Общая характеристика работы актуальность
|
|
Скачать 0.56 Mb.
|
| На правах рукописи АСКЕРКО Эдуард Анатольевич РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЗАСТАРЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ВРАЩАТЕЛЬНОЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧА У ЛИЦ СРЕДНЕГО И ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА 14.01.15-Травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2012 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность В структуре нестабильности плечевого сустава патология вращательной манжеты плеча занимает одно из первых мест и составляет по разным данным до 60% (А.А. Тяжелов, Н.Н. Василевский, 1991; С.В. Архипов, 1998; В.М. Шаповалов и др., 2001; В.Г. Салтыкова, 2003; С.П. Миронов и др., 2006; J.I. Brox, 2003; B.J. Parker et al., 2008). Она характеризуется стадийностью (C.S. Neer, 1972), требует продолжительного и упорного лечения, приводит к длительной нетрудоспособности, а в ряде случаев к инвалидности больных (А.А. Тяжелов, 1996; Н.Б. Орловский, 2000; А.В. Скороглядов и др. 2000; Г.М. Кавалерский и др., 2004; А.А. Коломиец и др., 2004; С.П. Миронов и др., 2006; А.Б. Галиенко, Б.И. Галиенко, 2006; C.S. Neer,1983; D.J. Clare et al., 2001; A. Skugina, B. Akhmetov, 2007; S. Nandari, 2008). К настоящему времени мировая и отечественная травматология и ортопедия располагают значительным опытом восстановления анатомической целостности и функциональных нарушений при различных видах повреждений и заболеваний вращательной манжеты плеча с незначительными сроками давности патологии. Лечение данного контингента больных не вызывает затруднений и в большинстве случаев дает удовлетворительные функциональные результаты (О.Е. Прудников,1995; Н.М. Кондырев, А.В. Скороглядов, 2003; И.А. Мовшович, 2006; П.В. Возгорьков, 2007; Н.М. Кондырев, А.В. Скороглядов, 2007; M. Watson, 1985; R.J. Hawkins et al., 1999; F. A. Barber, S.P. Fischer, 2003; D.M. Quillen et al., 2004; R.Z. Tashjian et al., 2004, 2008). Это объясняется тем, что нет вторичных изменений в тканях вращательной манжеты, нет грубого внутрисухожильного рубца или разволокнения сухожилий манжеты при их частичном повреждении (M.A. Zumstein et al., 2008). Отсутствует ретракция мышц, по причине которой становится затруднительной, а порой и невозможной их реинсерция или рефиксация костных фрагментов бугорков плеча (C. Maynou, 1999; D.S. Drosdowech et al., 2008). В окружающих тканях нет остеопороза (А.Ю. Васильев и др., 2007; Б.Л. Риггз и Л.Дж. Мелтон, 2000), остеофитов на нижней поверхности акромиального отростка лопатки, в области ключично – акромиального сочленения и большого бугорка плечевой кости. В поддельтовидно – подакромиальной сумке, в дельтовидной и подлопаточной мышцах нет выраженных дегенеративно-дистрофических изменений. Эти и другие мощные мышечные образования плечевого пояса при длительном бездействии теряют свою эластичность, подвергаются гипотрофии (А.Ф.Краснов, А.П. Чернов, 1991; А.Е. Лоскутов и др., 2004; K. Ogava, 1999; J.D. O'Holleran et al., 2005), что способствует развитию плече – лопаточного стеноза и приводяще - ротационной тугоподвижности. Все вышеперечисленное в полной мере имеет место у пациентов среднего и пожилого возраста (И.Л. Крупко, 1975; Н.Ф. Сорока, 2007; Н.Ф. Сорока и др., 2007) с длительными сроками патологии (R.J. Hawkins et al., 1999; R.H. Cofield et al., 2001; F. Lam, D. Mok, 2004, S. Porat et al., 2008). Поэтому выбор метода хирургической коррекции представляет значительные трудности, и зачастую в повседневной практике решение об объеме оперативного пособия и его отдельных составляющих элементах принимается непосредственно в ходе выполнения вмешательства (U.G. Longo et al., 2008). В итоге, частота неудовлетворительных исходов достигает 50% и более (Д.В. Ненашев, 2002; О.Е. Прудников и др., 2007; А.А. Беликов и др., 2007; J.D. O'Holleran et al., 2005), а иногда требуется повторное вмешательство (M. Djurasovic et al., 2001; J.P. Iannotti, 2001). Известно, что залогом успешного лечения, минимизирования операционной травмы и осложнений является выбор адекватного объема хирургического вмешательства. Использование для этих целей магнитно – резонансной томографии открывает новые возможности для предоперационного планирования (А.Б.С. Шаях, 2003; M.B. Zlatkin et al., 1991). В то же время ее широкое использование с практической целью сдерживается погрешностями в трактовке томограмм, так как их зачастую анализируют не специалисты, выполняющие оперативные вмешательства у больных, а врачи лучевой диагностики. Помимо этого, имеет место дороговизна, относительная длительность исследования и ограниченная доступность. Поэтому перспективным направлением является использование нескольких диагностических методик (клинических, рентгенологических и сонографических данных) (Н.Б.Орловский, 2000; А.В. Скороглядов и др., 2000; В.Г. Салтыкова, 2003) для надежного и точного планирования хода реконструктивно-восстановительных операций. Применение нескольких показателей целесообразнее, так как зачастую обеспечивается более качественный и точный прогноз у конкретного пациента. Это полностью отвечает требованиям, предъявляемым лидером глобальной революции в лечении переломов и травм, Швейцарской группой АО «Arbeitsgemeinschaft fur Osteosznthesefragen» (Л.Н. Анкин, 1998; Г.В. Куропаткин, 1998; М.Е. Мюллер и др., 1996) к предоперационному планированию. В специальной литературе не освещены тактические вопросы ведения больных с застарелой патологией манжеты среднего и пожилого возраста. Помимо этого, крайне скупо отражен иммобилизационный и постиммобилизационный период (S. Jackins, 2004), не разработан специальный инструментарий для выполнения оперативных вмешательств. До настоящего времени не решена «проблема боли», применяемые в большинстве случаев медикаментозные препараты незначительно улучшают функциональные результаты (В.С. Улащик, 2006; Б. Скварло, 2007; А.В. Новиков, 2008). В существующих работах по проблемам послеоперационной кинезотерапии (А.Н.Белова, О.Н. Щепетова, 1998; Т.В. Буйлова и др., 1998; С.П. Миронов, С.В. Архипов, 2002; S.B. Brotzman et al., 1996) затронуты лишь вопросы лечебной физкультуры. Отсутствие в арсенале послеоперационного лечения механоаппаратов, позволяющих эффективно проводить восстановление функции верхней конечности (В.И. Довгань, И.Б. Темкин, 1981; В.В. Гончаренко, Н.В. Солод, 1990; В.А. Родичкин и др., 2000; Ю.П. Литвин, 2000; Т.Э. Гершкович и др., 2007; A.P. Boss et al., 2004), увеличивает общие сроки лечения больных. Актуальность проблемы восстановления функции плечевого сустава у лиц среднего и пожилого возраста определяется увеличивающимся количеством пациентов этого возраста, а также недостаточным освещением в медицинской печати многих вопросов застарелой патологии вращательной манжеты у этой категории больных. Подобного мнения в Российской Федерации придерживаются многие ведущие ортопеды РФ (С.П. Миронов и др., 2006; А.В. Скороглядов и др., 2007). Это подтверждается анализом статей за 2009-2010 г.г. в ведущем мировом издании Journal of Bone and Joint Surgery - А. Так, лишь 0,5% публикаций посвящено проблеме, касающейся лечения патологии вращательной манжеты плеча. Таким образом, нерешенность вопросов выбора оптимальных подходов к лечению пациентов с застарелыми повреждениями и заболеваниями вращательной манжеты плеча, отсутствие программ реабилитации больных среднего и пожилого возраста, является основанием для проведения комплексного исследования в этом направлении и представляет актуальную задачу современной травматологии и ортопедии. ^ : создание нового направления реконструктивной хирургии плечевого сустава у больных среднего и пожилого возраста с застарелой патологией вращательной манжеты. ^ : 1. Разработать схему предоперационного планирования реконструктивного вмешательства у больных среднего и пожилого возраста с застарелой патологией вращательной манжеты плеча, используя диагностические возможности рентгенологической и ультразвуковой аппаратуры. 2. Разработать эффективные способы реконструктивно-восстановительных вмешательств на плечевом суставе при застарелых частичных повреждениях вращательной манжеты плеча с функциональной несостоятельностью надостной мышцы у больных среднего и пожилого возраста. 3. Разработать методику реинсерции застарелых дегенеративных повреждений вращательной манжеты у больных пожилого возраста с использованием дополнительного блокирующего шва. 4. Определить возможность перемещения части сухожилия подлопаточной мышцы на передний отдел большого бугорка плечевой кости и разработать способ пластики дефекта манжеты и восстановления вектора приложения силы надостной мышцы при ее застарелых повреждениях. 5. Оценить потенциальное влияние изменений костного скелета плечевого сустава на функцию вращательной манжеты, определить стадии процесса, дать их клинико – рентгенологическую характеристику и разработать патогенетические методы хирургической коррекции и новый инструмент для выполнения оперативных вмешательств. 6. Установить причины неэффективности остеосинтеза застарелых переломов большого бугорка плечевой кости с прикрепляющимися сухожилиями мышц манжеты, разработать новый имплантат для стабильной фиксации и изучить в эксперименте механическую прочность его фиксации. 7. Разработать новую методику проводниковой блокады надлопаточного нерва для эффективного обезболивания пациентов в раннем постиммобилизационном периоде. 8. Разработать программу послеоперационной реабилитации больных среднего и пожилого возраста и ее технико – методологическое обеспечение. 9. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с застарелыми повреждениями и заболеваниями вращательной манжеты и предложить практические рекомендации по предотвращению факторов, неблагоприятно влияющих на функцию плечевого сустава. ^ Обосновано осуществление предоперационного планирования у больных среднего и пожилого возраста с застарелыми повреждениями и заболеваниями вращательной манжеты плеча. Разработана схема определения объема оперативного пособия на основе рентгенологических и ультразвуковых характеристик костного скелета плечевого сустава и вращательной манжеты плеча. Предложены и обоснованы наиболее эффективные способы оперативной реконструкции застарелых частичных повреждений вращательной манжеты плеча с функциональной неполноценностью надостной мышцы (Патент BY № 4943). Разработан способ реинсерции дегенеративных повреждений сухожилий вращательной манжеты сухожилия надостной мышцы у больных среднего и пожилого возраста с использованием дополнительного проволочного блокирующего шва. Изучена возможность транспозиции части сухожилия подлопаточной мышцы на передний отдел большого бугорка плечевой кости. Это позволило разработать новый метод хирургического лечения больных с дефектом вращательной манжеты при застарелом разрыве ее сухожилий (Патент BY № 9798). Установлена прямая зависимость между первичными изменениями костного скелета плечевого сустава и вторичной патологией вращательной манжеты плеча. Обоснованы патогенетически ориентированные, малоинвазивные методы хирургической коррекции (Патент BY № 9526, Патент BY № 13198). Разработан инструмент для эффективного выполнения вышеупомянутого оперативного вмешательства, обеспечивающий строгую плоскость остеотомии и защиту подлежащих сосудов и нервов (Патент BY № 10140). В итоге создана теоретическая и практическая основа нового направления в хирургии плечевого сустава, что является базой для дальнейшего изучения этого явления. В эксперименте изучена сравнительная прочность фиксации костного фрагмента большого бугорка плечевой кости различными конструкциями, разработана новая металлоконструкция для остеосинтеза большого бугорка плечевой кости (Патент BY № 9530). Доказана возможность использования ультразвуковых комплексов для выполнения проводниковой блокады надлопаточного нерва, что позволило разработать способ целенаправленного локального введения лекарственного препарата (Патент BY № 9938). Определен потенциал механотерапии для повышения эффективности хирургических вмешательств в послеоперационном периоде при восстановительном лечении больных. Обоснованы ее оптимальные схемы, разработаны тренажеры (Патент BY № 5645), предложена амбулаторная программа реабилитации больных. В итоге разработана программа комплексного послеоперационного лечения, позволяющая существенно улучшить процесс восстановления функции верхней конечности у больных среднего и пожилого возраста. Она дает возможность к исходу 8-10 мес. после операции добиваться оптимальных показателей на основе индивидуального подхода, учета возраста пациентов, особенностей патологии и объема хирургического вмешательства у 86,74% больных. ^ Разработанная схема совокупного использования рентгенологических и ультразвуковых комплексов позволяет проводить объективную оценку патологических изменений вращательной манжеты плеча, прогнозировать объем оперативного пособия в предоперационном периоде. Предложенные методики реконструктивно-восстановительных операций при застарелой патологии вращательной манжеты плеча и программы послеоперационной реабилитации больных доказывают возможность восстановления функции верхней конечности у пациентов среднего и пожилого возраста. Данные о распознавании патологии вращательной манжеты плеча и лечении больных отражены в разделе «Повреждения плеча» учебного пособия «Травматология, ортопедия и военно-полевая хирургия» (допущено министерством образования Республики Беларусь в качестве учебного пособия для студентов высших учебных заведений по медицинским специальностям 29.07.2008г., № 04-02/137). Учебное пособие используется при обучении студентов в Белорусском, Витебском, Гомельском и Гродненском государственных медицинских университетах. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Витебского и Гомельского медицинских университетов, на кафедре травматологии и ортопедии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (Украина) при чтении лекций и проведении практических занятий по разделу «Повреждения плечевого сустава». На основе проведенного исследования разработаны и утверждены министерством здравоохранения Республики Беларусь к практическому использованию методические рекомендации «Диагностика и лечение повреждений ротаторной манжеты плеча» (утверждены МЗ РБ 11.05. 2000 г., рег. № 52 – 0003) и инструкции к применению «Лечение больных с хронической нестабильностью плечевого сустава при патологии ротаторной манжеты» (утверждена МЗ РБ 8.11. 2005 г., рег.№ № 31 – 0205) и «Реабилитация больных после реконструктивных операций на плечевом суставе» (утверждена МЗ РБ 3.10. 2006 г., рег. № 004 – 0106). Результаты исследования внедрены в отделениях травматологии и ортопедии Витебской, Минской, Киевской областных клинических больниц, областных больниц городов Бреста и Могилева, Могилевского городского травматологического пункта, городской клинической больницы №1 г. Гомеля и Витебска, городов Новополоцк, Орша, Мозырь, Пинск, Борисов, Жодино, в Витебском областном диагностическом центре. ^ Схема предоперационного планирования реконструктивного вмешательства у больных среднего и пожилого возраста с застарелой патологией вращательной манжеты плеча, учитывающая этапное использование клинических и специальных методов распознавания патологии и позволяющая выбрать наиболее рациональный способ коррекции нарушений. Реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства на сухожилиях вращательной манжеты плеча, позволяющие с высокой эффективностью стабилизировать плечевой сустав и восстановить его функцию. Малоинвазивные, патогенетически обоснованные реконструктивные операции на костных структурах, окружающих манжету, устраняющие сдавление тканей манжеты или способствующие ее беспрепятственному функционированию. Новый имплантат для остеосинтеза большого бугорка плечевой кости с прикрепляющимися сухожилиями вращательной манжеты плеча. Хирургический инструмент для выполнения оперативных вмешательств. Программа послеоперационной реабилитации пациентов среднего и пожилого возраста с застарелыми повреждениями и заболеваниями вращательной манжеты плеча. ^ Основные положения диссертации доложены на: 56, 57, 58, 59, 61, 64-й научных сессиях Витебского государственного медицинского университета (Витебск, 2001, 2002, 2003, 2004, 2006, 2009 г.г.); конференции Витебской областной клинической больницы (Витебск, 19 октября 2000 г.); Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Минск, 30 ноября-1 декабря 2000 г.); Международном конгрессе «Коленный и плечевой суставы-XXI век» (Москва, 6-7 декабря 2000 г.); Международной научно–практической конференции «Проблемы медико–социальной экспертизы, профилактики инвалидности и реабилитации» (Минск, 10–12 октября 2001 г.); Цикле тематического усовершенствования «Лечение переломов костей и повреждений суставов» кафедры травматологии и ортопедии БелМАПО (Минск, 8 апреля-24 мая 2002г.); VII осенней конференции «Актуальные проблемы геронтологии», посвященной дню пожилых людей (Минск, 1 октября 2002 г.); VII съезде травматологов–ортопедов Республики Беларусь «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний опорно–двигательной системы» (Гомель, 3-5 октября 2002 г.); Республиканской научно-практической конференции «Здоровье человека: экологические, педагогические и медицинские аспекты» (Витебск, 17-18 октября 2003 г.); Всеукраинской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы диагностики и лечения внутрисуставных переломов» (Киев, 16-17 сентября 2004 г); Х юбилейном Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» ортопедия-травматология-протезирование-реабилитация (Санкт-Петербург, 21-25 ноября 2005 г.); Итоговой конференции по работе хирургической службы Витебской области за 2006 год. Совместное заседание Витебского областного общества хирургов, проблемной комиссии по научно-исследовательской работе «Хирургические болезни», «Военная и экстремальная медицина» и «Травма» УО «ВГМУ» (Витебск, 23 февраля 2007 г.); Республиканской научно-практической конференции «Современные технологии диагностики и лечения повреждений и заболеваний опорно–двигательной системы» (Минск, 25 мая 2007 г.); Совместном заседании кафедры травматологии и ортопедии УО «Гомельский государственный медицинский университет» и отделения травматологии и ортопедии 1-ой городской клинической больницы г. Гомеля (Гомель, 2 октября 2008 г.); VIII съезде травматологов–ортопедов Республики Беларусь «Развитие травматологии и ортопедии Республики Беларусь на современном этапе» (Минск, 16-17 октября 2008г.); III Всероссийском съезде кистевых хирургов и II Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» (Москва, 22-25 мая 2010 г.); Заседании кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ (Москва, 22 октября 2010 г.) Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им.Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России» 23 декабря 2011 г. ^ По материалам диссертации опубликовано 74 работы. Результаты исследования изложены в 1 монографии, в 7 статьях в рецензируемых научных журналах, включенных ВАК в перечень изданий, в 16 рецензируемых журнальных статьях, в 39 работах в сборниках научных трудов, в материалах научных конференций, научных съездов и конгрессов. Издано 2 инструкции к применению и 1 методическая рекомендация, утвержденные МЗ Республики Беларусь. Получено 8 патентов на изобретение Национального центра интеллектуальной собственности Республики Беларусь. Выпущен 1 раздел в учебном пособии. Внесено 12 рационализаторских предложений. ^ Диссертация состоит из введения, общей характеристики работы, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 170 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 133 рисунками и содержит 10 таблиц. Библиографический список включает 343 источников, в том числе 142 на русском языке и 201 на иностранных языках. ^ Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 264 больных среднего и пожилого возраста (от 40 до 73 лет, средний возраст 56,53±8,22 лет) с застарелыми повреждениями и заболеваниями вращательной манжеты плеча (ВМП). Давность патологии была в пределах 1-14 мес. (средний срок 5,03±3,55 мес.). Пациенты мужского пола составили 68,56% (181 больной), женщин было 83 (31,44%). Больные были распределены на группы по характеру застарелых повреждений и заболеваний ВМП. С частичными повреждениями сухожилия надостной мышцы (НМ) было 70 пациентов (26,52%), с разрывами сухожилия НМ 65 больных (24,62%), 5,68% случаев (15 пациентов) имели обширные повреждения ВМП и 49 больных (18,56%) было с чрескостными повреждениями. У 65 пациентов были заболевания ВМП, из них с симптоматическим кальцифицирующим тендинозом (СКТ) манжеты было 16 больных (6,06%), с туннельным синдромом (ТС) ВМП 49 (18,56%) пациентов. При обследовании пациентов использовали клинический, рентгенологический, ультразвуковой и статистический методы исследования, а также КТ и МРТ. Клиническая диагностика основывалась на наличии или отсутствии болевого синдрома и объеме активных движений в плечевом суставе (ПС). Рентгенологическое исследование ПС больных выполняли в передне-задней проекции в состоянии физиологического покоя и при максимальном активном отведении плеча для объективного учета раскрытия плече-лопаточного угла (ПЛУ) в градусах. При анализе рентгенограмм учитывали верхнюю децентрацию головки плечевой кости, нарушение ее целостности, дополнительную тень в подакромиальном пространстве, деформацию ключично-акромиального сустава. При ультразвуковом исследовании ВМП обращали внимание на непрерывность контура сухожилия НМ, ее подвижность в одноименной ямке лопатки, продольный и поперечный размер подакромиальной тени с или без нарушения контура головки плеча. При МРТ, на косых сагиттальных срезах определяли площадь туннеля (Sт) и площадь НМ (Sм) и вычисляли коэффициент соответствия (КС) туннеля и НМ по формуле КС = Sт – Sм / Sм, где КС - коэффициент соответствия, Sт - площадь туннеля, Sм - площадь мышцы. В связи с тем, что КС был неодинаков на послойных срезах, пользовались интегрированной оценкой - суммарный коэффициент соответствия (СКС), расчет которого проводили по формуле  СКС = ∑ (Siт – Siм) / Siм  где СКС суммарный коэффициент соответствия, n - количество срезов, Siт - средняя площадь туннеля, Siм - средняя площадь мышцы. В норме Sт = 82,6 ± 8,36 см², Sм = 49,8 ± 9,71 см² и СКС = 0,63 ±0,12. Учитывая важность надежной стабилизации большого бугорка с прикрепляющимися сухожилиями ВМП в материнском ложе плечевой кости при застарелых чрескостных повреждениях манжеты у лиц пожилого возраста, нами разработана новая конструкция для остеосинтеза. Проведено экспериментальное исследование для определения сравнительной механической прочности фиксации большого бугорка, разработанной конструкцией и традиционно используемыми для остеосинтеза спонгиозными винтами. Эксперимент выполнен на трупных блок - системах «лопатка - плечевая кость». Моделировали перелом большого бугорка. В первой серии опытов использовали 8 блок - систем с фиксацией бугорка спонгиозными винтами. Во второй серии (8 блок - систем) испытывали прочность фиксации бугорка разработанной нами конструкцией. Исследование проводили на разрывной машине РТ – 250, результаты фиксировали на регистрирующем устройстве машины и цифровой фотокамере при скорости тяги 50 мм/час. Оценку результатов лечения проводили с использованием разработанной нами индексной шкалы оценки функции ПС. Учитывали индекс боли (ИБ), индекс активности (ИА), индекс самообслуживания (ИСО), индекс раскрытия плече-лопаточного угла (ИПЛУ), индекс наружной ротации (ИНР), внутренней ротации (ИВР), индекс элевации (ИЭ), индекс резкости движений (ИРД). Представленные показатели учитывали при вычислении среднего клинического индекса (СКИ). СКИ использовали для интегрированной оценки состояния больных до и после лечения. Это позволило более объективно оценить результаты лечения. СКИ рассчитывали по формуле: СКИ=(ИБ+ИА+ИПЛУ+ИС+ИНР+ИВР+ИЭ+ИРД) / 8. Для конечной оценки исхода лечения пользовались трехстепенной системой (хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный). К хорошим результатам относили случаи при СКИ в 4,0-5,0 балла, удовлетворительным исходам соответствовал СКИ 3,0-3,9 балла и неудовлетворительным 1,0-2,9 балла. Результаты исследований выражали в размерности Международной системы единиц (СИ). Статистический анализ базы данных проведен на персональном компьютере с использованием стандартного пакета прикладных программ. Достоверность различий между исследуемыми величинами оценивали по тесту Wilcoxon. Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05. ^ В данной группе выделены 2 подгруппы: пациенты имеющие функциональную полноценность НМ (n=23) и больные (n=47) с частичными повреждениями сухожилия НМ и ее функциональной несостоятельностью. При наличии клинической картины синдрома столкновения, свидетельствующего о конфликте бугорковой зоны с нижне-боковой поверхностью акромиального отростка, использовали методику декомпрессии (патент BY № 13198), подразумевающую тотальную нижне – боковую резекцию акромиального отростка (рис.1) (первая подгруппа).    1 2 3 Рис. 1. Схема способа лечения застарелых частичных повреждений ВМП с ее функциональной полноценностью: 1-линия нижней тотальной резекции акромиального отростка лопатки до 2/3 его толщины (1 акромиальный отросток, 2 клювовидно-акромиальная связка); 2- линия резекции акромиально-клювовидной связки; 3- расширенный плече-лопаточный промежуток. У больных (вторая подгруппа), имеющих клиническую картину псевдопаралитического ПС выполняли операцию латерализации сухожилия НМ по разработанному способу (патент BY № 4943) (рис.2). Осуществляли остеотомию фрагмента большого бугорка с прикрепляющимся сухожилием НМ и перемещали его в дистальном направлении до создания физиологического натяжения НМ. В этом положении фрагмент фиксировали спонгиозным винтом. Данный способ применили у 24 больных второй подгруппы.   1 2 Рис. 2. Схема способа лечения застарелых частичных повреждений ВМП с ее функциональной недостаточностью: 1- линия остеотомии в области большого бугорка; 2- дистальное перемещение костной пластинки с прикрепляющимся сухожилием НМ с фиксацией спонгиозным винтом и наложением блокирующего трансоссального шва (стрелка). В 23 случаях использовали другую разработанную нами методику тонизации НМ. Она заключалась в мобилизации и отсечении сухожилия НМ в месте его прикрепления к большому бугорку. Затем формировали площадку в передне-боковой части большого бугорка и выполняли рефиксацию сухожилия к площадке 4 транссухожильно-трансоссальными швами, проведенными сквозь кортикальную кость (рис.3).     1 2 3 4 Рис. 3. Схема лечения застарелого частичного повреждения сухожилия НМ: 1 – мобилизации сухожилия НМ; 2–создание реинсерционной площадки; 3-проведение трансоссальной лигатуры; 4-латерализация перерастянутого сухожилия НМ и фиксация транссухожильно-трансоссальными швами. ^ Для лечения этой группы больных прошивали культю сухожилия по Кюнео (n=28) и погружали ее в заранее подготовленную реинсерционную бороздку в области большого бугорка плечевой кости. В 17 случаях при прошивании сухожилия НМ использовали предложенный нами двойной Р-образный шов (рис.4).  Рис. 4. Схема прошивания дистального отрезка сухожилия НМ. При снижении прочности, разволокнении культи сухожилия несостоятельности трансоссальных швов и невозможности надежно зафиксировать культю сухожилия НМ в реинсерционной бороздке, в 20 случаях использовали разработанный нами блокирующий проволочный шов (рис. 5).     1 2 3 4 Рис. 5. Схема операции реинсерции застарелого разрыва сухожилия НМ: 1 - проведение проволоки в сухожилии НМ; 2 - транссухожильно расположенная обвивная хирургическая нить; 3 - реинсерция сухожилия надостной мышцы; 4 - блокируемый проволочный шов. Методику осуществляли следующим образом: при реинсерции НМ сквозь ее сухожилие, в поперечном направлении, проводили металлическую проволоку, которую транссухожильно обвивали хирургической нитью. Сухожилие с нитью погружали в реинсерционную бороздку, при этом лигатуру пропускали через отверстия в кортикальном слое у основания большого бугорка и связывали. Концы проволоки выводили непосредственно на кость и фиксировали за шляпку кортикального винта, введенного в верхнюю треть диафиза плечевой кости. ^ В 4 случаях реинсерцию выполнили по методике, которая описана в начале предыдущего раздела. У 2 больных при мобилизации и реинсерции сухожилий ВМП использовали трансакромиальный доступ. При реконструкции ВМП (n=4), с целью закрыть дефект, применяли сходящуюся транспозицию сухожилий малой круглой и подлопаточной мышц (n=2) или лоскут выкроенный из дельтовидной мышцы (n=2). В 5 случаях применена разработанная нами методика замещения дефекта однородными тканями (патент BY № 9798). Это достигали за счет мобилизации ретрагированного сухожилия НМ. Затем из подлопаточной мышцы выкраивали сухожильно-мышечный лоскут и готовили инсерционную бороздку в области большого бугорка и латерально перемещали лоскут в бороздку. В этом положении сухожилие подлопаточной мышцы фиксировали к плечевой кости трансоссальным швом. Затем выполняли шов сухожилий НМ и подлопаточной мышцы по типу "конец в бок" в положении отведения плеча. ^ В 32 случаях для фиксации костного фрагмента большого бугорка плечевой кости применяли один или два спонгиозных винта. У 10 больных фиксацию бугорка осуществили при помощи трансоссальных швов. При лечении 7 пациентов использована разработанная нами конструкция (рис.6) (патент BY 9530).  ^ большого бугорка плечевой кости предложенной конструкцией осуществляли следующим образом (рис.7): после доступа к ПС производили мобилизацию большого бугорка с прикрепляющимися сухожилиями ВМП. Затем формировали каналы под винты в костной ткани. Метчиком проводили нарезку резьбы для транскортикального винта, вправляли костный фрагмент с созданием физиологического натяжения сухожилий соответствующих мышц. В этом положении через костный фрагмент бугорка проводили фиксирующе-компрессионный винт и стабилизировали его в резьбовой площадке транскортикального винта.     1 2 3 4 Рис. 7. Схема операции остеосинтеза большого бугорка металлоконструкцией собственной разработки: 1 - смещение большого бугорка под действием мышц; 2 – создание отверстий для транскортикального и фиксирующе-компрессионного винта; 3 – нарезка резьбового канала для транскортикального винта; 4 - фиксация конструкцией большого бугорка. ^ При I и II стадиях (n=33) патологического процесса выполняли декомпрессию НМ по разработанному способу (патент BY 9526). Дугообразным доступом обнажали дистальный конец ключицы. Дельтовидную мышцу рассекали в промежутке между акромиальной и ключичной порциями. Акромиальный конец ключицы отделяли от дельтовидной и трапециевидной мышц до места прикрепления клювовидно–ключичных связок и мобилизовали акромиальный конец ключицы для доступа осциллирующей пилы. Затем осуществляли поперечную остеотомию и резекцию измененного акромиального конца ключицы. Следующим этапом дельтовидную мышцу отсекали от передней части акромиального отростка и при помощи пилы резецировали акромиальный конец клювовидно-акромиальной связки с костным фрагментом акромиального отростка. Костно - мозговой канал ключицы расширяли сверлом диаметром Ø = 6,0 - 8,0 мм. и осциллирующей пилой по передне - нижней поверхности коркового слоя ключицы делали прорезь шириной 2,0 мм. и длиной 1,5 см. Костный фрагмент акромиального отростка лопатки вводили в созданный в ключице канал. Сверлом формировали отверстие, проходящее через два корковых слоя ключицы и костный фрагмент акромиона, для трансоссального шва (рис.8).   1 2   3 4  5 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям