|
Скачать 121.56 Kb.
|
Тема: Лечение апикального периодонтита постоянных зубов с незаконченным формированием корней. Показания к выбору метода лечения, техника выполнения. Прогноз исхода, профилактика осложнений. Общее время занятий: 7 часов. Мотивационная характеристика темы: Несмотря на активное внедрение методов профилактики кариеса, у детей регистрируется преждевременная потеря временных и постоянных зубов. Доля преждевременно удаленных постоянных зубов у детей Республики Беларусь составила 1,5%. Эндодонтическое лечение постоянных зубов с несформированным корнем является сложной проблемой в стоматологии. Для лечения таких зубов предложен метод апексификации. Хотя апексификация является эффективным методом, однако стенки корня остаются тонкими и возможен перелом в случае повреждения. Поэтому апексификацию нужно выполнять в самом крайнем случае, направляя все усилия на сохранение жизнеспособности этих зубов. ^ : научиться проводить метод апексификации, оказывать неотложную помощь при остром апикальном периодонтите в постоянных зубах с незаконченным формированием корней, предупреждать возможные ошибки и осложнения при лечении апикального периодонтита в постоянных зубах с незаконченным формированием корней. ^ : В результате освоения теоретической части данной темы студент должен знать:
В ходе практической части занятия студент должен уметь:
Требования к исходному уровню знаний: для полного усвоения темы студентам необходимо повторить:
Контрольные вопросы по теме занятия
^ Для лечения постоянных зубов с незаконченным формированием корней и некротизированной пульпой предложен метод апексификация. Апексификация – это ряд лечебных мероприятий, направленных на стимуляцию формирования твердотканного барьера в апикальной части несформированного корня постоянного зуба с некротизированной пульпой. ^ Первое посещение Обезболивание круговой связки зуба для наложения зажима коффердама. Изоляция зуба с помощью коффердама. Препарирование кариозной полости или трепанация коронки зуба. ^ При создании эндодонтического доступа необходимо учитывать больший объем полости зуба в постоянных «незрелых» зубах, поэтому раскрытие полости зуба проводят более широко, чем в сформированных зубах. ^ в постоянных зубах с незаконченным формированием корня проводится с учетом рабочей длины, которая устанавливается на 2 мм короче рентгенологической длины. Расширение устьевой части корневого канала инструментом Gates Glidden не проводят из-за опасности перфорации тонких стенок корня. Удаление распада пульпы из корневого канала проводится в направлении «от коронки вниз». Для препарирования стенок корневого канала используют файлы больших размеров № 35-50 по ISO с тупой верхушкой. При механической обработке корневого канала следует наклонять инструменты с учетом дивергенции стенок в апикальной части канала. ^ Для ирригации корневых каналов используют растворы гипохлорита натрия (NaOCl), 3% перекиси водорода, хлоргексидина биглюконата (0,2-2%). Использование гипохлорита натрия должно быть ограничено пространством корневого канала, т.к. препарат оказывает негативное влияние на апикальный периодонт и слизистую оболочку полости рта. Для удаления смазанного слоя используют хелатные соединения (комплексоны), представителем которых является 15% раствор этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА). Для профилактики выведения ирригационного раствора за пределы корня рекомендуют использовать иглы с закругленной запаянной верхушкой и боковым расположением отверстия. Альтернативными методами дезинфекции корневого канала являются лазерное облучение, фотоактивируемая дезинфекция, дезинфекция корневых каналов озоном. ^ Инструментальная обработка корневого канала и ирригация его антисептическими растворами позволяют только снизить число бактерий в корневом канале. Жизнеспособные бактерии остаются в дентинных канальцах корня и в периапикальных тканях и могут поддерживать воспаление. Поэтому проводится следующий этап лечения - долгосрочная терапия гидроксидом кальция. Корневой канал высушивают бумажными штифтами и заполняют пастой, содержащей гидроксид кальция. Пасту готовят ex tempore или используют официнальные пасты. После обтурации корневого канала пастой с гидроксидом кальция, зуб временно реставрируют СИЦ, компомером или композитом. Второе посещение. Для формирования апикального барьера требуется время от 6 до 24 месяцев. Паста, содержащая гидроксид кальция, в корневом канале может рассасываться и со временем постепенно снижается рН пасты. Первый раз замена препарата проводится через 1-2 недели, дальнейшая - каждые 3 месяца. Некоторые авторы рекомендуют проводить замену пасты ежемесячно. Через 3 месяца после начала лечения проводят клиническое и рентгенологическое исследование с целью обнаружения апикального барьера. Если апикальный барьер не определяется рентгенологически, корневой канал распломбировывают, промывают гипохлоритом натрия и заполняют свежеприготовленной пастой, содержащей гидроксид кальция. Если образование апикального мостика подтверждается рентгенологически, необходимо получить клиническое подтверждение его образования, после чего корневой канал пломбируют гуттаперчевыми штифтами методом латеральной или вертикальной конденсации техникой перевернутого штифта. После пломбировки корневого канала гуттаперчей проводят финальную реставрацию зуба. Минерализованный материал, который формируется вокруг апикального отверстия гистологически представляет собой остеоподобную или цементоподобную ткань. ^ Неотложное лечение должно включать полную механическую и химическую обработку каналов. Канал обильно промывают антисептиком до прекращения экссудации, после чего высушивают и заполняют гидроксидом кальция, а коронковую полость пломбируют. В связи с выраженной экссудацией замену пасты в канале проводят через 3-5 дней. Далее лечение проводят по вышеизложенной схеме. Если экссудация из корневого канала продолжительная и запломбировать корневой канал технически невозможно, в таких случаях механическую и химическую обработку корневых каналов и долгосрочную терапию гидроксидом кальция следует отложить, но не более чем на 24 часа. При наличии абсцесса решают вопрос о дренаже. По показаниям назначаются антибиотики, аналгетики. ^ Осложнения, возникающие в ходе лечения апикального периодонтита, могут быть связаны с ошибкой в диагностике, ошибкой в выборе метода лечения, с техническими ошибками при проведении эндодонтического лечения (неправильное формирование эндодонтического доступа и определение рабочей длины корня, нарушение технологии инструментальной обработки корневого канала, местная реакция тканей периодонта на лекарственные препараты, нарушение целостности апикального барьера на этапах замены пасты или пломбирования корневого, перелом корня). Возможны такие тяжелые осложнения, как аспирация инородного тела, воздушная эмфизема, флегмона, абсцесс, остеомиелит челюстных костей. ^ Прием пациентов проводится в терапевтическом кабинете стоматологической поликлиники. Студент должен принять 1-2 тематических пациентов: - провести обследование ребенка: выяснить жалобы, собрать анамнез жизни и заболевания, провести полное обследование челюстно-лицевой области, провести обследование причинного зуба, обосновать необходимость рентгенологического обследования, провести анализ рентгенограммы; - поставить диагноз на основании полученных данных клинических и дополнительных методов обследования, составить план лечения и профилактических мероприятий; - оказать неотложную помощь ребенку с острым или хроническим апикальным периодонтитом в стадии обострения; - провести эндодонтическое лечение постоянного зуба с незаконченным формированием корня с апикальным периодонтитом; - оформить стоматологическую амбулаторную карту. Самоконтроль усвоения темы. После изучения темы для контроля усвоения учебного материала предлагается решить следующие ситуационные задачи: ^ Задача 1. Ребенку 10 лет. Мама обратила внимание на наличие «гнойничка» в области зуба 1.1. Со слов мамы ребенок занимается в хоккейной секции, 2 года назад во время тренировки произошла травма зуба 1.1 – перелом коронки. Ребенок боится лечить зубы, поэтому к врачу не обращались. Первое время после травмы была чувствительность на холодное и горячее, потом боли прекратились. Status lokalis: перелом коронки зуба 1.1 на уровне 1/3, коронка серого цвета, сообщения с полостью зуба нет, зондирование линии перелома безболезненное, перкуссия зуба 1.1 безболезненная, на десне в проекции верхушки корня свищ, ЭОД=180 мкА. ^ корень в стадии параллельных стенок, у верхушки корня имеется очаг деструкции костной ткани с неровными контурами размером 5×7 мм. Сформулируйте диагноз. Составьте план лечения. Задача 2. Ребенку 8 лет. Жалобы на постоянную ноющую боль, усиливающуюся при накусывании на зуб 3.6, «припухлость» левой щеки, ухудшение общего состояния, повышение температуры тела. ^ вчера обратился к стоматологу с жалобами на острую приступообразную боль в зубе 36, усиливающуюся от горячего и при накусывании на зуб. Был наложен «Caustinerf rapid» под дентинную повязку, после чего боль усилилась и появилась припухлость щеки. Объективно: асимметрия лица за счет отека мягких тканей подчелюстной области слева, температура тела 38,5°С. Status lokalis: в зубе 3.6 на медиально-окклюзионной поверхности временная повязка, перкуссия резко болезненная, зуб подвижен (1 степень), коронка в цвете не изменена, слизистая десны и переходной складки в области зуба 3.6 гиперемирована, отечна, переходная складка сглажена, болезненна при пальпации. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Составьте план лечения. Задача 3. Ребенку 9 лет. Жалуется на постоянную ноющую боль в зубе 2.2, боль при накусывании на зуб. Из истории болезни: 6 месяцев назад зуб 2.2 лечен по поводу глубокого кариеса, пломба из СИЦ. Status lokalis: на дистальной поверхности зуба 2.2 несостоятельная пломба, нарушено краевое прилегание. Перкуссия зуба болезненная. Десна в области проекции верхушки корня зуба 2.2 гиперемирована, отечна, при пальпации болезненная. Сформулируйте предварительный диагноз. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести? Составьте план лечения. Задача 4. Ребенку 8 лет. Жалобы на выпадение пломбы из зуба 3.6 и ноющие боли от горячего. Более полугода назад зуб лечен по поводу пульпита биологическим методом. Ребенок часто болеет простудными заболеваниями. Status lokalis: на окклюзионной поверхности зуба 3.6 глубокая кариозная полость, выполненная пигментированным дентином. Имеется сообщение с полостью зуба, зондирование пульпы в точке сообщения безболезненное. После раскрытия полости зуба зондирование в устьях корневых каналов болезненное, неприятный запах из зуба. ^ у верхушек корней зуба 3.6 округлые очаги просветления костной ткани с четкими границами 2x2 мм, компактная пластинка лунки сохранена, периодонтальная щель широкая. Корни сформированы на 2/3 длины, стенки корня тонкие, просвет корневых каналов широкий, одинаковый по всей длине корня. OHI-S = 1,9; КПИ=1,0; КПУЗ+кпуз=2+8. Сформулируйте диагноз. Составьте план лечения. Задача 5. Ребенку 10 лет. Жалобы на изменение цвета коронки зуба 1.1. Из анамнеза: год назад во время занятий спортом ударился зубами при падении, произошел отлом коронки. После удара зуб болел от термических раздражителей и при накусывании, боль купировалась самостоятельно, к врачу не обращался. Status localis: отсутствует ½ коронки зуба 1.1, коронка серого цвета, на десне в области проекции корня - свищ, перкуссия безболезненная обнаружено сообщение с полостью зуба, зондирование пульпы безболезненное. ^ : корень сформирован на 2/3, корневой канал и апикальное отверстие широкие, в области апикального отверстия - разрежение костной ткани с нечеткими границами 0,6x0,6 см. Врач провел следующее лечение: инструментальную и медикаментозную обработку корневого канала, после чего канал был запломбирован гуттаперчевыми штифтами, коронка реставрирована. Правильно ли выбран метод лечения? Задача 6. Ребенку 8 лет. Жалоб на боль не предъявляет. Status localis: в зубе 7.4 на мезиально-окклюзионной поверхности - глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Зондирование коронковой пульпы и перкуссия зуба безболезненны, зуб не реагирует на термические раздражители. На десне в области зуба 7.4 - свищ. Сославшись на то, что зуб вскоре будет меняться, врач предложил удалить его в случае появления болей. Со слов врача удалять зуб на момент обращения не стоит, т.к. он сохраняет место для постоянного зуба. Согласны ли Вы с позицией врача? К каким осложнениям может привести такая тактика? Задача 7. Ребенку 13 лет. При эндодонтическом лечении зуба 4.6 в медиально-щечном канале был сломан К-файл. Какие возможные причины облома инструмента? Ваша тактика? Литература Основная
Дополнительная
|