Лечение пульпита постоянных зубов с незаконченным формированием корней. Показания к выбору метода лечения. Планирование лечения, техника выполнения, лекарственные препараты. Методы оценки результатов лечения. Прогноз исхода. Профилактика. Диспансеризация

Задачи занятия

1. 
   Показания и противопоказания к консервативным методам лечения.
   
2. 
   Показания к хирургическим методам лечения.
   
3. 
   Этапы проведения консервативных методов лечения.
   
4. 
   Этапы проведения витальной пульпотомии.
   
5. 
   Этапы проведения пульпэктомии.
   
6. 
   Критерии оценки ближайших и отдаленных результатов лечения.
   

1. 
   Собрать анамнез, выявить жалобы.
   
2. 
   Провести клиническое обследование.
   
3. 
   Проанализировать рентгенограмму.
   
4. 
   Поставить диагноз.
   
5. 
   Провести аппликационную и инъекционную анестезию.
   
6. 
   Выбирать оптимальный метод лечения в зависимости от формы течения пульпита, возраста ребенка, стадии формирования корней.
   
7. 
   Провести прямое и непрямое покрытие пульпы гидроокиськальцийсодержащими препаратами.
   
8. 
   Раскрыть полость зуба.
   
9. 
   Провести ампутацию и экстирпацию пульпы.
   
10. 
    Обработать и запломбировать корневой канал.
    

• 
  из стоматологии детского возраста ─ этиологию, патогенез, особенности клиники пульпитов постоянных зубов с незаконченным формированием корней; сроки формирования корней постоянных зубов;
  
• 
  анатомии ─ строение постоянных зубов;
  
• 
  фармакологии ─ средства для местного обезболивания, антисептики, антибиотики, кортикостероиды (свойства, дозировка, применение в стоматологии);
  
• 
  хирургической стоматологии ─ методы местного обезболивания при лечении зубов;
  
• 
  из общей и терапевтической стоматологии - этапы и техника выполнения пульпотомии и пульпэктомии, техника препарирования и пломбирования корневых каналов.
  

1. 
   Назовите корневые каналы первого постоянного моляра верхней челюсти:
   

• 
  небный, щечный;
  
• 
  мезиально-щечный; дистально-щечный, небный;
  
• 
  мезиально-щечный, дистально-щечный, небный, иногда - мезиально-язычный.
  
  2. 
     Назовите корневые каналы первого постоянного моляра нижней челюсти:
     
     • 
       небный, щечный;
       
     • 
       язычный, щечный;
       
     • 
       мезиально-щечный. мезиально-язычный, дистальный;
       
     • 
       мезиально-щечный, мезиально-язычный, дистальный и иногда ─ дистально-язычный.
       

3. 
   Назовите методы местной анестезии которые могут быть применены при лечении постоянных нижних моляров:
   

• 
  аппликационная;
  
• 
  инфильтрационная;
  
• 
  торусальная;
  
• 
  интрасептальная;
  
• 
  мандибулярная.
  

• 
  один;
  
• 
  два;
  
• 
  три.
  

5. 
   Какое количество корней у первого премоляра нижней челюсти:
   

• 
  один;
  
• 
  два;
  
• 
  три.
  

5. 
   Назовите сроки прорезывания центральных резцов:
   

• 
  6-8 лет;
  
• 
  7-9 лет;
  
• 
  9-12 лет.
  

7. 
   Методами выбора местной анестезии при лечении постоянных моляров верхней
   

• 
  челюсти могут быть:
  
• 
  аппликационная;
  
• 
  интрасептальная;
  
• 
  инфильтрационная;
  
• 
  мандибулярная
  
• 
  торусальная;
  

8. 
   Назовите сроки прорезывания вторых постоянных моляров:
   

• 
  9 -10 лет;
  
• 
  12 лет;
  
• 
  10-11 лет.
  

• 
  стадия раструба;
  
• 
  стадия параллельных стенок;
  
• 
  стадия незакрытого верхушечного отверстия.
  

• 
  Calcimol;
  
• 
  Calcipulpa;
  
• 
  Ultra- blend;
  
• 
  Dycal;
  
• 
  Calcicur;
  
• 
  Canason;
  
• 
  Septomixine.
  

1. 
   Классификация методов лечения пульпита постоянных зубов с незаконченным формированием корней.
   
2. 
   Показания и методика проведения биологического метода, метода непрямой пульпотерапии, прямого покрытия пульпы у детей.
   
3. 
   Показания и методика проведения витальной пульпотомии у детей.
   
4. 
   Показания и особенности проведения пульпэктомии у детей.
   
5. 
   Критерии успешного лечения пульпита постоянных зубов с незаконченным
   формированием корней. Диспансерное наблюдение. Профилактика осложнений.
   

1. 
   форму течения пульпита;
   
2. 
   данные электоровозбудимости пульпы;
   
3. 
   степень активности кариеса;
   
4. 
   стадию формирования корней;
   
5. 
   общее состояние здоровья ребенка;
   
6. 
   психоэмоциональный статус ребенка.
   

Консервативные методы

1. 
   глубокий кариес (глубокие кариозные полости без клинических симптомов воспаления пульпы);
   
2. 
   гиперемия пульпы.
   

• 
  Зуб должен быть витальным.
  
• 
  Пульпа ─ без воспалительных явлений.
  
• 
  Весь инфицированный, размягченный дентин со стенок полости должен быть удален, на дне кариозной полости может быть оставлено небольшое количество размягченного (деминерализованного и возможно несколько инфицированного дентина, способного реминерализироваться и под которым вырабатывается вторичный заместительный (синонимы ─ репаративный, третичный).
  
• 
  Лечебная прокладка должна обладать антибактериальным, противовоспалительным и стимулирующим дентиногенез действием.
  

1. 
   R-логическое исследование с целью определения зоны пульпы наиболее близко прилежащей ко дну кариозной полости.
   
2. 
   Удаление поверхностных слоев кариозного дентина экскаватором без анестезии до получения первых признаков болевой чувствительности.
   
3. 
   Локальная анестезия.
   
4. 
   Наложение коффердама.
   
5. 
   Тщательное препарирование стенок кариозной полости , щадящее ─ дна.
   
6. 
   Высушивание полости.
   
7. 
   Наложение на дно полости цинк оксид эвгенолевой или кальций гидроксид содержащей пасты например: Jife, Dycal, Ultra-blend Calcimol.
   
8. 
   Реставрация коронки зуба (отсроченное пломбирование).
   

• 
  удаляют пломбу;
  
• 
  допрепарируют дно кариозной полости при наличии оставшегося размягченного дентина;
  
• 
  проводят постоянную реставрацию. Но следует помнить, что при допрепарировании кариозной полости всегда присутствует риск вскрытия пульпы
  

• 
  периодический контроль витальности зуба;
  
• 
  периодический R-логический контроль с целью наблюдения за формированием корней и выявления возможного появления кальцификатов в полости зуба.
  

• 
  Способствовать закрытию перфорационного отверстия (имеющейся точки сообщения кариозной полости и полости зуба).
  
• 
  Сохранить жизнеспособность (витальность) коронковой и корневой пульпы.
  

1. 
   Случайное обнажение пульпы не более 1мм в диаметре в процессе препарирования кариозной полости при лечении кариеса дентина;
   
2. 
   Осложненный перелом коронки зуба со вскрытием полости зуба (до 1мм в диаметре, если после травмы прошло не более 6 часов).
   
3. 
   Клиническое (до 1мм в диаметре) и/или рентгенологическое вскрытие полости зуба кариозного генеза при условии отсутствия жалоб на самопроизвольные боли, длительные боли от температурных и механических раздражителей, а также рентгенологических изменений периодонта (метод выбора).
   

• 
  Изоляция зуба с помощью коффердама.
  
• 
  Быстро останавливающееся без применения гемостатиков кровотечение из пульпы.
  
• 
  Использование стерильных инструментов.
  

1. 
   Предоперационная рентгенограмма;
   
2. 
   Локальная анестезия после подтверждения витальности зуба
   
3. 
   Наложение коффердама.
   

4. Тщательное, аккуратное препарирование кариозной полости (размягченный инфицированный дентин со дна кариозной полости должен быть удален с помощью стерильного экскаватора или шаровидного бора на небольшой скорости).

5. 
   Промывание кариозной полости от загрязнения дентинными стружками изотоническим раствором, нераздражающими антисептиками (лучше подогретыми до температуры тела).
   
6. 
   Высушивание операционного поля стерильным ватным шариком.
   
7. 
   Гемостаз сухим стерильным ватным шариком.
   
8. 
   Наложение кальций гидроксидсодержащей пасты с высоким pH без давления.
   
9. 
   Реставрация коронки.
   

Биологический метод

1. 
   случайное обнажение пульпы в процессе препарирования при лечении кариеса дентина, острая механическая травмы зуба (перелом коронки зуба со вскрытием полости зуба);
   
2. 
   острый серозный пульпит (острый пульпит, МКБ-С, 1995г.) при отсутствии явлений острого периодонтита;
   
3. 
   хронический фиброзный пульпит (хронический язвенный пульпит, хронический пульпит, МКБ-С, 1995г.);
   
4. 
   обострение хронического фиброзного пульпита (хронический язвенный пульпит, хронический пульпит, МКБ-С, 1995г.), (если обострения возникают не чаще 1-2 раза в год и без явлений острого периодонтита).
   
5. 
   обострение хронического фиброзного пульпита впервые возникшее (хронический язвенный пульпит, хронический пульпит, МКБ-С, 1995г.).
   

1. 
   разница в показаниях ЭОД причинного зуба и симметричного здорового не должна превышать 25 мкА.;
   
2. 
   компенсированная форма кариеса;
   
3. 
   адекватное поведение пациента;
   
4. 
   отсутствие общесоматических и обострения хронических заболеваний у ребенка;
   
5. 
   наличие возможности создать асептические условия работы (работа с коффердамом, слюноотсосом);
   
6. 
   локализация кариозной полости на жевательной поверхности, хорошая гигиена полости рта.
   

• 
  Отсутствие боли (самопроизвольной, ночной, от термических раздражителей и при накусывании).
  
• 
  Безболезненная перкуссия;
  
• 
  Слизистая оболочка без видимой патологии
  
• 
  Положительная динамика данных ЭОД в процессе наблюдения.
  

1. 
   Отсутствие боли
   
2. 
   Цвет коронки зуба не изменился
   
3. 
   Перкуссия безболезненная
   
4. 
   Слизистая оболочка без патологии
   
5. 
   Показатели ЭОД не отличаются от аналогичного зуба противоположной стороны челюсти
   
6. 
   R-логических данных:
   

• 
  продолжение формирования корней (рост корней в длину, закрытие верхушечного отверстия, сужение канала);
  
• 
  образование заместительного дентина, закрытие перфорационного отверстия;
  
• 
  отсутствие внутренней и наружной резорбции корня/корней и деструктивных изменений в области верхушек.
  

• 
  Сохранение жизнеспособности (витальности) корневой пульпы
  
• 
  Продолжение формирования корня/корней (апексогенез).
  

1. 
   Те же, что и для биологического метода (метод выбора).
   
2. 
   Возникновение осложнений в ходе лечения консервативными методами.
   
3. 
   Хронический гиперпластический пульпит (метод выбора).
   
4. 
   Невозможность технически выполнить метод прямого покрытия пульпы при осложненном переломе коронки зуба из-за особенности прохождения линия перелома.
   

1. 
   Предварительная рентгенография
   
2. 
   Обезболивание
   
3. 
   Изоляция зуба с помощью коффердама
   
4. 
   Препарирование кариозной полости с учетом топографии полости зуба. удаление всего кариозного дентина
   
5. 
   Раскрытие полости зуба. Осуществляется при помощи стерильного фиссурного или шаровидного бора в высокоскоростном наконечнике с водяным орошением.
   
6. 
   Ампутация коронковой пульпы. Выполняется шаровидным (лучше алмазным) бором в низкоскоростном или высокоскоростном наконечнике, либо стерильным экскаватором.
   

7. 
   Оценка и контроль кровотечения.
   

8. 
   Высушивание полости с помощью стерильных ватных шариков.
   
9. 
   На устья каналов накладывают кальций гидроксидсодержащую пасту для прямого покрытия, цинк эвгенолевую пасту или цинк оксидэвгенольный цемент.
   
10. 
    Реставрация коронки зуба.
    

1. 
   Клинические не отличаются от таковых при консервативных методах лечения.
   
2. 
   Рентгенологические:
   

• 
  сужение корневых каналов;
  
• 
  рост корня в длину;
  
• 
  образование дентинного мостика;
  
• 
  закрытие верхушечного отверстия;
  
• 
  отсутствие кальцификатов в просвете канала; внутренней и наружной резорбции, деструктивных процессов в области фуркации и верхушек корней.
  

• 
  Хорошая девитализация и мумификация корневой пульпы
  
• 
  Тщательное соблюдение правил работы с препаратами, используемыми при проведении метода, рекомендуемых фирмами изготовителями и техники проведения метода.
  

1. 
   острый гнойный пульпит (гнойный пульпит, МКБ-С, 1995);
   
2. 
   хронический гангренозный пульпит (гангрена пульпы, МКБ-С, 1995);
   
3. 
   обострение хронического пульпита с явлениями острого периодонтита;
   
4. 
   хронический и обострение хронического пульпита, при наличии R-логических изменений в периодонте.
   

• 
  короткие корни;
  
• 
  широкие каналы и верхушечные отверстия;
  
• 
  апикальная часть корня выполнена «зоной роста», которая обеспечивает формирование корня и верхушечного отверстия, травма, тканей которой, может привести к ее гибели. Поэтому эндодонтические манипуляции должны проводиться осторожно и аккуратно. Инструменты и пломбировочный материал не должны выходить за пределы начала расширения верхушечного отверстия.
  

1. 
   Рентгенологический контроль состояния околоверхушечных тканей и длины сформированного корня.
   
2. 
   Обезболивание.
   
3. 
   Изоляция зуба с помощью коффердама.
   
4. 
   Препарирование кариозной полости с учетом топографии полости зуба, удаление всего некротизированного дентина.
   
5. 
   Раскрытие полости зуба. Осуществляется при помощи фиссурного или шаровидного бора в высокоскоростном наконечнике с водяным орошением.
   
6. 
   Ампутация коронковой пульпы. Выполняется стерильным алмазным шаровидным бором в низкоскоростном наконечнике либо стерильным экскаватором.
   
7. 
   Рентгенологическое определение длины корня (лучше с помощью обратного конусо гуттаперчевого штифта).
   

8. 
   Пломбирование канала. Культя пульпы покрывается Ca(OH)2-содержащими препаратами («Эндокаль», «Calcicur», «Biocalex» и т.д.) с последующей пломбировкой канала пастой на основе окиси цинка и эвгенола либо ее зарубежными аналогами («Эндобтур», «Эндометазон», «Эстезон» и т.д.).
   
9. 
   Внесение слоя цинкоксидэвгенолевого цемента, водного дентина или другой изолирующей прокладки.
   
10. 
    Финальная реставрация зуба постоянным пломбировочным материалом.
    

• 
  Клинические данные те же, что и при других методах лечения.
  
• 
  R-логические: рост корня в длину и закрытие верхушечного отверстия.
  

• 
  выписать сульфаниламидные, антибактериальные, гипосенсибилизирующие препараты;
  
• 
  выписать кальцийсодержащие коммерческие препараты, используемые для пульпотерапии.
  

Литература

Основная

1. 
   Лекционный материал.
   
2. 
   Стоматология детского возраста / Под редакцией А.А.Колесова. - Москва: "Медицина". 1991. - С. 136-156.
   

Дополнительная

1. 
   Пульпотерапия у детей и подростков: современные подходы: Учебно-методическое пособие / Э.М. Мельниченко, А.И. Яцук, Е.А. Кармалькова, Т.В. Попруженко. - Минск: МГМИ, 2001.-35 с.
   
2. 
   Стоматология детского возраста (Руководство для врачей) / Т.Ф. Виноградова и др. – М.: Медицина, 1987. – С. 249-262.
   
3. 
   Соловьева А. Особенности эндодонтического лечения постоянных зубов у детей при незавершенном формировании корней // Дент Арт. – 2002. - №4. – С. 27 – 29.
   
4. 
   Шопен Ф. Гидроксид кальция в стоматологии // Клиническая стоматология. – 1997. - №4. – С.20-24.
   
5. 
   Яковлева В.И., Трофимова Е.К., Давидович Т.П., Просверяк Г.П. Диагностика, лечение и профилактика стоматологических заболеваний - Минск, "Вышэйшая школа", 1994. - С. 179- 185.
   
6. 
   McDonalds.R.E.Avery D.R. // Dentistry for the child and adolescence. - E.D.S. - St. LOUIS, 1978. P.240- 249.
   
7. 
   Pinkham T.R. Pediatric Dentistry Infancy Through Adolescencde. - 1988 by W.B. Sounderes Company. - P.399 - 408.