственной за столь распространённую патологию; 2) чем больше среди больных “суррогатным сепсисом” не сепсисных, т.е. ме- нее тяжёлых больных, тем ниже официальная летальность больных сепсисом и тем прив-лекательнее официальный показатель летальности заболевших сепсисом. Нетрудно видеть, что авторы ССВО,SIRS неубедительны и неискренни при проведении диагностики сепсиса. Последнее не свидетельствует ли как о наличии у них осознаваеиых, хотя и тщательно скрываемых, сомнений в научной достоверности ССВО,SIRS, так и соз-нания собственной, также тщательно скрываемой, клинической профессиональной недос- таточности относительно сепсиса? Лечение. Представители критической медицины и анестезиологии/реаниматологии при лечении се-псиса отдают предпочтение интенсивной синдромальной терапии, т.е. тому, в чём лучшеше осведомлены (7,14). Однако основой лечения сепсиса является не посиндромная, хотя и интенсивная, а этиотропная терапия, т.е. подавление возбудителя/возбудителей с помо-щью целенаправленной антибиотикотерапии и восстановление протективных и репарати-вных функций иммунитета с помощью иммунокорригирующих средств, лучшим из кото-рых оказался ронколейкин - ИЛ-2 (2,6,9). Интенсивная синдромальная терапия в лечении сепсиса чаще всего оказывается излиш-ней (невостребованной), и должна быть зарезервирована для терапевтически запущенных случаев и для острого сепсиса с признаками сепсисного (“септического”) шока. Обсуждая терапевтическую значимость различных антибиотиков, представители синд-ромальной терапии не предлагают ни метода индивидуального спецподбора антибиотиков, ни общих правил рациональной антибиотикотерапии сепсиса, и совсем не упоминают ронколейкин (7,14), хотя последний резко повышает шансы больных сепсисом на выздо-ровление (2,6,9). Рекомендация интенсивной синдромальной терапии в качестве основы лечения сепсиса – показатель недостаточной профессиональной клинической компетентности авторов ССВО,SIRS относительно сепсиса. Поскольку синдромальная терапия есть посиндромная помощь, то этиотропная терапия, при необходимости (герпетический энцефалит, менинго-кокковая инфекция с явлениями шока, ботулизм с дыхательной недостаточностью и др.), в отделениях анестезиологии/реа-ниматологии осуществляется коллегиально (совместно) с соответствующими специалис-тами. Указанное золотое правило перестало распространяться на сепсис после того как се-псис “стал синдромом“. Терапия сепсиса без должного этиотропного (противосепсисного) лечения привела к “непростительно высокой летальности больных сепсисом”-, В.Г.Бочо-ришвили, Т.В. Бочоришвили (1999) в современных условиях (5). И всё же авторы ССВО,SIRS продолжают оставаться “хозяевами сепсиса“, несмотря на активно проводимую ими суррогатную диагностику сепсиса, недостаточно профессиона-льную терапию, и на неоправданно высокую летальность больных сепсисом в руководи-мых ими больничных отделениях. Следовательно, налицо искусственно созданные и искусственно поддерживаемые усло-вия, когда некачественная диагностика и терапия и неоправданно высокая летальность бо-льных сепсисом являются своего рода conditio sine qua non - условием, без которого не может существовать «синдромальная концепция сепсиса». Cуррогатная диагностика и ле-чение с “непростительно высокой летальностью” – неизбежные последствия официально-го внедрения не специалистов в практику работы с больными сепсисом. Литература: 1. Адо А.Д. (ред) Патологическая физиология. Москва: «Триада Х».- 2002.- С.16-66. 2. Анисимов А.Ю. Иммунотерапия ронколейкином в комплексном лечении больных абдоминальным сепсисом. Казань. 2004 – 28 с. 3. Анализ смертности и летальности, числа аутопсий и качества клинической диагностики в Москве за 1991 – 2000 гг. Москва: «Медицина», 2002.- 64с. Архив патологии .-2000, № 3 (приложение). 4. Бочоришвили В.Г. (ред) Сепсисология с основами инфекционной патологии. Тбилиси: «Мецниереба»,1998.- 807 с. 5. Бочоришвили В.Г., Бочоришвили Т.В. Патогенатические основы лечения молниеносного и острого сепсиса.//Патогенетические основы лечения острых инфекционных заболеваний (сборник научных трудов). Москва, 1999.- С.116 – 119. 6. Гринёв М.В., Громов М.И., Цыбин Ю.Н. и др. Интерлейкин-2 в комплексной терапии хирургического сепсиса.//Анестез.и реаним..-1994.-№ 6.- С. 25-28. 7. Гучев И.А., Клочков О.И. Оптимизация терапии сепсиса.//Воен.-мед. журн., 2003.- №9,-С. 23-30. 8. Литвицкий П.Ф. Патофизиология. Москва: «Геотар-мед», 2002.-т.1.- Воспаление.- С. 142 – 200.- 9. Ребенок Ж.А.,Дорофеенко В.М.,Лукянов Н.В. и др. Ронколейкин (ИЛ-2) – новейшее средство иммунотерапии инфекционных болезней. // Эпидемиология, диагностика, патогенез, лечение и профилактика инфекционных болезней. Мозырь: «Белый ветер», 2002.- С.63-11. 10. Симбирцев А.С., Кетлинский С.А., Гершанович М.Л. Новые подходы к клиническому применению беталейкина – рекомбинантного интерлейкина 1-бета человека. // Terra Medika.- 2000.- № 1.- С.3-6. 11. Черешнёв В.А., Гусев Е.Ю. Иммунология воспаления: Роль цитокинов.//Медицинская иммунология.-2001.- т.3.- № 3.-С.361-368. 12. Барселонская декларация «Преодолевая сепсис». The Barselona Deklaration “Surviving Sepsis”. Health care professionals set sepsis in their sings Infektious Diseases in Children . 2002 : 12 (15). 13. Боун Р. Сепсис и септический шок. Освежающий курс лекций 9th European Congress of Anasthesiology, Ierusalem, Israel, October 2-7, 1994, p.125- 139. Сепсис. Сборник статей. Киев: «Нора-Принт», 1997.-С.31-38. 14. Коэн Д. Современные подходы к лечению сепсиса: есть ли новые надежды? (лекция).//Клин.микробиол. и антимикробн.терап..-2002.-т.4, №4.-С. 300-313. 15. Bone R.C., Balc R.A., Cerra F.B. et al. ACCP/SCCM consensus confluence. Difinition for sepsis and organ failure and guidelines for innovative therapies in sepsis.//Cest .-1992.- vol. 101.-P.1644-1655. 16. Bone R.C., Balc R.C., Cerra F.B. et al. Idem.// Crit. Care Med..- 1992.- vol.20, № 6.- P.864-874. 17. Bone R.C. Sepsis, SIRS and CARS.//Crit. Care Med..-1996.-vol. 24.-P.1125-1129. 18. Bone R.C., Godzin C.I., Balk R.A. Sepsis: a new hypotesis for pathogenesis of the disease process.//Cest.- 1997.-vol.112.- P.235-243. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям