Инфекционные осложнения у больных лимфомой ходжкина в различных прогностических группах
|
|
Скачать 279.66 Kb.
|
|
На правах рукописи РЯБУХИНА ЮЛИЯ ЕВГЕНЬЕВНА ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ЛИМФОМОЙ ХОДЖКИНА В РАЗЛИЧНЫХ ПРОГНОСТИЧЕСКИХ ГРУППАХ (14. 00. 14 – онкология) А в т о р е ф е р а т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина РАМН (директор – академик РАН и РАМН, профессор М.И.Давыдов). Научные руководители: доктор медицинских наук Е.А. Демина доктор медицинских наук, профессор В.Б. Ларионова ^ член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор И.В. Поддубная доктор медицинских наук Н.Ф. Орел Ведущая организация: Медицинский радиологический научный центр РАМН Защита диссертации состоится «___»________200__г. в «__» часов на заседании диссертационного совета (Д.001.017.01) при Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН Автореферат разослан «___»________200__г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Шишкин ^ Актуальность проблемы. В 70-х годах XX века лимфома Ходжкина (синонимы лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина) стала одним из первых онкологических заболеваний, которое было признано потенциально излечимым [DeVita V.T. et al., 2001]. Современные программы лечения позволяют прожить без признаков возврата болезни 80% пациентов. Такая высокая эффективность лечения определяется строгим выполнением лечебных протоколов. Однако запланированное лечение порой вынужденно нарушается из-за развития осложнений, что влияет на непосредственные и отдаленные результаты. Одной из причин нарушения программы лечения у онкологических больных остается инфекция [DeVita V.T. et al., 2001]. Инфекция нередко играет важную роль в прогнозе заболевания и является серьезной проблемой для стационара любого профиля. Поэтому поиск рациональных подходов к профилактике инфекционных осложнений у этих пациентов продолжает волновать врачей. Инфекции возникают на любых этапах течения лимфомы Ходжкина: в дебюте, при проведении индукционной химиотерапии, на стадии миелотоксического агранулоцитоза и восстановления костномозгового кроветворения, в ремиссии, при возникновении рецидива. По данным крупных исследовательских центров до 10% больных лимфомой Ходжкина умирают от инфекционных осложнений [Mauch P. et al., 1995]. Данные о частоте, структуре, клинических проявлениях инфекционных осложнений, публикуемые зарубежными авторами, не отражают состояние проблемы в нашей стране, поскольку заболеваемость в России и за рубежом определяется различной эпидемиологической обстановкой, диагностическими подходами и тактикой лечения. Нет единой точки зрения на структуру возбудителей инфекций. Проблема ранней диагностики инфекционного осложнения, а так же отсутствие стандартных рекомендаций по наблюдению и комплексу методов обследования таких пациентов указывает на необходимость научного исследования. Анализ полученных результатов позволит, во-первых, оптимизировать мониторинг больных лимфомой Ходжкина, предрасположенных к развитию инфекционных осложнений. Во-вторых, выявив факторы риска развития инфекций, использовать их для прогнозирования течения и исхода инфекционных осложнений, как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Все это, в конечном итоге, будет способствовать улучшению отдаленных результатов лечения. Цель исследования. Разработка клинико-диагностического мониторинга обследования и наблюдения за больными лимфомой Ходжкина для раннего выявления инфекционных осложнений. Задачи исследования. 1. Изучить структуру и частоту инфекционных осложнений у больных лимфомой Ходжкина в различных прогностических группах. 2. Выявить факторы риска развития инфекционных осложнений. 3. Создать алгоритм клинически обоснованного комплекса диагностических мероприятий для ранней диагностики инфекционных осложнений. 4. Оценить отдаленные результаты лечения больных лимфомой Ходжкина при развитии инфекционных осложнений. 5. Внедрить научно-обоснованные практические рекомендации обследования и ведения больных лимфомой Ходжкина в условиях инфекционных осложнений. Научная новизна. Впервые в России на большом клиническом материале изучены частота возникновения, структура и особенности клинического течения инфекционных осложнений у больных лимфомой Ходжкина в различных прогностических группах, Ретроспективно проанализирована адекватность проводимых комплексных методов диагностики развившейся инфекции. Впервые разработан клинико-диагностический мониторинг обследования для раннего выявления инфекционных осложнений у больных лимфомой Ходжкина. Выявлены факторы, способствующие развитию инфекционных осложнений. Оценены отдалённые результаты лечения больных при развитии инфекционных осложнений, явившихся причиной нарушения противоопухолевых протоколов. Практическая значимость. На основании полученных результатов исследования разработан клинически обоснованный алгоритм обследования и наблюдения за больными лимфомой Ходжкина при развитии инфекционных осложнений в гематологической клинике и в амбулаторных условиях. Использование разработанного мониторинга способствовало улучшению отдаленных результатов лечения лимфомы Ходжкина. Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены 29 сентября 2008г. на совместной научной конференции с участием сотрудников отделения химиотерапии гемобластозов, лаборатории микробиологии, диагностики и лечения инфекций в онкологии, отделения изучения новых противоопухолевых лекарств НИИ клинической онкологии, отделения химиотерапии гемобластозов НИИ детской онкологии и гематологии ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, кафедры онкологии Российской медицинской академии последипломного образования, кафедры онкологии Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова. Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ. Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав с обзором литературы, изложением материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 156 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц, 27 рисунков. Библиографический указатель включает 25 отечественных и 144 зарубежных источника. ^ Материалы и методы исследования. В исследование включены больные с впервые диагностированной лимфомой Ходжкина (161 пациент), получившие лечение под наблюдением РОНЦ с 1998 по 2006 год. Мужчин было 66 (41%), женщин – 95 (59%). Все больные, вошедшие в исследование, прослежены от 4 до 103 месяцев. С целью уточнения распространенности опухоли перед началом лечения всем пациентам было проведено стандартное для больных лимфомой Ходжкина клиническое обследование. Диагноз и вариант классической лимфомы Ходжкина у 160 больных были верифицированы на основании гистологического исследования удаленного лимфатического узла в соответствии с классификацией ВОЗ, утвержденной в 2001г. [Mauch P. et al., 1999]. Лишь у одного больного диагноз лимфомы Ходжкина был установлен на основании цитологического исследования лимфатического узла. У большинства пациентов (125) был выявлен вариант нодулярный склероз, из них I тип у 99, II тип у 4 больных. Смешанноклеточный вариант диагностирован у 26 больных. Варианты лимфоидное истощение и лимфоидное преобладание были отмечены у 6 и 3 пациентов, соответственно. Стадия лимфомы Ходжкина определялась по критериям клинической классификации, принятой на совещании в Ann-Arbor в 1972г. и в соответствии с рекомендациями рабочего совещания в Cotswald – 1989г. [DeVita V.T. et al., 2001; Mauch P. et al., 1999]. Первая стадия заболевания установлена у 9 (5,6%), II – у 80 (49,7%), III – у 30 (18,6%) и IV – у 42 (26,1%) больных. Симптомы интоксикации сопровождали заболевание у 53 (33%) пациентов и отсутствовали у 108 (67%) больных. Особое внимание уделялось трактовке симптома интоксикации «лихорадка выше 380». Лихорадка выше 380 учитывалась как симптом интоксикации только после исключения инфекционной этиологии гипертермии. В соответствии с рекомендациями GHSG (German Hodgkin’s lymphoma Study Group - Германская группа по изучению лимфомы Ходжкина) для выбора адекватного объема лечения все больные лимфомой Ходжкина были разделены на три прогностические группы: благоприятную (21 больной), промежуточную (45 больных) и неблагоприятную (96 больных) - табл.1. Для анализа влияния инфекционных осложнений на течение лимфомы Ходжкина все больные были разделены на две подгруппы (табл.1): ^ составили 70 (43,5%) больных лимфомой Ходжкина, у которых имели место инфекционные осложнения; II подгруппу составил 91 (56,5%) больной, у которого за весь период лечения и наблюдения эпизодов инфекции зафиксировано не было. Таблица 1 Распределение больных лимфомой Ходжкина в прогностических группах
Для больных благоприятной прогностической группы запланированная программа лечения включала 4 цикла полихимиотерапии по схеме ABVD или CVPP и облучение зон исходного поражения в дозе 30-36Гр. Больным промежуточной прогностической группы было запланировано 6 циклов полихимиотерапии по схемам ABVD или CVPP и облучение зон исходного поражения в дозе 30-36Гр. У больных неблагоприятной прогностической группы план лечения включал 8 циклов полихимиотерапии по схеме ВЕАСОРР-базовый и облучение зон исходно больших опухолевых массивов и/или остаточных опухолевых масс. При подозрении на инфекцию производился забор образцов патологического клинического материала для микробиологического исследования, которое было произведено у 39 больных. Из них у 27 пациентов была получена верификация возбудителя. Непосредственные результаты противоопухолевого лечения анализировались в соответствии с дополнениями, принятыми в Cotswald и рекомендациями ВОЗ. Отдаленные результаты лечения оценивались по следующим критериям: 1.^ � (OS - overal survival) рассчитывалась от даты начала лечения до смерти от любой причины или до даты последней явки больного. 2. Выживаемость, свободная от неудач лечения (FFTF - freedom from treatment failure) рассчитывалась от начала лечения до любой “неудачи” лечения (прогрессирование, прекращение лечения из-за осложнений терапии, недостижение полной ремиссии, рецидив) или до даты последней явки больного. Оценка непосредственных осложнений лечения проводилась в соответствии со шкалой токсичности по критериям CTC-NCIC (Common Toxicity Criteria NCIC) [Переводчикова Н.И., 2005]. Статистическая обработка материала производилась при помощи программ математической обработки данных Statistica, версия 6.0 на основе созданной базы данных. Оценка включала корреляционный анализ, построение кривых выживаемости по методике Kaplan-Meier и оценка достоверности различий выживаемости тестом log-rank. ^ Характеристика и факторы риска развития инфекционных осложнений в общей группе больных лимфомой Ходжкина В исследование был включен 161 больной лимфомой Ходжкина. Инфекция была выявлена у 70 (43,5%) пациентов. У 91 (56,4%) больного инфекционные осложнения не отмечались. При анализе были определены факторы риска развития инфекционных осложнений (табл.2). Отмечено, что инфекции возникли у 56,6% пациентов с симптомами интоксикации и реже (37%) – в группе больных без симптомов интоксикации (р=0,019). Особого внимания заслуживает тот факт, что только лихорадка выше 380 сочеталась с последующими эпизодами инфекции (у 72,4% против 37% больных, у которых этого симптома не было - р=0,0006). При анализе выявлено, что инфекционные эпизоды чаще наблюдались у больных при поражении лимфатических узлов ниже диафрагмы, и реже – при вовлечении в опухолевый процесс лимфатических коллекторов только выше диафрагмы, в 53,7% и 36,2% наблюдений, соответственно (р=0,028). Инфекции наиболее часто (63%) выявлялись у больных с сопутствующей патологией по сравнению с пациентами без сопутствующих заболеваний (38%), р=0,009. Особого внимания заслуживают сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которые имели место у 23% больных с инфекционными осложнениями и у 9,9% пациентов без инфекционных осложнений, р=0,0245 (табл.2). В исследуемой группе пациентов важным фактором риска развития инфекционных осложнений остается нейтропения. Из 161 больного лимфомой Ходжкина нейтропения III-IV степени хотя бы однократно развилась у 30 пациентов и у 25 (83,3%) из них выявлены эпизоды инфекции. У остальных 131 больного нейтропения III-IV степени не отмечалась и лечение осложнилось инфекцией лишь у 45 (34,4%) из этих пациентов (р=0,00005). Таблица 2 Факторы риска развития инфекционных осложнений в общей группе больных лимфомой Ходжкина
Еще одним фактором риска развития инфекции явилось лечение в стационаре. Сведения о стационарном или амбулаторном лечении имелись у 141 из 161 больного. Планово госпитализировались в стационар 75 больных, и инфекционные осложнения отмечались более чем у половины (58,7%) из них, в то время как из 66 больных не лечившихся в стационаре, инфекция была диагностирована лишь у трети пациентов (30,3%), р=0,0009. На частоту инфекционных осложнений оказывал влияние объем опухолевой массы – инфекции констатированы у половины больных c распространенными стадиями заболевания (50,5%) и только у трети больных с ранними стадиями (33,3%), р=0,03 (см.табл.1). Запланированную программу комбинированного химиолучевого лечения выполнили 126 (78,3%) больных. Нарушение протокола лечения отмечено у 35 (21,7%) больных по следующим причинам: у 5 пациентов лечение было прекращено из-за развития инфекционных осложнений (1 больной умер от сепсиса); у 10 пациентов отмечалось прогрессирование лимфомы Ходжкина; 10 больных отказались от продолжения лечения; у 4 больных констатирована частичная ремиссия; 6 пациентам лучевая терапия не проводилась в связи с ранним достижением полной ремиссии. При оценке непосредственного эффекта лечения выявлено, что полная ремиссия достигнута реже (72,9%) у пациентов с инфекционными осложнениями по сравнению с группой без инфекционных осложнений (91,2%), р=0,0024. Неудачи лечения были у 48,6% больных с инфекцией и лишь у 13,2% пациентов без инфекции, р=0,00005 (табл. 3). Таблица 3 Результаты лечения первичных больных лимфомой Ходжкина
Инфекция повлияла как на течение самого заболевания, так и на выживаемость больных лимфомой Ходжкина. Четырехлетняя выживаемость, свободная от неудач лечения (FFTF) оказалась значительно ниже у больных, имевших хотя бы один инфекционный эпизод - 55,5%, но достигла 86,9% в группе больных без инфекции, р=0,000005, а общая выживаемость (OS) составила 84,3% и 98,8% соответственно, р=0,025 (рис.1 и рис. 2).  р=0,000005 Рис. 1. FFTF в общей группе больных лимфомой Ходжкина в зависимости от наличия инфекционных осложнений  р=0,025 Рис. 2. OS в общей группе больных лимфомой Ходжкина в зависимости от наличия инфекционных осложнений ^ Частота инфекционных осложнений в благоприятной и промежуточной прогностической группе больных лимфомой Ходжкина оказалась одинаковой (33,3%), что позволило объединить этих пациентов для последующего анализа. Объединенную группу больных лимфомой Ходжкина с ранними стадиями составили 66 больных. Инфекция выявлена у 22 (33,3%) пациентов, а у 44 (66,7%) больных на всех этапах лечения и наблюдения не отмечалось инфекционных осложнений. В этой группе больных среди факторов риска развития инфекционных осложнений необходимо выделить симптомы интоксикации, нейтропению III-IV степени и лечение пациентов в стационаре. Также как и в общей группе, в этой группе больных лимфомой Ходжкина, инфекции чаще возникали у пациентов с наличием симптомов интоксикации (66,7%) по сравнению с пациентами без симптомов интоксикации (28%), р=0,025. Из всех симптомов интоксикации наиболее значимым явилось повышение температуры выше 38º. Инфекционные эпизоды отмечались у 80% больных с наличием этого симптома и у 29,5% пациентов, у которых данного симптома не было (р=0,024). На развитие инфекционных осложнений также оказала влияние нейтропения: инфекционные осложнения выявлялись чаще у больных, лечение которых осложнилось нейтропенией III-IV степени - 66,7%, и лишь у 28% пациентов без нейтропении, р=0,025. Сведения о стационарном или амбулаторном лечении имелись у 63 из 66 больных этой группы. Планово госпитализировались в стационар 24 пациента, и инфекционные осложнения отмечались у половины (50% - 12 больных) из них, в то время как из 39 больных, лечившихся амбулаторно, инфекция была диагностирована лишь у 8 (20,5%) больных, р=0,018. При оценке непосредственного эффекта лечения оказалось, что полная ремиссия достигнута одинаково часто в группах больных с инфекцией и без инфекции – 95,5% и 97,7%, соответственно (р>0,05). Также не получено различий при анализе неудач лечения (табл. 4). Таблица 4 Результаты лечения первичных больных лимфомой Ходжкина с благоприятным и промежуточным прогнозом
При анализе отдаленных результатов лечения, как 4-летняя OS, так и FFTF, при наличии инфекции оказались хуже (92,9% и 77,3%, соответственно) по сравнению с группой больных без инфекции (100% и 87,5%, соответственно), однако эти различия статистически незначимы (рис.3 и рис.4).  р=0,12 Рис.3. OS в группе больных с благоприятным и промежуточным прогнозом  р=0,16 Рис.4. FFTF в группе больных с благоприятным и промежуточным прогнозом При оценке результатов терапии больных лимфомой Ходжкина с ранними стадиями заболевания следует отметить, что, несмотря на отсутствие статистически значимых различий, имеется несомненная тенденция к увеличению числа неудач лечения, снижению частоты полных ремиссий, контроля за заболеванием (FFTF) и выживаемостью больных (OS) в группе с инфекционными осложнениями. При планировании терапии у этих больных с целью профилактики инфекционных осложнений следует избегать лечения в стационаре, так как это приводит к увеличению риска инфекционных осложнений и, следовательно, к ухудшению результатов. ^ Инфекционные осложнения были диагностированы у 22 из 66 больных лимфомой Ходжкина с благоприятным и промежуточным прогнозом. Всего выявлено 33 эпизода инфекции. Проведенный анализ показал, что большинство (19 случаев) инфекционных эпизодов были диагностированы на основании имевшихся клинических признаков. В 3 случаях инфекция выявлялась с привлечением дополнительных диагностических методов, но без проведения микробиологического исследования. В 11 случаях диагноз инфекции подтвержден с помощью микробиологического и вирусологического исследований. Среди инфекций с верифицированным возбудителем только инфекции грибковой этиологии отмечались на всех этапах лечения и наблюдения, частота их выявления составила от 12,5% до 50%. Вирусные инфекции чаще наблюдались в дебюте и в ремиссии лимфомы Ходжкина. С меньшей частотой диагностировались бактериальные и инфекции смешанной этиологии (рис.5).  Рис.5. Структура возбудителей инфекционных осложнений у больных с благоприятным и промежуточным прогнозом Анализ структуры инфекционных осложнений показал, что преобладали инфекции кожи и мягких тканей (22%), основную долю которых составили герпесвирусные инфекции (Herpes simplex и Herpes zoster) (рис.6).  Рис.6 Структура инфекционных осложнений в группе больных лимфомой Ходжкина с благоприятным и промежуточным прогнозом Мукозиты отмечались в 15% случаев. Пневмонии и гепатиты наблюдались с одинаковой частотой – 12%. По 9% наблюдений составили колиты и сепсис. Остальные инфекции выявлялись реже (см.рис.6). ^ В группу больных лимфомой Ходжкина с неблагоприятным прогнозом было включено 95 больных. Инфекция выявлена у 48 (50,5%) пациентов, у 47 (49,5%) больных инфекционные осложнения не наблюдались. При анализе факторов риска инфекционных осложнений отмечено, что инфекции возникали у 70,8% больных, имеющих лихорадку выше 38º, расцениваемую как симптом интоксикации, в то время как у больных без данного симптома инфекции выявлялись в 43,7% наблюдений, р=0,024 (табл.5). Определяющим фактором явилась и локализация опухоли. Инфекции в 58% наблюдений возникали у больных с поражением лимфатических узлов ниже диафрагмы, т.е чаще чем у больных с поражением лимфатических узлов только выше диафрагмы - 36,4% случаев, р=0,048. Еще большее влияние на развитие инфекционных осложнений оказала сопутствующая патология: инфекции развились у 77,8% больных с сопутствующей патологией и почти вдвое реже (44,2%) – у больных без сопутствующих заболеваний, р=0,012 (табл.5). Большое влияние на развитие инфекции оказала и нейтропения III-IV степени. Инфекционные осложнения были выявлены у 90,5% больных, лечение которых осложнилось нейтропенией III-IV степени, и у 39% пациентов без нейтропении III-IV степени, р=0,0001 (табл.5). Также как и у больных с ранними стадиями лимфомы Ходжкина, частота инфекционных осложнений в группе с неблагоприятным прогнозом была выше у больных, получавших лечение в стационаре. Сведения о стационарном или амбулаторном лечении имелись у 66 из 95 пациентов с распространенными стадиями, из них лечение в стационаре получил 51 больной и 15 больных всю программу лечения получили амбулаторно. Инфекции были выявлены более чем у половины пациентов, госпитализировавшихся в стационар хотя бы один раз (у 32 из 51 больного - 62,7%), и лишь у трети (5 из 15 больных - 33,3%), получивших лечение амбулаторно, р=0,022. Таблица 5 Факторы риска развития инфекционных осложнений в группе больных лимфомой Ходжкина с неблагоприятным прогнозом
При оценке непосредственного эффекта лечения показано, что полная ремиссия достигнута у 70 (73,7%) из 95 больных, при этом чаще в группе без инфекции по сравнению с группой больных с инфекционными осложнениями - 85,1% и 62,5%, соответственно (р=0,01). Неудачи лечения констатированы в 37,9% наблюдений (у 36 из 95 больных). В группе больных с инфекцией неудачи лечения отмечены в 29 (60,4%) случаях, а в группе без инфекции – лишь в 7 (14,9%) наблюдениях, р=0,00001 (табл.6). Таблица 6 Результаты лечения первичных больных лимфомой Ходжкина с неблагоприятным прогнозом
Большая частота неудач лечения в группе с инфекционными осложнениями оказала влияние на отдаленные результаты лечения. Четырехлетняя FFTF у больных с инфекцией составила лишь 45,3%, но оказалась вдвое лучше у больных без инфекции – 89%, р=0,00005 (рис.7). Отмечена тенденция к снижению OS у больных с инфекцией при длительных сроках наблюдения, но статистически значимого различия не выявлено: 4-летняя OS в группе больных с инфекцией составила 79,3%, без инфекции – 97,3%, р=0,29 (рис.8).  р=0,00005 Рис.7. FFTF в группе больных лимфомой Ходжкина с неблагоприятным прогнозом  р=0,29 Рис.8. OS в группе больных лимфомой Ходжкина с неблагоприятным прогнозом ^ Инфекционные осложнения отмечены у 48 из 95 больных. Всего было выявлено 99 эпизодов инфекции. В 48 из 99 случаев инфекция была диагностирована на основании только клинических симптомов. В 8 наблюдениях клинические проявления инфекции отсутствовали, что потребовало привлечения дополнительных методов диагностики с учетом выявленного возбудителя. В 24 случаях при наличии клинических проявлений инфекции и проведенных методов диагностики микробиологической верификации возбудителя не получено. Лишь в 19 случаях клинически проявившаяся инфекционная патология была подтверждена диагностическими методами, включая микробиологическую верификацию возбудителя. Бактериальные инфекции выявлялись на всех этапах лечения и наблюдения: до начала, при проведении противоопухолевой терапии, в ремиссии и рецидиве. На основании микробиологического исследования патологического материала диагностировались грамотрицательные, грамположительные возбудители и в одном случае был выявлен Helicobacter pylori (рис.8).  Рис.8. Структура возбудителей бактериальных инфекций у больных лимфомой Ходжкина с неблагоприятным прогнозом на этапах лечения и наблюдения Среди вирусных инфекций только H.simplex выявлялся на всех этапах лечения и наблюдения - от 33,3% до 58,3%. Частота H.zoster на этапе лечения и в ремиссии лимфомы Ходжкина составила 16,7% и 50%, соответственно. Частота инфицированности вирусами гепатитов B и C в анализируемой группе, подтвержденной наличием диагностического титра антител и методом ПЦР (полимеразно-цепной реакции), варьировала от 16,7% до 66,7%. (рис.9).  Рис.9. Структура вирусных инфекций у больных лимфомой Ходжкина с неблагоприятным прогнозом на этапах лечения и наблюденияВ исследовании показано, что важное место в структуре патогенов оставалось за возбудителями грибковых инфекций (рис.10).  Рис.10. Структура возбудителей грибковых инфекций у больных лимфомой Ходжкина с неблагоприятным прогнозом на этапах лечения и наблюдения Доминирующую позицию занимала Candida albicans, частота выявления которой составила от 14% до 100%. В 14-40% случаев наблюдалась Candida non-albicans. Мицелиальные грибы диагностировались редко, также как и возбудитель пневмоцистной пневмонии (см.рис.10). Анализ структуры инфекционных осложнений (рис.11) показал, что в 42% наблюдений отмечены инфекции дыхательных путей. Из них 30% составили пневмонии, 12% – инфекции других отделов дыхательных путей (назофарингит, трахеит, бронхит). Инфекции кожи и мягких тканей, основную долю которых составили герпесвирусные инфекции (H.simplex и H.zoster), встречались у 20% больных. В 16% случаев отмечались мукозиты с поражением слизистых оболочек рта и пищевода. Инфекции мочевыделительной системы, синусов и придаточных пазух, гепатиты, сепсис, колиты составили от 2 до 7% наблюдений.  Рис.11. Структура инфекционных осложнений у больных лимфомой Ходжкина с неблагоприятным прогнозом Таким образом, проведенный анализ позволил определить структуру и частоту инфекционных осложнений, выявить факторы риска развития инфекционных осложнений и разработать алгоритм их своевременной диагностики у больных лимфомой Ходжкина в различных прогностических группах. Показано, что инфекции у этих пациентов выявляются на всех этапах лечения и наблюдения и оказывают значительное влияние на эффективность лечения и прогноз заболевания, а их многообразие заставляет клинициста одновременно с обследованием больного по поводу основного заболевания проводить целенаправленный диагностический поиск при подозрении на инфекционную патологию. Значимость этого факта в том, что своевременная диагностика и раннее начало лечения инфекции позволяет проводить терапию лимфомы Ходжкина без нарушения протокола и, в итоге, улучшает результаты противоопухолевой терапии. ________________________________________________________________ * инфекции мочевыделительной системы ** инфекции синусов и придаточных пазух Выводы
^ ВОЗ – всемирная организация здравоохранения GHSG - German Hodgkin’s lymphoma Study Group (Германская группа по изучению лимфомы Ходжкина) OS (overal survival) - общая выживаемость FFTF (freedom from treatment failure) - выживаемость, свободная от неудач лечения CTC-NCIC (Common Toxicity Criteria NCIC) – шкала токсичности ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ПЦР – полимеразно-цепная реакция ^
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям