|
- -
Тема 6. Организация оказанияя неотложной медицинской помощи в практике семейного врача. Неотложная помощь семейным врачем у случае внезапной смерти на догоспитальном этапе
1. Что такое внезапная сердечная смерть? Назовите её основные причины. Дайте определение внезапной коронарной смерти.
Внезапная смерть может быть обусловлена нарушением сердечной деятельности - внезапная сердечная смерть или поражением центральной нервной системы - внезапная мозговая смерть. Внезапная сердечная смерть (ВСС) составляет 90% и более всех случаев внезапной смерти.
^ - это неожиданная, непредвиденная смерть кардиальной этиологии, наступившая при свидетелях в течение 1 часа (по ВОЗ в течение 1-6 часов) от появления первых признаков, у человека без наличия состояний, которые в настоящее время могли быть фатальными.
Причины:
Ишемическая болезнь сердца (более 80% случаев). Такая внезапная смерть обозначается как внезапная коронарная смерть. ^ (первичная остановка сердца) как форма ишемической болезни сердца – это смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 1-6 часов от первых признаков неблагополучия, обусловленная наиболее часто фибрилляцией желудочков и не связанная с наличием признаков, позволяющих поставить какой-либо другой диагноз.
Воспалительные заболевания миокарда (миокардиты);
Кардиомиопатии (например, гипертрофическая);
Синдром удлиненного интервала QT (синдром Романо-Уорда);
Пороки сердца (например, стеноз устья аорты),
Аномалии коронарных артерий, аномалии грудной аорты при синдроме Марфана;
Тромбоэмболия легочной артерии, внутрисердечные тромбозы;
Расслаивающая аневризма аорты;
Употребление алкоголя и наркотиков;
Травмы и опухоли сердца;
Употребление лекарственных препаратов, оказывающих проаритмическое действие (антидепрессанты, антиаритмические препараты І класса).
Некоторые общие положения:
по данным ВОЗ, частота внезапной сердечной смерти составляет 30 случаев в неделю на 1 млн. населения и возрастает по мере увеличения возраста;
у мужчин внезапная сердечная смерть отмечается в 2,5-3 - 4 раза чаще.
наиболее часто (более половины всех случаев) внезапная сердечная смерть наступает дома в предутренние и ранние утренние часы, а также в первую половину дня. На этот период приходится пик эпизодов безболевой ишемии миокарда, коронарного тромбоза, инфаркта миокарда.
понятие внезапная смерть заключает в себе не столько специфическую причину смерти, сколько ее специфический механизм, распространяющийся на все категории сердечно-сосудистых заболеваний. Таким механизмом чаще всего бывает электрическая нестабильность, обуславливающая различные нарушения ритма.
2. Перечислите и коротко охарактеризуйте варианты остановки кровообращения.
Выделяют следующие механизмы внезапной сердечной смерти или варианты остановки кровообращения:
Трепетание и фибрилляция желудочков встречается примерно в 75 - 90% случаев. Часто ей предшествуют эпизоды пароксизмальной желудочковой тахикардии. ЭКГ – критерии фибрилляции желудочков: неупорядоченные, разной формы, амплитуды и
длительности волны с частотой 250-300 в минуту, отсутствие дифференцированных элементов ЭКГ: комплекса QRS, сегмента ST, зубца T.
Первичная асистолия желудочков отмечается в 5-10% случаев внезапной смерти и сразу приводит к прекращению кровообращения. Асистолия может быть следствием атриовентрикулярной блокады или слабости синусового узла. Асистолия иногда возникает после единичной экстрасистолы или группы экстрасистол, на фоне пароксизма суправентрикулярной или желудочковой тахикардии, мерцания или трепетания предсердий. При асистолии на ЭКГ регистрируется изолиния.
Гемодинамически неэффективная электрическая активность сердца - отсутствие пульса при наличии электрической активности, отличающейся от ФЖ и желудочковой тахикардии – электромеханическая диссоциация. На ЭКГ может регистрироваться редкий синусовый ритм, узловой ритм (например, при полной атриовентрикулярной блокаде), желудочковый ритм.
Желудочковая тахикардия без пульса (устойчивая гемодинамически неэффективная желудочковая тахикардия).
3. Опишите клиническую картину внезапной сердечной смерти.
Клиническая картина внезапной сердечной смерти (клиническая смерть):
Отсутствие пульсации на крупных сосудах (сонная и бедренная артерия). Нельзя тратить время на определение периферической пульсации, выслушивание сердечных тонов, определение артериального давления, запись ЭКГ. Пульсацию сонной артерии необходимо определять, пальпируя ее по переднему краю m. sternocleidomastoideus, а бедренную артерию - на пупартовой связке.
Отсутствие сознания (больной теряет сознание через 10-15 сек. после начала фибрилляции желудочков).
Судороги (характерное однократное тоническое сокращение скелетных мышц) – развиваются на 15 секунде.
Расширение зрачков и отсутствие реакции на свет (через 40-45 сек.)
Отсутствие дыхания (дыхание прекращается через минуту).
Изменение цвета кожных покровов. При первичной остановке кровообращения кожные покровы приобретают бледно-серый оттенок. Гемоглобин в крови остается восстановленным в венах и окисленным в артериях. При первичной остановке дыхания развивается цианоз разной степени выраженности. Это связано с тем, что после остановки дыхания работа сердца продолжается еще какое-то время. Проходя через легкие, кровь не оксигенируется, а ткани продолжают поглощать кислород из крови, разрушая оксигемоглобин. Гемоглобин в сосудистом русле становится восстановленным (редуцированным), а он синего цвета. Поэтому ткани приобретают синюшный оттенок. Данный признак позволяет реаниматологу диагностировать причину асистолии и, возможно, устранить ее.
4. Что собой представляет правило АВС при проведении реанимации при клинической смерти? С чего начинается реанимация? Подробно охарактеризуйте правило А.
^
P. Safar разделяет сердечно-легочную реанимацию на две стадии.
Первая стадия – состоит из трех основных приемов оживления (правило АВС):
1) ^ reathe for victim ("воздух для жертвы") -искусственное дыхание.
3) Circulation his blood ("кровообращение") - наружный массаж сердца.
Вторая стадия - включает восстановление спонтанного кровообращения (медикаментозная поддержка, электрокардиография, дефибрилляция) и постреанимационное ведение больного.
^
Отметить время остановки сердца и начала реанимации
Уложить больного на спину на твердую поверхность (пол и т.п.).
Провести прекардиальный удар, который в ряде случаев играет роль дефибриляции. Удар должен быть средней силы, наносится он по грудине (по условной границе между её средней и нижней третью).
A - Восстановить проходимость дыхательных путей:
«Золотой стандарт» обеспечения проходимости дыхательных путей – «тройной прием» по П. Сафару: запрокидывание головы, открывание рта и выдвигание нижней челюсти (параллельно ротовая полость очищается от возможных инородных тел, рвотных масс и т.д.). В результате выполнения «тройного приема» корень языка отходит от задней стенки глотки и обеспечивает свободный доступ воздуха в гортань и трахею.
При проведении манипуляций на дыхательных путях необходимо помнить о возможном повреждении шейного отдела позвоночника. В этих случаях нельзя сгибать шею вперед и поворачивать голову в стороны. Необходимо произвести умеренное вытяжение головы на себя с последующим удержанием головы, шеи и груди в одной плоскости, исключая переразгибание шеи.
В ряде случаев причиной клинической смерти становится первичная остановка дыхания. Если причиной апноэ является инородное тело, то очистить ротоглотку можно:
а) с помощью указательного пальца; зажав язык вместе с нижней челюстью между большим пальцем и остальными пальцами руки, оттяните нижнюю челюсть (оттягивание языка и нижней челюсти). Введите указательный палец другой руки вдоль внутренней поверхности щеки глубоко в гортань, к основанию языка. Зацепите пальцем предмет, постарайтесь вывести его в полость рта и затем удалить.
б) выполнив приём Хеймлиха: ладонь оказывающего помощь лица укладывают на живот между пупком и мечевидным отростком, вторую руку помещают на первую и производят толчок снизу вверх по средней линии, и далее пальцем пытаются удалить инородное тело из ротоглотки
в) с помощью следующего приема: опуститесь на колени возле ног больного и выполняйте толчкообразное нажатие на грудную клетку, как при наружном массаже сердца у взрослых пострадавших, накладывая кисть одной руки проксимальной частью ладонной поверхности на нижнюю треть грудины.
Если это не удается, а причина обтурации дыхательных путей локализуется у входа в гортань, в области голосовых связок применяют коникотомию.
5. Сформулируйте правила проведения искусственной вентиляции легких при реанимации (правило В).
В - Начать искусственное дыхание.
проводится методом "рот ко рту", "рот к носу", "рот–трубка", "дыхательный мешок–маска";
необходимо создать герметизм между дыхательными путями пострадавшего и оказывающего помощь. Для этого реаниматолог своими губами захватывает губы пострадавшего, пальцами зажимает носовые ходы пострадавшего и делает вдох;
Вдувать не менее 650-700 мл своего выдыхаемого воздуха (объём глубокого выдоха) в течение 2 секунд (не форсированно) с частотой 10-12 раз в минуту. Пассивный выдох должен быть полным. Следующее вдувание воздуха можно делать, когда опустилась грудная клетка;
Критерии эффективности искусственного дыхания – расширение грудной клетки а вдохе и шум выходящего воздуха на выдохе, уменьшение или исчезновение признаков гипоксии. Вздутие эпигастральной области указывает на попадание воздуха в желудок и грозит регургитацией. Для предотвращения регургитации применяют прием Селлика – прижатие щитовидного хряща книзу в направлении к позвоночнику.
При неэффективности одного или двух вдохов изменить положение головы и сделать еще один вдох, при неудаче прибегнуть к способам удаления инородного тела из верхних дыхательных путей.
Можно использовать аппаратные ручные методы дыхания – с помощью мешка с маской (мешок "Амбу"). В дальнейшем больного интубируют и переводят на аппаратное дыхание. ИВЛ следует продолжать до полного восстановления сознания больного и адекватного самостоятельного дыхания. Раннее прекращение ИВЛ – самая частая ошибка при оживлении и одна из самых частых причин неэффективной реанимации.
6. Сформулируйте правила проведения закрытого массажа сердца (правило С).
С - Начать закрытый (наружный) массаж сердца
основание ладонной поверхности правой кисти кладут на нижнюю часть грудины (на 2 поперечных пальца выше линии прикрепления мечевидного отростка). Основание ладони левой руки накладывают на правую (таким образом, основание ладони левой руки опирается на тыл правой).
усилие прилагают строго вертикально тяжестью всего тела на нижнюю треть грудины при помощи скрещенных запястий распрямленных в локтях рук, не касаясь пальцами грудной клетки и не отрывая ладони от грудины пациента.
При надавливаниях грудина должна смещаться к позвоночнику на 4-5 см (у взрослых), частота компрессий должна составлять 100 в мин, синхронно с искусственным дыханием. Сжатие и прекращение сдавления должны занимать равное время, при прекращении сдавления руки от грудной клетки не отрывать; Не прерывать непрямой массаж сердца на срок более 5 с. У детей массаж производят только одной рукой. У новорожденных и грудных детей – кончиками двух пальцев. У детей рекомендуется производить 100-120 надавливаний в 1 минуту.
соотношение частоты вентиляции легких и закрытого массажа сердца при наличии одного реанимирующего должно быть 2:15 (через каждые два быстрых вдоха производят 15 надавливаний на грудину с интервалом в одну секунду), при двух реанимирующих соотношение составляет 1:5 (раздувание легких производится после каждой пятой компрессии грудины). В настоящее время предлагается также соотношение 30:2 (30 надавливаний, 2 вдоха).
Критерием адекватно проводимого реанимационного комплекса являются: наличие пульсовой волны на крупных сосудах, экскурсия грудной клетки, сужение зрачков, порозовение кожных покровов и слизистых. При появлении пульса закрытый массаж сердца прекращают, но продолжают ИВЛ до восстановления самостоятельного адекватного дыхания.
Осложнения реанимационных мероприятий
Переломы рёбер;
Перелом грудины (тела и мечевидного отростка);
Повреждение внутренних органов – лёгких, печени, желудка;
Попадание воздуха в желудок;
Рвота и аспирация рвотных масс в дыхательные пути пострадавшего.
Реанимационные мероприятия прекращаются - при их неэффективности в течение 30 минут.
^
Первичная остановка дыхания, причины, особенности клиники и оказания помощи.
Этиология острой остановки дыхания.
Угнетение дыхательного центра (например, поражение центральной нервной системы при передозировке наркотиков, электротравме);
Недостаточная концентрация кислорода в воздухе (смерть в замкнутом пространстве);
Обтурационная асфиксия – обтурация (закрытие) дыхательных отверстий и дыхательных путей. Причины: утопление, попадания инородных тел, отёк слизистых (острый аллергический стеноз гортани при отёке Квинке, острый стенозирующий ларинготрахеит у детей), дифтерия, опухоли дыхательных путей, бронхоспазм, обтурация содержимым трахеобронхиального дерева, западение корня языка на заднюю стенку глотки.
Странгуляционная асфиксия – сдавление органов шеи из вне (повешение, удавление петлёй, удавление руками);
Компрессионная асфиксия – сдавление грудной клетки и живота;
Заболевания легких: тотальная пневмония, обширные ателектазы, колабирование лёгких, респираторный дистресс-синдром взрослых.
Особенности клиники первичной остановки дыхания:
скорость развития симптомов клинической смерти при острой остановке дыхания не столь стремительна, как при острой остановке сердца;
при первичной остановке дыхания развивается цианоз разной степени выраженности (при острой остановке сердца кожные покровы становятся бледно-серого цвета);
Первичная остановка дыхания выявляется реже, чем первичная остановка сердца. К моменту начала оказания скорой медицинской помощи при ней, как правило, уже успевает развиться фибрилляция желудочков или асистолия.
8. В чем состоят возможные особенности оказания неотложной помощи при первичной остановке дыхания? Перечислите приемы восстановления проходимости дыхательных путей при их обтурации инородным телом.
^
При первичной остановке сердца и при первичной остановке дыхания используется единый алгоритм оказания неотложной помощи. Некоторые особенности возникают, когда остановка дыхания обусловлена обтурацией дыхательных путей инородным телом. В этом случае используются дополнительные методы, направленные на восстановление проходимости дыхательных путей:
Если больной ещё находится в сознании (это очень короткий период, застать который реанимирующий может только, если является свидетелем остановки дыхания):
попросить пострадавшего сильно покашлять;
можно нанести удар ладонью сзади в средней части грудной клетки в межлопаточной области во время попытки больного выдохнуть (до 5 раз);
произвести 5 сильных резких толчка в эпигастральной области в направлении диафрагмы (приём противопоказан при беременности);
выполнить прием Heimlich (Хеймлиха) у пострадавшего: обхватить его сзади и быстрым толчкообразным движением, направленным кверху, нажать на живот пострадавшего;
применить вспомогательное ручное дыхание путём резкого сжатия нижних отделов грудной клетки (эти приёмы играют роль искусственного кашля, когда резко повышающееся внутрилегочное давление выталкивает инородный материал из дыхательных путей);
Если больной уже без сознания:
попытатся очистить ротоглотку с помощью указательного пальца. Язык вместе с нижней челюстью зажимаются между большим пальцем и остальными пальцами руки и оттягиваются вниз. Указательный палец другой руки вводится вдоль внутренней поверхности щеки глубоко в гортань, к основанию языка. Выполняется попытка зацепить пальцем предмет, вывести его в полость рта и затем удалить.
для проверки эффективности указанного приема приступить к искусственному дыханию;
при неэффективности одного или двух вдохов изменить положение головы и сделать еще один вдох. При неудаче искусственного дыхания выполнять абдоминальный маневр Хеймлиха (мануальный толчок - резкий толчок в эпигастральной области) для повышения давления в дыхательных путях (до 5 раз). Методика: пострадавший лежит на спине; реаниматор садится верхом поперек бедер пострадавшего, упираясь коленями в пол, и накладывает одну руку ладонью на его живот вдоль средней линии, чуть выше пупочной ямки, достаточно далеко от конца мечевидного отростка; сверху он накладывает кисть другой руки и надавливает на живот резкими толчкообразными движениями, направленными к голове).
может быть использован прием, когда выполняется толчкообразное нажатие на грудную клетку, как при наружном массаже сердца у взрослых пострадавших, накладывая кисть одной руки проксимальной частью ладонной поверхности на нижнюю треть грудины.
При неэффективности вышеперечисленных мер может производиться коникотомия.
Если проходиость дыхательных путей улалось восстановить целесообразно ввести больному воздуховод, в дальнейшем – произвести интубацию трахеи.
9. Какая помощь на догоспитальном этапе, кроме ИВЛ и непрямого массажа сердца, может быть оказана больному, если установлено, что остановка кровообращения вызвана желудочковой тахикардией?
10. Какая помощь на догоспитальном этапе, кроме ИВЛ и непрямого массажа сердца, может быть оказана больному, если установлено, что остановка кровообращения вызвана фибрилляцией желудочков?
11. Какая помощь на догоспитальном этапе, кроме ИВЛ и непрямого массажа сердца, может быть оказана больному, если установлено, что остановка кровообращения вызвана асистолией?
12. Какая помощь на догоспитальном этапе, кроме ИВЛ и непрямого массажа сердца, может быть оказана больному, если установлено, что остановка кровообращения вызвана электромеханической диссоциацией?
Медикаментозная и электрическая поддержка миокарда во время реанимации
Если на догоспитальном этапе проведения реанимации больного удасться подключить к электрокардиографу, то можно установить вариант остановки кровообращения и оказать специфическую помощь:
-
^ : дефибрилляция 2 Дж/кг,при отсутствии эффекта повторно 3 Дж/кг.
Если эффекта нет - продолжать ИВЛ, непрямой маасаж сердца, вввести в центральную вену или внутрисердечно или эндотрахеально 150 мг кордарона или 80 мг лидокаина, повтрить дефибрлляцию 4 Дж/кг;
Если восстановлены эффективные сокращения – продолжать ИВЛ, вводить в центральную или периферическую вену гидрокарбонат натрия 4% - 1мг/кг на каждые 10 минут реанимации.
Фибрилляция желудочков: смотри приложение 1.
Асистолия : смотри приложение 2.
Электромеханическая диссоциация: смотри приложение 3.
 Фібриляція шлуночків Приложение 1
Крупнохвильова фібриляція
Дефібриляція 2 Дж/кг,
при відсутності ефекту
повторно 3 Дж/кг
Е  фекту немає
Продовжити ШВЛ, ЗМС
Доступ в центральну вену
альтернатива: внутрісерцеве введення або ендотрахеальне
Ввести 150 мг кордарону
альтернатива: ввести 80 мг лідокаїну
Повторити дефібриляцію 4 Дж/кг
  
Ефекту немає
Ввести 150 мг кордарону
альтернатива: ввести 80 мг лідокаїну
Повторити дефібриляцію 4 Дж/кг
Відновлені ефективні скорочення
Продовжити допоміжну ШВЛ
Доступ в центральну вену
альтернатива: доступ в периферійну вену
Гідрокарбонат натрію 4%-1 мг/кг на кожні 10 хв. реанімації
Відновлені ефективні скорочення
(див. вище).
Дрібнохвильова фібриляція
Доступ в центральну вену
альтернатива: внутрісерцеве введення або ендотрахеальне
Адреналін 1%-1,0 (ендотрахеально 2,0)
Після переведення в крупнохвильову фібриляцію вести як при крупнохвильовій фібриляції
Дрібнохвильова фібриляція
(див. вище)
Асистолія приложение 2
Продовжити ШВЛ, закритий масаж серця
Доступ в центральну вену
альтернатива: внутрісерцеве введення або ендотрахеальне
Адреналін 1%-1,0 (ендотрахеально 2,0)
альтернатива: ендокардіальна стимуляція
Атропін 0,1%-1,0 (допускається тричі, з інтервалом 10 хв., загальна доза не більше 3 мл)
Аспаркам 10,0-20,0 в/в
альтернатива: глюкозо-інсулин-калієва суміш в/в
 
Ефекту немає
Повторно:
Адреналін 1%-1,0 (ендотрахеально 2,0)
альтернатива: ендокардіальна стимуляція
Відновлені ефективні скорочення
Приложение 3
Електромеханічна дисоціація
Продовжити ШВЛ, закритий масаж серця
Доступ в центральну вену
альтернатива: внутрісерцеве введення або ендотрахеальне
Адреналін 1%-1,0 (ендотрахеально 2,0)
альтернатива: ендокардіальна стимуляція
Атропін 0,1%-1,0 (при брадікардії, допускається тричі, з інтервалом 10 хв., загальна доза не більше 3 мл)
Гідрокарбонат натрію 4%-1 мг/кг (лише в/в) на кожні 10 хв. реанімації
 
Ефекту немає
Повторно:
Адреналін 1%-1,0 (ендотрахеально 2,0)
альтернатива: ендокардіальна стимуляція
Відновлені ефективні скорочення
|
