В челюстно- лицевой хирургии
|
|
Скачать 0.8 Mb.
|
|
^
Подготовке больных к наркозу следует уделять особое внимание. Она начинается с личного контакта врача-анестезиолога с больным. Предварительно врачу-анестезиологу необходимо ознакомиться с историей болезни и уточнить показания к операции, а все интересующие его вопросы он должен выяснить сам лично. При плановых операциях анестезиолог начинает осмотр и знакомство с больным не менеее чем за сутки до операции. В случаях экстренных вмешательств осмотр проводится непосредственно перед операцией. Анестезиолог обязан знать род занятий пациента, не связана ли его трудовая деятельность с вредным производством (атомная энергия, химическая промышленность и др.). Большое значение имеет анамнез жизни больного: сопутствующие и перенесенные заболевания (сахарный диабет, ИБС и перенесенный инфаркт миокарда, артериальная гипертензия), регулярно принимаемые лекарства (глюкокортикоидные гормоны, инсулин, гипотензивные средства). Особо следует собрать аллергологический анамнез. Врач, осуществляющий анестезиологическое пособие, должен быть осведомлен о состоянии сердечно-сосудистой системы, легких, печени и почек у пациента. В число обязательных методов обследования больного до операции входят: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование свертывающей системы крови (коагулограмма). В обязательном порядке должны быть определены группа крови и резус-принадлежность, выполнена электрокардиография. В предоперационном периоде при плановых операциях следует по возможности провести коррекцию имеющихся нарушений гомеостаза организма пациента. В экстренных случаях подготовка проводится в сокращенном, но необходимом объеме. После оценки состояния больного врач-анестезиолог определяет степень риска общего обезболивания и выбирает наиболее адекватный метод последнего. Человек, которому предстоит операция, естественно, обеспокоен, поэтому необходимы участливое отношение к нему, разъяснение необходимости операции. Такая беседа может быть эффективнее, чем действие седативных средств. Состояние тревоги у больного перед операцией сопровождается выработкой адреналина мозговым слоем надпочечников и поступлением его в кровь, и, следовательно, повышением обмена веществ, что затрудняет проведение общего обезболивания и повышает риск развития нарушений сердечного ритма. Поэтому всем больным перед операцией в условиях стационара назначается премедикация. Ее проводят с учетом психоэмоционального состояния пациента, его возраста, конституции и анамнеза жизни, реакции на заболевание и предстоящую операцию, особенностей техники оперативного вмешательства и его продолжительности. Премедикация при плановом вмешательстве иногда начинается за несколько дней до операции с перорального назначения транквилизаторов. При экстренной операции целесообразно проведение премедикации непосредственно на операционном столе под наблюдением врача-анестезиолога. В день операции больной не должен принимать пищи. До операции следует опорожнить желудок, кишечник, мочевой пузырь. В экстренных случаях это делается при помощи желудочного зонда, мочевого катетера. При наличии у больного зубных протезов их следует извлечь из полости рта. Для профилактики аспирации желудочного содержимого перед наркозом можно однократно ввести антацидное вещество. Для уменьшения объема желудочной секреции и кислотности вместо антацидных средств можно использовать блокатор Н2-гистамино-вых рецепторов желудка (циметидин, ранитидин) или водородной помпы (омепразол, омез и др.). Непосредственно перед операцией назначается прямая премедикация, преследующая цели: • ^ - эффективная премедикация подавляет повышение кортизона в крови при напряжении. Наиболее универсальны морфин и его производные, бензодиазепины (диазепам, тазепам и др.). Нейролептики (дроперидол ) назначают как противорвотные средства (0,3-0,5 мл 0,25% р-ра). • Анальгезия - она особенно важна в случае имеющегося до операции болевого синдрома. Применяют наркотические анальгетики. В последнее десятилетие перед началом анестезии в премедикацию включают ненаркотические аналгетики – из группы НПВС (нестероидных противовоспалительных средств), что препятствует формированию выраженного послеоперационного болевого синдрома. • Торможение парасимпатической нервной системы - предупреждение вагусной остановки сердца. Она достигается применением атропина. У больных, страдающих глаукомой, атропин заменяется метацином. В премедикацию по показаниям можно включать антигистаминные препараты (димедрол, супрастин), особенно у пациентов с аллергическими реакциями в анамнезе. Препараты вводят, как правило, внутримышечно, за 30-60 мин до начала общего обезболивания. В настоящее время в премедикацию должны включаться препараты для устранения страха и тревоги (транквилизаторы с преимущественным противотревожным (анксиолитическим ) эффектом. В этом плане наиболее эффективны альпрозолам, феназепам, мидазолам, атаракс. Другие средства для этих целей используются по показаниям. Использование в премедикации наркотических аналгетиков, антигистаминных, нейролептиков замедляет пробуждение и является нерациональным для рутинного применения. В амбулаторной анестезиологии «тяжелая» премедикация не используется. Все больные, которым проведена премедикация, доставляются в операционную на каталке в сопровождении медперсонала. ^ Эффект достигается вдыханием наркотических газов, паров летучих наркотических препаратов. Основное преимущество – высокая управляемость ингаляционной анестезии. После внедрения в практику новых ингаляционных анестетиков с улучшенными фармакокинетическими и фармакодинамическими характеристиками и использования современной наркозно-дыхательной аппаратуры, газовых и гемодинамических мониторов является методом выбора для обезболивания продолжительных и травматичных операций в условиях ИВЛ. Для осуществления ингаляционного наркоза необходимы три непременных условия :^
Наркотическая смесь может подаваться через маску (лицевую или ларингеальную), воздуховод или эндотрахеальную трубку. Различают четыре вида:
Этот вид наркоза ранее был связан в основном с применением эфира и хлороформа. Для их введения вначале применялись маски простой конструкции. Эфир или хлороформ капельным путем наносился на маску и при вдыхании происходила наркотизация больного по открытому контуру. Регулировать концентрацию анестетика при таком способе подачи было очень трудно. С появлением современных аппаратов для масочного наркоза и большого выбора наркотических веществ появилась возможность дозированого введения общего анестетика и осуществления искусственной вентиляции легких, поэтому в настоящее время он нашел широкое применение в анестезиологической практике. С конца 80-х годов широкое распространение на Западе получила ларингеально-масочная анестезия, которая применяется в 40-50% случаев взамен традиционной эндотрахеальной. Ларингеальная маска представляет собой специальный воздуховод, который устанавливается после введения в анестезию в ротоглотку. Герметизм достигается раздуванием специальной манжетки. Ларингеально-масочная анестезия получила широкое распространение благодаря простоте и надежности обеспечения проходимости дыхательных путей. Использование управляемых общих анестетиков (пропофола, севофлюрана) позволяет ускорить процесс пробуждения, восстановление защитных рефлексов после извлечения маски. Преимуществом данного вида анестезии является возможность избежать осложнений, связанных с интубацией трахеи, недостатком – более высокий риск аспирационных осложнений, чем при использовании интубации трахеи. ^ При эндотрахеальном наркозе анестезирующие вещества вводятся в организм путем ингаляции через интубационную трубку. Основными преимуществами эндотрахеального наркоза являются:
Эндотрахеальный наркоз у больных с патологией челюстно-лицевой области показан при всех наиболее травматичных, длительных и сложных операциях. Известно, что при различных операциях, таких как: резекция челюстей, радикальная уранопластика, хейлопластика, существует угроза аспирации крови и рвотных масс в дыхательные пути пациента. Особенно велика эта опасность у больных с травмой челюстно-лицевой области, находящихся в бессознательном состоянии. Одним из наиболее частых способов устранения такого грозного осложнения является интубация трахеи и введение через нее непосредственно в легкие наркотических веществ. При интубации трахеи врач-анестезиолог изолирует дыхательные пути больного от полости рта, что обеспечивает свободное дыхание при оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой области. Однако выполнение интубации при патологических процессах в челюстно-лицевой области представляет иногда значительные трудности: короткую мускулистую шею, микрогению, веерообразно расположенные верхние зубы, прогнатию верхней челюсти, неподвижность нижней челюсти в результате контрактуры жевательных мышц или анкилоза височно-нижнечелюстного сустава, прогнатию нижней челюсти при короткой шее, длинное высоко изогнутое небо, сочетающееся с длинным узким ртом. Имеется так же ряд дополнительных причин, затрудняющих интубацию: спондилоартроз, рубцовые деформации лица и шеи. Данные обстоятельства затрудняют интубацию трахеи и могут приводить к развитию гипоксии и даже асфиксии. Выполнение интубации в условиях сложной патологии челюстно-лицевой области может привести к травме органов полости рта и глотки, вызывая кровотечение, а при затекании крови в дыхательные пути - к аспирации. Расстройства дыхания возникают и во время оперативных вмешательств под эндотрахеальным наркозом. Они обусловливаются многими причинами: объемом операции, невыгодным положением на операцинном столе больного, глубиной наркоза. К особенностям эндотрахеального наркоза относится и выбор метода интубации трахеи. Если при операциях в общей хирургии интубация производится через рот под контролем прямой ларингоскопии, то при операциях в челюстно-лицевой хирургии такой метод применяется у тех больных, которые хорошо открывают рот и не имеют патологических процессов в полости рта и глотке, и если интубационная трубка не мешает работе хирурга в данной области. В остальных же случаях применяют другие методы интубации трахеи (назотрахеальный, с применением фиброволоконной оптики, через трахеостому). ^ Обеспечение безопасности анестезии Основным требованием к современной общей анестезии является ее безопасность. Помимо больных подготовки к анестезии, наличия обученного и подготовленного анестезиологического персонала, а также современного наркозно-дыхательного оборудования, фармакологических средств и расходных материалов, важнейшим условием безопасности пациента во время анестезии является обеспечение мониторинга жизненно важных функций. Основным условием безопасности больного считается обязательное присутствие во время анестезии квалифицированного персонала. Из инструментальных методов в настоящее время общепринятым является мониторинг оксигенации (по цвету кожных покровов и пульсоксиметрии), кровообращения (ЧСС, АД, ЭКГ), вентиляции (ЧД, экскурсии грудной клетки) и температуры тела. При эндотрахеальной анестезии дополнительно мониторируются содержание углекислого газа в выдыхаемой смеси, концентрация кислорода во вдыхаемой смеси, концентрация закиси азота и ингаляционных анестетиков на вдохе и выдохе. При продолжительных операциях, особенно сопровождающихся кровопотерей, проводится мониторинг почасового диуреза через постоянный катетер, введенный в мочевой пузырь. Техника проведения общей анестезии с ИВЛ включает:
^ В настоящее время для вводного наркоза наиболее часто применяются барбитураты (1%-2,5% раствор тиопентала натрия) или пропофол (2 мг/кг). В последние годы пропофол стал препаратом выбора в амбулаторной анестезиологии за счет высокой управляемости, предсказуемости и быстрой элиминации. После угнетения гортанного и трахеального рефлексов вводят деполяризующий релаксант (сукцинилхолин 1,5—2 mг/кг), с помощью маски аппарата для искусственного дыхания проводят ИВЛ в течение 1 мин с последующей интубацией трахеи. Иногда для индукции используются и другие средства: кетамин, ГОМК, ингаляционные анестетики (галотан, севофлюран) через лицевую маску (у детей) ^ Интубация трахеи проводится после полного мышечного расслабления, которое контролируется расслаблением тонуса жевательной мускулатуры, ее расслабление выражается в западении и отвисании нижней челюсти. Интубация трахеи является сложным и очень важным этапом эндотрахеального наркоза, от которого в большой степени зависит исход операции. Способ выбирается в зависимости от локализации патологического очага и зоны оперативного вмешательства. Применяются три вида интубации трахеи:
О.Ф. Конобевцев (1973) в зависимости от исполнения выделяет интубацию с помощью ларингоскопии, вслепую, тактильную («по пальцу»), под контролем дыхания, по проводнику с помощью рентгеноскопии шеи. В 50-70% случаев в практике оперативных вмешательств в челюстно- лицевой хирургии проводится назотрахеальная интубация, которая позволяет освободить лицевую область и большую часть ротовой полости от вспомогательных элементов и самой трубки. Для назальной интубации наиболее приемлемыми являются мягкие трубки из синтетических пластиков с диаметром 8—10 мм и длиной 28—30 см.  Рис. 1. Пути и способы интубации трахеи: а) через рот под контролем прямой ларингоскопии; б) через нос под контролем прямой ларингоскопии; в) через нос «вслепую»; г) через трахеостому Поддержание наркоза. При эндотрахеальной анестезии наиболее безопасной является методика, при которой проводится ИВЛ на фоне миоплегии мышечными релаксантами недеполяризующего типа (тракриум, ардуан, павулон). Поддержание анестезии осуществляется ингаляцией кислородно-закисной смеси с галотаном или другим ингаляционным анестеиком с фракционным введением фентанила. Используется методика тотальной внутривенной анестезии пропофолом или мидазоламом через шприцевой насос и фентанила. Полследняя методика является высоко управляемой и реверсивной с наименьшим влиянием на паренхиматозные органы. Сохранение самостоятельного дыхания при эндотрахеальной анестезии обычно не используется, т.к. требует более глубокой анестезии, что может привести к угнетению дыхания и кровообращения. Самостоятельное дыхание сохраняется при использовании масочной анестезии, особенно у детей. ^ У больных с заболеваниями челюстно- лицевой области общее обезболивание показано при выполнении всех травматичных и сложных оперативных вмешательствах. К их числу можно отнести: • резекции челюстей; • операции Крайля и Ванаха; • костнопластические операции на челюстях; • радикальную уранопластику; • удаление обширных опухолей мягких тканей лица, языка, дна полости рта, шеи; • операции на верхнечелюсной пазухе; • устранение обширных дефектов и деформаций мягких и опорных тканей лица; • хирургическую обработку разлитых гнойно- воспалительных процессов лица и шеи; • хирургическую обработку тяжелых повреждений челюстно- лицевой области и др. операции. Кроме того, общее обезболивание целесообразно применять при любых оперативных вмешательствах у детей и взрослых больных с неуравновешенной нервной системой, а так же при наличии у пациентов непереносимости или аллергии к местным ^ проведения общей анестезии в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии заключаются в: - высокой частоте трудной интубации трахеи (в 9 раз выше, чем у общехирургических больных по данным Дзядзько А.М., Чудакова О.П.,2003); - технике подведения анестетиков, кислорода и защиту дыхательных путей от аспирации; - создание свободного операционного поля на лице и полости рта больного; - поддержание адекватного газообмена в результате свободной проходимости дыхательных путей во время пробуждения и в послеоперационном периоде;  сенсорная анестезия тех отделов дыхательных путей, которые подвергаются стимуляции во время проведения интубационной трубки. ЛРА ДП не приводит к обструкции дыхательных путей за счет дисфункции мышц гортани, регулирующих просвет голосовой щели, поскольку вызывает преимущественно сенсорную блокаду (выключает чувствительную афферентную импульсацию от слизистой соответствующих отделов дыхательных путей). ^ 6. Экстубация. Период выведения из анестезии больных, оперированных по поводу заболеваний челюстно-лицевой области, имеет существенные особенности. В частности, оперативное вмешательство часто приводит к анатомическим изменениям компенсированного до операции равновесия мышц и органов дна полости рта, что в свою очередь сказывается на восстановлении тонуса мышц глотки и гортани. Операционная рана в полости рта или в приротовой области не позволяет провести туалет полости рта в том объеме и в тех условиях, которые имеются в общехирургической анестезиологии. Нередко пробуждение больного происходит при межчелюстной фиксации, исключающей какой-либо осмотр полости рта. Указанные особенности по окончании операции требуют полного восстановления адекватного самостоятельного дыхания, активного мышечного тонуса, глоточных и гортанных рефлексов и ясного сознания. Восстановление защитных рефлексов дыхательных путей приводит к выраженной реакции больного на интубационную трубку, являющуюся по сути дела инородным телом. Двигательное возбуждение, кашель, натуживание приводят к повышению артериального, внутриглазного, внутричерепного давления, нарушению венозного оттока по венам шеи. Удаление трубки из трахеи (иногда и самоэкстубация) у больного с межчелюстной фиксацией может приводить к тяжелым потенциально угрожающим жизни расстройствам газообмена (ларингоспазм, гипоксия, обструкция дыхательных путей глоточным секретом). При экстубации больного заранее должны быть приготовлены инструменты для немедленного устранения межчелюстной фиксации (кусачики) и набор для экстренной трахеостомии. Между тем, опыт, накопленный в клинике ЧЛХ ММГУ показал, что выполненная непосредственно после операции (до пробуждения больного) ЛРА ДП с внутритрахеальной анестезий и блокадой верхнегортанных нервов по методике, приведенной выше, надежно устранят реакцию больного на трубку в трахее. Таким образом, сохраняется проходимость и защита дыхательных путей до восстановления способности больного поддерживать проходимость дыхательных путей самостоятельно. Использование повторных блокад позволяет сохранять, при необходимости, трубку в трахее сутки и более. Больные переносят трубку в трахее при интубации трахеи через нос значительно легче, чем при пероральном доступе. 7. Страх и тревога, которые зачастую беспокоят больных стоматологического профиля в связи с предстоящим вмешательством, нередко становятся причиной вазо-вагальных расстройств, синкопальных состояний. Это проявляется в обморочных состояниях, коллапсах или, наоборот, в артериальной гипертензии при выполнении местной анестезии. Часто подобные явления ложно трактуются врачами как непереносимость местных анестетиков. Профилактика развития подобных осложнений заключается в премедикации препаратами из группы транквилизаторов и слабых нейролептиков. На амбулаторном этапе наиболее рациональным является использование бензодиазепинов и нейролептиков с преимущественным анксиолитическим (противотревожным) эффектом (альпрозолам 0,25 – 0,5 мг или феназепам 0,5 мг в таб. на ночь) и за 1 час до вмешательства гидроксизин (атаракс) 50-100 мг. Использование этой схемы, наряду с психотерапевтическим эффектом предварительного объяснения в доступной для пациента форме надежно предотвращает подобные осложнения. У стационарных больных могут использоваться седативные препараты бензодиазепинового ряда для парентерального введения, имеющие более продолжительное и мощное воздействие на психические функции (диазепам, мидазолам). ^ Пациенты с ФЧЛО (особенно с локализацией в области дна полости рта) представляют серьезные затруднения при проведении оперативных вмешательств как для хирурга, так и для анестезиолога-реаниматолога. Основные клинические характеристики этой категории больных с позиций предстоящего анестезиологического обеспечения следующие:
^ При необходимости проведения эндотрахеальной анестезии метод выбора – интубация в сознании под местной анестезией (исходя из положений 1-7). Относительно благополучные показатели дыхания и газообмена при сохраненном сознании и самостоятельном дыхании могут внезапно ухудшиться и быстро перейти в стадию критических расстройств даже при незначительной медикаментозной седации, переводе в положение лежа на столе, манипуляциях, провоцирующих затруднение венозного оттока (натуживание, кашель, возбуждение и т.д.). При этом масочная вентиляция чаще всего оказывается неэффективной. Критическая гипоксия в таких случаях требует немедленного хирургического доступа к дыхательным путям, который также может быть затруднен. Поэтому, категорически не рекомендуется введение седативных средств и миорелаксантов. Интубация должна быть выполнена в условиях местной анестезии: анестезия по ходу продвижения при ФОИТ через нос (чаще) или рот: обработка 2-4% р-ром лидокаина носовых ходов, анемизация слизистой носа 2-3 каплями нафтизина; обработка ротоглотки 10% раствором аэрозоля лидокаина (избегать провокации кашля и рвоты); введение в ротоглоку фиброскопа, визуализация входа в гортань и анестезия слизистой гортани и области голосовых свяхок 2-4% р-ром лидокаина под контролем зрения через канал фиброскопа (или эпидуральный катетер, введенный в канал); после этого фиброскоп продвигается до голосовой щели, через катетер или канал инструмента дополнительно вводится местный анестеик в трахею за голосовые связки. После развития анестезии фиброскоп продвигается в трахею (контроль: визуализация колец трахеи и карины). В дальнейшем эндотрахеальная трубка, предварительно надетая на бронхоскоп, осторожно продвигается в трахею по инструменту, как по проводнику. Положение трубки в трахее должно быть подтверждено клинически (шумы) и инструментально (визуализация трубки в трахее при извлечении бронхоскопа, капнография). Залог успеха:
При невозможности выполнить местную анестезию «по ходу продвижения» можно применить минимизированную ЛРА ДП: носовые ходы и ротоглотку обработать так как указывалось выше, в трахею медленно, избегая провокации кашля ввести 4 мл 4% лидокаина (можно через внутривенный катетер 24G). При вовлечении в воспалительный процесс тканей шеи в месте предполагаемой пункции трахеи (щитоперстневидная мембрана) от интратрахеального введения следует отказаться. Оксигенация на всех этапах процедуры должна поддерживаться всеми доступными способами (как правило, через катетер, введенный в свободный носовой ход, обеспечивается подача кислорода 6 л/мин). В проведении мероприятий по обеспечению проходимости ДП у таких больных привлекается на помощь дополнительно врач анестезиолог-реаниматолог. Обязательно наличие хирургов для немедленного обеспечения экстренного хирургического доступа к ДП (трахеостомию, коникотомию) и всего необходимого для этого. Тактика ведения (превентивная тахеостомия или интубация в сознании) решается совместно перед операцией анестезиологом и хирургом. Важное значение при этом имеют взаимопонимание, доверие и четкое следование стратегии всех членов операционной бригады. При выборе метода доступа к ДП исходят из наличия возможности выполнить ИТ в сознании (опыт врача, инструментарий и др.), состояния дыхательных путей пациента (возможности трансгортанного доступа) и общего состояния больного. При отсутствии в арсенале анестезиолога фиброскопа или навыков работы с ним, следует рассмотреть первичные показания к превентивной трахеостомии. Слепая назальная интубация, ретроградная интубация могут быть выполнены в исключительных случаях при наличии соответствующего опыта у врача. Слепая интубация может быть относительно противопоказана при анатомических изменениях в области ротоглоки и гортани, вызванных воспалительным процессом. Экстубация у пациента с ФЧЛО должна быть выполнена с крайней осторожностью. Условия безопасности при этом: полное восстановление сознания и защитных рефлексов ДП, уверенность в адекватной санации очага инфекции, уменьшении отека ДП. Экстубация выполняется в присутствии хирурга, готовности проведения трахеостомии или повторной интубации. При этом предварительно санируют трахею, дыхательные пути и ротоглотку больного, проводят оксигенацию чистым кислородом. ^ Требования к общему обезболиванию в амбулаторных условиях (Н.Н.Бажанов; С.С.Ганина, 1979): - наркоз должен быть простым и абсолютно безопасным; - наркоз должен быстро наступать и достигать достаточной глубины за короткое время; - пробуждение после наркоза должно быть быстрым, с полным восстановлением функций организма пациентов; - во время и после наркоза побочные явления должны отсутствовать или быть минимальными; - больной через короткий срок должен быть в состоянии самостоятельно уйти домой. Для проведения общей анестезии необходимо наличие:
Персонал, проводящий общее обезболивание в данных условиях должен быть соответствующим образом подготовлен: иметь опыт работы в клинической анестезиологической практике (общехирургической), экстренной и плановой; квалификационную категорию по специальности; владеть методами интенсивной терапии критических состояний. Премедикация в условиях поликлиники не применяется, а проводится только атропинизация. Для проведения общего обезболивания в поликлинике пользуются масочным или внутривенным наркозами. Перед проведением наркоза необходимо соблюдать следующие условия: удаление съемных зубных протезов из полости рта, подготовка инструментария для проведения оперативного вмешательства, соблюдение режима голода, опорожнение мочевого пузыря, снятие одежды, затрудняющей движения пациента. Врачу-анестезиологу обязательно должна помогать медицинская сестра-анестезистка (в том числе это необходимо и с юридической точки зрения: присутствие второго лица при даче наркоза). При любом наркозе должен быть готов наркозный аппарат для проведения оксигенации, искусственной вентиляции легких и предотвращения других осложнений, связанных с нарушением важнейших функций организма. К показаниям к проведению общего обезболивания в амбулаторных условиях можно отнести: 1) все случаи, когда невозможно провести хирургическое вмешательство под местной анестезией; 2) непереносимость и аллергические реакции к местным анестетикам у пациентов; 3) выполнение хирургических вмешательств у пациентов с неустойчивой психикой, проявлением тревоги, страха и наличием в анамнезе склонности к обморочным состояниям; 4) детский возраст; 5) множественное и технически сложное удаление зубов; 6) наличие воспалительного инфильтрата, препятствующего проведению эффективного местного обезболивания; 7) нейро- психические отклонения (шизофрения, олигофрения и т. д.); У челюстно- лицевых больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями показания к проведению общего обезболивания те же, что и у людей без этой сопутствующей патологии, однако риск анестезиологического пособия у таких пациентов повышен. Общее обезболивание у этой категории больных должен осуществлять опытный анестезиолог, хорошо владеющий методами реанимации. Выбор анестетических средств и метода общего обезболивания должен быть особенно тщательным; следует отдавать предпочтение ингаляционным наркотическим веществам (закись азота, фторотан, севофлюран) в небольших концентрациях. Севофлюран является в настоящее время наиболее быстродействующим, управляемым и безопасным ингаляционным анестетиком для амбулаторного применения (включая использование у детей). В настоящее время в РБ не применяется. ^ в основном определяются тяжестью сопутствующего заболевания и могут быть суммированы следующим образом: общее обезболивание противопоказано: 1) во всех случаях, когда можно провести эффективную местную анестезию; 2) у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, перенесших в анамнезе декомпенсацию кровообращения (инфаркт миокарда, кровоизлияние в мозг), особенно если необходимо множественное и технически сложное удаление зубов; 3) у больных с аневризмой сердца и сосудов; 4) у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, постоянно принимающими антикоагулянты; 5) у больных, страдающих бронхиальной астмой декомпенсированной формой; 6) у больных, страдающих эпилепсией с часто возникающими судорожными приступами; 7) у пациентов после приема пищи в течение 6- 8 часов (при оказании экстренной помощи общее обезболивание можно проводить при условии удаления желудочного содержимого через зонд); 8) при недостаточности анестезиологического оснащения или при отсутствии необходимого оборудования для реанимации. Проведение общего обезболивания у групп пациентов, указанных в пунктах 2—4, 6, связано с повышенным риском, обусловленным тяжестью сопутствующих заболеваний, поэтому чаще полноценное анестезиологическое пocобие y них целесообразно проводить в условиях стационара после тщательного терапевтического обследования и целенаправленной медикаментозной подготовки. Это положение касается и пациентов с сопутствующими заболеваниями дыхательной системы (тяжелые формы бронхиальной астмы, пневмосклероз с выраженной дыхательной недостаточностью), с тиреотоксикозом, некомпенсированными формами диабета. В целом, можно сказать, что пациенты, относящиеся к классу АSА 3 и выше (по классификации физического состояния по АSА – см. ниже), подвергаться общему обезболивания в условиях поликлиники не должны. Преимущества общего обезболивания в амбулаторной хирургической стоматологической практике заключается в том, что оно позволяет оказывать квалифицированную хирургическую помощь в спокойной обстановке, значительно сокращает продолжительность оперативного вмешательства. К недостаткам общего обезболивания на амбулаторном приеме следует отнести: • риск применения общего обезболивания, как правило, превышает риск оперативного вмешательства; • носовая наркозная маска, межзубная распорка, ротоглоточный тампон ухудшают обзор полости рта, иногда затрудняют подход к операционному полю; • при удалении зубов на нижней челюсти хирург может прилагать лишь умеренное давление, продвигая щипцы под десну, кроме того, он постоянно должен следить за гемостазом. 6. Звуковая анестезия (аудиоанестезия и гипноз) достигается воздействием на слуховой анализатор звуковых сигналов определенного частотного диапазона. В коре большого мозга в зоне звукового анализатора возникает очаг возбуждения, который вызывает разлитое торможение в других отделах мозга. Чаще используют «белый шум», при котором одинаково выражены частоты звукового диапазона от низких до самых высоких. Эффективность аудиоанестезии непостоянная. Гипноз, как способ моноанестезии, используют редко и в основном при непродолжительных операциях (таких как удаление зубов). ^ . Основоположником обезболивания при помощи акупунктуры принято считать Хуа То (200 г. н. э.). На территории стран Содружества независимых государств аналгезия с помощью акупунктурного воздействия стала активно разрабатываться с 1960 года. В 1976 году в Тбилиси (Грузия) А.А.Бунатян, В.Н.Цибуляк, А.В.Мещеряков и др. представили результаты трехлетнего опыта применения акупунктурной аналгезии при оперативных вмешательствах выполненных на органах грудной и брюшной полости. Изначально для обеспечения эффективного обезболивания использовалось до 70 акупунктурных игл. На данный момент благодаря разработке современных методик основанных на точном определении локализации акупунктурных точек (АТ), методе глубокого введения игл, использования современных аппаратов для электропунктуры, хорошую анестезию удается получить при вовлечении в процесс ограниченного числа АТ. В течение последних лет за рубежом с использованием акупунктурной аналгезии выполнено более 600 тысяч оперативных вмешательств (90% из которых были успешными, а обезболивание оценивалось как адекватное). В подавляющем большинстве этих наблюдений акупунктурное обезболивание использовалось, не изолировано, а в качестве одного из составляющих общего обезболивания во время проведения операций. Учитывая многоуровневый механизм рефлексотерапии, независимо от избираемого способа раздражения акупунктурных точек, принимая во внимание данные специальной литературы, полученные на основе доказательной медицины о том, что оно способствует наиболее рациональному использованию лекарственных средств организмом, а также его позитивное влияние на показатели гомеостаза организма в период операции и в течение послеоперационного периода, считаем, что наиболее верно в данном случае использовать формулировку: “рефлексотерапевтическое сопровождение оперативного вмешательства и анестезиологического пособия”. К преимуществам данного вида комплексного обезболивания операций относится:
Рефлексотерапевтическое сопровождение оперативного вмешательства и анестезиологического пособия состоит из следующих этапов:
3) проведение «вводного» сеанса рефлексотерапии (акупунктуры) с обязательным определением «феномена отдачи» (получением полной гаммы «предусмотренных ощущений» в одной из акупунктурных точек (АТ)); 4) определение совместно с хирургом и анестезиологом: локализации и объема оперативного вмешательства, используемой методики общего обезболивания, средней продолжительности операции; 5) определение меридианов организма пациента, акупунктурных точек на них, устанавливаемых в зависимости от локализации и объема оперативного вмешательства; 6) определение способа рефлексотерапевтического воздействия устанавливаемого в зависимости от локализации, объема оперативного вмешательства, используемой методики общего обезболивания, соматического статуса пациента (сопутствующие заболевания) и средней продолжительности операции; 7) определение метода (силы) раздражения АТ устанавливаемой в зависимости от локализации, объема оперативного вмешательства, используемого метода общего обезболивания, соматического статуса больного (сопутствующие заболевания) и средней продолжительности операции;
^ Спокойное уравновешенное состояние пациента и его позитивный настрой на сотрудничество с врачом являются необходимыми условиями проведения рефлексотерапии вообще. Отрицательное отношение больного к данному методу лечения является абсолютным противопоказанием к рефлексотерапевтическому сопровождению оперативного вмешательства и анестезиологического пособия. В случае сомнений пациента или незнания (когда больной не был ранее знаком с рефлексотерапией), ему необходимо спокойно в доступной форме разъяснить целесообразность и преимущества предлагаемого комплексного обезболивания. Если же сомнения у пациента остаются, то предпочтение следует отдать стандартному методу общего обезболивания. ^ Показания и противопоказания к использованию рефлексотерапии с целью сопровождения оперативного вмешательства и анестезиологического пособия определены в соответствии с методическими рекомендациями по показаниям и противопоказаниям к применению рефлексотерапии в лечебной практике (1980) и современного руководства по акупунктуре И.З.Самосюк, В.П.Лысенюк (2004). Использование рефлексотерапии для сопровождения оперативных вмешательств и анестезиологического пособия следует считать показанным:
Использование рефлексотерапии для сопровождении оперативных вмешательств и анестезиологического пособия следует считать противопоказанным:
«Вводный» сеанс рефлексотерапии (акупунктуры) и определение «феномена отдачи» Акупунктурная аналгезия, используемая как независимо при проведении несложных амбулаторных операций (удаление зуба, перекаронаротомия и др.), так и в составе комплексного обезболивания в совокупности с медикаментозными средствами применяемыми при местной анестезии и общем обезболивании дает позитивный эффект в 90% наблюдений (В.Г.Вогралик, М.В.Вогралик, 1978; И.А.Шугайлов, 1983). В качестве теста на «подверженность» данному методу обезболивания у пациента исследуют выраженность «феномена отдачи» при введении акупунктурной иглы в одну из АТ общего действия, которая не будет задействована в рефлексотерапевтическом сопровождении оперативного вмешательства и анестезиологического пособия. При введении акупунктурной иглы в большинство акупунктурных точек больной указывает на болевые ощущения с иррадиацией (чувство прохождения слабого электрического тока) именуемую «феноменом отдачи» или «предусмотренными ощущениями». Иногда они проявляются в виде комбинации различных явлений типа распирания и иррадиации, либо тяжести и тепла, ломоты и холода и т. д. Данные специальной литературы указывают, что при достижении «предусмотренных ощущений» эффективность воздействия, направленная на снятие болевого синдрома, повышается в 3 – 4 раза, по сравнению с введением иглы в эту же АТ, но без «феномена отдачи». C целью достижения «предусмотренных ощущений», если они не появляются сразу при введении иглы, необходимо использовать следующие приемы:
Иногда к указанным основным приемам можно присоединить такие манипуляции, как пощелкивание или поколачивание по игле, а также периодическое подкручивание иглы. При получении «феномена отдачи» иглу в тканях следует оставить на 30 минут, что будет соответствовать первому варианту тормозного (седативного) метода воздействия. После извлечения инструмента врач должен расспросить пациента о его ощущениях и состоянии после «вводного» сеанса. Положительным будет считаться отсутствие отрицательных реакций, наблюдающихся крайне редко (озноба, диспепсии) и присутствие седативного эффекта, проявляющегося, как правило, сонливостью. Данное исследование проводится не позднее, чем за сутки до операции, в том случае, когда оперативное вмешательство плановое. Если операция проводится по экстренным показаниям, при проведении предоперационной подготовки по сокращенной схеме данный пункт можно не выполнять, так как этот тест является относительным, а не абсолютным. ^ Для сопровождения оперативных вмешательств и анестезиологического пособия в челюстно-лицевой области следует использовать меридианы тела, проходящие через зону операционного поля, каналы тела, внутренний ход которых проходит через челюстно-лицевую область, а также те меридианы, которые корреспондируют органы чувств и верхние дыхательные пути. Становится очевидным, что при сопровождении оперативного вмешательства и анестезиологического пособия в челюстно-лицевой хирургии могут быть задействованы все классические каналы тела человека: меридиан легких (Р), толстой кишки (GI), меридиан желудка (Е), меридиан селезенки – поджелудочной железы (RP), меридиан сердца (С), меридиан тонкой кишки (IG), меридиан мочевого пузыря (V), меридиан почек (R), меридиан перикарда (МС), меридиан трех обогревателей (TR), меридиан желчного пузыря (VB), меридиан печени (F), заднесерединный меридиан (VG), переднесерединный меридиан (VC). Определять для рефлексотерапевтического воздействия на указанных меридианах следует акупунктурные точки общего действия сильной вегетативной направленности, дистальные точки, расположенные на верхних и нижних конечностях, точки-пособники (источники) данных каналов, ло-пункты указанных меридианов. Дополнительно могут быть использованы точки соответствия региона проводимого оперативного вмешательства, а также точки соответствия, которые наряду с внутренними органами корреспондируют органы чувств (их зоны), полость рта и верхние дыхательные пути по системе су-джок (Дже Ву Пак, 1990). Таким образом, наиболее часто используемыми акупунктурными точками при рефлексотерапевтическом сопровождении оперативных вмешательств и анестезиологического пособия в челюстно-лицевой области следует считать следующие АТ (Приложение 1). На меридиане легких (Р):
На меридиане толстой кишки (GI):
На меридиане желудка (Е):
На меридиане селезенки – поджелудочной железы (RP):
На меридиане сердца (С):
На меридиане тонкой кишки (IG):
На меридиане мочевого пузыря (V):
На меридиане почек (R):
На меридиане перикарда (МС):
На меридиане трех обогревателей (TR):
На меридиане желчного пузыря (VB):
На меридиане печени (F):
На заднесерединном меридиане (VG):
На переднесерединном меридиане (VС):
Определение способа рефлексотерапевтического воздействия для сопровождения оперативного вмешательства и анестезиологического пособия в челюстно-лицевой хирургии Основными способами рефлексотерапевтического воздействия востребованными в анестезиологической практике являются:
Классическая корпоральная акупунктура представляет собой способ, заключающийся в воздействии на акупунктурные точки, расположенные в системе меридианов организма и вне их при помощи акупунктурной иглы. Это самый древний и наиболее используемый способ рефлексотерапии как с анестезиологической, так и с терапевтической целью. Данный способ хорошо сочетаем с медикаментозными препаратами, может использоваться при любой сопутствующей патологии (в пределах, определенных показаниями и противопоказаниями), при проведении длительных и травматичных операций, эффективен в сочетании с НЛА и эндотрахеальным наркозом. Недостатком является значительная трудоемкость выполнения Воздействие на АТ электрическим током имеет две разновидности: электропунктуру – воздействие электрическим током на акупунктурную точку без нарушения целостности кожных покровов; электроакупунктуру – раздражение электрическим током акупунктурной точки через введенную в нее иглу. Электропунктура хорошо сочетается с медикаментозными препаратами, может использоваться как в условиях стационара, так и в амбулаторной практике, эффективна при сочетании с местной анестезией (проводниковой) и НЛА, используется при недлительных и нетравматичных операциях. Достоинством является простота использования. Электроакупунктура хорошо сочетается с медикаментозными препаратами, эффективна в сочетании с НЛА, эндотрахеальным наркозом при проведении длительных и травматичных операций. Недостатком электропунктуры и электроакупунктуры является противопоказание к проведению электропроцедур у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани и патологией сердечно-сосудистой системы, а также отсутствие четких критериев соответствия силы раздражения тормозному (седативному) или возбуждающему (тонизирующему) методу. Аурикулопунктура - воздействие на акупунктурные точки ушной раковины с помощью акупунктурной иглы. Она, как и классическая корпоральная акупунктура, применяется с древних времен. Первые сообщения об аурикулопунктуре известны с 5 – 3 в. до н. э. на Востоке и Египте. Этот способ хорошо сочетаем с медикаментозными препаратами, может использоваться при любой сопутствующей патологии (в пределах, определенных показаниями и противопоказаниями), при проведении длительных и травматичных операций, эффективен в сочетании с НЛА и эндотрахеальным наркозом. Мажет применяться совместно и дополнять классическую корпоральную акупунктуру. К недостаткам следует отнести тот факт, что аурикулопунктура может быть активно использована (возможна стимуляция АТ) только в период премедикации и в послеоперационном периоде. Это связанно со спецификой проведения операций в челюстно-лицевой области (голова пациента накрыта стерильной простыней). Су-джок акупунктура при сопровождении оперативного вмешательства и анестезиологического пособия в челюстно-лицевой области используется только как дополнительный способ в сочетании с любым из указанных выше. ^ При продолжительных (до нескольких часов) и травматичных операциях, осуществляемых только в условиях стационара, для рефлексотерапевтического сопровождения следует использовать первый вариант тормозного (седативного) метода раздражения акупунктурных точек. Характерным для него является то, что число точек обычно ограничено (обычно две), но при необходимости может быть увеличено до 4 - 6. Иглу вводят медленными вращательными движениями с постепенным увеличением амплитуды, что увеличивает силу раздражения. Средняя каноническая глубина введения игл (в зависимости от анатомической локализации акупунктурных точек и конституционных характеристик пациента) может составлять от 1,5 до 9 см. В случае отсутствия, либо при недостаточной выраженности «предусмотренных ощущений» следует использовать пунктирование. Ощущения пациента будут выражаться в виде легкого местного распирания, тяжести, ломоты, онемения, прохождения тока постепенно нарастающей интенсивности с большой зоной иррадиации. После достижения описанных выше «предусмотренных ощущений» иглу оставляют в тканях до конца операции. При непродолжительных и не травматичных операциях со средней продолжительностью до 30 минут как в амбулаторной практике, так и для сопровождения оперативных вмешательств в условиях стационара может использоваться второй вариант тормозного (седативного) метода воздействия на АТ. Он характеризуется незначительным числом задействованных точек от 2 до 4, усредненной глубиной введения игл (в соответствии с местом расположения акупунктурных точек и конституционными особенностями больного) меньше, чем при первом варианте. Иглу следует вводить вращательными движениями до появления у пациента легкого местного ощущения распирания, тяжести, онемения или ломоты. После появления «предусмотренных ощущений» иглу оставляют в тканях до конца оперативного вмешательства. У пациентов с явной соматической патологией, при сопровождении экстренных оперативных вмешательств и тогда когда в результате «вводного» сеанса не удалось получить полной гаммы предусмотренных ощущений, следует придерживаться средней силы раздражения акупунктурных точек – гармонизирующего воздействия. Оно занимает промежуточное положение между стандартными методами тормозным (седативным) и возбуждающим (тонизирующим) и характеризуется средней глубиной введения акупунктурных игл (оптимально – на 1/3 меньше, чем указано в описании акупунктурных точек), не очень выраженных «предусмотренных ощущений» с незначительной зоной иррадиации и экспозицией игл в тканях до 30 мин, которая при необходимости может быть продлена до 1 – 2 часов. Данный метод воздействия отличает обеспечение мягкой перебалансировки физиологических процессов организма, что позволяет избежать значительного числа осложнений на всех этапах рефлексотерапевтического сопровождения операции и анестезиологического пособия. ^ При рефлексотерапевтическом сопровождении оперативных вмешательств и анестезиологического пособия необходимо помнить, что действие рефлексотерапии не может развиться сразу и для этого необходимо не менее 20 – 30 минут (В.Г.Вогралик, М.В.Вогралик, 1978; Ю.Д.Игнатов, А.Т.Качан, Ю.Н.Васильев, 1990). В связи с этим в день операции пациенту параллельно с премедикацией, за 30 - 40 минут до наркоза начинают воздействие на заранее отобранные акупунктурные точки. Способ раздражения может быть как акупунктурный, так и электропунктурный. И.З.Самосюк, В.П.Лысенюк (2004) рекомендуют следующие варианты рецептов для предварительной рефлексотерапевтической подготовки к операции:
Для обезболивания разреза кожи и подкожной клетчатки, особенно при сопровождении операции под НЛА следует для предоперационной подготовки использовать: P11 (шао-шан), E36 (цзу-сань-ли), RP9 (инь-лин-цюань), МС6 (нэй-гуань), TR5 (вай-гуань), АР82 (гэ). ^ Пациент после премедикации и предварительной рефлексотерапевтической подготовки доставляется в операционную на каталке, при этом продолжается стимуляция акупунктурных точек избранным способом воздействия. Так как достижение эффекта рефлексотерапевтического воздействия требует несколько большего времени, чем медикаментозная терапия, то в операционной рефлексотерапевт начинает работу с больным первым. Работа рефлексотерапевта в операционной складывается из следующих основных этапов.
Курации пациента рефлексотерапевтом в послеоперационном периоде В послеоперационном периоде рефлексотерапия проводится в соответствии с основным и сопутствующим диагнозом больного, показателями гемодинамики, жалобами, предъявляемыми пациентом. Одной из основных задач в послеоперационном периоде является борьба с болевым синдромом, который способен вторично вызвать дестабилизацию гемодинамических показателей, угнетение функции дыхания, ограничивает активность больных, приводят к ряду рефлекторных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей. Использование наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде по известным причинам стараются ограничить, а ненаркотические обезболивающие препараты или недостаточно эффективны, или период их действия слишком короткий. Значительное число авторов (С.М.Зольников, Т.П.Пономаренко, Б.В.Медведев и др., 1981; В.Н.Цибуляк, А.П.Алисов, В.П.Шатрова, 1995; I.O.Pohodenko-Chudakova, 2005) указывают, что послеоперационный период после использования акупунктурной аналгезии протекает более благоприятно. В большинстве случаев рефлексотерапевтическое сопровождение оперативного вмешательства и анестезиологического пособия дает возможность анестезиологу несколько снижать дозы лекарственных препаратов, используемых при общем обезболивании. Это также положительно сказывается на течении послеоперационного периода. Купирование боли у больных после операции может быть начато в любые сроки, тогда когда пациент испытывает болевые ощущения в области операционной раны. В большинстве наблюдений применение акупунктуры или электропунктуры после рефлексотерапевтического сопровождения операции и анестезиологического пособия, которое было проведено в соответствии с указанными выше принципами, и когда дозы использованных наркотических веществ не были очень большими (то есть исключены факторы уменьшающие антиноцецептивный эффект акупунктуры), то в первые часы и сутки болеутоляющий эффект изолированного рефлексотерапевтического воздействия будет оптимальным. У тех больных, у которых доза наркотических анальгетиков и лекарственных препаратов, влияющих на антиноцептивный эффект рефлексотерапии была высокой, параллельно с акупунктурной или электропунктурой следует назначить ненаркотические анальгетики. Принцип подбора АТ для купирования послеоперационной боли, а также рефлекторных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей не отличается от такового при проведении рефлексотерапевтического сопровождения оперативного вмешательства и анестезиологического пособия. Кроме указанных выше акупунктурных точек в отмеченных случаях хорошего эффекта позволяет достичь включение в рецепт: Е2 (сы-бай), Е10 (шуй-ту), Е26 (вай-лин), С1 (цзин-цюань), IG3 (хоу-си), IG14 (цзянь-вай-шу), IG15 (цзянь-чжун-шу), V11 (да-чжу), V62 (шэнь-май), R6 (чжао-хай), R15 (чжун-чжу), TR20 (цзяо-сунь), VB1 (тун-цзы-ляо), VB21 (цзянь-цзин), VB22 (юань-е), VB26 (дай-май), VG4 (мин-мэнь), VG12 (шэнь-чжу), VC22 (тянь-ту), VC23 (лянь-цюань). В первые сутки после операции боль бывает наиболее интенсивной, что дает основание при выборе способа раздражения акупунктурных точек, при отсутствии на то противопоказаний, следует отдавать предпочтение электропунктуре и электроакупунктуре. При этом длительность сеанса должна составлять 30 – 40 минут, при частоте 3 - 4 имп/сек. При использовании акупунктуры, рекомендуется применять первый вариант тормозного (седативного) метода воздействия с экспозицией игл от 40 до 50 минут. Целесообразно при этом дополнительно манипулировать акупунктурными иглами с помощью поворотов и вращений в первые 10 – 15 минут, с интервалом 3 – 5 минут. В течение первых суток после операции возможно проведение 3 – 4 сеансов при возобновлении или усилении болевого приступа. ^ Экстренные оперативные вмешательства наиболее часто производятся по поводу гнойно- воспалительных процессов одонтогенной этиологии, переломов челюстей, травмы мягких тканей лица и шеи. Местная анестезия в этих случаях не всегда может обеспечить адекватное обезболивание, поэтому в ряде случаях показано использование общего обезболивания. ^ Наркоз применяется при первичной хирургической обработке глубоко локализованных абсцессов и разлитых флегмон челюстно-лицевой области: дна полости рта, окологлоточных, околоушно- жевательных, крыловидно-нижнечелюстных пространств, височных областей, корня языка, шеи и шейного отдела средостения. При этом должны быть обеспечены следующие условия по М.В. Мухину (1974):
быстрое пробуждение больного с восстановлением глоточного, гортанного и трахеального рефлексов сразу же после окончания операции. ^ представляет наибольшие трудности. Гнойно-воспалительные заболевания в челюстно-лицевой области, как правило, являются ургентными состояниями. Наряду с хирургическим вмешательством (вскрытие флегмоны) необходимы рациональное анестезиологическое обеспечение и проведение периоперационной интенсивной терапии. Наибольшее воздействие гнойно-воспалительного заболевания данной локализации испытывают дыхательная система, а также системы, регулирующие вводно-электролитный и кислотно-щелочной баланс. Это обусловлено локализацией воспалительного процесса вблизи начальных отделов дыхательного и пищеварительного трактов, а также развитием системной воспалительной реакции (ССВР). В настоящее время ССВР, вызванная инфекцией должна трактоваться как сепсис с соответствующими подходами к стратегии ведения таких больных. Клиническими проявлениями ССВР являются: лейкоцитоз или лейкопения, гипертермия или гипотермия, тахикардия. При присоединении органной дисфункции и/или стойкой гипотензии следует констатировать развитие у такого больного тяжелого сепсиса и/или септического шока (Воne, 1991). Для коррекции гиповолемии до начала операции необходима адекватная инфузионная терапия, больной должен получать кислородотерапию через маску или носовые кислородные катетеры. Острый воспалительный процесс в челюстно-лицевой области приводит к сужению просвета (венозный застой и нарушение лимфодренажа), деформации анатомических структур ротоглотки, увеличению объема языка, скоплению густой слизи и нарушению естественного дренажа трахео-бронхеального дерева. Повышается склонность к развитию гиперчувствительности гортанно-глоточных рефлексов (опасность ларингоспазма) и контрактуры жевательных мышц с ограничением открывания рта вплоть до полной невозможности этого действия. В силу анатомических изменений в области рта, глотки эндотрахеальная интубация с применением прямой ларингоскопии чаще всего невозможна, а ее попытка сопряжена с высоким риском развития гипоксических осложнений в связи с утерей контроля проходимости дыхательных путей после вводного наркоза. Введение мышечных релаксантов для облегчения интубации трахеи в таких случаях противопоказано из-за высокого риска возникновения ситуации, кода и интубация и вентиляция невозможны. У больных с тяжелыми флегмонами подчелюстной области на фоне септического процесса, гиперметаболизма кислородный резерв истощается стремительно, что неизбежно приводит к тяжелой гипоксии и гипоксемии. При выборе методики общей анестезии учитывают состояние больного, степень нарушения дыхания и глотания, локализацию и распространенность процесса, степень открытия рта, характер оперативного вмешательства, объем работы хирурга. При исходной дыхательной недостаточности, особенно прогрессирующей (нехватка воздуха в положении лежа, цианоз лица и ногтевых ложе, SpО2 90% и ниже даже при ингаляции кислорода) наиболее безопасным подходом является превентивное наложение нижней трахеостомы в условиях местной анестезии с последующим проведением общей анестезии любым способом. Попытки интубации трахеи через рот или нос в таких случаях крайне опасны, особенно в условиях общей анестезии. Применение миорелаксантов для интубации трахеи в таких случаях абсолютно противопоказано. При наличии фибробронхоскопа и врача, владеющего методикой, относительной компенсации больного в положении сидя возможно выполнение интубации фиброоптическим метододом под местной анестезией по методике «по мере продвижения». В таком случае через аспирационный канал фиброскопа вводится эпидуральный катетер и под контролем глаза последовательно по мере продвижения анестезируются нижележащие отделы дыхательных путей. Какая-либо седация или введение препаратов с седативным эффектом (опиаты, димедрол) противопоказаны из-за опасности декомпенсации дыхательной недостаточности. При отсутствии условий для выполнения ФОИТ (нет врача, владеющего методикой, фиброскопа), а также при выраженной дыхательной недостаточности (больной задыхается при переводе в положение лежа, развивается цианоз кожных покровов) наиболее безопасным является предваритьельное наложение трахеостомы (Превентивная трахеостомия) под местной анестезией. Какие-либо седативные средства, опиоидные аналгетики до наложения трахеостомы применять нельзя. ^ К разряду тяжелых повреждений челюстно-лицевой области следует отнести: переломы верхней челюсти по Ле-Фор 2 и Ле-Фор 1, переломы нижней челюсти с повреждением мышц дна полости рта, языка, гортани и глотки, требующие проведения оперативных способов репозиции и иммобилизации костных фрагментов, а также обширные повреждения мягких тканей лица и шеи (огнестрельные и неогнестрельные). В указанных случаях могут иметь место кровоизлияния в мозг, субдуральные гематомы, приводящие к отеку мозга, большая кровопотеря, обтурация верхних дыхательных путей кровяными сгустками, аспирация крови в легкие, шок. Угрожающими жизни больного являются: нарушение дыхания, острая кровопотеря, шок, в связи с чем врач- анестезиолог еще до операции должен принять меры по устранению нарушения дыхания, компенсировать кровопотерю, обеспечить проведение противошоковых мероприятий. Дыхание у больных восстанавливают путем устранения механических препятствий: для этого из полости рта и глотки удаляются сгустки крови, осколки зубов и другие инородные тела. При западении языка его прошивают и фиксируют, отломки челюстей закрепляют шинами, размозженные нежизнеспособные мягкие ткани иссекают. Если проходимость верхних дыхательных путей восстановить невозможно, то накладывается трахеостома. Трахеотомия также показана у больных, когда расстройство дыхания связано с нарушением центральных механизмов регуляции. Это наиболее часто происходит при сочетанных переломах верхней челюсти и костей основания черепа, осложненных черепно-мозговой травмой. В этих случаях, наряду с трахеотомией, требуется проведение ИВЛ и мероприятий по устранению повышенного внутричерепного давления и венозного застоя. Для нормализации кровообращения необходимо переливание крови и кровезаменителей. В настоящее время с целью ликвидации последствий тяжелых повреждений челюстно-лицевой области наиболее часто применется эндотрахеальный наркоз Очень важным у таких больных является метод выбора интубации и ее выполнение. При огнестрельных ранениях с обширными разрушениями и даже отрывом челюсти показана превентивная трахеостомия с последующей ИВЛ через трахеостомическую канюлю. Через трахеостому проводится интубация и в тех случаях, когда отломки лицевых костей препятствуют проведению трубки через нос и рот. При переломах верхней челюсти, связанных, как правило, с переломами костей носа, интубация производится через рот под контролем прямой ларингоскопии. При переломах нижней челюсти больные интубируются через нос под контролем прямой ларингоскопии с применением миорелаксантов короткого действия или «вслепую». Поддержание наркоза проводится по полуоткрытому контуру. В качестве наркотика используют закись азота, галотан с фракционным введение фентанила и дизепама. Возможно проведение ТВА (тотальной внутривенно анестезии) пропофолом, мидазоламом, оксибутиратом натрия при тяжелой травме. Наркоз поддерживается на первом уровне хирургической стадии. Закись азота применяется в соотношении с кислородом 1:1, 2:1, галотан не более 1 МАС (0,35 об%) с автоматической ИВЛ. ^ В амбулаторных условиях, перед тем как отпустить пациента после проведенного оперативного вмешательства и анестезии, врач должен убедиться в восстановлении адекватности его реакций и поведения. При этом следует основываться на оценке общего состояния больного и его психофизиологических функций. Сразу же после наркоза больного укладывают в горизонтальное положение в палате или комнате послеоперационного наблюдения. После восстановления сознания расспрашивают его о самочувствии. При наличии вялости, слабости, тошноты больной должен лежать более длительное время. У каждого пациента необходимо определить, как он ориентируется в пространстве и времени, путем выяснения ответов на несколько простых вопросов, задаваемых врачом. Довольно часто для этих целей применяются специальные тесты, например Test Bidway — исчезновение послеоперационной сонливости и восстановление ориентированности (E.Garry et al., 1977). Ответы пациента оцениваются по 5-балльной системе: 4 балла — больной не отвечает на словесную команду и болевую стимуляцию; 3 балла— больной реагирует на болевую стимуляцию, но не вступает в контакт; 2балла— больной отвечает на словесную команду и реагирует на болевую стимуляцию, но не ориентируется в пространстве и времени; 1 балл — больной отвечает на все формы стимуляции, хорошо ориентируется во времени и пространстве, но чувствует сонливость; 0 баллов — больной хорошо ориентируется в пространстве и во времени, отсутствует сонливость. После того как указанные выше явления исчезнут, проверяют восстановление двигательной координации. Необходимо убедиться в отсутствии нистагма, проверить устойчивость в позе Ромберга, провести пальце-носовую пробу, отметить отсутствие атаксии при ходьбе с закрытыми и открытыми глазами. Больной должен быть полностью ориентирован и стабилен в отношении функций жизненно важных органов, не испытывать тошноты, позывов к рвоте, быть способным передвигаться, пить и мочиться. Определяют также четкость и скорость мышления, внимания и ориентировки в окружающей обстановке. Для этого можно применить специальный тест Бурдона (вычеркивание заданной буквы в 10 строках обычного книжного текста) или тест Гаратца (написание 5—7 трехзначных чисел, причем каждое последующее должно начинаться с последней цифры предыдущего). Правильное или с незначительным количеством ошибок и достаточно быстрое выполнение этих тестов свидетельствует о полном восстановлении внимания и ориентировки. Боль устраняют назначением анальгетиков per os. После чего больной должен сопровождаться домой и в первые сутки находиться под контролем. Ему следует дать необходимые инструкции: обращаться в клинику в случае возникновения осложнений; отказаться от приема алкоголя, а также от управления автомобилем и использования любых технических устройств в течение первых 24 ч, так как нельзя точно спрогнозировать полное восстановление всех функций организма. Соответствующая запись должна быть сделана в амбулаторной истории болезни — основном медицинском и юридическом документе. В стационарных условиях возможность контроля и наблюдения за пациентом после перенесенного интубационного наркоза более благоприятна. Непосредственно из операционной после пробуждения и экстубации больного целесообразно переводить в специальные палаты пробуждения, организованные в условиях отделения реанимации и анестезиологии, где он находится в течение 2-3 часов под динамическим наблюдением специалистов до полного выхода из наркоза с гарантией восстановления жизненно важных параметров гомеостаза организма и устранения возможных осложнений, связанных с перенесенным общим обезболиванием. При необходимости (после обширных, длительных или травматичных оперативных вмешательств в челюстно- лицевой области) при вероятной угрозе развития ранних осложнений со стороны жизненно важных функций организма или их нестабильности, пациентов из операционной (по согласованию с оперировавшим хирургом и врачем- анестезиологом) целесообразно переводить в палаты интенсивной терапии с использованием технических средств мониторинга на 1-3 суток (иногда в таких случаях экстубация производится только в палатах интенсивной терапии после полной компенсации состояния пациента). В последующем, для дальнейшего прохождения специализированного лечения больные переводятся в отделения челюстно- лицевой хирургии, где наряду с основным лечением осуществляется и профилактика развития посленаркозных осложнений (назначаются щелочно- масляные ингаляции, лечебная физкультура, контрольные анализы параметров гомеостаза организма). После перенесенных нейролептанальгезии или внутривенного кратковременного наркоза пациенты при стабильном компенсированном состоянии могут переводиться из операционной сразу в палаты отделения челюстно- лицевой хирургии под наблюдение лечащих врачей и дежурного медперсонала. |
не очень плохо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям