Методические рекомендации по применению одноигольного безаппаратного icon

Методические рекомендации по применению одноигольного безаппаратного



Скачать 147.99 Kb.
Название Методические рекомендации по применению одноигольного безаппаратного
Гранкин В.И
Дата 15.04.2013
Размер 147.99 Kb.
Тип Методические рекомендации
Содержание
Показания и противопоказания к плазмаферезу
При лечении больных хирургического профиля показаниями являются
Подготовка к проведению операции плазмафереза
Проведение операции плазмафереза
Контроль экстракорпоральной гемодинамики
Объем удаления плазмы и возмещение
Министерство обороны Российской Федерации

Главное военно-медицинское Управление

Главный военный клинический госпиталь

им. академика Н.Н.Бурденко


МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ПРИМЕНЕНИЮ

ОДНОИГОЛЬНОГО БЕЗАППАРАТНОГО

МЕМБРАННОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА

С ПЛАЗМОФИЛЬТРОМ ПФМ-01-ТТ "РОСА


Утверждены начальником Главного

военно-медицинского управления

Министерства обороны Российской Федерации


Москва 2004


ББК 53.53

УДК 616-085.23/.27+615.382

В65


Утверждено начальником Главного военно-медицинского управления

Министерства обороны Российской Федерации

Авторский коллектив:

заслуженный врач РФ Гранкин В.И.,

кандидат медицинских наук Хорошилов С.Е.,

заслуженный врач РФ Макаров Ю.Н., Волин Ю.Н.,

доктор медицинских наук Воинов В.А.,

кандидат медицинских наук Теребов С.Д., Соловьев А.П., Максимов В.А.


ISBN 5-9900263-2-3

Введение.

Плазмаферез - операция экстракорпоральной детоксикации, заключающаяся в удалении части плазмы крови вместе со всеми растворенными в ней вещества­ми (в т.ч. токсинами). В основе метода одноигольного безаппаратного мембранно­го плазмафереза лежит перфузия крови в замкнутом экстракорпоральном конту­ре, состоящим из кровопроводящих магистралей и плазмофильтра, в котором происходит разделение крови, жидкая часть - плазма отделяется от форменных элементов и удаляется через мембрану фильтра из контура крови. Форменные элементы остаются в контуре и возвращаются пациенту. Забор крови в специаль­ный стерильный одноразовый пластиковый контейнер и возврат ее пациенту про­водится в одну и ту же вену без использования каких-либо аппаратов под действи­ем только силы гравитации столба крови в контуре. Плазмаферез относится к спе­циализированным методам медицинской помощи и определяется как операция детоксикации и коррекции гомеостаза.

Появление метода безаппаратного мембранного плазмафереза с использо­ванием плазмофильтра ПФМ-01-ТТ "РОСА" (Рис.1.) позволило сделать опера­цию плазмафереза более простой в использовании, надежной и безопасной для пациентов.

^ Показания и противопоказания к плазмаферезу

Показания к плазмаферезу определяются характером заболевания (травмы) и тяжести состояния больного. Неотложными показаниями являются гемотрансфу-зионные реакции, гемолиз и рабдомиолиз (синдром длительного сдавления, пози­ционного сдавления), острые интоксикации (при отравлении веществами с высоким сродством к плазменному альбумину - например при отравлении грибами) в сроки циркуляции токсина в плазме (24-36 часов).


^ При лечении больных хирургического профиля показаниями являются:


  • гнойно-септические осложнения, сопровождающиеся выраженным эндотоксикозом при диагностированных и дренированных гнойных очагах;

  • острые воспалительные заболевания органов брюшной и грудной полостей, сопровождающиеся выраженной интоксикацией;

  • респираторный дистресс-синдром, массивные пневмонии.

При лечении больных терапевтического профиля показаниями являются следую­щие заболевания:

  • аутоиммунные процессы (бронхиальная астма, фиброзирующий альвеолит, аллергические дерматиты, гранулематоз, васкулиты, ревматоидный полиартрит, краснаяволчанка и др.);

  • стойкие токсемии (печеночная и почечная недостаточность, токсикозы беременных, резус-конфликт);

  • хронические интоксикации производственного и экологического характера;

  • медикаментозные интоксикации, наркомания, токсикомания, алкоголизм.


В клинике инфекционных болезней применение мембранного плазмафереза показано в комплексном лечении:

  • тяжелых и средней тяжести форм генерализованных бактериальных инфекций (тифопаратифозные заболевания, лептоспироз, менингококковая инфекция, сепсис), вирусных гепатитов;

  • заболеваний, в патогенезе которых ведущую роль играет экзотоксин (дифтерия,ботулизм)

Противопоказания к плазмаферезу

Абсолютные противопоказания:

  • необратимые повреждения головного мозга и других жизненно важных органов;

  • терминальные состояния;

  • продолжающееся кровотечение.

Относительные противопоказания:

  • повышенная кровоточивость или высокий риск кровотечений (при язвенной болезни или эрозиях желудочно-кишечного тракта (при проведении операции мембранного плазмафереза недопустимо применение гепарина);

  • нестабильность гемодинамики (плазмаферез можно проводить с осторожностью, применяя кардиотоническую терапию);

  • гипопротеинемия (необходимо проводить возмещение удаляемого объёма донорской плазмой, белковыми препаратами или коллоидными плазмозамещающими растворами);

  • острые инфекционные заболевания (плановым больным следует сделать перерыв в операциях на 2-3 недели после выздоровления);

  • менструация;

  • макроглобулинемия, криоглобулинемия, болезнь Вальденстрема, миеломная болезнь (целесообразнее проводить плазмаферез с помощью центрифуги).


Материально-техническое обеспечение


Медицинское имущество инвентарное:


  1. Весы электронные до 1 кг 1шт.

  2. Жгут кровоостанавливающий манжетный 2шт.

  3. Зажим кровоостанавливающий прямой длиной 160 мм 2шт.

  4. Кронштейн 2шт.

  5. Лоток эмалированный почкообразный 1шт.

  6. Лоток эмалированный почкообразный 1 шт.

  7. Ножницы хирургические прямые Н-59 1шт.

  8. Пинцет пластинчатый анатомический общего назначения 1шт.

  9. Сфигмоманометр мембранный 1шт.

  10. Фонендоскоп комбинированный 1шт.

  11. Скальпель остроконечный средний 1шт.

  12. Термометр медицинский максимальный 1шт.

  13. Чемодан укладка врачебная для неотложной

медицинской помощи 1компл.

  1. Трансфузионная стойка (Н = 200-230 см) 1 шт.


Медицинское имущество расходное:

  1. Плазмофильтр ПФМ-01-ТТ одноразовый стерильный 1шт.

  2. Комплект магистралей для проведения безаппаратного

мембранного плазмафереза КМБП-01 1шт.

  1. Лейкопластырь 5смх2м 1шт.

  2. Стерильная салфетка 70 х 100 см 1шт.

  3. Бинт 14x7 см 1шт.

  4. Вата гигроскопическая хирургическая 50 г в пачке 1шт.

  5. Гепарин 25000 ЕД во флаконе по 5 мл 1шт.

  6. Спирт этиловый 70 % 50мл

  7. Салфетки-шарики марлевые по 50 шт. в пачке 1шт.

  8. Раствор натрия хлорида 0,9% 400 мл во флак. 1шт.

  9. Раствор натрия цитрата 2,2 % (Глюгицир) 400 мл во флак . 1шт.

  10. Катетер 14-16 G (игла) для внутривенных пункций 1шт.


Рис. 1. Общий вид плазмофильтра ПФМ-01-ТТ"РОСА".


Маркировка колпачков


  • вход крови




  • выход крови




  • выход плазмы



Антикоагулянтная тактика


Для предотвращения коагуляции во время плазмафереза возможно использова­ние общей гепаринизации, либо смешивание эксфузируемой крови с цитратом на­трия. Гепарин, являясь "неполным" антикоагулянтом, не влияет на процесс формиро­вания тромбоцитарных микроагрегантов, которые, оседая на внутренних поверхно­стях плазмофильтра и магистралей, могут создавать дополнительное препятствие кровотоку. Для предотвращения этого необходимо добавлять к пропускаемой через них крови раствор натрия цитрата (или глюгицира). Эти вещества блокируют первую фазу коагуляции крови - возбуждение и агрегацию тромбоцитов и широко применя­ются для консервации донорской крови. Попадая в кровяное русло пациента, цитрат натрия почти мгновенно инактивируется, включаясь в цикл превращения трикарбоно-вых кислот (цикл Кребса). И хотя избыточное введение цитрата натрия может вызвать гипокальциемию, ее легко устраняют введением препаратов кальция.

При донорском плазмаферезе в пакет для забора крови предварительно следует ввести 100 мл глюгицира для получения его соотношения с кровью 1:4- 20% в пакете 500 мл. Такое же соотношение применяют и для лечебного плазмафереза, если существует риск возникновения кровотечений (повышенная кровоточивость ран, язвенная болезнь, желудочно-кишечные кровотечения).

При использовании общей гепаринизации непосредственно перед операцией плазмафереза (за 5-10 мин) больным внутривенно вводят гепарин из расчета 150 -250 ЕД/кг массы тела. При склонности к гиперкоагуляции (время свертывания менее 5 мин, протромбиновый индекс свыше 90-100%, фибриноген свыше 4 г/л, число тромбоцитов свыше 250 х 106 /л) дозу гепарина увеличивают до 300 ЕД/кг массы те­ла, а при гипокоагуляции (время свертывания более 15 мин, протромбиновый индекс менее 60%, фибриноген менее 1 г/л, число тромбоцитов менее 100 х 106 / л) - дозу уменьшают до 100-150 ЕД/кг массы тела.

При проведении лечебного плазмафереза с предварительной гепаринизацией от 150 ЕД/кг массы тела, можно снизить количество добавляемого в пакет глюгицира до 60 мл (соотношение 1:9 -10%). Использование 4% раствора цитрата натрия дает воз­можность уменьшить его количество до 30 мл (соотношение 1:18 - 5%), но требует добавление изотонического раствора в таком же объеме.

Соотношения объемов цитрата и крови, как и количество вводимого гепарина в каждом конкретном случае подбирается индивидуально.

^ Подготовка к проведению операции плазмафереза

  1. Для операции плазмафереза необходимо подготовить: флаконы с изотоническим раствором хлорида натрия и антикоагулянтом (глюгицир или раствор ACD), укладку с принадлежностями: стерильная подкладная салфетка, ножницы, пинцет, кровоостанавливающий зажим, флакон с 70% этиловым спиртом, марлевые салфетки шарики, бинт, лейкопластырь.

  2. Подготовить рабочее место для монтажа системы.

  3. Проверить срок годности плазмофильтра и комплекта магистралей, герметичность индивидуальной упаковки. Раскрыть пакеты, извлечь магистрали и разложить на рабочем месте (ПФМ-01-ТТ и магистраль должны быть использованы сразу после вскрытия упаковки, при нарушении её целостности изделие применять запрещается).

  4. Сборка системы проводится с соблюдением правил асептики и антисептики согласно схеме, представленной на Рис.2 (на штуцер плазмофильтра с красным колпачком надевается красный коннектор ветви 30, на синий - синий ветви 31, на центральный белый - отдельная ветвь магистрали 29 с белым коннектором). Плазмофильтр ПФМ-01-ТТ укрепить с помощью специального кронштейна натрансфузионной стойке (Рис.3) на уровне туловища пациента. Закрыть все зажимы на магистрали;

  5. Снять защитный колпачок и иглу 14 ввести в резервуар 21 с изотоническим раствором хлорида натрия. Установить флакон в соответствующее гнездо трансфузионной стойки.

  6. Снять защитный колпачок и иглу 15 ввести в резервуар 22 с антикоагулянтом. Установить флакон в другое гнездо стойки.

  7. Заполнить фильтр-капельницу 11 до половины её объёма, открыть зажим 5 и ослабив зажим 3 заполнить участок магистрали до тройника 17 антикоагулянтом. Перекрыть зажим 3.

  1. Заполнить изотоническим раствором фильтр-капельницу 10 до половины её объёма, ослабить зажим 2 набрать 100 мл этого раствора в пакет для сбора крови 24. Закрыть зажимы 2 и 5.

  2. Снять защитный колпачок с воздуховода 26 и ослабить зажим 7. Взять в руку пакет 24 воздуховодом вверх и выдавить из него воздух, после чего перекрыть зажим 7, а пакет 24 укрепить в верхней части трансфузионной стойки.

  1. Ловушку воздуха 12 закрепить в соответствующем фиксаторе кронштейна. Снять защитный колпачок с воздуховода 27, открыть зажим 9 и ослабить зажим 8. Заполнить изотоническим раствором плазмофильтр и ловушку воздуха 12. После заполнения ловушки воздуха 12 на 3/4 её объёма закрыть зажимы 8 и 9;

  2. Снять защитный колпачок с инфузионного узла 13, открыть зажимы 1,4 и 9 и заполнить изотоническим раствором остальные отделы магистрали до инфузионного узла. Закрыть зажимы 1,4 и 9.

  3. Снять защитный колпачок с коннектора 28, открыть зажимы 6 и 9, и оставшийся объём изотонического раствора из пакета 24 использовать для заполнения плазменных камер ПФМ-01-ТТ и магистрали отвода плазмы. Закрыть зажимы 6 и 9.

  4. Переместить пакет 24 в нижнюю позицию. Открыть зажим 5 и, ослабив зажим 3, переместить раствор антикоагулянта из резервуара 22 в пакет 24 в объёме до 100 мл. Закрыть зажимы 3 и 5.




Рис. 2. Схема экстракорпорального контура безаппаратного мембранного плазмафереза на плазмофильтре "РОСА ".


1-9 - зажимы,

10-11 - капельницы,

12 - ловушка воздуха,

13 - инъекционный узел,

14 - игла забора изотонического раствора натрия хлорида,

15 - игла забора антикоагулянта,

16 - ветвь магистрали для забора крови,

17-20 - тройники,

21 - резервуар с изотоническим раствором натрия хлорида,

22 - резервуар с антикоагулянтом,

23 - плазмофильтр "РОСА",

24 - пакет для сбора крови,

25 - резервуар для сбора плазмы,

26-27 - ветви для выпуска воздуха,

28 - коннектор ветви магистрали для сбора плазмы,

29 - ветвь магистрали для сбора плазмы,

30 - приводящая ветвь магистрали крови,

31 - отводящая ветвь магистрали крови.

^ Проведение операции плазмафереза

  1. Наложить на плечо пациента жгут. Место венепункции (локтевой сгиб) дважды с интервалом в 1 минуту обработать антисептиком (70% этиловым спиртом). В одну из локтевых вен ввести иглу (катетер) и подсоединить к ней инфузионный узел магистрали. Открыть зажимы 1 и 5 и приступить к забору крови в пакет 24, периодически его покачивая для равномерности перемешивания крови с антикоагулянтом.

  2. После заполнения кровью пакета 24 (500 мл) снять или ослабить жгут, закрыть зажим 5, открыть зажим 2 и промыть инфузионный узел и иглу изотоническим раствором хлорида натрия. Закрыть зажим 1, открыть зажим 5 и заполнить изотоническим раствором участок магистрали до пакета 24. Закрыть зажимы 2 и 5, пакет 24 закрепить в верхнюю часть трансфузионной стойки.

  3. Открыть зажимы 1,4 и 9, заполнить кровью плазмофильтр ПФМ-01-ТТ, от крыть зажим 6 на магистрали отвода плазмы 29 (при втором и последующих циклах зажимы 4,6 и 9 открывать одновременно). Начинается продвижение крови по камерам ПФМ-01-ТТ и сепарация плазмы. Во время возврата крови и отделения плазмы можно ослабить зажим 2 для добавления изотонического раствора натрия хлорида или иного плазмозаменителя со скоростью, соответствующей скорости отделения плазмы.

Внимание!

В этот период необходимо периодически перемешивать кровь в пакете 24 для предотвращения преждевременной седиментации форменных эле­ментов, что может затруднить её продвижение через плазмофильтр.

  1. После полного опорожнения пакета 24 закрыть зажим 6, затем зажимы 4 и 9. Ослабив зажим 2, промыть изотоническим раствором натрия хлорида инфузионный узел и иглу. Закрыть зажимы 1 и 2.

  2. Пакет 24 переместить в нижнюю позицию, открыть зажим 5 и ослабив зажим 3 постепенно набрать в него очередную порцию антикоагулянта. Закрыть зажим 3. Наложить жгут, открыть зажим 1 и вновь приступить к забору крови; Далее чередовать циклы забора и возврата крови до завершения программы плазмафереза.

  3. Получаемую плазму собирать в резервуар для сбора плазмы 25, удаляя избыток воздуха через воздуховод.



Рис. 3. Размещение системы для безап­паратного плазмафереза на трансфузионной стойке.


1- трафсфузионная стойка,

2 - кронштейн для крепления плазмофильтра,

3 - кронштейн для крепления весов,

4 - весы,

5 - плазмо­фильтр «Роса»,

6 - ловушка воздуха,

- пакет для сбора крови,

8 - резервуар с антикоагулян­том,

9 - резервуар с изотоническим раствором натрия хлорида,

10 - резервуар для сбора плазмы


^ Контроль экстракорпоральной гемодинамики


При фильтрации давление перед мембраной плазмофильтра (в камере крови) за­висит от высоты подъема пакета с забранной кровью над кронштейном с плазмо-фильтром, закрепленным на стойке. Обычно достаточно разницы в 1 м, что соответствует перепаду давления примерно 75 мм рт. ст. Установка резервуара для сбора плазмы на 1 м ниже плазмофильтра создает в камере плазмы отрицательное давление до 75 мм рт. ст. Суммарное трансмембранное давление при этом составляет до 150 мм рт. ст. и обеспечивает фильтрацию плазмы с постоянной скоростью.

При возрастании сопротивления потоку крови в плазмофильтре или магистрали высоту поднятия пакета с кровью можно увеличить.

Сопротивление потоку крови увеличивается при изменении ее реологических свойств (увеличении вязкости). Основной причиной повышения вязкости является возрастание объема клеточной массы в единице крови (повышение гематокрита свы­ше 45-50%). На вязкость влияют также нарушения агрегатного состояния крови, мак-роглобулинемия, криоглобулинемия, парапротеинемия, гиперпротеинемия (миелом-ная болезнь, болезнь Вальденстрома).

Даже при нормальном уровне гематокрита (40%) к повышению вязкости крови может привести использование в качестве антикоагулянта концентрированного (4%) раствора цитрата натрия.

В случаях повышения вязкости необходимо дополнительно разбавить кровь изотоническим раствором с гепарином (5000 ЕД на 400 мл раствора). Дозу так же следу­ет подбирать индивидуально с тем, чтобы в плазмофильтре гематокрит не превышал 35% (обычно 25-30 %).


^ Объем удаления плазмы и возмещение


Объем удаляемой плазмы определяется исходя из вида интоксикации. При острых от­равлениях, гемолизе и рабдомиолизе он может быть равным или даже превышать объем циркулирующей плазмы. Возмещение при этом следует проводить адекватным объемом донорской свежезамороженной и замороженной плазмы. У больных хирургического про­филя объем удаляемой плазмы составляет 0.2 - 0.5 ОЦП. При нормальном исходном уров­не сывороточного белка возмещение можно производить кристаллоидными растворами и коллоидами (желательно альбумин или замороженная плазма) в соотношении 2:1. При проведении плазмафереза у больных терапевтического профиля не следует удалять бо­лее 0.2 ОЦП и возмещение целесообразно проводить кристаллоидными растворами.

Завершение операции плазмафереза


  1. После получения запланированного объёма плазмы опорожненный пакет 24 переместить в нижнюю позицию, открыть зажимы 2 и 5 и заполнить его оставшимся объёмом изотонического раствора или иного плазмозаменителя. Закрыть зажимы 2 и 5.

  2. Пакет 24 переместить в верхнюю позицию. Открыть зажимы 1, 4 и 9 для возвращения пациенту крови, оставшейся в системе и замещения удалённого объёма плазмы. Закрыть зажимы 9, 4 и 1, извлечь иглу (катетер) из вены. Наложить асептическую повязку на место венепункции. Операция закончена.

Заключение

Простота, безопасность и доступность метода одноигольного безаппаратного мембранного плазмафереза, а также возможность его проведения без использова­ния какой либо специальной дорогостоящей аппаратуры, открывают пути для его применения в различных военных лечебных учреждениях, на этапах медицинской эвакуации (квалифицированной и специализированной медицинской помощи) как в экстренном, так и в плановом порядке.


Подписано в печать 06.05.2004. Формат 60х90/16.

Гарнитура «Прагматика» печать офсетная.

Печ. л. 4, 0. Тираж 1000 экз. Заказ 8511

ООО «ДВК» 129282, Москва, ул. Полярная, 31 а

ISBN 5-9900263-2-3
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Методические рекомендации по применению одноигольного безаппаратного icon Методические рекомендации по применению вахтового метода организации работ

 Методические рекомендации по применению одноигольного безаппаратного icon Методические рекомендации по применению аппарата магнитоинфракрасной терапии «магнолия» Общие указания
Методические рекомендации по применению одноигольного безаппаратного icon Методические рекомендации по применению Классификаций и критериев определения групп инвалидности

 Методические рекомендации по применению одноигольного безаппаратного icon Диаскинтест методические рекомендации Москва, 2011 показания к применению метода
Методические рекомендации по применению одноигольного безаппаратного icon Методические рекомендации по практическому применению анолита нейтрального в условиях чрезвычайных

 Методические рекомендации по применению одноигольного безаппаратного icon Методические и практические рекомендации по применению криосауны space cabin как метода экстремальной
Методические рекомендации по применению одноигольного безаппаратного icon Методические рекомендации по применению в невролгии, при заболеваниях суставов, позвоночника, спинного

 Методические рекомендации по применению одноигольного безаппаратного icon Методические рекомендации от 15 января 2008 года n 206-вс методические рекомендации по проведению
Методические рекомендации предназначены для организаторов здравоохранения, врачебно-сестринского...
Методические рекомендации по применению одноигольного безаппаратного icon Методические рекомендации. М.: Гоу впо «мгмсу росздрава», М. Гоувпо «мма им. И. М. Сеченова», 2007,

 Методические рекомендации по применению одноигольного безаппаратного icon Методические рекомендации №99/96
Методические рекомендации предназначены для врачей, имеющих соответствующую подготовку, сертификат...
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Новые материалы

опубликовать
Документы