Курс лекций по общей хирургии для студентов 3 курса лечебно-профилактического
|
|
Скачать 4.13 Mb.
|
|
^
выполнялось оперативное вмешательство Обязательным элементом лечения в послеоперационном периоде является проведение мероприятий, направленных на восстановление функции органов, на которых выполнялось оперативное вмешательство. Учитывая, что наиболее часто приходится сталкиваться с больными, оперированными на органах брюшной полости, рассмотрим лечебные мероприятия, способствующие восстановлению функции желудочно-кишечного тракта. При небольших операциях перистальтика кишечника восстанавливается самостоятельно в течение первых суток. После средне - травматичных и травматичных оперативных вмешательств перистальтика появляется на 2-3 сутки, затем начинают отходить газы. Лечение должно быть направлено на профилактику пареза желудочно-кишечного тракта. Больным производят аспирацию содержимого желудка, в начальный период восстановления перистальтики для облегчения отхождения газов применяют газоотводные трубки, очистительные клизмы. После восстановления перистальтики больной, начинает принимать пищу самостоятельно. Задача врача в этот период обеспечить правильное питание по частоте приема, составу и консистенции. ^ Для своевременной диагностики послеоперационных осложнений можно ориентироваться на следующие клинические проявления нарушений деятельности органов и систем. ^ . Нарушения сознания, заторможенное состояние, бред, галлюцинации, двигательное, речевое возбуждение. 2. Кожа и слизистые покровы, подкожная клетчатка. Появление выраженной бледности, акроцианоза, холодного липкого пота, сухости слизистых, отечности, снижение тургора. ^ Частота пульса более 120 уд/мин. Ритмичность сердечных сокращений-появление различных аритмий. Артериальное давление- снижение систолического артериального давления до 80 мм рт. ст. и ниже, а также повышение до 200 мм рт. Центральное венозное давление-снижение ниже 50 мм вод. ст. и повышение более 110 мм. вод. ст. Появление отеков на нижних конечностях. ^ . Число дыханий более 28 в 1 мин. Укорочение перкуторного звука, тупой или коробочный звук при перкуссии грудной клетки, отсутствие дыхательных шумов в зоне притупления, появление хрипов различного характера. ^ . Уменьшение мочеотделения (менее 10 мл/ч), анурия. Отсутствие самостоятельного мочеиспускания. 6. Желудочно-кишечный тракт. Выраженное вздутие живота и боли, резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина - Блюмберга, застой содержимого желудка, рвота, икота, отсутствие перистальтических кишечных шумов, неотхождение газов более 3 сут, дегтеобразный стул, примесь крови в кале. ^ Промокание повязки кровью, гноем, желчью, кишечным содержимым. Боли в ране более 3 суток, гиперемия, отечность краев. Расхождение краев раны с выпадением органов брюшной полости в рану (эвентрация). Выделение по дренажам крови, кишечного содержимого, желчи. ^ . Сохранение повышенной температуры более3-4 суток. Появление вышеуказанных признаков должно служить основанием для тщательного обследования, с целью выяснения причины и диагностики развивающихся осложнений. В случае развития осложнений говорят об осложненом послеоперационном периоде. Основные факторы, способствующие развитию осложнений:
Причинами развития осложнений могут быть также функциональные расстройства, вызванные основным патологическим процессом, а также сопутствующие заболевания. Воздействие на организм операционной травмы, анестезии может усугублять имевшиеся до операции расстройства и приводить к обострению хронических заболеваний. В зависимости от времени возникновения выделяют ранние и поздние осложнения. ^ возникают в течение первых 48 часов после операции. К поздним осложнениям относят, возникающие через 48 часов после окончания операции. Осложнения также делят по органам и системам, в которых они развиваются. Различают: 1) осложнения в органах, на которые оперативное вмешательство непосредственного влияния не оказывало; 2) осложнения в органах и системах, на которых проводилось оперативное вмешательство; 3) осложнения со стороны операционной раны. ^ Среди осложнений со стороны нервно-психической сферы выделяют неврологические и психические расстройства. Причинами развития неврологических расстройств являются нарушение мозгового кровообращения, сдавление нервных стволов при неправильном длительном положении больного во время оперативного вмешательства, повреждение нервных структур при выполнении регионарной анестезии. Нарушения мозгового кровообращения протекают по типу ишемического инсульта (недостаточность мозгового кровообращения). Клинически проявляются общемозговыми симптомами и появлением очаговой симптоматики (нарушением чувствительности и движения в отдельных участках тела). Неврологические осложнения, развивающиеся при проведении регионарных методов анестезии освещены в соответствующей лекции. Повреждения периферических нервов могут возникать в результате неправильной укладки больного на операционном столе. В результате длительного сдавления нервных стволов или сплетений развиваются невриты, плекситы, которые проявляются нарушениями чувствительности и двигательной активности в иннервируемой зоне. Так при неправильном положении головы и руки происходит сдавление плечевого сплетения между ключицей и 1-м ребром. Лечение острого нарушения мозгового кровообращения, плекситов, невритов проводится совместно с невропатологами. ^ . Данный вид осложнений чаще всего возникает у больных, имеющих различные нарушения психической деятельности в дооперационном периоде (психические заболевания, алкоголизм, наркомания, психоэмоциональные расстройства). Воздействие анестетиков, других лекарственных препаратов, операционная травма, интоксикация приводят к обострению психических нарушений. Их подразделяют на психотические и невротические. У больных могут наблюдаться следующие психотические расстройства-делириозный и депрессивный синдромы. Делириозный синдром проявляется нарушением сознания, потерей ориентации во времени и пространстве, появлением зрительных и слуховых галлюцинаций, двигательным возбуждением. Депрессивный синдром характеризуется снижением настроения, появлением замкнутости, отчужденности, возможны суицидальные попытки. Больные с такими осложнениями нуждаются в организации индивидуального поста и привлечения к лечению психиаторов. Назначаются транквилизаторы, снотворные средства. Однако следует обратить внимание, что появление психических расстройств в послеоперационном периоде может быть признаком выраженной интоксикации организма в результате развития гнойно-септического осложнения. Столкнувшись с возникновением психотического расстройства необходимо исключить развитие осложнения, которое может вызывать интоксикацию. Невротические расстройства наблюдаются у людей с лабильной психикой. Больные становятся вспыльчивыми, капризными, раздражительными, преувеличивают свои жалобы. Больным в таких ситуациях назначают успокаивающие, проводят общеукрепляющее лечение. В тяжелых случая привлекают психотерапевтов. ^ В послеоперационном периоде осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы могут быть следующими: инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца, острая сердечно-сосудистая недостаточность, гипотония, тромбозы и эмболии сосудов, тромбоэмболия легочной артерии. Развитию данных осложнений способствует кровопотеря, нарушения водно-электролитного баланса, гиперкоагуляция, интоксикация, воздействие анестетиков. Особенно велик риск их возникновения у лиц. которые уже до операции имели патологию сердечно-сосудистой системы, поэтому ещё до операции такую категорию больных следует выделять в группу риска и проводить лечение совместно с терапевтами. Клиника большинства перечисленных осложнений рассматривается в курсе терапии. Остановимся на таком осложнении как тромбоэмболия легочной артерии. Это очень серьезное осложнение, которое может внезапно привести к катострофе-смерти больного. Причиной развития тромбоэмболии является гиперкоагуляция, которая приводит к тромбообразованию в венозном русле. Основным источником опасных тромбов являются сосуды системы нижней полой вены, реже они формируются в правых отделах сердца и в системе верхней полой вены. Механизм развития тромбоэмболии следующий. В результате развития гиперкоагуляции и нарушения кровотока в венах нижних конечностях (длительное нахождение в постели) формируются флотирующие тромбы, которые непрочно фиксируются к венозной стенке. В случае отрыва такого тромба током крови он попадает в правые отделы сердца, а затем в легочную артерию. Происходит окклюзия тромбом легочных сосудов и нарушается кровоток в легких, что приводит к нарушению газообмена. Если окклюзируются крупные (долевые, сегментарные артерии) наступает смерть в течение нескольких минут. Лечение тромбоэмболии является трудной задачей. Иногда просто даже не успевают провести какие-либо лечебные мероприятия, поэтому основным является профилактика. Для этого в послеоперационном периоде проводят следующие мероприятия. Назначают антикоагулянты (гепарин, фраксипарин) в профилактической дозе, дезагреганты и другие средства, улучшающие реологические свойства крови, коррегирущие водно-электролитный баланс (c тенденцией к гемоделюции), бинтуют конечности эластичным бинтом, рекомендуют больным постоянно двигать стопами, а при возможности как можно быстрее разрешают ходить. В случае развития венозного тромбоза проводят его лечение, а при диагностике флотирующего тромба больным показана имплантация противоэмболического кава-фильтра в нижнюю полую вену ^ Осложнения со стороны дыхательной системы в послеоперационном периоде могут быть обусловлены нарушением центральной регуляции дыхания, проходимости воздухоносных путей, уменьшением функционирующей поверхности легких. В результате у больного может развиться острая дыхательная недостаточность. Нарушения центральной регуляции дыхания развиваются в результате угнетения дыхательного центра действием анестетиков и наркотических препаратов, миорелаксантов. Проявляется это гиповентиляцией (редкое поверхностное дыхание, западение языка) вплоть до остановки дыхания. В таких случаях применяют продленную искусственную вентиляцию легких до восстановления нормальной деятельности дыхательного центра. Можно использовать дыхательные аналептики (налорфин, бимегрид, кордиамин). Нарушение проходимости дыхательных путей. В первые часы оно может быть обусловлено рвотой, регургитацией, бронхоспазмом. Поэтому больные не вышедшие из состояния наркотического сна должны находится под тщательным наблюдением медперсонала. В более поздние сроки нарушение проходимости обусловлено развитием воспалительных изменений в трахее, бронхах, а также обтурацией мокротой или кровью. С целью профилактики этих осложнений больным назначают ингаляции, а при необходимости проводят санацию бронхиального дерева с использованием отсосов и бронхоскопов. Уменьшение функциональной поверхности легких обусловлено развитием пневмонии, ателектазов, а также нарушением кровообращения в результате тромбоэмболии легочных артерий. Ателектазы (спадение альвеол) развиваются при закрытии просвета бронха мокротой, кровью, сдавлении легкого экссудатом, кровью, воздухом. Для лечения ателектазов применяется бронхоскопия. В случаях сдавления легкого кровью, воздухом, экссудатом, производят пункцию плевральной полости и удаляют воздух или жидкость из неё. Послеоперационные пневмонии в послеоперационном периоде развиваются в результате длительного вынужденного положения больного во время операции, нарушений вентиляции легких во время наркоза, ограничения экскурсии грудной клетки из-за болей. Определенную роль играют активация микрофлоры и снижение защитных реакций организма. Инфаркт легкого развивается в результате нарушения кровообращения в легких при тромбоэмболии легочных артерий. Методы профилактики рассмотрены выше. Наиболее часто осложнения развиваются у лиц, имевших до операции патологию со стороны дыхательной системы. Поэтому профилактику и лечение нарушения дыхания следует начинать в дооперационном периоде. В послеоперационном периоде эффективными методами профилактики являются, правильное положение больного в постели, адекватное обезболивание, ранняя активизация, дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, раздувание шаров, ингаляции, профилактическое назначение антибиотиков. Эти мероприятия способствуют раскрытию спавшихся альвеол, улучшают дренажную функцию бронхов. Лечение пневмоний, бронхитов проводят по принципам изложенных в курсе терапии. ^ К осложнениям со стороны мочевыделительной системы относятся: острая почечная недостаточность, острые воспалительные заболевания, нарушение мочеиспускания. Острая почечная недостаточность развивается вследствие нарушения кровообращения (гиповолемия, шок), водно-электролитных нарушений, интокцикации. Нарушение функции почек обусловлено гипоксией паренхимы, ведущей к некрозу эпителия почечных канальцев. Симптомами развивающейся острой почечной недостаточности являются: снижение диуреза вплоть до анурии, нарушение концентрационной способности почек, повышение в крови мочевины, расстройства водно-электролитного баланса. Появляется сухость кожных покровов, языка, выраженная жажда, повышается температура кожи, снижается её тургор, глазные яблоки становятся мягкими, снижается центральное венозное давление, учащается пульс. Для лечения острой почечной недостаточности применяется комплексное консервативное лечение, направленное на устранение факторов, вызвавших её, стимуляцию функции почек, коррекцию метаболических нарушений. В тяжелых случаях приходится применять аппарат «искусственная почка». Воспалительные заболевания (пиелонефрит, цистит, уретрит и др. ) чаще всего обусловлены обострением хронического процесса, в результате активации микрофлоры и снижения защитных реакций организма, способствует этому и развитие задержки мочеиспускания, часто наблюдаемой после операции. Они могут развиваться также в случаях нарушения правил асептики при выполнении катеризация мочевого пузыря. Для лечения назначают антибактериальные препараты. Задержка мочеиспускания (ишурия) довольно часто встречается после операций. Чаще всего она носит нервно-рефлекторный характер и обусловлена тем, что больной не привык мочиться лежа. Может также возникнуть вследствие реакции на боли в ране и рефлекторного напряжения мышц брюшного пресса. Клинически задержка мочеиспускания проявляется позывами на мочеиспускание при полном мочевом пузыре. Мочевой пузырь переполняется мочой, а мочеиспускание не происходит или происходит малыми порциями (парадоксальная ишурия). Больной жалуется на боли над лобком, перкуторно определяется переполненный мочевой пузырь. В таких ситуациях, если нет противопоказаний, больному можно разрешить помочится сидя или стоя, назначить обезболивающие, спазмолитики, положить на надлобковую область теплую грелку, попытаться стимулировать мочеиспускание шумом текущей воды. В случае неэффективности вышеуказанных мероприятий, производят катетеризацию мочевого пузыря. Если больной не может мочиться сам, выпускать мочу катетером нужно не реже одного раза в 12 часов. Иногда, воизбежании многократных катетеризаций, больным на несколько суток оставляют постоянный катетер. Такая необходимость возникает у больных с аденомой предстательной железы. ^ В послеоперационном периоде могут развиться осложнения со стороны органов желудочно-кишечного тракта функционального характера. К ним следует отнести развитие динамической непроходимости (парез кишечника), атонию желудка. Парез кишечника нарушает процессы пищеварения, кроме того, он вызывает повышение внутрибрюшного давления, что приводит к высокому стоянию диафрагмы, нарушению вентиляции легких и деятельности сердца. В нефункционирующем кишечнике скапливается жидкость, это приводит к её перераспределению в организме, что в свою очередь вызывает водно-электролитные расстройства. Из просвета кишечника всасываются токсичные вещества. Клинически парез проявляется отрыжкой, срыгиванием, рвотой, вздутием живота, неотхождением газов. Для ликвидации этих явлений больным аспирируют содержимое из желудка, ставят газоотводные трубки, выполняют очистительные и гипертонические клизмы. При глубоких парезах проводят химическую или электрическую стимуляцию кишечника, назначают препараты, стимулирующие перистальтику (перинорм, церукал и. т. д. ). Следует отметить, что в некоторых случаях приходится предпринимать длительное лечение, чтобы добиться ликвидации пареза кишечника. Поэтому действия хирурга во время операции должно быть направлено на профилактику послеоперационного пареза. Для этого необходимо бережно относится к тканям, избегать инфицирования брюшной полости, осуществлять тщательный гемостаз, а при выполнении операции непосредственно на тонком кишечнике производить новокаиновую блокаду корня брыжейки. Эффективным методом профилактики, особенно при травматичных операциях, является перидуральная анестезия, как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде. Атония желудка (культи) развивается после оперативных вмешательств на нем (селективная проксимальная ваготомия, резекция). Обусловлена она нарушением иннервации и как следствием моторики. Клинически проявляется икотой, рвотой, тяжестью в эпигастрии. Лечение направлено на восстановление нормального тонуса желудочной стенки. Производят периодически аспирацию содержимого, иногда оставляют постоянный назогастральный зонд, назначают препараты, стимулирующие моторику (церукал, перинорм). В таких случаях можно проводить электрическую стимуляцию с помощью аппаратов типа «Эндотон». Столкнувшись с клиническими проявлениями нарушения функции кишечника, всегда следует помнить, что они могут быть симптомами более грозных осложнений (послеоперационного перитонита, кишечной непроходимости). Поэтому, прежде чем решать вопрос о лечебных мероприятиях, необходимо исключить патологические процессы в брюшной полости и только после этого начинать лечение, направленное на нормализацию функции желудка и кишечника. Грозным осложнением является послеоперационный перитонит. Причинами его развития могут быть интраоперационное инфицирование брюшной полости, несостоятельность швов, наложенных на полые органы. Диагностика и лечение перитонита будут рассмотрены в специальной лекции. Нарушение функции кишечника могут быть обусловлены механическими причинами (перекрут кишечной петли, неправильно сформированный межкишечный анастомоз, спайки). В таких случаях развивается острая кишечная непроходимость, для лечения которой приходится выполнять повторную операцию. Клиника, диагностика и лечение острой кишечной непроходимости рассматривается в курсе частной хирургии. Одним из осложнений является кровотечение. Кровь может изливаться в брюшную полость или в просвет полого органа. Причиной чаще всего является соскальзывание лигатур. Диагностика основывается на выявлении признаков кровотечения. В большинстве случаев больные должны быть подвергнуты повторному оперативному вмешательству, цель которого осуществить остановку кровотечения. В послеоперационном периоде у больных может развиться понос. Причины его возникновения различны. По этиологическим факторам различают следующие виды послеоперационных поносов: а) ахилические поносы, возникающие после обширных резекций желудка; б) поносы от укорочения длины тонкого кишечника; в) нервно-рефлекторные поносы у больных с лабильной нервной системой; г) поносы инфекционного происхождения (энтериты, обострение хронического заболевания кишечника); д) септические поносы, возникающие при развитии тяжелой интоксикации организма больного. Развитие поноса резко ухудшает состояние больного, может приводить к истощению, обезвоживанию, снижает иммунобиологическую защиту организма. Лечение проводится с учетом этиологического фактора. Среди осложнений со стороны органов брюшной полости можно отметить острый панкреатит. Чаще всего он развивается при операциях на желудке и желчевыводящих путях. Признаками являются: появление интенсивных опоясывающих болей, рвота, повышение в крови уровня амилазы. Лечение послеоперационного панкреатита является трудной задачей. Проводится комплексное консервативное лечение, включающее спазмолитики, анальгетики, антиферментные, антигистаминные препараты, дезинтоксикационную терапию. ^ является грозным осложнением. Обычно развивается при массивных поражениях ткани печени. Возникает при тяжелых механических желтухах, нарушении кровообращения, интоксикациях. В результате повреждения гепатоцитов нарушаются функции печени, что проявляется нарушением обмена веществ, выраженной интоксикацией, нарушениями психики, дыхательной недостаточностью. Лечение направлено на устранение причин, вызвавших развитие печеночной недостаточности и коррекцию нарушенных функций. ^ воспаление околоушной железы. В настоящее время довольно редкое осложнение. Встречается у ослабленных больных. Причина-проникновение в паренхиму железы инфекции гематогенным, лимфогенным, стоматогенным путями. Клиническая картина определяется воспалительными явлениями. Паротит может быть простым, флегмонозным, ганренозным. При простом в паренхиме железы развивается серозный отек. Лечение консервативное-антибиотикотерапия, санация полости рта, стимуляция слюноотделения. При флегмонозной и гангренозной формах в результатете нарастания гнойно-некротических изменений в железе приходится прибегать к хирургическому лечению. Осложнения со стороны раны В послеоперационном периоде со стороны раны могут возникнуть следующие осложнения:
Кровотечение. Причинами кровотечения могут быть: 1) соскальзывание лигатуры с кровеносного сосуда; 2) не остановленное во время операции кровотечение; 3) развитие гнойного процесса в ране - аррозивное кровотечение. Кровь может истекать из раны, а могут образоваться гематомы. Профилактика этого осложнения базируется на осуществлении тщательного гемостаза во время операции. В первые часы рекомендуется накладывать пузырь со льдом, для остановки капиллярного кровотечения. При возникновении кровотечения из раны необходимо произвести её ревизию и остановить его. В случае образования гематом их следует опорожнить, так как они могут стать причиной нагноения раны. ^ В ране могут развиваться воспалительные инфильтраты, нагноение с образованием абсцесса или флегмоны. Причиной чаще всего является интраоперационное инфицирование. Поэтому профилактика заключается в первую очередь в строгом соблюдении правил асептики. При образовании инфильтрата проводят консервативное лечение, включающее антибактериальные препараты, физиолечение. В случаях формирования абсцессов и флегмон прибегают к хирургическому лечению, всрытию гнойных полостей. В дальнейшем проводят лечение гнойной раны. ^ Причиной расхождения швов являются погрешности при зашивании раны, снижение регенерации тканей и присоединение инфекции. Особо опасно расхождение швов при операциях на органах брюшной послости, так как органы брюшной полости выходят в подкожную клетчатку или вообще наружу. Это называется эвентрацией. С целью профилактики у ослабленных больных, особенно пожилого и старческого возраста следует применять особые приемы при ушивании брюшной полости. В случае возникновения эвентрации необходимо произвести обработку раны и осуществить повторное ушивание. Особые трудности возникают, когда происходит эвентрация в гнойную рану. В такой ситуации приходится иногда прибегать к наложению лапаростомы и проводить лечение, как при перитоните. ^ В отдаленные сроки могут также развиться осложнения. Чаще всего это новые патологические состояния, в основе которых лежат технические, тактические ошибки хирургов или функциональные расстройства, обусловленные удалением органа или изменением его строения. К таким осложнениям относятся послеоперационные грыжи, посгастрорезекционный синдром, стриктуры анастомозов, фантомные боли и. т. д. Данные осложнения рассматриваются в курсе частной хирургии. Некоторые из них требуют выполнения повторных оперативных вмешательств. Заключение. Несоблюдение общих правил ведения послеоперационного периода и запоздалая коррекция развивающихся в это время функциональных нарушений приводят к развитию послеоперационных осложнений. Диагностика осложнений требует принятия срочных мер с целью их устранения, так как они запускают в организме механизмы патогенеза новых нарушений функций и снижают возможность выздоровления. ЛЕКЦИЯ 16 |
хорошо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям