Рева виктор Александрович обоснование системы временной остановки наружного кровотечения при ранениях магистральных сосудов конечностей на догоспитальном этапе
|
|
Скачать 442.73 Kb.
|
|
На правах рукописи РЕВА Виктор Александрович ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКИ НАРУЖНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ РАНЕНИЯХ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2011 Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор ^ Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор ДУДАНОВ Иван Петрович доктор медицинских наук профессор ^ Ведущая организация: ФГУ «Национальный Медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ Защита состоится « 14 » ноября 2011 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6) С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ. Автореферат разослан « » октября 2011 года. Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович ^ Актуальность проблемы. Частота ранений кровеносных сосудов в современных военных конфликтах неуклонно возрастает (Зубарев П.Н. с соавт., 2009) и составляет, по данным разных авторов, от 2–3,2% (Сорока В.В., 2001, Кохан Е.П., 2003) до 5–8% (Самохвалов И.М., 1994, 2011). При этом от 50–70 до 95% боевой сосудистой травмы составляют повреждения артерий конечностей (Дуданов И.П., Ижиков Ю.А., 2002, Rich N.M. et al., 1970, Starnes B.W. et al., 2006, Fox C.J., 2011). Раненые с повреждением магистральных сосудов конечностей относятся к особой группе «потенциально спасаемых», т.е. таких, которые при своевременном и правильном оказании им первой помощи (ПП), могли бы остаться в живых (Maughon J.S., 1970). Удельный вес таких лиц по результатам войны в Афганистане составил не менее 10%, а по результатам вооруженных конфликтов на Северном Кавказе – до 25% от общего числа раненых, погибших на поле боя. Из них у 90% непосредственной причиной смерти явилась наружная кровопотеря, связанная с повреждением магистральных сосудов конечностей (Рогачев М.В. с соавт., 2004). Анализ патологоанатомических вскрытий раненых ВС США, погибших на поле боя в ходе войн в Ираке и Афганистане (2001 г.–наст. время), показал, что более 80% из них умерли от кровотечения (Lawton G. et al., 2009). В общей сложности до 10–15% всех смертей на поле боя приходится на кровотечения из ран конечностей (Emergency War Surgery, 2004). В современном военном конфликте продолжающееся наружное кровотечение при ранениях конечностей является основной потенциально предотвращаемой причиной смерти военнослужащих на поле боя (Самохвалов И.М., Гаврилин С.В., 2011, Bellamy R.F., 1984, Holcomb J., 2007, 2008, Fox C.J. et al., 2008, Kragh J.F. Jr., 2010, 2011). В связи с этим исходы лечения этой категории раненых зависят во многом от своевременной, качественной догоспитальной помощи (ДГП) и скорости доставки раненого на этапы медицинской эвакуации (Косачев И.Д., Николенко В.К., 1984, Косачев И.Д., 1985, Белевитин А.Б., 1996, 2010, Головко К.П., 2004, Дежурный Л.И. с соавт., 2009, 2011, Starnes B.W. et al., 2006). Несмотря на модернизацию ДГП и появление новых средств гемостаза, частота ошибок догоспитального этапа при ранениях магистральных сосудов конечностей составляет 30%, а частота дефектов оказания помощи – 50% (Самохвалов И.М. с соавт., 2003), что связано с отсутствием четкого алгоритма оказания ДГП этой категории раненых. В научном мире продолжается дискуссия между гражданскими и военными специалистами об алгоритме оказания ДГП при массивном кровотечении из ран конечностей (Kalish J. et al., 2008). Если в гражданском здравоохранении приоритетными считаются щадящие методы остановки кровотечения, то в ВС США особая роль в осуществлении временного гемостаза на поле боя принадлежит турникету (Lakstein D. et al., 2003). Появление в составе индивидуальных аптечек военнослужащих местных гемостатических средств (МГС) привело к существенному прогрессу в решении проблемы временного догоспитального гемостаза, зарубежными производителями предложены новые формы их применения – пропитанные салфетки, марли, губки, суспензии. За последнее десятилетие появилось также множество жгутов на основе современных материалов, по-новому открыто применение пневматической манжеты, предложены к применению специальные баллоны для окклюзии ран, пневматические противошоковые устройства для внешней компрессии (Колесников В.В. с соавт., 2002, Леменев В.Л. с соавт., 2006, Lawton G. et al., 2009, Bridges E., Biever K., 2010). Несмотря на активное совершенствование средств и методов временного гемостаза, до последнего времени в ВС РФ к табельным индивидуальным средствам, используемым для остановки кровотечения, относились лишь индивидуальный перевязочный пакет (ППИ) и ленточный резиновый кровоостанавливающий жгут (жгут Эсмарха). Учитывая все негативные последствия применения последнего (Буков В.А., 1975, Биленко М.В., 1989), столь малый арсенал средств не мог способствовать улучшению качества оказания помощи этой категории раненых. Увеличение частоты ранений кровеносных сосудов конечностей, высокий уровень летальности на поле боя и последующих ампутаций, а также возможность спасения жизни раненых этой группы путем улучшения ДГП обусловливают актуальность дальнейших исследований по данной проблеме. ^ На основании клинико-статистических и экспериментальных исследований усовершенствовать систему временной остановки наружного кровотечения при ранениях магистральных сосудов конечностей на догоспитальном этапе. ^
^ На основе комплексного анализа результатов ДГП раненым с повреждением магистральных сосудов конечностей в мирное и военное время установлены показания к применению различных средств временного гемостаза. Показаны преимущества «щадящих» методов остановки кровотечения – МГС, давящих повязок, дозированных жгутов которые сводятся к сохранению коллатерального кровообращения в конечности, минимальному повреждающему действию на ткани. Предложены методики эффективной остановки кровотечения для использования на различных сегментах конечностей: в смежных областях (у основания конечности) целесообразно применение МГС, давящей повязки; при ранении проксимальных отделов конечностей – МГС, давящей повязки, тугой тампонады раны, жгута; при ранении дистальных отделов – МГС, давящей повязки, тугой тампонады раны, пневматической манжеты. Подтверждено, что при отрывах и разрушениях конечностей наиболее целесообразным способом гемостаза является жгут. Усовершенствован алгоритм оказания ДГП раненым с повреждением магистральных сосудов конечностей. Доказана необходимость совершенствования табельного кровоостанавливающего жгута, который не удовлетворяет современным требованиям эффективности и безопасности. Предложено на этапе оказания первой врачебной помощи (ПВП) – в случае невозможности временного гемостаза атравматичными методами – вместо кровоостанавливающего жгута использовать кровоостанавливающую струбцину как современный «компрессорий», позволяющий продлить сроки безопасной ишемии конечности до 6–10 часов. ^ . Полученные результаты позволяют выбрать оптимальный способ временной остановки наружного кровотечения при ранении определенного сегмента конечности. Широкое применение на догоспитальном этапе МГС на основе синтетического цеолита, правильное использование давящей повязки, тугой тампонады раны позволит значимо сократить число наложенных жгутов и улучшить гемостаз в ране на все время транспортировки. Усовершенствованный алгоритм оказания ДГП при ранениях магистральных сосудов конечностей позволяет конкретизировать мероприятия по осуществлению гемостаза, поддержанию жизненно важных функций и ранней профилактики осложнений от места ранения до доставки раненого к хирургу. Использование предложений по созданию модифицированного жгута приведет к уменьшению числа осложнений, связанных с применением табельного резинового жгута. Внедрение результатов исследования в практику будет способствовать уменьшению числа летальных исходов от массивной кровопотери и профилактике турникет-ассоциированных осложнений, как в мирное, так и в военное время. Увеличение сроков безопасной ишемии конечностей минимум до 6 часов путем применения атравматичных методов гемостаза (МГС «Гемостоп», давящей повязки, тугой тампонады раны, кровоостанавливающей струбцины) будет способствовать снижению инвалидизации у раненных в конечности. ^
^ Результаты диссертационного исследования используются в практической работе клиники военно-полевой хирургии при лечении раненых и пострадавших с повреждениями магистральных сосудов конечностей, а также внедрены в учебный процесс на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. ^ Проведение исследования согласуется с научно-исследовательской работой кафедры военно-полевой хирургии по теме: «Система временной остановки наружного кровотечения при ранениях магистральных сосудов конечностей на догоспитальном этапе» (VMA.02.05.06.1012/0288). Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на XXIV Ежегодном конгрессе Европейского общества сосудистых и эндоваскулярных хирургов (Амстердам, Нидерланды, 2010), международной конференции «Nikolai Pirogov – 200» (Тарту, Эстония, 2010), научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (Санкт-Петербург, 2010), VIII научной конференции Ассоциации флебологов России с международным участием (Москва, 2010), научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной сосудистой хирургии» расширенном заседании Санкт-Петербургского Ангиоклуба (Санкт-Петербург, 2011), XI Съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011), 2369-м заседании хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2011), итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей академии (факультетов подготовки врачей) (Санкт-Петербург, 2011), научных заседаниях кафедры военно-полевой хирургии и НИЛ военной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Публикации. Основной материал исследования опубликован в 19 научных работах, в том числе в 1 в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований и в 2 иностранных рецензируемых журналах. Оформлено 3 рационализаторских предложения (удостоверения № 12069/3 от 15.06.2010, № 12070/3 от 15.06.2010, № 12633/2 от 18.05.2011). Личный вклад в результаты исследования. Автор принимал личное участие в планировании, организации и проведении научных исследований, направленных на изучение эффективности различных видов кровоостанавливающих жгутов, в экспериментальной и клинической апробации современных МГС. Осуществлял подбор и ретроспективный анализ историй болезни раненых и пострадавших, вошедших в клинический массив данных, а также анализ протоколов патологоанатомических вскрытий раненых, погибших в ходе вооруженных конфликтов на Северном Кавказе. Автор лично подготавливал и проводил экспериментальные исследования с использованием биологических объектов (баранов, кроликов) для сравнительной оценки повреждающего действия табельного кровоостанавливающего жгута и жгута с дозированным сжатием. Проводил учет и оценку результатов, статистическую обработку, анализ и обобщение полученных данных. Разработал медико-технические требования к современному кровоостанавливающему жгуту, участвовал в создании его макета. Сформулировал предложения по расширению спектра средств временного гемостаза на догоспитальном этапе. Усовершенствовал алгоритм оказания ДГП раненым с повреждением магистральных сосудов конечностей. ^ Диссертация изложена на 237 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 103 отечественных и 119 зарубежных источников, и приложения. Работа содержит 23 таблицы и 67 рисунков. ^ Под системой временной остановки наружного кровотечения при ранениях магистральных сосудов конечностей понимается комплекс мероприятий, осуществляемых с момента ранения до доставки к хирургу и предназначенных для прекращения продолжающегося кровотечения, профилактики осложнений, а, в конечном счете, для спасения жизни и сохранения функциональной конечности раненого. Термин «система» используется и в качестве указания на последовательное наращивание объема помощи, начиная с уровня оказания ПП, и в качестве упоминания о том, что оказание ДГП не должно ограничиваться применением только лишь какого-либо одного метода временного гемостаза, даже в случае его эффективности. Сюда входят и восполнение кровопотери, и полноценное обезболивание, и раннее профилактическое введение антибиотиков, и профилактика реперфузионных повреждений, и другие мероприятия по сохранению тяжелоповрежденной конечности. ^ Характеристика проведенных исследований приведена в табл. 1. Таблица 1
Для изучения зависимости летальных исходов при ранениях магистральных сосудов конечностей от локализации ранений и способов остановки кровотечения был проведен анализ 423 протоколов патологоанатомических вскрытий раненых, погибших на поле боя и на начальных этапах эвакуации в ходе вооруженных конфликтов на Северном Кавказе (1994-1996, 1999-2002 гг.). В исследование были включены 52 раненых, имевших повреждение магистральных сосудов конечностей. Клиническая часть исследования проводилась в два этапа: 1) комплексный анализ сводной базы данных (n=691), включающей материалы историй болезни раненых, получивших повреждения магистральных артерий в ходе войны в Афганистане, первого и второго вооруженных конфликтов на Северном Кавказе, а также пострадавших мирного времени, доставленных в клинику военно-полевой хирургии ВМедА с 2001 по 2011 гг.; 2) подробный анализ оказания помощи раненым и пострадавшим, доставленным в клинику военно-полевой хирургии, с акцентом на ДГП в условиях мегаполиса (n=52). Для изучения характера и динамики патоморфологических и биохимических процессов в тканях конечности и циркулирующей крови при ишемии под жгутом проведена оценка повреждающего действия табельного резинового и дозированного жгутов на ткани (разрешение комитета по вопросам этики ВМедА им. С.М. Кирова № 110 от 18.01.2011). Исследовались изменения в системе свободнорадикального окисления (СРО), ультраструктура тканей ишемизированной конечности под жгутом и на протяжении. Эксперимент проведен на 16 баранах породы «Меринос», массой 25 30 кг. Кроме того для оценки макро- и микроструктурных изменений в мышечной ткани конечности после применения жгутов дополнительно проведено исследование на 6 баранах. Срок ишемии составлял 2, 4 и 6 часов (по 2 головы на каждую точку, из них первому накладывался табельный резиновый жгут, второму – жгут с дозированным сжатием) с выведением из эксперимента на 3-и сутки. Все животные первой части эксперимента были поделены на 4 группы по 4 головы в каждой. Животным первой группы (контроль №1) не проводились никакие манипуляции. Животным второй группы (контроль №2) сразу после снятия фоновых значений моделировалась кровопотеря объемом до 200 мл путем нанесения колото-резаной раны в нижней трети голени размером 5,0х1,0 см. Исследования системы СРО животных были проведены по следующей схеме – фон, 2 ч (до и после снятия жгута в случае его наложения), 3 ч, 4 ч, 6 ч, 16 и 24 ч. Испытуемым животным третьей группы после нанесения колото-резаной раны в нижней трети голени накладывался табельный резиновый жгут в нижней трети бедра одной конечности. Животным четвертой группы после нанесения раны в той же области накладывался жгут с дозированным сжатием. Данный жгут представляет собой эластичную плетеную ленту из синтетической ткани, шириной 3 см, с нанесенными на нее эллипсами. Для циркулярного сдавления бедра животного с величиной давления, приблизительно равной 300 мм рт.ст., при наложении 4-х туров жгута каждый его участок растягивали так, чтобы эллипсы превратились в круги, по методике описанной В.А. Поповым (1985, 2003). Срок наложения жгута для опытных групп составил 2 часа. Отбор крови на биохимические исследования проводили из катетера, установленного в передней полой (или яремной) вене животных, объемом не менее 10 мл. Интенсивность СРО и активность антиоксидантной системы (АОС) сыворотки крови оценивали методом индуцированной биохемилюминесценции на хемилюминометре «БХЛ-06» (Россия) и путем определения общей оксидантной (ООА) и антиоксидантной активности (ОАА) на полуавтоматическом биохимическом анализаторе «Jenway 6405 UV/Vis» (США). Полученные значения показателей были пересчитаны на уровень общих липидов (ОЛ) как основного субстрата активированных кислородных радикалов. С целью контроля адекватности наложения кровоостанавливающего жгута выполнялась ультразвуковая допплерография (УЗДГ) артерий конечности в дистальном ее отделе аппаратом Ангиодин-ПК, датчик 8 МГц (БИОСС, Москва). Объем кровопотери определялся физическим методом путем взвешивания промокших кровью салфеток на весах; по Г.А. Барашкову с определением относительной плотности крови, уровня гемоглобина и гематокрита. Животные выводились из эксперимента через 24 часа после снятия жгута с помощью 3-хкратной передозировки наркоза препаратом «Золетил». Помимо биопсий мышечной ткани в ходе эксперимента, при выведении из эксперимента производились заборы образцов мышечной ткани (под жгутом, дистальнее жгута, на интактной конечности). Микроскопические исследования проведены с помощью световой микроскопии подготовленных гистологических срезов с окраской их гематоксилин-эозином (увеличение х100, х400). Для оценки гемостатического действия двух перспективных отечественных МГС была произведена экспериментальная и клиническая апробация препаратов «Гемостоп» (НПЦ «Фармзащита», Москва) и «Полигемостат» (ООО «Технопарк-Центр», Москва). Средство перевязочное гемостатическое «Гемостоп» произведено на основе синтетического цеолита, обладающего высокой абсорбирующей способностью, и предназначено для остановки наружного кровотечения различной интенсивности, в том числе при повреждении крупных венозных и артериальных сосудов. Гемостатический препарат «Полигемостат» состоит из синтетических (альгината кальция, ε аминокапроновой кислоты, хлоргексидина) и природных (сухих экстрактов коры дуба, хвоща, тысячелистника, зверобоя, крапивы) компонентов и предназначен для оказания помощи при капиллярных, венозных и смешанных кровотечениях. На 1-м этапе проводилось изучение эффективности применения данных препаратов в эксперименте на крупных (бараны) и средних (кролики) биологических объектах на сходных моделях. Методика исследования состояла в следующем:
Ввиду разных показаний к применению, заявленных производителями, исследование препарата «Гемостоп» проводилось с использованием 4 баранов породы «Меринос», массой от 25 до 32 кг, препарата «Полигемостат» – с использованием 10 кроликов-самцов, массой от 2,5 до 3,5 кг. Эффективность гемостаза оценивалась по отсутствию кровотечения и подтекания крови из-под повязки. На 2-м этапе производилась клиническая апробация тех же средств в условиях шоковой операционной клиники военно-полевой хирургии, куда доставлялись раненные в конечности с продолжающимся наружным кровотечением. При большой по размеру ране, интенсивном кровотечении использовался «Гемостоп» (содержит 50 г препарата в одном пакете). При малых ранах, как правило, дистальных отделов конечностей, использовался «Полигемостат» (содержит 2,5 г препарата в одном саше). Эксперимент по оценке эффективности применения струбцины («IRWIN Quick-Grip») для локального пережатия магистральных артерий конечностей был проведен по следующей методике: после объяснения испытуемым механизма действия струбцины, они должны были самостоятельно применить ее на статисте (в подмышечной, паховой и подколенной областях). Тотчас после применения производился контроль прекращения кровотока с помощью УЗДГ периферических артерий, и одновременно фиксировалось затраченное на манипуляцию время. При отсутствии кровотока производилось снятие струбцины, и статист оценивал болевые ощущения по 10-балльной аналоговой шкале боли. Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакета прикладных программ Statistica 7.0 (StatSoft, США). Различия между показателями считали статистически значимыми при достоверности не менее 95% (p<0,05). Оценку степени влияния различных факторов проводили с использованием коэффициента корреляции Спирмана, критерия χ2. При сравнении групп с малым числом выборки применялись точный тест Фишера, критерий Манн-Уитни. ^ Анализ причин летальности при ранениях магистральных сосудов конечностей При анализе протоколов патологоанатомических вскрытий 52 раненых, имевших повреждение магистральных сосудов конечностей, выявлено, что у 31 из них (59,6%) основной причиной смерти, по заключению патологоанатомов, стала необратимая кровопотеря, связанная именно с повреждением магистрального сосуда конечности. Средний возраст погибших составил 24±2 года. В структуре ранений преобладали минно-взрывные ранения (МВР), которые встретились у 57,7% раненых. Пулевые ранения имели место у 34,6%, осколочные – у 7,7% раненых. ДГП была оказана в общей сложности всего 19 раненым (36,5%). При этом наружное кровотечение было остановлено с помощью жгута у 16 из них (30,7%). Жгут накладывался на верхнюю конечность во всех случаях ранений, на нижнюю конечность – только в 43%. У раненых, имевших разрушение или отрыв конечности, жгут был наложен в 63,6% случаев. В целом, при оценке дефектов, повлиявших на исход ранения, можно отметить, что у 19 раненых с повреждением магистральных сосудов нижних конечностей и у 4 – с повреждением сосудов верхних конечностей смерть была связана с неадекватным оказанием ДГП. Это составляет, соответственно, 45,2% и 28,6% от общего числа умерших с повреждением магистральных сосудов конечностей. ^ При статистическом анализе выявлено, что исход лечения во многом зависел от вида остановки наружного кровотечения (р=0,015, χ2=14,0). Летальность была максимальной в группе раненых, которым кровотечение не было остановлено (17,69%). В группе раненых с наложенными обычными повязками летальность снизилась до 12,50%. Эти цифры связаны с тем, что неостановленное кровотечение гораздо чаще приводит к смерти раненого, чем любой из способов гемостаза. Летальность при использовании давящей повязки и кровоостанавливающего жгута была сопоставима: 8,29% и 7,25%, соответственно (p>0,05). Несмотря на то, что эти цифры достоверно ниже предыдущих, сходный уровень летальности может быть объяснен наличием сопутствующих повреждений, а также общей тяжестью ранения. У тех раненых, которым временный гемостаз осуществлялся с использованием наиболее щадящих методов, таких как тугая тампонада раны, наложение зажима на визуализированный источник кровотечения – летальность составила всего 3%. Это обусловлено как оказанием помощи в большинстве случаев врачом в минимальные сроки, так и надежностью этих способов при правильном использовании. При МВР с отрывом конечности исходы лечения в зависимости от вида остановки кровотечения значимо различались. Высокий процент летальности составили раненые, которым кровотечение не было остановлено (15,2%). В группе раненых, которым накладывался кровоостанавливающий жгут, умерли 14,3%, что значимо ниже 40%-летальности в группе раненых, получивших МВР, которым накладывалась давящая повязка (p=0,02). При этом у первых в структуре МВР преобладали отрывы крупных сегментов: голени, предплечья, отрывы нескольких сегментов, в то время как давящая повязка накладывалась при отрывах стоп – и все же сопровождалась более высокой летальностью. Следует отметить, что почти в трети случаев (29,7%) при отрывах конечностей вообще не применялись средства временного гемостаза, что и обусловливает высокую летальность в этой группе. Полное восстановление функции конечности после применения давящей повязки встречалось более чем вдвое чаще, чем после наложения жгута (p<0,05). У 19 раненых с изолированными ранениями магистральных вен (29%) остановка кровотечения не производилась, хотя во всех подобных случаях применение тугой тампонады раны или хотя бы эффективно наложенной давящей повязки могло обеспечить надежный гемостаз (Шевченко Ю.Л., 1999). Остановка кровотечения в случаях изолированных ранений вен в 78% случаев осуществлялась с помощью давящей повязки, причем, независимо от локализации ранения она была эффективна. Чаще всего она использовалась при ранениях вен бедра (76%), где ее наложение наиболее удобно и быстро. ^ Средний возраст пострадавших с повреждением сосудов конечностей, доставленных в клинику военно-полевой хирургии, составил 38,5±1,7 лет. Данная выборка имеет существенные отличия по механизму травмы/ранения: повреждения чаще возникали вследствие низкоскоростных воздействий. Результаты применения наиболее часто применяющихся бригадами скорой помощи видов временного гемостаза (жгут и давящая повязка) представлены в табл. 2. Таблица 2 Сравнительная характеристика результатов применения кровоостанавливающего жгута и давящей повязки
Из представленной таблицы видно, что в однородных группах раненых, которым применялись разные способы остановки наружного кровотечения, давящая повязка отличалась не только достаточно высокой эффективностью (сравнимой с таковой для кровоостанавливающего жгута), но также и меньшей частотой осложнений. При этом, с помощью нее успешно были остановлены все кровотечения при ранениях верхней конечности и смежных областей. Неэффективными давящие повязки оказались при разрушении и обширном повреждении мягких тканей голени – кровотечение на момент поступления продолжалось. Таким образом, при ранениях магистральных артерий конечностей давящая повязка в большинстве случаев (до 80% от всех случаев применения) способна обеспечить адекватный гемостаз на время госпитализации в стационар. Правильно наложенная давящая повязка может обеспечить надежную остановку кровотечения при ранениях магистральных сосудов верхней конечности, дистальных отделов нижней конечности, повреждении смежных областей. Исходя из указанных локализаций, которые составляют 76% от всех анализируемых раненых и пострадавших, ее применение может служить средством выбора при интенсивном кровотечении, вызванном повреждением магистрального сосуда. ^ Оценка реакции системы СРО и АОС на длительное пребывание жгута на конечности испытуемого животного позволило прийти к заключению о более выраженном негативном влиянии табельного резинового жгута на происходящие в организме метаболические процессы. До снятия жгута Эсмарха на фоне ишемии нижней конечности в организме животных на 21% усиливается интенсивность процессов СРО на фоне незначительного подъема активности АОС. В то же время дозированный жгут до его снятия вызывает достоверное усиление активности АОС организма по показателю хемилюминесценции сыворотки крови на 23%. Через 4 ч и 24 ч после снятия жгута Эсмарха развивается явление окислительного стресса (увеличение СРО на фоне снижения АОС), а также снижение активности АОС начиная с 4 ч наблюдения до фоновых значений. Усиление ООА в сыворотке крови наблюдалось через 2 ч после снятия жгута, а максимальное увеличение активности АОС по показателю ОАА/ОЛ – через 4 ч после его снятия с последующей нормализацией до фоновых значений. ООА достоверно снижалась через 16 ч после снятия жгута. После снятия дозированного жгута отмечалось умеренное увеличение СРО сыворотки крови через 2 и 3 ч на фоне повышенной активности АОС вплоть до 16 ч наблюдения. Отмечалось плавное повышение ООА/ОЛ и ОАА/ОЛ до 3 ч, с последующей их нормализацией до фоновых значений. При этом достоверное снижение ООА сыворотки крови отмечалось уже через 4 ч после снятия жгута. Полученные данные свидетельствуют о более выраженной и длительно протекающей стрессорной реакции организма при накладывании жгута Эсмарха, сопровождающейся повторной волной окислительного стресса. То есть негативное влияние жгута Эсмарха на процессы ишемии-реперфузии задней конечности и организма животного в целом более выражено по сравнению с действием дозированного жгута. ^ Во 2-й части исследования на крупных животных установлено, что в тканях опытной конечности при наложении жгутов на разные сроки отмечаются изменения различной степени выраженности. Макроскопические изменения в тканях конечности под жгутом были больше выражены у животных, которым применялся жгут Эсмарха. ^ . Макроскопические изменения в мышечной ткани на момент выведения животных из эксперимента были минимальными. При микроскопическом исследовании биоптатов мышечной ткани через 2 часа после наложения жгута определялись стаз, умеренный отёк интерстиция и лейкоцитарная инфильтрация. Через 4 часа под жгутом и дистальнее его отмечались более выраженный отёк, распространённый стаз и распространённая лейкоцитарная инфильтрация. Аналогичные изменения под жгутом выявлялись через 6 и 16 часов. Спустя 3 суток, на момент вскрытия животных, во всех исследованных препаратах обнаруживались малые очаги некроза, окружённые зоной демаркационного (перифокального) воспаления. Отмечались также участки разрастания грануляционной ткани (организация очагов некроза). Дистальнее жгута на этом сроке выявлялись множественные мелкие очаги разрастания грануляционной ткани, отмечался умеренный отёк, местами – стаз, хотя сами мышечные волокна при этом выглядели неизменёнными. То есть, в ранние сроки (до 2 часов экспозиции) дистальнее жгута изменения тканей были менее выраженными и распространёнными, чем под жгутом. ^ . У этих животных при вскрытии выявлялись множественные кровоизлияния в месте его наложения, больше выраженные в случае применения жгута Эсмарха. При микроскопии у животных через 4 часа под жгутом определялся лишь умеренный отёк, дистальнее выявлялись стаз, выраженный отёк интерстиция и значительная лейкоцитарная инфильтрация. Через 1 сутки под жгутом определялись крупные очаги некроза, окружённые густым воспалительным инфильтратом. Дистальнее жгута изменения были аналогичными, но менее выраженными. Через 3 суток у животных с дозированным жгутом, накладывавшимся на 4 часа, под жгутом определялся выраженный отёк, местами – значительная лейкоцитарная инфильтрация и небольшие участки разрастания грануляционной ткани. У животных, которым накладывался жгут Эсмарха, к этому времени под жгутом выявлялась сформированная грануляционная ткань, массивная лейкоцитарная инфильтрация и более выраженный отек. ^ . У животных со сроками наложения разных жгутов на конечности 6 часов не было выраженных отличий в макро- и микроструктуре мышечной ткани. При гистологическом исследовании на 1 сутки выявлялись массивный некроз, резко выраженные отёк и лейкоцитарная инфильтрация, на 3 сутки определялись выраженный отёк и очаги разрастания грануляционной ткани. В общем, при малых сроках ишемии изменения мышечной ткани под жгутом значительно более выражены, чем в дистальных отделах. Однако с увеличением сроков жгутирования конечности эта разница сглаживается вследствие формирования тяжелого, а затем и необратимого ишемического повреждения тканей дистальнее жгута. ^ Из 4 экспериментов, в ходе которых порошок «Гемостоп» засыпался в рану при повреждении бедренной артерии животного, устойчивый первичный гемостаз был достигнут в 3 случаях. В одном случае потребовалось засыпание 3-х пакетов «Гемостопа» в рану для осуществления надежного гемостаза. Общая эффективность в эксперименте составила 100%. Необходимо отметить, что остановка кровотечения при использовании указанного пакета происходит в первые 5-7 минут интенсивной компрессии. При отсутствии поступления крови из-под повязки в ходе прижатия артерии кровотечение впоследствии не возобновлялось – происходил тромбоз артерии. После засыпания порошка в рану всегда происходило интенсивное нагревание окружающих тканей вследствие экзотермической реакции, наиболее выраженное в первые секунды компрессии. Порошок «Полигемостат» засыпался в рану при повреждении бедренной артерии кролика всего 2 раза, так как в связи с продолжающимся, несмотря на применение препарата, интенсивным кровотечением потребовалось немедленное наложение кровоостанавливающих зажимов. В остальных экспериментах с этим МГС наносилось ранение бедренной вены. Из 8 экспериментов, в ходе которых порошок «Полигемостат» засыпался в рану при повреждении бедренной вены, устойчивый гемостаз, сохранявшийся даже после снятия покрывающей рану салфетки, был достигнут в 5 случаях (эффективность – 63%). В 3 случаях продолжалось поступление крови из-под повязки, либо интенсивное пропитывание ее кровью. После экспозиции порошка «Полигемостат» в ране структура его не изменялась, температура и структура тканей оставалась неизменной. ^ Препараты «Гемостоп» и «Полигемостат» использовались в условиях шоковой операционной клиники военно-полевой хирургии ВМедА в соответствии с инструкцией: после удаления из раны скопившейся крови тотчас засыпался гемостатический порошок. В случае узкой и глубокой раны (например в ягодичной области) применялась ее рыхлая тампонада с гемостатиком. Осуществлялась мануальная компрессия на область раны в течение 5-7 минут, после чего повязка снималась и проводилась оценка эффективности гемостаза. Препарат «Гемостоп» был применен в 9 случаях. При этом, учитывая широкие показания к применению, использовался он в случае интенсивного кровотечения из раны любой локализации, когда в этом была необходимость. После местного применения препарата во всех случаях удалось добиться устойчивого гемостаза в ране (рис. 1 а). Последующее заживление ран происходило первичным натяжением, что связано с полным удалением препарата из раны при хирургическом вмешательстве, направленном на достижение окончательного гемостаза. Наиболее частым осложнением использования МГС «Гемостоп» являлся термический ожог окружающих тканей и, прежде всего, собственно кожи (рис. 1 б).
Препарат «Полигемостат» применялся при ранениях дистальных отделов конечностей у 10 раненых. Эффективный гемостаз отмечен у 6 из них. Как правило, для остановки кровотечения использовалось несколько пакетов препарата (от 2 до 4), один пакет использовался только в случае кровотечения из небольших ран кисти. «Полигемостат» не приводил к нагреванию и изменению структуры тканей. Таким образом, доказана эффективность МГС «Гемостоп» в случае интенсивного продолжающегося наружного кровотечения при ранениях магистральных сосудов конечностей. Отрицательной стороной его применения является ожог тканей вследствие экзотермической реакции. Гемостатический пакет «Полигемостат» может быть применен как средство для остановки капиллярных и венозных кровотечений из ран дистальных отделов конечностей. ^ В экспериментальную часть исследования были включены 5 отечественных жгутов: жгут кровоостанавливающий резиновый Эсмарха; жгут механический с регулируемой компрессией и индикатором времени «ЭЛВА»; жгут кровоостанавливающий «Альфа»; жгут кровоостанавливающий с дозированной компрессией (ООО НПФ «Мирал»); жгут кровоостанавливающий «ФЭСТ» из эластичной тесьмы, и 5 зарубежных жгутов: CAT (Combat Application Tourniquet, США), SOFTT (Special Operations Forces Tactical Tourniquet, США), MAT (Mechanical Advantage Tourniquet, Канада), RMT (Ratcheting Medical Tourniquet, США), SWAT-Tourniquet (Франция). Жгуты «Мирал» и «ФЭСТ» (из одноименных комплектов автомобильных аптечек) были исключены из исследования на начальном этапе вследствие поломок. Общие результаты исследования представлены в таблице 3. В целом, лучшим оказался жгут-закрутка CAT: в 100% случаев он был наложен эффективно на верхнюю конечность и в 92% случаев на нижнюю. Среднее время наложения на нижнюю конечность составило 29,0±1,7 с, на верхнюю 35,4±2,0 с. Этот жгут позволяет дозировать усилие сжатия, имеет бόльшую ширину среди аналогов (40 мм), что с одной стороны достаточно для пережатия кровотока, а с другой стороны – наносит минимальное повреждение тканям под жгутом, может быть самостоятельно применен одной рукой. К недостаткам его можно отнести относительно ненадежную систему фиксации ленты за счет липучки, отсутствие элемента, позволяющего указать время наложения турникета и отсутствие индивидуальной упаковки. Следует отметить, что конструкция жгута САТ напоминает отечественный жгут-закрутку НИИСИ РККА, использовавшийся в годы Великой Отечественной войны, а преимущества его обусловлены изготовлением из современных материалов. Таблица 3 Общие результаты оценки применения исследуемых жгутов
Также наиболее эффективными, помимо турникета САТ, признаны резиновые жгуты Эсмарха и SWAT. Однако при самопомощи они могут надежно применяться только на нижней конечности, что значимо уменьшает показатель эффективности (применение жгута Эсмарха на верхней конечности при самопомощи чрезвычайно затруднено). Из турникетов, накладываемых одной рукой, предпочтительны CAT, RMT и MAT: их использование было высокоэффективно и на верхних, и на нижних конечностях. Отечественный жгут «ЭЛВА» также мог применяться и на верхних, и на нижних конечностях при самопомощи, но в первом случае со значительно бóльшими техническими трудностями, чем указанные выше зарубежные аналоги. Резиновый жгут Эсмарха, хоть и показал 100% эффективность при использовании на бедре, но значительное затруднение самостоятельного его наложения на верхнюю конечность в условиях современного военного конфликта при бόльшей индивидуализации боевых действий может расцениваться как существенный недостаток. Не менее значительным недостатком является и крайне малая его ширина – 1,5 см в растянутом состоянии. С учетом того, что прекращение кровотока в конечности при малой ширине жгута происходит за счет чрезмерного избыточного давления, создаваемого при его наложении, A.G. Crenshaw с соавт. (1988) указывали, что ширина жгута играет немаловажную роль: чем она больше, тем меньшее давление в ней необходимо создать для прекращения кровотока в конечности. В.А. Попов (2003) указывает на цифру более 600 мм рт.ст. под жгутом Эсмарха, необходимую для пережатия магистральной артерии. В требованиях к производителям зарубежные военные медики указывают минимальную ширину жгута, при которой будет производиться его апробация 2,5 см, а оптимальной шириной считают 1,5 дюйма (3,8 см) (Walters T.J. et al., 2005). Эти данные предрасполагают к созданию современных эффективных и безопасных средств остановки кровотечения. ^ Основные способы временной остановки наружного кровотечения и алгоритмы оказания ДГП при ранениях сосудов описаны во многих монографиях и руководствах (Косачев И.Д., 1984, 1985, Лыткин М.И., Диденко В.М., Стойко Ю.М., 2000, Зубарев П.Н., Хохлов А.В., 2004), однако с учетом появления все новых средств гемостаза система оказания помощи этой категории раненых постоянно совершенствуется. При оказании ПП в современных боевых условиях (с учетом наличия табельного индивидуального медицинского оснащения) уместно выделять следующие методы остановки наружного кровотечения:
Необходимость модернизации средств гемостаза, связанная с недостатками табельного резинового жгута, вынудила нас разработать медико-технические требования к современному кровоостанавливающему жгуту, по своим выходным характеристикам превосходящему табельный турникет ВС США. Совместно с ООО «Спецмедтехника» (Санкт-Петербург) был сконструирован макет пробной модели подобного кровоостанавливающего жгута (рис. 2 а).
Данный жгут имеет металлический каркас, состоящий из двух барабанов. Во внутреннем находится свернутый по окружности и сложенный вдвое прочный ремень, фиксированный концами к рычагам внешнего барабана. При повороте внешнего барабана ремень, шириной 2,5 см, втягивается в него, тем самым уменьшая окружность под ремнем и сдавливая конечность (рис. 2б). Основными преимуществами данного устройства являются: 1. Возможность наложения одной рукой. 2. Возможность дозировать силу сжатия при повороте барабана. 3. Широкий ремень позволяет минимизировать травму тканей под жгутом. 4. Возможность быстрого расслабления натянутого ремня путем нажатия кнопки. 5. Возможность многократного применения. При оказании ДВП арсенал средств остановки кровотечения и возможности в оказании медицинской помощи изменяются незначительно. Однако оказание помощи медицинским работником предъявляет бόльшие требования к ее качеству. Здесь должны проводиться оценка правильности и эффективности ранее наложенных жгутов, устранение ошибок ПП. Особая роль в осуществлении временного гемостаза при оказании ДВП принадлежит МГС, которые могут применяться при ранении любого сегмента конечности. Наиболее надежным методом остановки кровотечения при ранениях дистальных отделов конечностей является первичное наложение давящей повязки после временной прямой компрессии раны на время раскрытия ППИ. С учетом наличия подготовленного персонала и имеющихся табельных средств временного гемостаза в настоящее время предлагается следующий алгоритм остановки массивного кровотечения при оказании ДВП: 1. Зажать рану или пережать артерию выше раны. 2. Применить пакет препарата «Гемостоп» по описанной ранее методике. 3. Если кровотечение из раны конечности продолжается, необходимо наложить жгут. К средствам и способам остановки массивного кровотечения при оказании ПВП относятся:
В особых случаях можно совмещать несколько способов остановки кровотечения: накладывать зажим в ране (при неубедительном гемостазе) с последующей тугой ее тампонадой, дополнять давящей повязкой или тугой тампонадой применение МГС. В целом, на этапе ПВП, когда имеются значительно бόльшие силы и средства для оказания помощи тяжелораненым, способы временной остановки кровотечения могут варьировать в зависимости от оснащения и навыков персонала (табл. 4). Ключевым моментом, определяющим выбор средства гемостаза, является надежная остановка кровотечения. Таблица 4 Применение средств временной остановки наружного кровотечения в зависимости от локализации ранения.
Примечание: 1 – смежная область (основание конечности), 2 – проксимальные отделы конечности, 3 – дистальные отделы конечности. Обозначения:
Сокращения: область – анатомическая зона применения, МГС – местное гемостатическое средство, ДавП – давящая повязка, ТТР – тугая тампонада раны, Прокс.давл. – пережатие артерии на протяжении, Зажим – наложение кровоостанавливающих зажимов в ране, Баллон – баллонная окклюзия раны, ПМ – пневматическая манжета, ПШ – пневматическая шина. Данная таблица показывает приоритет МГС при использовании на любом сегменте конечности. Следует отметить, что качественный и надежный гемостаз препараты этой группы оказывают только при правильном их применении. В смежных областях, кроме того, может использоваться баллонная окклюзия раны. Наибольший арсенал средств применим при ранениях дистальных отделов конечностей. На проксимальных участках возможно применение МГС, давящих повязок, тугой тампонады раны, также эффективно наложение кровоостанавливающего жгута. Одним из вариантов совершенствования средств ДГП на этапе оказания ПВП является применение компрессориев современной конструкции для остановки кровотечений в смежных областях (основание конечности) и проксимальных отделах конечностей (рис. 3 а, б). В этих зонах, наиболее трудных для осуществления гемостаза, применение подобных устройств может считаться методом выбора (Blackbourne L.H. et al., 2008). Для локального прижатия магистральной артерии мы использовали строительную струбцину IRWIN Quick-Grip (300 мм/12’’). Это устройство относится к универсальным быстрозажимным струбцинам, рассчитанным на применение одной рукой. По конструкции струбцина состоит из двух частей основной рамы и подвижного элемента с зажимом, перемещение которого позволяет менять расстояние между губками инструмента. На подвижной части также располагается зажимное устройство, используемое для фиксации подвижной части, а также регулирования силы сжатия.
Для локального прижатия артерии необходимо установить основную раму с противоупором на противоположную сосудистому пучку поверхность конечности и, нажимая рукоятку «пистолета» струбцины, сдавить артерию до прекращения ультразвукового сигнала по данным УЗДГ. Уже в ходе первых попыток применения струбцины в паховой области оказалось невозможным плотно зафиксировать ее из-за недостаточного выноса боковых штанг, в результате чего дальнейшие попытки использования устройства в этой зоне были прекращены. В подмышечной и подколенной области удалось в 100% случаев добиться прекращения магистрального кровотока в конечности по данным УЗДГ. Время наложения струбцины в подмышечной области составило 15,3±1,7 с, в подколенной области – 27,3±2,6 с. Разность показателей связана с трудностью определения места установки подвижной губки устройства на нижней конечности – у верхнего края надколенника. В подмышечной области подвижная часть устройства всегда располагалась правильно – на границе средней и передней трети подмышечной впадины. Ни в одном случае не было необходимости перекладывать струбцину – прекращение кровотока отмечалось тотчас после создания рукояткой-пистолетом давления умеренной силы. Возможность четко дозировать расстояние между губками устройства и отсутствие «отката» назад после прекращения давления позволили значительно снизить болевые ощущения: в подмышечной области средняя оценка по шкале боли составила 1,7±0,2 балла, в подколенной области – 4,8±0,5 балла. В целом, при использовании струбцины отсутствуют все неблагоприятные эффекты применения резинового жгута, связанные с повреждающим действием на ткани. Локальное пережатие магистральной артерии не перекрывает коллатеральный кровоток в конечности, достаточный для длительного поддержания её жизнеспособности (6–10 часов и более). Данное устройство может с успехом применяться при оказании ПВП для остановки продолжающегося массивного артериального кровотечения (в том числе в сочетании с давящей повязкой или тугой тампонадой раны). Модернизация данного устройства путем большего выноса боковых штанг, создания опорной площадки по форме конечности позволит применить такую кровоостанавливающую струбцину как современный «компрессорий» при ранении любой артерии конечности. Проведенные исследования, которые подтверждают эффективность известных и испытанных средств гемостаза, доказывают эффективность новой группы гемостатических препаратов – МГС на основе синтетического цеолита – как в эксперименте, так и в ходе клинической апробации, а также показывают перспективность использования кровоостанавливающей струбцины, позволили нам сформулировать алгоритм оказания ДГП раненым с повреждением магистральных сосудов конечностей (рис. 4).  Рисунок 4. Алгоритм оказания догоспитальной помощи при ранениях магистральных сосудов конечностей. ВЫВОДЫ
2. Исход лечения раненых с повреждением магистральных сосудов конечностей во многом определяется эффективностью остановки наружного кровотечения: при неостановленном кровотечении летальность составляет 17,7%, при использовании обычной повязки – 12,5%, при наложении давящей повязки и жгута – 8,3% и 7,3%, соответственно. Применение тугой тампонады раны и наложения кровоостанавливающих зажимов в ране сопровождается крайне низкой летальностью – 3%. 3. Кровоостанавливающий жгут остается основным методом временного гемостаза при массивных кровотечениях из ран конечностей на поле боя. При минно-взрывных ранениях летальность при наложении жгута в 2,8 раза ниже, чем при остановке кровотечения с помощью давящей повязки. При изучении ряда отечественных и зарубежных жгутов наиболее эффективным признан жгут САТ, показавший не только высокий процент успешного применения (100% и 92% для верхних и нижних конечностей), но также минимальное время самостоятельного наложения. Применение САТ сопровождалось минимальными болевыми ощущениями. 4. Табельный резиновый кровоостанавливающий жгут обладает выраженным повреждающим действием на ткани конечности и нуждается в совершенствовании. В эксперименте обнаружены грубые микроскопические изменения в мышечной ткани непосредственно в месте наложения жгута. В клиническом исследовании повреждающее действие табельного жгута подтверждается высокой частотой гнойно-инфекционных осложнений со стороны раненной конечности (14% против 0%) и более длительным пребыванием в стационаре (31,5 против 9,9 койко-дней) по сравнению со случаями применения давящей повязки. 5. Кровотечение при ранениях магистральных сосудов конечностей не менее чем в 76% случаев может быть остановлено давящей повязкой. При использовании модифицированных давящих повязок совместно с современными МГС частота эффективного применения методов щадящего гемостаза на догоспитальном этапе еще более возрастет. 6. Эффективность МГС «Гемостоп» в эксперименте и в ходе клинической апробации оценена как абсолютная (100% гемостаза во всех случаях). Препарат «Полигемостат» показал 63% эффективности при остановке венозного кровотечения в эксперименте и 60% эффективности при остановке венозного и капиллярного кровотечения в ходе клинического испытания. Применение МГС «Гемостоп» сопровождается ожогом тканей вследствие экзотермической реакции. МГС «Полигемостат» не вызывает какого-либо повреждения окружающих тканей. ^
^
^ АОС – антиоксидантная система ВС – Вооруженные силы ДВП – доврачебная помощь ДГП – догоспитальная помощь МВР – минно-взрывное ранение МГС – местное гемостатическое средство ОАА – общая антиоксидантная активность ОЛ – общие липиды ООА – общая оксидантная активность ПВП – первая врачебная помощь ПП – первая помощь ППИ – индивидуальный перевязочный пакет СРО – свободнорадикальное окисление УЗДГ – ультразвуковая допплерография  |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям