Пособие рассчитано на студентов стоматологических институтов (факультетов), врачей-стоматологов и зубных техников. Введение
|
|
Скачать 1.22 Mb.
|
|
С.И.АБАКАРОВ Современные конструкции несъемных зубных протезов А38 Абакаров СИ. Современные конструкции несъемных зубных протезов: Учеб. пособие.-- М.: Высш. шк., 1994.—95 с: ил. ISBN 5-06-003280-9 Обобщены и проанализированы результаты применения современных конструкций несъемных зубных протезов. Рассказывается об особенностях их конструирования и применения. Подробно изложены клинико-лабораторные этапы изготовления фарфоровых коронок и металлокерамических протезов, возможные ошибки и осложнения, а также пути их предупреждения. Пособие рассчитано на студентов стоматологических институтов (факультетов), врачей-стоматологов и зубных техников. ВВЕДЕНИЕ Несъемные протезы различных конструкций нашли широкое применение в стоматологической практике. Это обусловлено тем, что они имеют ряд преимуществ перед съемными протезами: восстанавливают жевательную эффективность до 100%; имеют небольшие размеры; в значительно меньшей степени нарушают вкусовую, температурную и тактильную чувствительность; быстрее наступает психологическая и функциональная адаптация. В настоящее время известны три технологии изготовления несъемных протезов: 1) штампование коронок с последующей спайкой (по показаниям) отдельных частей мостовидного или консольного протеза (штампованно-паяные конструкции); 2) полимеризация пластмасс различными способами для изготовления коронок и облицовки металлических каркасов; 3) отливка цельнолитых коронок и мостовидных протезов с последующим (по показаниям) нанесением и обжигом фарфоровых масс (металлокерамические конструкции). Особое место занимают фарфоровые коронки, изготовленные путем нанесения фарфоровых масс на платиновый колпачок и с последующим обжигом в специальных печах. В связи с предъявлением повышенных требований к эстетическим, функциональным и профилактическим свойствам зубных протезов в практику стоматологии все шире внедряются новые конструкции несъемных протезов: вкладки, керамические и цельнолитые протезы, облицованные фарфором (металлокерамика) или высокопрочной пластмассой (металлопластмасса). Применяемые в массовой практике штифтовые зубы, штампованные, пластмассовые, комбинированные коронки и паяные мостовидные протезы не отвечают предъявляемым требованиям. Штифтовые зубы часто вызывают воспаление краевого пародонта и размягчение твердых тканей опорного зуба в участках соприкосновения с коронковой частью. При применении штифтовых зубов часто наблюдается их расцементировка. Метод штамповки коронок не позволяет получить точную коронку как по жевательной поверхности, так и в пришеечной зоне. Если учесть, что в клинике в большинстве случаев наблюдается поддесневое расположение края коронок, то следствием этого, как правило, является воспаление тканей краевого пародонта с последующим распространением патологического процесса в нижележащие отделы пародонта. По данным ряда авторов, неплотный охват шейки зуба штампованной коронкой имеет место у 65—87% больных. В литературе отмечено, что причиной преждевременного снятия несъемных протезов почти у 50% больных является возникновение патологии со стороны зубных или околозубных тканей. Штампованные коронки часто истираются у пациентов с патологической стираемостью твердых тканей зубов, бруксизмом, глубоким прикусом и др. Паяные мостовидные и консольные протезы могут также вызывать явления гальванизма, отрицательно влияющие на ткани полости рта и организм в целом. Возникновение этой патологии по настоящее время окончательно не выяснено. На паяных мостовидных протезах наблюдается отложение бактериального налета (зубной бляшки) и зубного камня, в большей степени по линии спайки. Паяные протезы нередко ломаются по линии спайки. Пластмассовые коронки из обычной пластмассы имеют много недостатков: быстро истираются и ломаются, изменяются в цвете, в участках соприкосновения с десной набухают и вызывают воспаление краевого пародонта. У некоторых больных пластмасса вызывает аллергические реакции, этиология которых по настоящее время является предметом дискуссий. Комбинированные коронки и паяные мостовидные протезы, облицованные пластмассой, сочетают в себе недостатки штампованно-паяных конструкций и пластмассовых коронок. Следует также отметить, что пластмассовые, комбинированные, штампованные коронки и штампованно-паяные конструкции не отвечают возросшим эстетическим требованиям. В сравнении со штифтовыми зубами литые штифтовые вкладки с последующим изготовлением покрывной конструкции более совершенны. Литая штифтовая вкладка при правильном ее моделировании и изготовлении является надежной конструкцией. Она не вызывает патологии у тканей краевого пародонта и при необходимости позволяет менять покрывную конструкцию, не касаясь вкладки и тканей опорного зуба. Фарфоровые коронки и цельнолитые несъемные протезы лишены многих перечисленных выше недостатков. Они в большей степени отвечают предъявляемым требованиям по сравнению с остальными видами несъемных протезов. Указанные протезы плотно охватывают шейку зуба, располагаясь на заданном уровне, и не оказывают отрицательного воздействия на ткани краевого пародонта. Такие протезы не вызывают у пациентов аллергических реакций, не оказывают влияния на ферментативные и биохимические процессы в слюне и микрофлору полости рта. Цельнолитые конструкции намного прочнее штампованно-паяных протезов. Они не истираются и не ломаются при таких видах патологии, как бруксизм, патологическая стираемость твердых тканей зубов, при аномалиях прикуса и др. Цельнолитые несъемные протезы при правильном их конструировании и применении весьма успешно могут быть использованы как шинирующий элемент в комплексном лечении заболеваний пародонта. Современные конструции несъемных протезов — вкладки, полукоронки, фарфоровые коронки, цельнолитые несъемные протезы — во многом превосходят остальные виды несъемных протезов. Однако следует отметить, что при применении указанных протезов у пациентов должны быть проведены полноценное обследование и предварительная (по показаниям) подготовка зубочелюстнои системы. ГЛАВА 1 ^ С ПРИМЕНЕНИЕМ МИКРОПРОТЕЗОВ Микропротезирование — это процесс, включающий в себя лечение дефектов коронок зубов различными конструкциями. Этими конструкциями зубных протезов являются все виды вкладок, полукоронки, цельнолитые интрадентальные и парапульпарные протезы. Микропротезирование — относительно новый раздел стоматологии, которому в последние годы уделяется большое внимание, хотя история развития его имеет глубокие корни. Еще в 1879 г. Murphy впервые использовал золотые сплавы для заполнения полостей в зубах. Изготовление микропротеза литым способом в 1904 г. описал Ollendorf. Полукоронки впервые предложил Carmichael в 1906 г. В последующие годы происходило совершенствование технологий и материалов. В настоящее время, несмотря на широкое использование различных видов микропротезов в практике стоматологии, ряд вопросов их применения продолжают оставаться дискуссионными. ВКЛАДКИ Вкладки — микропротезы, применяемые для восстановления эстетической, функциональной и анатомической полноценности коронок зубов путем замещения дефектов твердых тканей. Возможно применение вкладок как части зубного протеза в качестве опоры. Показания к изготовлению вкладок: 1. Различные формы кариеса. 2. Клиновидные дефекты. 3. Травматические дефекты коронок зубов. 4. Патологическая стираемость твердых тканей зубов. Для изготовления вкладок используют все конструкционные материалы, применяемые в ортопедической стоматологии. Вкладки могут быть металлическими, фарфоровыми, пластмассовыми и комбинированными (сочетание металла с фарфором или пластмассой) . В практике ортопедической стоматологии чаще всего применяют вкладки при различных формах кариеса зубов, поэтому 6 целесообразно привести классификацию Г. Блэка, используемую большинством специалистов для группировки полостей при восстановлении дефектов твердых тканей коронок зубов: I класс — все полости, охватывающие оральную, жевательную и 2/з вестибулярной (от режущего края и жевательной поверхности) поверхности моляров и премоляров, а также оральную поверхность передних зубов; И класс — все полости на проксимальных поверхностях моляров и премоляров; III класс — все полости на проксимальных поверхностях передних зубов без дефекта углов; IV класс — все полости на проксимальных поверхностях передних зубов с дефектами углов; V класс — все полости в пришеечной зоне вестибулярной поверхности всех зубов. Изготовление вкладок проводят двумя способами: прямым и непрямым. Прямой способ включает следующие этапы:
При непрямом способе этап моделирования вкладки заменяется этапом получения оттиска и моделирование вкладки зубной техник проводит на гипсовой модели. Следует отметить, что большинство специалистов отдают предпочтение прямому способу. Обследование пациента проводят по общепринятой методике с применением общих и специальных методов исследования. С помощью прицельной рентгенографии определяют состояние зубных и околозубных тканей. Гипсовые диагностические модели челюстей позволяют уточнить особенности прикуса больного и соотношения опорных зубов с антагонистами. Подготовка полости зуба — важный этап, при котором должны учитываться строение, толщина и зоны безопасности твердых тканей (в тех случаях, когда опорные зубы имеют живую пульпу). При подготовке полости коронки зуба удаляют размягченный дентин, иссекают необходимые участки твердых тканей и приступают к формированию полости для вкладки. Подготовка полости для вкладки требует выполнения следующих условий: 1. Вертикальные стенки должны быть взаимно параллельны и незначительно расходиться. 2. Вертикальные стенки должны быть перпендикулярны дну полости. 3. Дно полости должно быть параллельно крыше пульповой камеры. 4. Для предупреждения смещения и опрокидывания вкладки возможно создание дополнительной полости. В некоторых случаях с целью лучшего прилегания и фиксации вкладки делают фальц, заключающийся в иссечении эмали под углом 45° в пределах середины толщины эмали. Делают фальц только при изготовлении металлических вкладок. При изготовлении фарфоровых вкладок применение фальца противопоказано. Моделирование вкладки проводят после подготовки полости зуба. Для моделирования вкладки используют воск или пластмассу. Большинство специалистов предпочитают пользоваться воском. Воск разогревают над пламенем горелки или в водяной бане, а затем вводят его в подготовленную полость под давлением. Излишки воска иссекают, а жевательную поверхность моделируют с учетом анатомических особенностей поверхности данного зуба. На этом же этапе определяют соотношения жевательной поверхности с антагонистами. Смоделированную восковую композицию извлекают из полости с помощью одного или нескольких штифтов. Отливают металлические вкладки из различных сплавов, применяемых в стоматологии. Более точными и индифферентными к тканям полости рта являются вкладки из благородных металлов. При припасовке готовой вкладки необходимо достигнуть точного прилегания ко всем поверхностям подлежащих твердых тканей и правильного соотношения с антагонистами во всех фазах артикуляции. Укрепление вкладки на цемент проводят, тщательно соблюдая общепринятые принципы. В последние годы для восстановления дефектов коронок зубов широко применяют вкладки из пластмасс. Наиболее эстетичны вкладки из высокопрочной пластмассы (аэродент, изозит, пиропласт и др.). Вкладки из обычной пластмассы изготавливают в вышеуказанной последовательности, за исключением лабораторного этапа. На этом этапе вместо отливки вкладки из металлического сплава проводят паковку и полимеризацию пластмассы, как для обычных зубных протезов. Однако вкладки из обычной пластмассы имеют ряд недостатков: нет цвета и блеска естественных зубов, не индифферентны к тканям полости рта, сравнительно быстро изменяются в цвете, быстро истираются и ломаются, могут вызывать аллергические реакции. При изготовлении вкладок из высокопрочной пластмассы (аэродент, изозит, пиропласт и др.) применяют особую технологию, которая выполняется в определенной последовательности: 1. Получение гипсовой модели зуба. 2. Нанесение слоя разделительного лака по поверхности полости в модели зуба. 3. Поверх разделительного лака наносят специальную жидкость (катализатор). 4. В полость зуба на гипсовой модели наносят и уплотняют пластмассу послойно, восполняя соответствующий дефект корон-ковой части. 5. Смоделированную вкладку покрывают слоем специальной жидкости (катализатором). 6. Заканчивают лабораторный этап полимеризацией подготовленной композиции в печи Ivomat в течение 10 мин при температуре 120°С и давлении 6 атм. Вкладки из высокопрочной пластмассы более эстетичны, чем вкладхи, изготовленные из обычной пластмассы. По прочностным свойствам эти вкладки аналогичны твердым тканям зубов. Они более индифферентны к тканям полости рта. Для получения эстетического эффекта можно применять комбинированные (облицованные) вкладки. Предварительно готовят металлическую вкладку по вышеописанной технологии, только на участке, где предполагается нанесение облицовочной массы, создаются ретенционные пункты и место на толщину облицовки. Затем, после припасовки отлитой металлической основы в полости рта, в лаборатории проводят нанесение облицовочной массы (фарфор или пластмасса). Вкладки из фарфора применяют для восстановления дефектов коронок как передних, так и боковых зубов. Для использования фарфоровых вкладок должны быть четко определены показания. Несколько отличается подготовка твердых тканей протезного поля — глубина полости должна быть не менее 7г ширины. Следует учесть, что при планировании фарфоровой вкладки нельзя делать эмалевого скоса (фальц) вследствие хрупкости фарфора. При изготовлении фарфоровой вкладки применяется определенная лабораторная технология, а вкладку готовят непрямым способом. После снятия двуслойного оттиска (возможно получение оттиска с помощью медного кольца и термопластической массы) получают огнеупорную модель, на которую послойно наносят фарфоровые массы с учетом объемной усадки. Первоначально наносят грунтовой слой фарфоровой массы на дно и стенки полости и после обжига получают как бы каркас. Затем наносят остальные слои фарфоровой массы и обжигают до получения готового микропротеза. Возможно изготовление вкладки из фарфора с помощью платиновой фольги по технологии, аналогичной изготовлению фарфоровых коронок. Вкладки из фарфора значительно прочнее, чем твердые ткани зуба, и эстетичнее пластмассовых. Кроме того, они не вызывают аллергических реакций и не оказывают негативного влияния на ткани полости рта. Литые штифтовые вкладки При значительном разрушении коронок зубов, когда невозможно восстановить их пломбировочными материалами или вкладками, применяют различные конструкции штифтовых зубов (штифтовой зуб с наружным кольцом — по Ричмонду, штифтовой зуб с вкладкой — по Ильиной-Маркосян, фарфоровые коронки со штифтом — по Логану и др.). Однако эти конструкции часто вызывают воспаление краевого пародонта с последующим распространением патологического процесса. Кроме того, при необходимости замены штифтового зуба возникает ряд трудностей, связанных с извлечением штифта. В настоящее время для восстановления указанных дефектов широко используют литые штифтовые культевые вкладки, которые после укрепления покрывают различными коронками. Система, состоящая из двух самостоятельных частей (литой штифтовой вкладки и покрывающей ее коронки), имеет ряд преимуществ перед всеми видами штифтовых зубов, так как всегда (по показаниям) возможна замена покрывной конструкции без нарушения фиксации и целостности литой штифтовой вкладки. Показания к применению литой штифтовой вкладки: 1) значительные дефекты коронок зубов в результате развития кариеса или травмы; 2) патологическая стираемость твердых тканей зубов; 3) аномалии положения передних зубов у взрослых, когда невозможно провести ортодонтическое лечение; 4) укрепление опорного зуба, который не в состоянии выдержать функциональную нагрузку после изготовления покрывной конструкции. Противопоказания к применению литых штифтовых вкладок: 1) подвижность зуба III, а в некоторых случаях и II степени вследствие развития патологического процесса; 2) недостаточная длина корня зуба для формирования полноценной штифтовой части вкладки; 3) зубы, ранее подвергавшиеся резекции верхушек корней; 4) зубы с искривленными корнями и непроходимыми каналами. Изготовление литой штифтовой вкладки проводят в определенной последовательности: обследование пациента и определение показаний; подготовка зуба и корневого канала; моделирование литой штифтовой вкладки; подготовка вкладки из конструкционного материала; припасовка и фиксация штифтовой вкладки на цемент; изготовление покрывной конструкции. Обследование пациента проводят с применением общих и специальных методов исследования. Рентгенологически определяют состояние тканей пародонта, опорных зубов и всего зубного ряда. Изучают состояние каждого опорного зуба в отдельности, величину и топографию корней. Проходимость корневых каналов уточняют с использованием прицельных рентгеновских снимков. Гипсовые диагностические модели челюстей позволяют уточнить соотношения зубных рядов во всех фазах артикуляции, провести соответствующие измерения, а также определить объем мероприятий по подготовке зубочелюстной системы к ортопедическому лечению. Подготовку зуба и корневого канала начинают с удаления размягченного дентина, иссечения необходимых твердых тканей и в дальнейшем приступают к формированию ложа для штифта. Подготовку канала следует начинать с раскрытия устья и расширения канала. Расширение канала необходимо проводить под контролем рентгенограммы. При подготовке канала корня и определении длины и толщины штифта необходимо учитывать средние параметры корневых каналов. В связи с тем что литые штифтовые вкладки в практике чаще применяются на передние зубы, следует знать средние параметры длины корней передних зубов, которые достаточно полно отражены в результатах исследований Н.Г. Аболмасова. При подготовке канала корня зуба следует учитывать толщину его стенок. Наиболее толстые стенки имеют клыки, затем в убывающем порядке центральные резцы и боковые. На нижней челюсти стенки центральных и боковых резцов имеют почти одинаковую толщину. Толщина стенок корневого канала с возрастом увеличивается. Уменьшение диаметра корневого канала приблизительно равно сумме увеличения толщины двух противоположных стенок. Более толстую стенку корни передних зубов имеют на оральной поверхности. После расширения канала в его устье следует создать так называемую амортизационную полость эллипсовидной формы в вестибулярно-оральном направлении глубиной 2,5—3,5 мм и шириной 1,5—2,5 мм, что позволяет улучшить фиксацию литой штифтовой вкладки и исключает ее ротацию. Некоторые специалисты рекомендуют создавать амортизационные полости разной формы — квадратные, прямоугольные и др. Однако математические подсчеты показывают, что создание любой формы с острыми углами приводит к увеличению напряжения (в области этих углов), способствующего отколу на этом участке, поэтому наиболее благоприятной является амортизационная полость эллипсовидной формы (рис. 1). По поводу конструирования штифтовых частей вкладки нет единого мнения. Имеются рекомендации создавать ступенчатые штифты из двух ступеней и более, последовательно уменьшающихся в поперечном сечении в сторону верхушки корня (рис. 2,а). Однако подобная конструкция усложняет подготовку твердых тканей протезного поля, увеличивает процент осложнений как в процессе подготовки зуба (перфорация корня), так и после укрепления вкладки на цемент. При формировании штифта оптимальной длины (на г/з длины корня) с созданием амортизационной полости рекомендуется лишь несколько расширить канал (от 1 до 3 мм) в зависимости от группы зубов и уровня расположения (рис. 2,6).  Рис. 1 ■ Опорный зуб в поперечном разрезе в пришеечной зоне. Амортизационные полости, создаваемые при изготовлении литых штифтовых вкладок: а — квадратная; б — прямоугольная; в — эллипсовидная  Рис. 2. Литая штифтовая культевая вкладка: а — ступенчатая штифтовая часть; б — традиционно применяемая штифтовая часть с амортизационной полостью После подготовки твердых тканей зуба приступают к моделированию литой штифтовой вкладки. Хорошо зарекомендовал себя для этой цели отечественный воск «Лавакс». Используют воск, разогретый над пламенем или в водяной бане, вытягивая один его конец до получения копьевидной формы. Подготовленную таким образом палочку моделировочного воска вводят под давлением в канал зуба, а излишки срезают на уровне окклюзионной поверхности рядом стоящих зубов. Затем моделируют культевую часть вкладки, создавая при этом форму, 13 которую должен иметь опорный зуб после препарирования под соответствующую коронку. После завершения моделирования в толщу культевой части восковой композиции по оси зуба вводят на 1—2 мм разогретый металлический штифт длиной около 1 см (чаще это ортодонтическая проволока), который после укрепления необходимо охладить струей холодной воды. Восковую композицию вкладки выводят щипцами за тыльную часть металлического штифта усилиями, направленными по оси зуба. При выведении восковой композиции возможна поломка штифтовой части вкладки. Причиной этого может быть неправильная подготовка канала корня с образованием участков ретенции. Неоходимо выявить пункты ретенции и иссечь их, а затем приступить к повторному моделированию штифтовой вкладки. Литую штифтовую вкладку можно моделировать из быстротвердеющей пластмассы. После подготовки твердых тканей зуба из быстротвердеющей пластмассы формируют штифтовую часть с использованием пластмассового стержня (несколько меньшего диаметра, чем канал зуба) как армирующего элемента штифта. Затем готовят культевую часть, соблюдая все принципы прямого метода моделирования литой штифтовой вкладки. Моделирование литых штифтовых вкладок при аномалиях положения зубов имеет свои особенности. С целью эстетичного расположения несъемного протеза в зубной дуге культевую часть штифтовой вкладки моделируют, несколько изменив топографию культи. В этом случае следует учитывать действие функциональных сил и знать, что отклонение культевой части по отношению к оси зуба не должно превышать 15° (рис. 3). При непрямом методе изготовления литой штифтовой вкладки зубной техник проводит ее моделирование в лаборатории на гипсовой модели. Для этого можно использовать воск или быстротвердеющую пластмассу. На этапе припасовки необходимо сошлифовать шероховатости на культе вкладки, а также уточнить межокклюзионное расстояние с зубами-антагонистами на толщину предстоящей покрывной конструкции. Проводить сошлифовывание или другие вмешательства на штифтовой части вкладки недопустимо. При правильной подготовке опорного зуба и соблюдении лабораторной технологии литья металлическая вкладка должна свободно вводиться в корневой канал и плотно прилегать к твердым тканям опорного зуба. При фиксации литой штифтовой вкладки на цемент следует строго соблюдать необходимые правила. Нужно тщательно обезжирить, продезинфицировать, просушить канал корня и лишь затем с помощью каналонаполнителя ввести цемент в канал. На штифт и часть культи, обращенную к корню, наносят цемент и 14  ладку вводят в канал, плотно прижимая к опорному зубу до затвердения цемента. К изготовлению покрывной конструкции необходимо приступить не ранее чем через сутки. В отличие от обычных вкладок для изготовления штифтовых используются только металлические сплавы, хотя имеются рекомендации некоторых специалистов изготавливать штифтовые протезы в одно посещение пациента из быстротвердеющей пластмассы. После подготовки твердых тканей зуба изготавливают металлический штифт в качестве армирующего элемента, на который наносят быстротвердеющую пластмассу. После подготовки штифтовой части готовят коронковую с использованием пластмассового гарнитурного зуба. Однако подобная конструкция может быть использована только как временный протез при очень ограниченных показаниях. Есть рекомендации клиницистов сочетать в одной системе (в монолите) литую штифтовую вкладку и покрывную конструкцию. Для этой цели после припасовки в полости рта культевую часть вкладки облицовывают фарфором или пластмассой (технология аналогична изготовлению металлокерамических или металлопластмассовых протезов). При этом следует знать, что в случае облицовки культи фарфоровой массой вкладку отливают из сплава для изготовления металлокерамических протезов, а при применении для облицовки пластмассы на культевой части следует создать ретенционные пункты. Однако подобная монолитная конструкция создает определенные трудности при возникновении сколов облицовки. Поэтому на практике целесообразнее применять самостоятельные литые штифтовые вкладки с последующим изготовлением покрывной конструкции. Изготовление литой штифтовой вкладки под фарфоровую или металлокерамическую коронку При применении в качестве покрывной конструкции фарфоровой или металлокерамической коронки литую штифтовую вкладку можно изготавливать нетрадиционным способом. При препарировании опорного зуба для изготовления фарфоровой или металлокерамической коронки в пришеечной зоне формируют уступ глубиной около 1 мм. Поэтому предлагается иссечь наддесневые участки твердых тканей коронки опорного зуба, отступив от десны на (0,5±1) мм. При моделировании пластмассовой или восковой композиции в пришеечной зоне по всему периметру зуба необходимо освободить твердые ткани на определенную глубину, т. е. на ширину уступа соответствующего зуба. После припасовки и фиксации готовой штифтовой вкладки на цемент остается лишь довести уступ до заданного уровня (т. е. препарирование зуба будет проводиться лишь в пределах оставленных ранее наддесневых участков твердых тканей), что в значительной степени предупредит расцементирование вкладки при препарировании опорного зуба, а также сократит и упростит работу врача на этом этапе. ПОЛУКОРОНКИ Первые полукоронки в различных модификациях появились в начале XX в. В основном полукоронки применяются как опора мостовидных протезов на передних и переднебоковых зубах. Возможно применение определенного количества полукоронок, изготовленных в монолите для шинирования опорных зубов при пародонтите. Полукоронки противопоказаны: 1) при наличии значительных дефектов на проксимальных поверхностях опорных зубов; 2) при недостаточной высоте коронок опорных зубов; 3) при патологически подвижных зубах; 4) как опора мостовидного протеза большой протяженности. При изготовлении полукоронок применяют сплавы для цельнолитых несъемных протезов, которые могут быть благородными, неблагородными и полудрагоценными. Этапы изготовления полукоронок: обследование пациента и определение показаний; подготовка опорного зуба (зубов); получение оттиска; изготовление полукоронки в лаборатории; припасовка металлического каркаса в полости рта; фиксация протеза на цемент. Осмотр и обследование пациента являются традиционными и проводятся по общепринятым принципам с применением вышеуказанных методов. Существенно отличается подготовка опорного зуба, особенно в тех случаях, если полукоронка является элементом мостовидного цельнонолитого несъемного протеза. Препарирование твердых тканей ет ряд особенностей. Необходимым условием должно быть отсутствие патологических процессов в тканях пародонта. При наличии пародонтита процесс должен быть в стадии ремиссии. Проводить препарирование необходимо высокоскоростной бормашиной, центрированными абразивами, при хорошем освещении. Зубы с живой пульпой обрабатывают под анестезией и с обязательным водяным охлаждением. Следует знать зоны безопасности твердых тканей зубов и оптимальную глубину их препарирования, чтобы исключить травму пульпы. Сошлифовывание твердых тканей зуба для изготовления полукоронки проводят только на оральной и частично проксимальных поверхностях. При этом в пришеечной зоне указанных участков формируют уступ. Глубина уступа, как и всех сошлифованных твердых тканей зуба, должна соответствовать толщине будущей полукоронки. Так как полукоронка является цельнолитой конструкцией (даже в тех случаях, когда она — элемент паяного протеза), то толщина ее должна быть (0,4±0,1) мм. Следовательно, глубина уступа и сошлифованных твердых тканей должна соответствовать этой цифре. Вопрос о соотношении края опорной коронки (в том числе и полукоронки) и десны является дискуссионным и в настоящее время. Большинство специалистов рекомендуют пришеечный участок полукоронки (и соответственно уступ) располагать на уровне десневого края. Для пациентов с пародонтитом это является обязательным. В отличие от штампованных, пластмассовых и комбинированных коронок цельнолитые требуют незначительной конвергенции боковых поверхностей к режущему краю (4—6°). Кроме того, опорные зубы должны быть взаимно параллельны, но достичь этого визуально при больших вмешательствах очень сложно. Поэтому желательно применять для этих целей внутриротовой параллелометр. Сложность изготовления полукоронки заключается в том, что в ретенционных пазах на проксимальных участках опорного зуба не должно быть никаких погрешностей, особенно если полукоронка является элементом цельнолитого мостовидного протеза. Возможно использование полукоронки в качестве опоры паяного мостовидного протеза. Применение ее как опоры консольного протеза противопоказано. При использовании полукоронки как опоры паяного мостовидного протеза необходимо получить оттиск с помощью медного кольца и термопластической массы или двуслойный оттиск. В лаборатории моделируют, отливают и обрабатывают полукоронку соответствующими абразивами. После такой подготовки полукоронку обрабатывают в пескоструйном аппарате и передают в клинику для припасовки. Полукоронка должна свободно накладываться на опорный зуб, но при этом на всех участках (особенно в области боковых пазов) плотно прилегать к подлежащим твердым тканям. Затем припасовывают штампованную коронку, служащую другой опорой мостовидного протеза, и снимают единый оттиск зубного ряда, по которому отливают модель и изготавливают окончательный протез. Для изготовления цельнолитого мостовидного протеза с включенной полукоронкой достаточно после препарирования получить двуслойный оттиск с применением силиконовых масс. Для точного отображения тканей краевого пародонта на оттиске проводят ретракцию десны хлопчатобумажной нитью (кольцом), пропитанной медикаментозным составом. После подготовки в лаборатории цельнолитого каркаса припасовку в клинике проводят с соблюдением вышеописанных принципов. Если промежуточную часть мостовидного протеза и дистальную опору покрывают фарфоровой массой, то помимо ранее описанных этапов изготовления полукоронок должен быть этап припасовки цельнолитого каркаса с фарфоровой облицовкой. Последним является этап припасовки и фиксации готового протеза на цемент. В период изготовления несъемного протеза, включающего полукоронку, опорные зубы после препарирования должны быть покрыты временными коронками. Это позволит исключить инфицирование зубов с живой пульпой, а также их перемещение в сторону антагонистов. Кроме того, пациент не будет ощущать дискомфорта в результате термических, химических и других раздражителей, а также будут соблюдены эстетические нормы. Этап цементирования должен проводиться с тщательным соблюдением известных принципов. Изготовление полукоронки со штифтами впервые было описано Burgess. В этом случае конструкция сочетает в себе два элемента: полукоронку и литую штифтовую вкладку. Такой несъемный протез применяется на группу зубов (чаще это передние зубы) при пародонтите как шинирующий элемент. Возможно изготовление такой полукоронки как опоры мостовидного протеза, но только при незначительных дефектах зубного ряда. При применении блока полукоронок со штифтами, отлитых монолитно, возникают сложности в подготовке опорных зубов. Твердые ткани в наддесневых участках должны иссекаться строго параллельно. Такое же строго параллельное расположение должны иметь интрадентальные штифты. В отличие от литых штифтовых вкладок нет возможности погружать их на 2/з длины корня зуба. Для исключения перфорации корня зуба и достижения взаимной параллели достаточной длиной для штифтовой части подобных полукоронок является половина длины корня. Препарирование твердых тканей зубов и подготовку каналов корней необходимо проводить с применением внутриротового параллелометра. Для изготовления описанных конструкций необходимо получить двуслойные оттиски с применением безусадочных силиконовых материалов. Лабораторная технология изготовления этих протезов должна быть выполнена с предельно точным соблюдением всех этапов. ^ Интрадентальная шина-протез представляет собой некоторое количество штифтовых вкладок, которые отливаются в монолите. Указанная конструкция располагается на оральной поверхности передних зубов. Наибольший практический интерес представляет интрадентальная шина-протез, предложенная Rhein и Mamlok, А.И. Бетельман предлагает интрадентальные штифты припаивать к металлической пластинке, расположенной на оральной поверхности передних зубов. В настоящее время имеются различные предложения по конструированию интрадентальных протезов. Интрадентальные несъемные протезы показаны в основном при заболеваниях тканей пародонта при ортопедическом методе лечения. Можно применять интрадентальные конструкции при дефектах зубного ряда (IV класс по Кеннеди). В этом случае опорные зубы изготавливают традиционным способом, а промежуточную часть моделируют и отливают монолитно. После припасовки цельнолитого каркаса в клинике проводят покрытие промежуточной части фарфором или высокопрочной пластмассой (аэродент, изозит, пиропласт и.др.) в лаборатории. Изготовление интрадентальных несъемных протезов требует особой квалификации и высокой точности как в клиническом аспекте, так и в лабораторной технологии. Ортопедическое лечение с применением предложенных конструкций должно проводиться в комплексе после терапевтической и хирургической (по показаниям) подготовки зубочелюстной системы. Патологический процесс должен быть в стадии ремиссии. До ортопедического лечения необходимо проводить полноценное обследование пациента с применением общих и специальных методов исследования. Из специальных методов исследования обязательными являются рентгенологический (панорамная и прицельная рентгенография) и функциональный (реопародонтография). Клинические и лабораторные этапы изготовления интрадентальных протезов соответствуют описанному выше методу изготовления литых штифтовых вкладок непрямым способом. Наряду с достоинствами интрадентальные конструкции имеют некоторые недостатки. Серьезным негативным моментом следует считать необходимость предварительного депульпирования опорных зубов с живой пульпой, при котором могут возникнуть осложнения, заканчивающиеся даже удалением зуба. Кроме того, эти вмешательства приводят к значительному психологическому и физическому дискомфорту пациента. Сложной является подготовка твердых тканей протезного поля. Для получения взаимной параллели штифтов необходимо иногда иссекать твердые ткани, углубляясь не по оси зуба, так как корни зубов топографически не имеют взаимно параллельных осей. Передние зубы нижней и боковые резцы верхней челюстей имеют небольшую толщину твердых тканей, поэтому подготовить каналы корней на 2/з, как при изготовлении одиночных литых штифтовых вкладок, нельзя из-за возможной перфорации. Большинство специалистов считают, что при изготовлении интрадентальных шин-протезов оптимальными будут штифты в пределах 2/з—11г длины корней зубов. После раскрытия каналов корней опорных зубов необходимо для работы использовать внутриротовой параллелометр. После подготовки твердых тканей протезного поля получают двуслойный оттиск с использованием силиконовых масс. По полученному оттиску в лаборатории отливают из высокопрочного гипса модель, на которой моделируют и после отливки припасовывают металлический каркас. На этапе припасовки каркаса у больного важно определить точное соответствие металлической конструкции тканям протезного поля, а при выявлении неточностей каркас должен быть изготовлен повторно. Укрепление интрадентальной шины-протеза на цемент должно проводиться с соблюдением традиционных условий. Этапы изготовления парапульпарных протезов аналогичны ннтрадентальным. Различие заключается лишь в расположении и количестве штифтов. Указанные протезы располагаются на оральной поверхности передних и жевательной поверхности боковых зубов. Как правило, опорные зубы имеют живую пульпу. Применяются парапульпарные конструкции на группу зубов при пародонтите. Предложение некоторых авторов применять эти протезы на всю зубную дугу считается нецелесообразным, так как каждый опорный зуб имеет собственную топографию (отличающуюся от остальных зубов) и индивидуальную физиологическую (или патологическую, что сложнее) подвижность. Даже при применении парапульпарных протезов на небольшой группе зубов происходят расцементирование и образование вторичного кариеса. При изготовлении парапульпарных протезов особое внимание должно быть уделено подготовке тканей протезного поля. Следует учесть зоны безопасности твердых тканей, особенно при формировании ложа для штифтовой части. Каналы для штифтов должны быть взаимно параллельны и проецироваться на оральной поверхности на 1,1—1,2 мм ниже режущего края. Парапульпарные несъемные протезы можно изготавливать при наличии включенных дефектов зубного ряда небольшой протяженности. Мнения специалистов по этому вопросу противоречивы. Парапульпарные несъемные протезы следует применять при наличии дефекта зубного ряда с отсутствием не более одного зуба. Тактика в этих случаях аналогична этапам изготовления интрадентальных несъемных протезов при дефектах зубного ряда. ^ Следует отметить, что при применении микропротезов, как и любой другой зубной конструкции, необходимы полноценное обследование и подготовка (по показаниям) зубов и зубных рядов. При изготовлении вкладки следует учитывать топографию и величину дефекта, направление и выраженность функциональных сил, вид прикуса. Подготовка твердых тканей протезного поля зависит от витальности опорного зуба. При препарировании твердых тканей для формирования полости следует знать зоны безопасности твердых тканей. Однако здесь мы сталкиваемся с некоторым противоречием. Полноценное и глубокое иссечение твердых тканей позволяет лучшим образом сформировать полость в зубе. Однако стенки коронки опорного зуба при этом становятся менее прочными, а у зубов с живой пульпой возникает опасность ее травмы или вскрытия. При препарировании твердых тканей опорных зубов (особенно при формировании дополнительных ретенционных пунктов) следует учитывать зоны безопасности и оптимальную глубину препарирования. На этапе подготовки твердых тканей опорного зуба возможны различные ошибки и осложнения: неполное удаление размягченного дентина, несоблюдение правильности топографических взаимоотношений (параллельности и перпендикулярности) стенок, сужение или чрезмерное расширение входа в полость, неправильное создание (по показаниям) ретенционных пунктов, перфорация пульповой камеры и др. На этапе моделирования вкладки возможна ситуация, когда вкладка не выводится. Это связано с неправильным формированием стенки (стенок) и ретенционных пунктов, а также с предварительным неувлажнением полости зуба. На этапе припасовки вкладки возможно несоответствие ее тканям протезного поля: вкладка не входит в полость или, напротив, свободно балансирует в ней. Это связано с неправильным моделированием и извлечением вкладки или нарушением лабораторной технологии. Такую вкладку нужно переделать. При применении литых штифтовых вкладок помимо перечисленных выше моментов возможны ошибки и осложнения со стороны корневой части зуба. Полость в канале корня должна быть достаточной глубины (на 2/з длины корня). Не следует иссекать большое количество твердых тканей со стенок корневого канала, так как это ослабит опорные ткани и может привести к расколу корня. На этапе подготовки полости в канале корня возможна перфорация стенки. Предварительное изучение рентгеновских снимков и знание размеров корневых каналов позволят избежать этого. Отсутствие в устье канала амортизационной полости ухудшает фиксацию вкладки и не исключает ее смещения и ротации. Наиболее благоприятной является амортизационная полость эллипсовидной формы. На этапе припасовки вкладки (в том числе и штифтовой) следует знать, что она должна без напряжения входить в подготовленную полость. Края вкладки должны иметь плотный и равномерный контакт на участке соприкосновения с твердыми тканями опорного зуба. Недопустимо наличие раковин, ниш и других пунктов ретенции для зубной бляшки и другой флоры. Это может привести к развитию вторичного кариеса и расцементированию вкладки. При изготовлении полукоронок необходимо учитывать противопоказания и не расширять показания к их применению. При препарировании твердых тканей опорного зуба следует учесть зоны безопасности твердых тканей, особенно при формировании продольных пазов. При подготовке твердых тканей не следует формировать слишком глубокие и широкие пазы из-за возможного нарушения их параллельности. Размеры пазов должны быть следующими: ширина — (1,0±0,2) мм, глубина—(1,0± 0,2) мм. Для получения взаимной параллели пазов желательно применение внутриротового параллелометра. На всех последующих этапах изготовления полукоронок могут возникнуть ошибки и осложнения такие же, как и при изготовлении цельнолитых несъемных протезов. При применении интрадентальных и парапульпарных литых протезов возможны те же ошибки и осложнения, что и при изготовлении вкладок. Ошибки и осложнения при применении литых вкладок достаточно полно отражены в исследованиях А.М. Алыпица (1964). ГЛАВА 2 ^ Впервые фарфор для зубных протезов применил в 1774 г. французский аптекарь Duchateu. Создателем фарфоровой коронки считается американец Land, который в 1887 г. предложил метод ее изготовления. Фарфор обладает целым рядом достоинств: прекрасно имитирует цвет и блеск естественных зубов; практически не истирается и не изменяется в цвете; биологически индифферентен и не оказывает отрицательного воздействия на ткани протезного поля; обладает химической стойкостью, низкой термо- и электропроводностью; не вызывает аллергических реакций. Свойства стоматологического фарфора зависят от химического состава и процентного соотношения в нем компонентов. В состав стоматологического фарфора входят полевой шпат, кварц, коалин и некоторые добавки. Фарфор, применяемый в ортопедической стоматологии, разделяют по температурному режиму обжига на: тугоплавкий — 1300— 1370°С; среднеплавкий — 1090—1260°С; низкоплавкий — 870—1065°С. Температурный режим обжига фарфоровой массы меняется в зависимости от процентного содержания в нем ингредиентов. Тугоплавкий фарфор применяется для изготовления фарфоровых, зубов промышленным путем, среднеплавкий и низкоплавкий—, для изготовления фарфоровых коронок и цельнолитых металле-j керамических протезов в зуботехнических лабораториях. Соответствие высоким эстетическим требованиям и многие положительные свойства фарфоровых коронок позволяют рекомендовать их для практического применения как наиболее совершеН'| ные конструкции несъемного ортопедического лечения при дефек 1 тах коронок зубов. Однако изготовление указанных протезов I довольно сложный процесс, требующий особого подхода и высоко точности на всех этапах протезирования, а также специально комплекса инструментария, материалов и оборудования. 28 ^ Основными показаниями к применению коронок являются: 1. Разрушение или травматический отлом значительной части зуба, когда невозможно его восстановление с помощью пломбировочного или композиционного материала, а также вкладки. 2. Аномалии развития и некариозные поражения твердых тканей зубов. 3. Аномалии развития и положения передних зубов, когда невозможно ортодонтическое лечение. 4. Эстетический дефект коронки естественного зуба (изменение цвета, потеря блеска и др.). 5. Наличие искусственных коронок, не отвечающих предъявляемым эстетическим требованиям. Изготовление фарфоровых коронок требует определенных условий, а порой и длительной предварительной подготовки. Возможны ситуации, когда для применения фарфоровых коронок имеются абсолютные и относительные противопоказания: Абсолютные противопоказания к применению фарфоровых коронок: 1. Зубы с живой пульпой у детей и подростков. 2. Наличие пародонтита тяжелой формы у опорных зубов или зубов-антагонистов. Абсолютное противопоказание к применению фарфоровых коронок у детей и подростков на зубы с живой пульпой основывается на необходимости большого объема препарирования (около 1,5 мм) твердых тканей зубов и тем самым возможности травмы или даже вскрытия пульпы зуба. Это обусловлено большими размерами полости зуба в этом возрасте и соответствующим близким ее расположением к зубной поверхности. Второе противопоказание связано с тем, что фарфор имеет большую твердость и практически не истирается, что может вызвать функциональную перегрузку пародонта опорных зубов или их антагонистов и усугубить течение патологического процесса. Относительные противопоказания к применению фарфоровых коронок 1. Патологическая стираемость твердых тканей зубов. 2. Парафункции жевательных мышц (бруксизм). 3. Аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием. 4. Резцы нижней челюсти с живой пульпой. Вышеуказанные противопоказания являются относительными, так как после соответствующей ортопедической (ортодонтической) подготовки зубочелюстной системы и восстановления (по показаниям) межокклюзионной высоты можно создать благоприятные условия для протезирования с применением фарфоровых коронок. Таким образом, определение показаний к изготовлению фарфоровых коронок должно основываться на тщательном предварительном изучении зубочелюстной системы с применением общих и специальных методов исследования и проведением в некоторых случаях предварительной подготовки зубочелюстной системы. ^ Клинические этапы изготовления фарфоровых коронок включают:
Обследование пациента Обследование пациента проводится по общепринятой методике и заключается в сборе жалоб и анамнеза, внешнем осмотре, осмотре зубов и слизистой оболочки полости рта с применением общих и специальных методов исследования. Изучение гипсовых моделей челюстей при обследовании пациента, которому планируется изготовление фарфоровых коронок, поможет дополнительно уточнить особенности прикуса, а также сагиттальные, трасверзальные и вертикальные соотношения зубных рядов и отдельных групп зубов. На диагностических моделях можно провести предварительное препарирование опорных зубов для определения оптимального объема препарирования каждой поверхности зуба. В некоторых случаях (аномалийное расположение отдельных зубов) это позволяет решить вопрос о целесообразности предварительного депульпирования опорного зуба. На гипсовых моделях предварительно могут быть изготовлены пластмассовые коронки, которые после соответствующей коррекции в полости рта применяют как временные протезы на период изготовления фарфоровых коронок. Для определения состояния периапекальных тканей и краевого пародонта в области отдельных зубов применяют внутриротовую прицельную рентгенографию, посредством которой изучают размер и форму полости зуба, величину и топографию корней зубов, проходимость корневых каналов. При выявлении признаков бруксизма или других нарушений функций жевательных мышц необходимо применить электромиографическое исследование биопотенциала тонуса этих мышц и провести соответствующее лечение перед протезированием Для изготовления фарфоровой коронки нужно препарирование большого объема твердых тканей зуба, вследствие чего в отдельных случаях депульпированный опорный зуб не в состоянии выдержать соответствующую функциональную нагрузку. При этом надо четко определить показания к изготовлению литых штифтовых вкладок Такую предварительную подготовку опорного зуба проводят пои наличии на нем больших пломб или дефектов коронковой части на треть и более. Для изготовления фарфоровой коронки на аномалийно расположенный зуб (когда невозможно ортодонтическое лечение) необходимо предварительное его депульпирование с последующим моделированием и изготовлением литой штифтовой вкладки в нужной проекции. Литая штифтовая вкладка может быть изготовлена и при полном разрушении (даже поддесневом) коронки опорного зуба. Однако в этом случае корень должен быть запломбирован до верхушки и не должен иметь переапикальных изменений костной ткани. Подготовка зубочелюстной системы к протезированию Показана пациентам, которые имеют относительные противопоказания к применению фарфоровых коронок. При патологической стираемости зубов подготовка заключается в восстановлении нормального межальвеолярного расстояния и высоты нижней трети лица. РУквди^п,3 Цельнолитые несъемные или съемные конст- 4и этом „ КЗЗаНИЯМ) В °°ласти боковых 3УбоБ> восстанавливая стабадизип* г?"7 ПРИКуСа Д° необх°Димого уровня. При этом создаются ,? нормальное межокклюзионное расстояние и передние зубьТ8"51 ЧЛЯ применения Фарфоровых коронок на стираемпЛ,РИМеНенИЯ ФаРФ°Р°вых коронок при патологической -мости твердых тканей зубов необходимость предварительного ортопедического лечения в области жевательных зубов и стабилизация межокклюзионного расстояния диктуются возможностью раскола фарфоровых коронок даже при идеальном исполнении всех этапов протезирования. При бруксизме и других парафункциях жевательных мышц, сопровождающихся частыми и сильными смещениями нижней челюсти, наблюдаются высокая возбудимость и повышенный тонус жевательных мышц. Последнее приводит к сильному сжатию зубных рядов, и применение при этих условиях фарфоровых коронок может привести к их расколу. Поэтому при наличии бруксизма необходима соответствующая подготовка зубочелюстной системы и лишь затем ортопедическое лечение с помощью фарфоровых коронок. При этом важно тщательно выверить смещение зубных рядов в центральной, средней, трансверзальной окклюзиях и при различных фазах артикуляции. При глубоком прикусе, а также прогнатическом и прогениче-ском соотношении зубных рядов с глубоким резцовым перекрытием необходимо провести ортодонтическое лечение, благодаря чему можно уменьшить глубину резцового перекрытия и создать более благоприятные условия для конструирования фарфоровых коронок. При наличии дефектов зубных рядов перед изготовлением фарфоровых коронок на передние зубы необходимо зубное протезирование в области моляров и премоляров. Резцы нижней челюсти имеют небольшие размеры коронок, вследствие чего в процессе препарирования их, особенно при создании уступа в пришеечной зоне, возникает опасность травмы или вскрытия полости зуба. Поэтому по возможности на эту группу зубов (с живой пульпой) лучше не применять фарфоровые коронки. При необходимости изготовления последних в пришеечной зоне следует создать лишь символ уступа (особенно на проксимальных поверхностях) с минимальным погружением в твердые ткани, располагая уступ на уровне десневого края. Проведение полноценной (ортопедической или ортодонтичес-кой) подготовки при наличии относительных противопоказаний к применению фарфоровых коронок позволит в значительной степени сократить возникновение различных осложнений после изготовления коронок. Препарирование опорного зуба Препарирование опорного зуба для изготовления фарфоровой коронки требует определенных условий и существенно отличается от подготовки под обычные (штампованные, пластмассовые и комбинированные) коронки. Фарфор — материал хрупкий, это вынуждает увеличить объем препарирования твердых тканей зуба на глубину до 2,0 мм, т.е. в 4—5 раз больше, чем под штампованную коронку. Утолщение фарфоровой коронки необходимо для придания ей прочности и возможности противостоять функциональной нагрузке. Кроме того, такое глубокое погружение фарфоровой коронки в твердые ткани зуба необходимо для эстетического вписывания ее в зубную дугу и исключения травмы мягких тканей краевого пародонта. Для изготовления фарфоровой коронки необходимо исходно здоровое состояние тканей пародонта. При наличии пародонтита патологический процесс должен быть в стадии ремиссии. В тех случаях, когда показанием к изготовлению фарфоровой коронки является искусственная коронка, не отвечающая предъявляемым требованиям, нельзя приступать к препарированию зубов и получению оттиска в день снятия такой коронки. Исследования показывают, что в большинстве случаев в пришеечной части таких коронок выявляются признаки воспаления, выраженные в различной степени. Следовательно, у пациентов после удаления неполноценных коронок необходимо провести медикаментозное лечение до полного исчезновения острого или подострого воспалительного процесса. В случае использования переделываемой коронки как временного протеза на период изготовления фарфоровой коронки ее следует укоротить до десны. Подготовка зуба под фарфоровую или металлокерамическую коронку имеет некоторые особенности. Препарирование должно проводиться турбинной и механической бормашиной, хорошо центрироваными абразивами, при полноценном освещении. Зубы с живой пульпой необходимо препарировать прерывисто, с обязательным водяным охлаждением и под местной анестезией. Даже при соблюдении перечисленных условий не исключена вероятность травматического повреждения пульпы зуба в результате препарирования. Поэтому необходимо знать зоны безопасности твердых тканей передней группы зубов и оптимальную глубину препарирования каждого зуба. Результаты исследований по безопасности глубины погружения в твердые ткани опорных зубов достаточно полно отражены в работах Н.Г. Аболмасова. При препарировании зуба для изготовления фарфоровой коронки необходимо придерживаться определенной последовательности: 1. Сепарация проксимальных поверхностей. 2. Укорочение коронки зуба на треть ее длины. 3. Препарирование оральной и вестибулярной поверхностей. 4. Финальное препарирование. Для сепарации проксимальных поверхностей применяют односторонний алмазный сепарационныи диск, которым отделяют опорный зуб от соседнего и при этом одновременно создают уступ, не доводя его до дешевого края на 0,5—1,0 мм (рис. 4,а). Далее зуб укорачивают на Vs высоты коронковой части. Для работы на этих этапах используют механическую бормашину (рис. 4,6). Подготовку оральной и вестибулярной поверхностей проводят следующим образом. Алмазным бором — обратный конус — формируют в твердых тканях вдоль десневого края бороздку глубиной до 1,0 мм, которая не доходит до десны на 0,5—1,0 мм. Далее сошлифовывают твердые ткани по всей поверхности зуба от режущего края до дна сформированной бороздки. Подготовку вестибулярной поверхности зуба можно провести и другим способом. С помощью цилиндрического алмазного бора делают бороздку глубиной до 1,0 мм на середине вестибулярной поверхности зуба вдоль его оси, отступив от десневого края на 0,5—1,0 мм (рис. 4,б). Затем сошлифовывают твердые ткани зуба по всей поверхности до дна бороздки. Проведя в вышеуказанной последовательности предварительную подготовку опорного зуба, приступают к финальному препарированию и окончательному формированию уступа под углом 90°. Делают это турбинной бормашиной с помощью цилиндрического бора с алмазным покрытием. Сглаживают переходные поверхности (с проксимальных на вестибулярную й оральную), удаляют зоны поднутрения. Одновременно проводят доработку уступа, доводя его до заданного уровня (рис. 4,г)' Уступ такой формы позволяет в точности восстановить анатомическую форму зуба в пришеечной зоне, что соответственно улучшав ее эстетические свойства и исключает травму слизистой оболочки десны (нередки случаи поддесневого расположения края фарфоровых коронок). Прямоугольная форма уступа лучшим образом способствует передаче функциональной нагрузки через коронку и опорный зуб, что уменьшает количество осложнений в виде раскола фарфоровой коронки. Поэтому в процессе завершения препарирования необходимо уделять особое внимание окончательной подготовке уступа. Цилиндрическим алмазным бором сглаживают все шероховатости на уступе и при необходимости расширяют его. Затем добиваются равномерного расположения уступа по всему периметру опорного зуба на необходимом уровне. Завершают обработку уступа с помощью торцевого бора для прямого или углового наконечника (рис. 4,д). Подбирают бор соответствующего размера (по ширине уступа) и, работая на небольших оборотах поочередно в обоих направлениях (по часовой стрелке и против) по всей поверхности уступа, сглаживают его, удаляя все шероховатости и неровности. Уступ и соответственно край фарфоровой коронки рекомендуется располагать на уровне десны. В отдельных случаях по эстетическим показаниям возможно поддесневое расположение вестибулярной поверхности и участков перехода вестибулярной поверхности на проксимальные, но не более Уг глубины десневого желобка (кармана). Таким образом, после препарирования опорный зуб по возможности должен сохранять свою анатомическую форму, только в соответственно уменьшенном размере. При этом необходимо учесть, что боковые поверхности зуба должны несколько конвертировать (4—6°) по отношению к режущему краю. Некоторые авторы предлагают у определенной группы пациентов (при наличии глубокого прикуса, глубоких клиновидных дефектов, вертикальной стираемости оральной или вестибулярной поверхности зубов) применять вестибулярные фарфоровые полукоронки. В конструктивном отношении они почти соответствуют металлическим, но только перенесены с оральной поверхности на вестибулярную. Препарирование вестибулярной поверхности проводится традиционно с созданием соответствующего уступа (под углом 90°), как при изготовлении полных фарфоровых коронок. Отличительной особенностью фарфоровой полукоронки является то, что при препарировании проксимальных поверхностей каждая из них должна составлять с вестибулярной поверхностью углы ПО—115°, открыты орально. Режущий край препарируется в пределах 1,0 мм с небольшим скосом ' вестибулярном направлении. Авторы считают, что вестибулярнЫ'" фарфоровые иолукоронки показаны к применению только j пациентов с перечисленной выше патологией, и не рекомендую1 их применять вместо полных фарфоровых коронок. 36 Получение оттиска П лучение оттиска — один из важных этапов изготовления .4°оВОй коронки. Необходимость иметь точный оттиск дикту- возможным в последующем искажением готового протеза ется при условии идеального исполнения всех остальных этапов ортопедического лечения. При получении оттиска для изготовления фарфоровой коронки поименяют медные кольца, заполненные термопластической массой. Медные кольца могут быть стандартными или же изготовлена в зуботехнической лаборатории. В клинике ортопедической стоматологии используется немало термопластических масс, но для изготовления фарфоровых коронок могут быть применены лишь некоторые из них: акродент, дентаформ — Украина, Reprodent — Словакия, Xantigen — Германия и др. Получение оттиска с помощью медного кольца и термопластической массы начинают с подбора кольца соответствующего размера. Предварительно определяют периметр зуба в пришеечной части с помощью стандартных измерительных колец или дентимет-ра. Кольцо при этом должно плотно прилегать к шейке зуба и точно повторять контур десневого края. Затем на тыльной стороне кольца с предполагаемой вестибулярной поверхности вырезают лепесток треугольной формы для выхода избыточной массы и ориентации, после чего приступают к оформлению рабочего края медного кольца. Для этого кольцо надевают на препарированный зуб и, отметив участки первоначального соприкосновения с десной, вырезают их. Делают это многократно, до тех пор пока край медного кольца не будет точно по рельефу соответствовать конфигурации десневой бороздки. В дальнейшем во избежание травмы мягких тканей краевого пародонта край медного кольца обрабатывают и полируют до получения гладкой поверхности. Подготовку термопластической массы проводят в водяной бане при температуре 60—65°С до полного ее размягчения. Затем массу без избытка помещают в кольцо, которое погружают на несколько минут в разогретую воду. Нежелательно разогревать термопластическую массу над пламенем, так как при этом некоторые компоненты улетучиваются, ухудшая тем самым ее свойства (термопластическая масса используется многократно). Подготовленное таким образом кольцо с термопластической массой для получения оттиска надвигают на препарированный зуб по его оси так, чтобы оно, перекрыв уступ, погрузилось в десневой желобок 37 (карман), но не более чем на Уг ее глубины. Более глубокое продвижение медного кольца может привести к травме слизистой оболочки десны, а в худшем случае и к повреждению круговой связки зуба. После получения оттиска необходимо тщательно его осмотреть, особенно отображение уступа. Полученный оттиск одновременно служит и контролем препарирования, поэтому при выявлении каких-либо неточностей на зубе он должен быть допрепарирован, а оттиск снят повторно. При наличии на оттиске оттяжек его необходимо переснять до получения точного отображения культи зуба с циркулярным уступом. Для изготовления двух коронок и более оттиск каждого опорного зуба получают этим же способом. Выше описан общепринятый метод получения оттиска с помощью медного кольца и термопластической массы. Остановимся на некоторых его модификациях. Существуют рекомендации создавать ретенционные лепестки на тыльной стороне медного кольца для исключения травмы мягких тканей краевого пародонта. После припасовки и определения глубины погружения кольца в десневой желобок (карман) на проксимальных его поверхностях делают насечки на уровне режущего края рядом стоящих зубов. Затем медное кольцо продольно разрезают с тыльной стороны до отмеченных участков (насечек) и полученные лепестки отгибают так, чтобы они ложились на режущие края рядом стоящих зубов. Отогнутые лепестки являются ретенционными пунктами, которые препятствуют более глубокому погружению кольца в десневой желобок (карман). Некоторые специалисты рекомендуют для изготовления фарфоровой коронки получать оттиск с помощью медного кольца и силиконовой массы, используемой для получения двуаюиного оттиска. Этим способом готовят медное кольцо, которое заполняют первым слоем оттискного материала и снимают ориентировочный отгиск. Далее накладывают корригирующий слой и получают окончательный оттиск. Использование силиконовых масс возможно и при другом способе получения оттиска. Устанавливают припасованное медное кольцо на препарированный зуб и с тыльной стороны заполняют первым слоем силиконовой массы. Кольцо выводят после затвердения массы, заполняют корригирующим слоем (уже с рабочей стороны) и получают оттиск опорного зуба. Однако в этих случаях медное кольцо должно быть с ретенционными лепестками. Полученный оттиск поступает в зуботехническую лабораторию для изготовления модели (штампика) препарированного зуба. 3S Следующий клинический этап включает получение оттиска изготовления комбинированной модели с использованием готовленного штампика. Для этого с помощью альгинатной или силиконовой массы снимают полный оттиск зубного ряда, в отором затем устанавливают штампик (гатампики) в отпечаток соответствующего зуба. Для исключения смещения штампика во время отливки модели его укрепляют в оттиске с помощью булавок и нескольких капель горячего воска. Комбинированная модель представляет собой гипсовую модель зубного ряда с включением в нее съемной модели (штампика) препарированного зуба. Штампик (штампики) должен свободно извлекаться из общей модели, устанавливаться в ней и находиться всегда только в одном заданном положении. Работу с пациентом заканчивают только тогда, когда имеются убедительные данные о полноценности комбинированной модели. Существуют рекомендации готовить одну фарфоровую коронку или несколько разрозненных, т. е. не стоящих рядом, снимая оттиск для изготовления комбинированной модели непосредственно после получения оттиска с помощью медного кольца, заполненного термопластической массой. Этим сокращается один клинический этап. Убедившись в полноценности оттиска, полученного с помощью кольца, вновь устанавливают его на препарированный зуб и снимают полный оттиск зубного ряда. В лаборатории вначале получают штампик, который, не разъединяя с медным кольцом и термопластической массой, устанавливают снова в общий слепок (предварительно смазав хвостовик и гипсовую часть штампика вазелиновым маслом) и отливают полную модель. После вскрытия модели из нее выдвигают штампик вместе с кольцом. Медное кольцо с термопластической массой после разогрева удаляют со штампика и затем снова устанавливают его в модель. Для изготовления фарфоровых коронок могут быть использованы и двуслойные оттиски, о которых подробнее будет рассказано в гл. 3. На этом же клиническом этапе проводится определение цвета будущей фарфоровой коронки. Делать это необходимо совместно с зубным техником, учитывая пожелания пациента. Определять цвет лучше в первой половине дня при естественном освещении, сравнивая рядом стоящие естественные зубы или зубы-антагонисты со шкалой расцветок. Препарированные зубы после снятия оттисков необходимо покрыть временными пластмассовыми коронками (колпачками) ДЛя исключения смещения опорных зубов (лишенных контакта с знтагонистами), а также для предотвращения химического или 39 термического раздражения и инфицирования (зубы с живой пульпой). Припасовка фарфоровой коронки перед глазурованием Припасовка фарфоровой коронки перед глазурованием является ответственным моментом протезирования, так как на последнем этапе (после глазурования) не рекомендуется проводить какие-либо вмешательства на фарфоровой коронке, т. е. нарушать целостность глазурного покрытия. Перед припасовкой необходимо внимательно осмотреть фарфоровую коронку и убедиться в ее полноценности (отсутствие дефектов, трещин, пор и др.). Первым этапом припасовки является проверка соответствия фарфоровой коронки тканям протезного поля, особенно тщательно в области уступа. Край фарфоровой коронки должен плотно прилегать к уступу по всему периметру опорного зуба, в противном случае зубной техник проводит дополнительную коррекцию или переделывает коронку. Внешний край фарфоровой коронки должен быть в одной плоскости с  Рис. 5. Соотношение края фарфоровой коронки и пришеечно- го уступа опорного зуба: а — коронка восстанавливает анатомическую форму зуба в пришеечной зоне; б — край коронки перекрывает уступ; в — край коронки меньше ширины уступа 40 ердыми тканями зуба (рис. 5,а), т. е. она в пришеечной зоне ГВлжна полностью восстанавливать анатомическую форму зуба. КЪай фарфоровой коронки ни в коем случае не должен еоекрывать (не должно быть никаких козырьков) уступ (рис. 5^ иначе возможны травма мягких тканей краевого пародонта ' увеличение вероятности откола. Край фарфоровой коронки по толщине не должен быть меньше ширины уступа (рис. 5,в). С особой тщательностью выверяют окклюзионную поверхность фар- (Ьоровой коронки во всех фазах артикуляции. Затем проводят коррекцию формы и размера коронки, а также проверку соответствия цвета естественным зубам. Эти последние моменты припасовки лучше проводить в присутствии зубного техника. Таким образом, фарфоровая коронка в пришеечной и корон-ковой частях должна полностью восстанавливать анатомическую форму зуба и иметь цвет и блеск естественных зубов. Припасовка и фиксация фарфоровой коронки на цемент Припасовка и фиксация фарфоровой коронки на цемент — это последний этап ортопедического лечения, который заключается в тщательном осмотре фарфоровой коронки (отсутствие вздутий, трещин и пор), определении соответствия ее цвета заданному и фиксации на постоянный цемент. ^ Лабораторные этапы изготовления фарфоровой коронки проводят в определенной последовательности: изготовление колпачка из платиновой фольги; нанесение и обжиг грунтового слоя фарфоровой массы; нанесение и обжиг дентинного и прозрачного слоев фарфоровой массы; глазурование. Изготовление колпачка из платиновой фольги Платиновый колпачок точно повторяет контур препарированного зуба на его модели (штампике) и несет на себе термическую нагрузку на этапах обжига фарфоровой массы, сохраняя при этом заданную форму фарфоровой коронки. В качестве матрицы для обжига фарфоровой коронки платиновая фольга была предложена около 100 лет тому назад. Однако и в наши дни это единственный материал, который не искажает Формы и не изменяет цвета фарфоровой коронки при больших температурных режимах, так как платина не образует цветных оксидов, достаточно жестка и имеет высокую температуру плавления (1773,5 °С). Кроме того, коэффициент термического расширения платины и фарфора почти идентичен. Платиновая фольга для изготовления колпачка имеет толщину 0,025 мм. В зависимости от размера зуба из платиновой фольги вырезают пластину ромбовидной формы и отжигают при температуре 1000—1100°С. Для получения колпачка штампик опорного зуба одной из проксимальных сторон вдавливают в середину платиновой пластинки, которая в согнутом пополам виде удерживается указательным и большим пальцами. При этом концы пластинки стыкуются на противоположной проксимальной поверхности и у режущего края штампика. Далее добиваются максимально плотного прилегания платиновой фольги по всей поверхности модели зуба, особенно в области уступа. Делают это с помощью металлического шпателя или гладилки. Затем пинцетом сближают концы платиновой фольги по режущему и проксимальному краям и, отступив от поверхности зуба на 1,5—2,0 мм, обрезают их. Для создания плотного шва в области режущего края оральный лепесток платиновой фольги обрезают на расстоянии 0,5—1,0 мм от поверхности штампика и плотно прижимают к поверхности режущего края, а вестибулярный лепесток сгибают поверх орального. На проксимальной поверхности для получения шва (по типу кровельного) оральный лепесток подрезают на расстоянии 0,5—1,0 мм от боковой поверхности модели зуба. Далее вестибулярным лепестком отгибают оральный и затем оба лепестка прижимают к поверхности штампика. Шов по режущему и проксимальному краям, а также весь колпачок повторно сглаживают гладилкой, добиваясь плотного прилегания по всей поверхности штампика с перекрытием уступа. Платиновый колпачок снимают со штампика, обрезают в прише-ечной части, оставив перекрытие уступа на 1,5—2,0 мм, для очищения подвергают термической обработке (прокаливанию) и кипячению в 10%-ном растворе азотной кислоты. Колпачок должен без напряжения сниматься и накладываться на штампик препарированного зуба. Таким образом подготавливается основание (матрица) для нанесения и обжига фарфоровой массы. Нанесение и обжиг грунтового слоя фарфоровой массы Первым слоем фарфоровой массы является грунтовой (керн). Наносится он на платиновый колпачок, который после термичс ской и химической обработки пинцетом надевают на модель препарированного зуба (штампик). Фарфоровую массу готовят, 42 шивая фарфоровый порошок специальной жидкостью (возразив использование дистиллированной воды) до получения МОЯСяиеобразной консистенции, не стекающей со стекла, постав-каШ0Г0 на ребро. Полученную массу наносят небольшими ЛеНыиями на платиновый колпачок. Каждую порцию кон-° сиоуют движениями рифленого инструмента по модели для ^лотнения фарфоровой массы, удаляя при этом избыток влаги У помощью бумажной салфетки или другого гигроскопического материала. Делают это многократно, до полного и равномерного покрытия платинового колпачка массой грунтового слоя. Часть уступа после нанесения грунтового слоя необходимо освободить от фарфоровой массы. Фарфоровая масса при обжиге дает усадку, вследствие чего платиновый колпачок деформируется в области уступа. Освобождение части уступа от фарфоровой массы перед обжигом позволяет придать платиновому колпачку первоначальную форму после обжига. Подготовленный таким образом платиновый колпачок с грунтовым слоем фарфоровой массы снимают со штампика и устанавливают на керамическую подставку, которую переносят в муфельную печь для обжига. Обжиг грунтового слоя проводят в вакууме. После обжига платиновый колпачок с грунтовым слоем охлаждают при комнатной температуре, а затем устанавливают вновь на штампик, где необходимо тщательно адаптировать колпачок к уступу по всему периметру зуба. Часто после первого обжига грунтового слоя на нем выявляются трещины и поры, которые необходимо заполнить новой порцией фарфоровой массы и провести повторный обжиг при том же режиме. Толщина грунтового слоя после обжига должна составлять 0,5—0,6 мм. Фарфор после обжига должен иметь слегка блестящую поверхность. Нанесение и обжиг дентинного слоя фарфоровой массы Этот этап наиболее трудоемкий и сложный и включает в себя моделирование, обжиг и коррекцию шлифованием. Дентинную фарфоровую массу готовят так же, как и грунтовую, разбавив фарфоровый порошок соответствующим раствором. Нанесение подготовленной фарфоровой массы проводят на комбинированной модели небольшими порциями. Каждую новую порцию конденсируют рифленым инструментом, добиваясь максимального Уплотнения, удаляя при этом избыток влаги (так же как при нанесении грунтового слоя). Нанесение фарфоровой массы начинают с оральной стороны, тем моделируют проксимальную и вестибулярные поверхности, ридавая коронке необходимые контуры. В области шейки зуба °ронку моделируют так, чтобы фарфоровая масса доходила до 43 ,na pm для коррекции нанесенной массы уступа, но не перекрывала е™-^*™™пЯК препарированного Жег* уступа обходимо извлечь штамг^тР ^ зУбк из комбинированной модели^ Если< ^ проксимальных рядом стоящие коронки тсих^JggJ иглой. „ . участках тонкой и гибкой <^P*J™ груНтовоЙ слой штампик После нанесения дентиннои массы м йеобходиМо создать вновь устанавливают в полную модель^ /нанесенйЯ эмалевои на смоделированной ^^^^ слоев необходимо для массы и стекломассы, ^f^™^^ в области режущего края придания естественной п0ЛУп^^ссу На середину толщины передних зубов. y«^^f ™атору зуба так, чтобы наносимый от режущего края наискось к экватору'У вестибулярной фрачный слой плавно ^^^^7cce^ дентинную поверхности. На °P^bH0« ^оая^а несколько миллиметров для массу, отступив от режущего края на нанесения стекломассы. большую объемную усадку, Так как фарфоровая масса ™ef °™ 1,вать B увеличенном то фарфоровую коронку «^^^Гзуемой фарфоровой обьеме(до 25% в зависимей от исп У ^^^ м0„ массы). Поэтому вестибулярные иД ^ края также дедируют в большом J""^"^ моделирования проводят увеличивают на 1,5-2,0 мм. ли оформления проксимальных на комбинированной мо«^'дИМо изречь из модели и затем поверхностей **тампЖ Jf™"-"фарфоровой коронки, восстановить эти У««и ^SaT УД—ся по времени, то Если процесс м0^^уШДОводят до нужной консистенции подсохшую фарфоровую ^ яи Д^очно так же увлажняют несколькими «^«^нГповерхности фарфоровой коронки необходимые для моделирования по Р й шссы. до нанесения дополнительноi порци" <�Ц*^ коронки все ее После окончания «»»2£К* Зат?м коронку снимают со поверхности ^а^Г^Г2 ^шш,скую подставку дл штампика и устанавливают на р грунтОВОго, проводят в обжига. Обжиг Дентинного в™^£ 0gane трещин или по условиях вакуума. При выя^™0п^жиЯ1ЮГ, так же как и при на фарфоровой к°Р°»к|^Тарфоровую коронку, периодическ* предыдущем Р^^атЫ «J р Сепарированной) зуба » устанавливая ее на ^За™в#от абразивами до придание комбинированной M„°«e™'Kf С1 "том учитывают соотношение ей соответствующей формы "Ри ^ У . После придан** соседними зубами и ^^hSZJmh платиновый колначо фарфоровой коронке ~Ј%Ј+2Z передается в клиник надрезают до уровня уступа, ^v для припасовки. Глазурование Последний лабораторный этап изготовления фарфоровой ко-1 __ глазурование. После него не рекомендуется проводить РоНКИ jjgo коррекции на фарфоровой коронке, так как нельзя КаКушать целостность глазури. Поэтому необходимо присутствие На<=> ого техника при припасовке фарфоровой коронки перед 3 Упованием, чтобы определить участки, необходимые для Годкрапшвания. Перед глазурованием поверхность фарфоровой погаси обрабатывают мелкозернистыми абразивами, моют щеткой К°порошком, промывают в проточной воде и высушивают. По показаниям проводят подкрашивание красителями некоторых участков фарфоровой коронки (чаще в области шеек на вестибулярной поверхности коронки). Глазурование необходимо проводить в атмосферных условиях. При этом образуется глянец (глазурь) за счет расплавления флюсов по всей поверхности фарфоровой коронки. После обжига фарфоровую коронку охлаждают при комнатной температуре, внимательно осматривают и, удалив платиновую фольгу, передают в клинику. Для изготовления фарфоровых коронок используют фарфоровые массы «Гамма» (табл. 5, 6), Vitadur и др. ^
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям