Федоров Владимир Григорьевич
|
|
Скачать 56.41 Kb.
|
 Автор Федоров Владимир Григорьевич, доцент кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, кандидат медицинских наук. Рецензенты: Шарпарь Владимир Дмитриевич, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, доктор медицинских наук, профессор. Шапранов Олег Николаевич, заведующий травматологическим отделением БУЗ Удмуртской Республики 1 РКБ, травматолог-ортопед высшей категории. Протокол № 3 заседания кафедры травматология, ортопедия и ВПХ ГБУ ВПО «ИГМА» Росздарвсоцразвития России от «22» ноября 2011 г. Протокол № 3 заседания Ученого Совета лечебного факультета ГБУ ВПО «ИГМА» Росздарвсоцразвития России от «13» декабря 2012 г. Лодыжки с дистальным эпиметафизом большеберцовой кости являются околосуставными анатомическими областями и имеют губчатое строение. Перелом лодыжек является внутрисуставным переломом. При подвывихах стопы таранная кость сминает губчатую кость дистального суставного плато большеберцовой кости, и возникает импрессия данной зоны. Даже при своевременной закрытой репозиции сохраняется опасность асептического некроза и рассасывания фрагментов костей, подвергшихся травме, и, как следствие, формирование варусной или вальгусной деформации стопы. Нарушение конгруэнтности суставных поверхностей в голеностопном суставе способствует развитию деформирующего артроза [Bernard P.F. et all, 1982]. Отсюда следует, что консервативными методами не всегда удается восстановить нарушение анатомии кости, возникшее в результате импрессии костного вещества. Необходимо отметить, что консервативный метод дает в большинстве случаев вполне удовлетворительные результаты и это подчеркивается многими исследователями данной патологии. Кроме того, средние сроки временной нетрудоспособности после консервативного и оперативного лечения мало отличаются друг от друга. Наиболее трудно поддаются лечению оскольчатые компрессионные переломы типа Дюпюитрена, когда происходит разрушение суставной поверхности и сминание костного вещества субхондральной зоны дистального эпиметафиза большеберцовой кости. При таких повреждениях необходимо оперативное восстановление конгруэнтности суставных поверхностей с костной аутоаллопластикой [[Федоров В.Г., Наумов, С.М., 2009]. При осуществлении открытой репозиции перед хирургом стоит задача максимально идеальной репозиции и прочного фиксирования отломков, а учитывая импрессионный характер перелома, почти всегда требуется заполнение посттравматического дефекта губчатой кости вследствие ее сминания или асептического некроза, т.е. возникает необходимость костной пластики, которую часто не производят [Исмайлов Г.Р., Самусенко Д.В., 2002]. Одной из причин отсутствия костной пластики является неправильное формирование диагноза, в котором отсутствует информация о степени травматической импрессии (рис.1). На кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ Ижевской государственной медицинской академии была разработана схема лечения (рис. 2), основанная на использовании степени импрессии (рис. 1). При этом степень угловой деформации дает возможность ориентировочно получить количество губчатой кости, необходимое при проведении костной пластики, т.к. 1 градус угловой деформации примерно соответствует 1 мм потери губчатого вещества. Т     Норма 1 ст. 2 ст. 3 ст. 920 93-970 98-1020 1030 и более Рис. 1 Степени импрессии дистального эпиметафиза большеберцовой кости при переломах лодыжек акже на кафедре разработана методика корригирующей остеотомии большеберцовой кости с костной аутопластикой при импрессионных переломах дистального тибиального плато (рис. 3), которую необходимо выполнять при невозможности восстановить конгруэнтность в суставе. При свежих переломах выполнять остеотомию малоберцовой кости нет необходимости.  Рис 2. Принципиальная схема лечения при переломах области голеностопного сустава (лодыжки) Нами разработан способ оперативного лечения импрессионных переломов дистального эпиметафиза большеберцовой кости (патент на изобретение № 2384302, патент № 2010140383 от 1.10.2010). Доступ к дистальному эпиметафизу большеберцовой кости осуществляется с наружной стороны с предварительной остеотомией при сросшейся малоберцовой кости в косом направлении (снаружи внутрь, сверху вниз) в нижней трети, чтобы можно было удлинить наружную лодыжку, или с отведением сломанной малоберцовой кости (рис. 3, фиг. 1). Дистальный отломок откидывается кнаружи, сохраняя связь с малоберцово-таранной и малоберцово-пяточной связками, а также, если не поврежден дистальный межберцовый синдесмоз, и с ним. После обнажения доступа к большеберцовой кости и к голеностопному суставу с наружной стороны по   Фигура 1 Фигура 2   Фигура 3 Фигура 4 Рис. 3 Способ оперативного лечения импрессионных переломов дистального эпиметафиза большеберцовой кости (патент на изобретение № 2384302; патент № 2010140383 от 1.10.2010) заранее намеченной линии под контролем глаз производится косая остеотомия большеберцовой кости, отступя вверх на 2-3 см от связок дистального межберцового синдесмоза в направлении вниз до середины суставного хряща дистального метафиза. Далее производится ротационное низведение остеотомированного костного фрагмента с одномоментной репозицией до создания конгруэнтности в голеностопном суставе. На месте остеотомии большеберцовой кости при этом образуется клиновидная щель (рис. 3, фиг. 2). Достигнутый результат фиксируется спицами. Цилиндрической полой фрезой диаметром, максимально приближающимся к длине щели остеотомии, выпиливается два разновеликих аутотрансплантата на глубину до половины диаметра кости (рис. 3, фиг. 3). Оба трансплантата извлекаются и разворачиваются таким образом, чтобы перекрыть зону остеотомии (при необходимости в оставшуюся полость укладываются дополнительно взятые аутотрансплантаты из крыла подвздошной кости). Аутотрансплантаты фиксируются в достигнутом положении спицами (рис. 3, фиг. 4). Далее производится репозиция наружной лодыжки с ее удлинением до физиологических размеров с небольшой гиперкоррекцией по оси и остеосинтез пластинкой. Если во время операции для удлинения лодыжки необходимо отсечь связки межберцового синдесмоза, то отсекается связка с костным фрагментом от лодыжки, а впоследствии после удлинения малоберцовой кости фиксируется трансоссальными швами. Устанавливается дренажная трубка, послойно накладываются швы. Гипсовая повязка ф  Рис. 4 Больной Д. Травма 7 недель назад, первичная репозиция не проводилась, в результате импрессии наружной половины дистального тибиального плато возникла варусная установка стопы в голеностопном суставе 27 градусов. Выполнена операция корригирующая остеотомия и костная пластика цилиндрическим аутотрансплантатом, остеосинтез металлконструкциями. иксируется на 3 мес. Осевую нагрузку осуществляют через 1,5 мес. после операции (рис. 4). Образец правильно поставленного диагноза на рис. 4: «Посттравматическая импрессионная деформация дистального тибиального плато большеберцовой кости 3 степени. Сросшийся с вальгусной деформацией перелом наружной лодыжки, ложный сустав внутренней лодыжки, подвывих стопы кнаружи». Согласно схеме лечения, данный перелом первоначально требовал одномоментной ручной репозиции и контрольного рентгеновского снимка. Вероятнее всего, при такой импрессии полного ремоделирования – восстановления формы не произошло бы даже, на скелетном вытяжении и, как показала практика, этому больному необходимо было произвести оперативное лечение в специализированном отделении (не хирургии) с использованием костной пластики по ликвидации отека. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям