Протоколы организации лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе больным с острым нарушением артериального мезентериального кровообращения
|
|
Скачать 154.43 Kb.
|
|
Протоколы организации лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе больным с острым нарушением артериального мезентериального кровообращения. 1. Основная задача – заподозрить острое нарушение мезентериального кровообращения и в экстренном порядке госпитализировать больного в хирургическое отделение. 2. Клинические признаки острой артериальной мезентериальной непроходимости не являются специфичными и могут симулировать различные острые заболевания органов брюшной полости. Основанием для диагноза острого нарушения мезентериального кровообращения являются: Сочетание абдоминальной боли, несоответствия интенсивности болевого синдрома и объективных данных осмотра и пальпации живота, повышения АД, тошноты, рвоты, признаков пареза кишечника, явлений гастростаза при постановке желудочного зонда, геморрагических примесей при ректальном исследовании с кардиологическим анамнезом(ИБС,инфаркты миокарда в анамнезе, мерцательная аритмия) и признаками мультифокального атеросклероза(перемежающая хромота, нарушения мозгового кровообращения в анамнезе). 3. Сомнения в диагнозе острого нарушения брыжеечного кровообращения не служат основанием для отказа в направлении больного в экстренный хирургический стационар, допустимо использовать для направления в стационар конкурирующий диагноз. 4. Перед транспортировкой вводят 10 000 ЕД гепарина в/в для профилактики продолженного тромбоза. устанавливают зонд в желудок для удаления желудочного содержимого. Запрещается применение сухого тепла (грелки) на область живота; прием пищи и жидкости больным. 5. Транспортировка больного с острым нарушением мезентериального кровообращения от места оказания медицинской помощи бригадой СМП до передачи больного дежурному врачу приемного отделения стационара осуществляется строго на носилках с обязательным нахождением медицинского персонала в салоне санитарного автомобиля рядом с больным. 6. В случае категорического отказа больного от госпитализации, он сам или его законные представители должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в карте вызова скорой помощи, заверенной подписью больного (или его законного представителя) и медработника выездной бригады СП. 7. После письменного отказа больного от госпитализации старший в выездной бригаде СП обязан сообщить о данном факте ответственному старшему врачу смены центральной диспетчерской службы СМП или лицу, его замещающему, и сделать запись в журнале передачи вызовов в поликлинику с соответствующей отметкой в карте вызова СП. 8. После получения информации об отказе от госпитализации ответственный старший врач смены ЦДС СМП в рабочие часы поликлиники обязан проконтролировать передачу вызова в поликлинику для активного посещения отказавшегося от госпитализации больного участковым терапевтом, а в нерабочие часы поликлиник обязан организовать активное посещение больного бригадой СМП через 1,5 - 2 часа после отказа от госпитализации. 9. При передаче больного в стационаре дежурному врачу старший в выездной бригаде СП обязан сдать полностью оформленный сопроводительный лист или направление на госпитализацию другого ЛПУ с указанными в нем номером бригады и фамилией медработника, осуществившего перевозку, и данными гемодинамики больного в приемном отделении стационара. 10. После передачи больного и медицинской документации дежурному мед. персоналу стационара старший в выездной бригаде должен взять подпись с разборчиво написанной фамилией дежурного врача о факте госпитализации больного с указанием времени передачи больного. 11. Больные должны быть безотлагательно переданы дежурному персоналу стационара, причем нахождение бригады СП в приемном отделении не должно превышать 15 минут. 12. В случае загрязнения салона санитарного автомобиля биологическими выделениями больного санитарную обработку проводит медицинский персонал стационара. ^ (Сосудистая болезнь кишечника) Острая артериальная мезентериальная непроходимость- внезапно возникшая закупорка магистральных артерий брыжейки с последующим прекращением перфузии кишечника с развитием его ишемии и инфаркта. Магистральные сосуды, кровоснабжающие кишечник- это верхняя (ВБА) и нижняя (НБА) брыжеечные артерии и их сегментарные ветви. Клиническое значение имеют ветви 1 и 2 порядка ВБА: сегментарные тонко-кишечные ветви (8-18), средняя ободочная и подвздошно-ободочная, нижняя панкреато-дуоденальная артерии. Кишечные ветви, формируемые ими аркады, прямые сосуды создают обширную коллатеральную сеть- бассейн верхней брыжеечной артерии, поражающийся наиболее часто при остром мезентериальном тромбозе (97%). НБА, кровоснабжающая левую половину толстой кишки, благодаря развитым перетокам с ВБА, внутренней подвздошной артерией, имеет большие возможности для коллатеральной компенсации ишемии, изолированно поражается значительно реже. Острое нарушение мезентериального кровообращения представляет сложную клиническую задачу с летальностью 70-90%. Частота нарушений мезентериального кровообращения составляет 10-24 на 100000 населения и прогрессивно увеличивается с ростом сердечно-сосудистых заболеваний. Основными причинами острой артериальной мезентериальной непроходимости являются эмболия и атеротромбоз ВБА. Этиологическим фактором эмболий являются атеросклеротические заболевания сердца с нарушением ритма, аневризма левого желудочка, ревматические пороки клапанов. Главной причиной тромбозов следует считать атеросклеротическое поражение ствола ВБА в виде критического стеноза или изъязвленной бляшки. Эмболиями наиболее часто поражаются 2 и 3 порции ВБА, атеротромбоз преимущественно локализуется в устье (1порция) ВБА. Патогенетическая последовательность изменений кишечной стенки вследствие внезапного прекращения артериальной перфузии принципиально важна для определения «обратимости» ишемии, прогноза течения реперфузионного синдрома. Следует выделять макрогемодинамические и микроциркуляторные аспекты ишемии. К первым относятся резкое снижение артериального притока, содружественный артериальный спазм, состояние путей оттока и коллатерального русла. При расстройстве только макрогемодинамических параметров ишемия носит обратимый характер. Нарастающая гипоксия тканей, спазм, стаз крови приводит к тромбозу микроциркуляторного русла. Диапедез (результат обширного коллатерального кровоснабжения зоны ишемии) приводит к формированию либо мозаичного, либо геморрагического инфаркта кишечника. Вследствие ишемии кишечной стенки в центральный кровоток поступает большое количество тканевых медиаторов, в том числе цитокинов, гистамина, серотонина, запускающих системные токсические и воспалительные проявления болезни. Гибель слизистой кишечника не только приводит к инфицированию зон инфаркта, развитию гангрены кишки, перитонита, но и к транслокации бактерий и продуктов их жизнедеятельности в системный кровоток, провоцируя абдоминальный сепсис. В клинике целесообразно использовать сокращенную классификацию острой артериальной мезентериальной непроходимости (по Савельеву В.С., Спиридонову И.В. 1979г.) Виды нарушений: эмболия, тромбоз артерий, окклюзия вследствие тромбоза и расслоения аорты, прорастание опухолями, травма. Стадии болезни: стадия ишемии, стадия инфаркта, стадия перитонита Из оригинальной классификации для удобства использования исключены микроциркуляторные неокклюзионные виды нарушений из-за практической невозможности их объективизации. I. Протоколы организации лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе Больной с острым нарушением артериального мезентериального кровообращения подлежит экстренной госпитализации в хирургический стационар. Проводимое лечение предусматривает внутривенное введение прямых антикоагулянтов(гепарин 10000 ЕД в/в) и антиагрегантов для профилактики продолженного тромбоза. II. Протоколы диагностических мероприятий в приёмном отделении стационара
Общий белок Белковые фракции Мочевина Креатинин Ферменты (АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ, амилаза) Электролиты 6.С-реактивный белок (количественно) 7. Прокальцитонин 8. Коагулограмма (развернутая) 9. КТГ органов брюшной полости с болюсным контрастированием висцеральных ветвей брюшной аорты 10. Аорто-артериография (выборочно, для селективного тромболизиса и эндоваскулярной ангиопластики). 11. Диагностическая лапароскопия Обзорная сонография органов брюшной полости не является чувствительным методом диагностики мезентериальной ишемии, выявляя косвенные признаки пареза кишечника в 89%. Дуплексное сканирование верхней и нижней брыжеечных артерий, чревного ствола в условиях энтеростаза неинформативно. Сроки обследования должны быть максимально сокращены. Динамическое наблюдение недопустимо. ^ хирургическом отделении Хирургический метод является основным в лечении острой артериальной мезентериальной непроходимости, успех которого непосредственно зависит от давности заболевания. ^ Наиболее частой причиной смерти больных в раннем послеоперационном периоде является острая сердечно-сосудистая недостаточность, обусловленная исходной тяжелой кардиальной патологией, а также гиповолемией, развивающейся в результате инфаркта кишечника, прогрессирующего перитонита и усугубляющаяся реперфузионным синдромом после реваскуляризации кишечника. Предоперационная подготовка проводится в операционной. Катетеризируются центральная вена, мочевой пузырь, устанавливается назо-гастральный зонд. Цель предоперационной подготовки –стабилизация витальных параметров, в первую очередь коррекция гиповолемии, вводно-электролитных нарушений, метаболического ацидоза, устранение расстройств, вызванных эндогенной интоксикацией, раннее начало антибактериальной терапии. Восполнение ОЦК проводится преимущественно коллоидными растворами. Предполагая быстрое развитие ДВС синдрома после реперфузии кишечника, обильную экстравазацию крови в просвет кишечника и брыжейку, следует иметь запас эритроцитарной массы не менее 700 мл и СЗП 1000 мл. Оперативное вмешательство проводится под общим обезболиванием с перспективой продленной ИВЛ. Предоперационная подготовка должна быть максимально сокращена по времени. Хронологический возраст не является основанием для отказа от операции. Единственным абсолютным противопоказанием следует считать агональное состояние больного. Обязательным моментом анестезиологического пособия является превентивная коррекция системных реперфузионных расстройств перед пуском кровотока, которая заключается в создании щелочного резерва, введении глюкокортикоидов, стабильной гемодинамике. ^ Определяющими прогноз факторами являются жизнеспособность кишечника и вид поражения сосудистого русла. Обязательными для всех больных этапами операции следует считать: широкую срединную лапаротомию, оценку объема поражения и обратимости ишемии кишечной стенки, чрезбрыжеечную ревизию ВБА, абдоминальной аорты, нижней брыжеечной артерии (НБА), определение характера изменения артерий, проходимости дистального русла, дифференциальную диагностика эмболии и атеротромбоза, которые определяют дальнейшие этапы вмешательства. Инкурабельными признаются случаи, когда длина жизнеспособной, либо сомнительно жизнеспособной, тонкокишечной трубки не превышает 50 см. ^ Потенциально жизнеспособным следует считать кишечник серо-розовой окраски(окраска может быть мозаичной), отвечающий на механическое раздражение единичными короткими и слабыми перистальтическими волнами, брыжейка кишки не отечна. При невозможности принять решение о жизнеспособности, следует рассечь кишку до слизистой. Жизнеспособная слизистая бледно-розовая, возможен небольшой цианоз, не видно явного тромбоза сосудов подслизистого слоя. Алгоритм поэтапных действий хирурга в типичных для острой ишемии кишечника ситуациях: ^ поперечная артериотомия, прямая, ретроградная эмболэктомии, при обширной зоне поражения, пограничном состоянии кишечника- эксфузия около 100 мл крови из верхней брыжеечной вены. Дренирование брюшной полости. Назоинтестинальная интубация (50-70) см тощей кишки. Назогастральный зонд. Шов брюшностеночной раны без ушивания апоневроза. Программируемая релапаротомия через 24-36 часов. ^ поперечная артериотомия, прямая, ретроградная эмболэктомии, перед пуском кровотока выключение из перфузии явно инфарцированных кишечных петель, путем их резекции. Границы резекции по зоне потенциально жизнеспособной кишечной стенки. Эксфузия около 200 мл крови из верхней брыжеечной вены. Обструкция орального и аборального концов кишечной трубки. Назоинтестинальная интубация по всей длине орального конца. При невозможности интубации кишечника, выведение орального конца в виде стомы. Назогастральный зонд через другой носовой ход. Обильный лаваж брюшной полости, дренирование, шов брюшностеночной раны без ушивания апоневроза. Программируемая релапаротомия через 24-36 часов. ^ Тщательная ревизия дистального русла ВБА (при необходимости интраоперационная артериография). При выявлении локального препятствия во 2 и 3 сегментах ВБА, достаточном центральном кровотоке, продольная артериотомия, интимтромбэктомия, пластика дефекта артерии аутовенозной заплатой. В случае окклюзии 1 сегмента ВБА, вне зависимости от типа атеросклеротического поражения, для сокращения травматичности и времени операции необходимо предпочесть аорто-мезентериальное шунтирование. В стадии ишемии синтетическим протезом (d 0,8). Для наложения проксимального анастомоза следует выделить аорту максимально высоко, непосредственно под отхождением почечных артерий, путем пересечения связки Трейца. После прямого полного пережатия аорты, формируется проксимальный анастомоз коней протеза в бок аорты длиной 1,5 см, протез пережимается, пускается кровоток по аорте. Шунт проводится через корень брыжейки, укладывается по ходу ВБА и анастомозируется с ней- конец шунта в бок ВБА. Имеет значение длина шунта и уровень наложения проксимального анастомоза в связи с возможностью перегиба. По возможности шунт следует укрыть париетальной брюшиной, тканями корня брыжейки. При обширной зоне поражения, декомпенсированной ишемии состоянии кишечника- эксфузия около 100 мл крови из верхней брыжеечной вены. Назоинтестинальная интубация (50-70) см тощей кишки. Дренирование брюшной полости. Шов брюшностеночной раны без ушивания апоневроза. Программируемая релапаротомия через 24-36 часов. ^ Тщательная ревизия кишечника на предмет жизнеспособности, ревизия поражения дистального русла ВБА (при необходимости интраоперационная артериография). При выявлении локального препятствия во 2 и 3 сегментах ВБА, достаточном центральном кровотоке, продольная артериотомия, интимтромбэктомия, пластика дефекта артерии аутовенозной заплатой. В случае окклюзии 1 сегмента ВБА, вне зависимости от типа атеросклеротического поражения, для сокращения травматичности и времени операции необходимо предпочесть аорто-мезентериальное шунтирование, в условиях перитонита реверсированной большой подкожной веной. Перед пуском кровотока выключение из перфузии явно инфарцированных кишечных петель, путем их резекции. Границы резекции по зоне потенциально жизнеспособной кишечной стенки. Эксфузия около 200 мл крови из верхней брыжеечной вены. Обструкция орального и аборального концов кишечной трубки. Назоинтестинальная интубация по всей длине орального конца. При невозможности интубации кишечника, выведение орального конца в виде стомы. Назогастральный зонд через другой носовой ход. Обильный лаваж брюшной полости, дренирование, шов брюшностеночной раны без ушивания апоневроза. Программируемая релапаротомия через 24-36 часов. ^ Послеоперационное лечение больных с острой артериальной мезентериальной непроходимостью проводится в отделении реанимации. Вне зависимости от стадии заболевания, острую ишемию кишечника следует рассматривать как частное проявление абдоминального сепсиса, соответственно инфузионная терапия, оптимизация системной гемодинамики, респираторная поддержка, этиотропная антибактериальная терапия, парентеральное питание в режиме гипералиментации должны соответствовать стандартам терапии сепсиса. С целью реабилитации периферического кишечного русла проводится антикоагулянтная терапия. При в/в введении дозатором, что предпочтительно, доза гепарина составляет 500-700 ЕД в час, требуемое АЧТВ 50-55 сек. Перевод больного на низкомолекулярные гепарины в лечебной дозе не ранее 3-4 суток послеоперационного периода, перевод на непрямые антикоагулянты после начала полноценного питания, умеренно выраженной мальабсорбции, нормализации показателей трансаминаз. Релапаротомии Особенностью хирургического лечения острого нарушения магистрального артериального кровоснабжения кишечника, требующего повторных ревизий брюшной полости, является неуверенность в устранении источника перитонита при первой операции, невозможность одномоментной санации брюшной полости в связи с продолжающейся бактериальной транслокацией через поврежденную ишемией-реперфузией кишечную стенку. В случае первичных операций в стадии ишемии первая релапаротомия носит классический характер second look и не требует тщательной санации брюшной полости. Срок 24-36 часов оптимален для повторного чревосечения. В случае жизнеспособного кишечника брюшностеночная рана ушивается послойно. Пальпаторная или ультразвуковая ревизия пульсации ствола ВБА, подвздошно-толстокишечной артерии и доступных сегментарных кишечных ветвей обязательна, так как последующий парез кишечника будет наталкивать на мысль о ретромбозе. Мезентериальный тромбоз, оперированный в стадиях инфаркта и перитонита, при относительно благоприятном течении, требует не менее 3-4 программых релапаротомий. Первая релапаротомия прводится в сроки 24-36 часов и решает следующие задачи: 1. Оценка жизнеспособности реваскуляризированного кишечника. 2. Оценка пульсации ВБА и ее ветвей. 3.Обструктивная ререзекция по уровню демаркации омертвевших сегментов кишечника 4. Санация брюшной полости изотоническими кристаллоидными растворами в объеме не менее 5л. 5. Шов лапаротомной раны без ушивания апоневроза. Во время второй релапаротомии, через 48-60 часов, основные этапы операции будут те же, однако в случае жизнеспособного кишечника, возможно наложение вторичного анастомоза с декомпрессией зоны кишечного шва. Вид анастомоза- конец в бок или конец в конец считаем непринципиальным, кишечный шов должен быть двухрядным. Санация брюшной полости проводится в полном объеме. Интервал между второй и третьей релапаротомией может быть удлинен до 72-96 часов, при условии стабильного состояния больного и умеренно выраженных проявлений системной воспалительной реакции. Если при второй релапаротомии было наложено межкишечное соустье и оно состоятельно, нет признаков прогрессирующего перитонита, то данное вмешательство может быть последним. В случае продолженных краевых некрозов, следует выполнить интраоперационную мезентерикоангиографию для выявления причины гипоперфузии заинтересованных сегментов кишечника и при сохраненном кровотоке по стволу ВБА, определить объем резекции. В данной ситуации также следует предпочесть резекцию обструктивного характера. Формирование межкишечного соустья становится возможным при сохраненной жизнеспособности культей кишки в период между двумя релапаротомиями. ^ К типичным осложнениям раннего послеоперационного периода относятся: ретромбоз ствола ВБА, продолженный некроз кишечника, прогрессирующий перитонит, аррозивное кровотечение из зоны реконструкции, реперфузионный синдром. Ретромбоз ствола ВБА. Клинически проявляется усилением болевого синдрома после эпизода благополучия, нарастанием проявлений системного воспаления, в первую очередь лейкоцитоза, интоксикационным синдромом. Выявляется на релапаротомии. Двумя основными причинами данного осложнения следует считать: технический дефект реваскуляризирующей операции и несостоятельность дистального русла кишечника. Для уточнения причины следует выполнить ревизию зоны реконструкции, тромбэктомию и интраоперационную мезентерикографию. При сохраненном периферическом русле необходимо восстановить проходимость ствола ВБА и усилить режим антикоагулянтной терапии. При несостоятельности дистального русла необходимо организационно решить вопрос об инкурабельности больного. Продолженный некроз кишечника. Продолженный некроз кишечника при ретромбозе ВБА требует обструктивной ререзекции после выполнения этапов операции по поводу ретромбоза, описанных выше. В случае сохраненной проходимости ствола ВБА необходимо уточнить причины некроза. Это может быть недооценка жизнеспособности кишечника при первой операции и множественные эмболии конечных ветвей. Для первой ситуации свойственен некроз участков, прилежащих к зоне обструкции кишечной трубки, для второй мозаичные некрозы и участки ишемии по всей протяженности оставленного кишечника. Тактика в обоих случаях сходна- это экономные обструктивные резекции кишечника с последующей релапаротомией. Прогрессирующий перитонит. Прогрессирующий перитонит при адекватной реваскуляризации и отсутствии продолженного некроза кишечника встречается редко. Осложнение требует санационных релапаротомий и адекватной консервативной, в первую очередь, антибактериальной терапии. Аррозивное кровотечение из зоны реконструкции. Причиной аррозии ВБА является неадекватная изоляция зоны сосудистого шва в условиях перитонита. Проводится остановка кровотечения, при необходимости иссечение зоны поврежденния артерии и протезирование ее аутовеной, с тщательной ее изоляцией тканями брыжейки тонкой кишки. Санационные релапаротомии. Реперфузионный синдром Реперфузионный синдром развивается при включении в кровоток большого массива ишемизированного кишечника, клинически проявляясь картиной шока( резкое снижение артериального давления, рефрактерного к волемической и вазопрессорной нагрузке, метаболический ацидоз, ДВС-синдром, почечно-печеночная недостаточность). В лечении синдрома реперфузии основным является его профилактика: резекция участков кишечника, находящихся в декомпенсированной ишемии до пуска кровотока, постепенная дозированная реперфузия кишечника, создание щелочного буфера и введение глюкокортикоидов в больших дозах перед пуском кровотока. При развитии шока- посиндромная терапия. Таким образом, сочетание ранней диагностики с использованием КТ-ангиографии, этапного хирургического лечения с обязательной реваскуляризацией и программных релапаротомиями с полноценной терапией реперфузионного синдрома и абдоминального сепсиса- основные принципы лечения острой артериальной мезентериальной непроходимости. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям