В. Г. Сунцов докт мед наук, проф., зав кафедрой стоматологии детского возраста огма

Скачать 12.3 Mb. Название В. Г. Сунцов докт мед наук, проф., зав кафедрой стоматологии детского возраста огма страница 4/41 В.Г. Сунцов Дата конвертации 11.02.2013 Размер 12.3 Mb. Тип Учебник

Содержание Прорезывание зубов Формирование корня молочного зуба. Анатомические особенности мо­лочных зубов. В Рассасывание корней молочных зубов Сроки прорезывания постоянных зубов Головной мозг. Спинной мозг Сердечно-сосудистая система. Система органов дыхания. Периферические лимфатические узлы Пищеварительная система. Кровь и кроветворение. Белая кровь. Вилочковая (зобная) железа. Щитовидная железа. Система теплорегуляции. Иммунологическая защита. Специфическая защита Система комплемента Первичный иммунодефицит ... Полное содержание

Челюстные кости у детей млад­шего возраста богаты органически­ми веществами и содержат твердых минеральных веществ меньше, чем челюстные кости взрослых, поэто­му они более мягки, эластичны и менее ломки. Остеокластические и остеобластические процессы челю­стных костей у детей протекают особенно энергично, что объясня­ется хорошо развитой у них систе­мой кровообращения. Однако кос­ти челюстей, имеющие обильное кровоснабжение, у детей легче, чем у взрослых, подвергаются инфици­рованию. Инфицированию челю­стей также способствуют широкие питательные (гаверсовы) каналы, тонкое и нежное строение костных перекладин, между которыми рас­полагается большое количество ми-елоидной ткани, и красный кост­ный мозг, менее устойчивый к раз­личным раздражителям, чем жел­тый костный мозг взрослых. Над­костница челюстных костей в дет­ском возрасте толстая. Рост верхней челюсти осуществ­ляется путем перихондрального окостенения, протекающего в обла­сти срединного небного и соединя­ющих верхнюю челюсть с другими костями черепа. Увеличение перед-незадних размеров верхней челюсти происходит за счет роста всех отде­лов сошника. У новорожденных верхняя че­люсть слабо развита, коротка, ши­рока и состоит главным образом из альвеолярного отростка с располо­женными в нем фолликулами зу­бов. Тело челюсти имеет небольшие размеры, поэтому зачатки молоч­ных зубов располагаются непосред­ственно под орбитами. Лишь по 38 30 мере роста челюсти альвеолярный отросток все больше отступает от глазницы. У новорожденного верхнечелю­стная пазуха представлена в виде небольшой ямки — вдавления в наружную стенку носа, обнаружи­ваемого лишь на 5-м месяце внут­риутробного периода. Костные стенки верхнечелюстной пазухи можно видеть на рентгенограммах черепа, произведенных в прямой проекции уже у 7-месячных пло­дов. Верхнечелюстные пазухи осо­бенно интенсивно увеличиваются в течение первых 5 лет жизни ребен­ка. В период от 5 до 15 лет их раз­витие замедляется. У детей с про­резавшимися молочными зубами (в возрасте 2,5—3 лет) контуры верх­нечелюстных пазух на рентгено­граммах в прямой проекции час­то определяются лишь в области верхнего и наружного краев. Ниж­ний край пазухи трудно проследить из-за наслоения теней сформиро­вавшихся зубов и их зачатков. Иногда в этом возрасте зачатки зу­бов проецируются и на внутрен­нюю стенку пазухи. Верхнечелюст­ная пазуха принимает характерную для взрослых форму только по окончании прорезывания всех по­стоянных зубов, т.е. в 13—15 лет. У 15-летних подростков верхне­челюстная пазуха достигает макси­мальной ширины, а в возрасте 20 лет — максимальной высоты. Левые пазухи бывают больше пра­вых; у мальчиков размеры пазух больше, чем у девочек. Дно верхнечелюстной пазухи в детском возрасте располагается над зачатками постоянных зубов. Оно ровное, до 8—9 лет лежит выше дна носовой полости, по мере прорезы­вания всех постоянных зубов ста­билизируется, становится на одном уровне с дном полости носа. По мере формирования верхнечелюст­ных пазух и носовых ходов ограни­чивающие их стенки превращаются в тонкие костные пластинки. Обе половины челюсти соединяются прочным швом. Рост продольных размеров ниж­ней челюсти происходит путем эн-хондрального окостенения в мы-щелковом отростке. На протяжении всего периода продольного роста кости в области ветви челюсти от­мечается сложная перестройка кос-теобразовательных процессов: по переднему краю ветви наблюдается моделирующая резорбция костной ткани, а по заднему — построение костной ткани надкостницей. Та­ким образом, постепенно увеличи­ваются продольные размеры ветви и тела челюсти. Увеличение толщи­ны и формирование рельефа повер­хности нижнечелюстной кости про­исходят оппозиционно за счет кос-теобразовательных процессов в надкостнице. Рост ветви челюсти в длину со­провождается изменением угла между ней и телом челюсти: очень тупой угол становится более острым у взрослого и меняется примерно от 140° до 105—110°. Нижняя челюсть новорожденно­го имеет развитую альвеолярную часть, узкую полоску кости под ней, представляющую тело челю­сти. Высота альвеолярной части 8,5 мм, высота тела челюсти 3— 4 мм. У взрослого, наоборот, высо­та альвеолярной части 11,5 мм, а тела челюсти 18 мм. Ветви корот­кие, но сравнительно широкие, с выраженными мыщелковыми и ве­нечными отростками; углы челюсти очень тупые. В возрасте от 9 мес до 1,5 лет нижнечелюстное отверстие распо­лагается в среднем на 5 мм ниже уровня альвеолярной части, у детей 3,5—4 лет — на 1 мм ниже жева­тельной поверхности зубов, в воз­расте от 6 до 9 лет — на 6 мм выше жевательной поверхности зубов, а в 12 лет и позже — примерно на 3 мм. Знание возрастной топогра­фии нижнечелюстного отверстия имеет большое значение при про- изводстве мандибулярной анесте­зии у детей. Структурные особенности ниж­ней челюсти находятся в тесной за­висимости от возрастных, функци­ональных и других факторов. У но­ворожденного и грудного ребенка можно видеть на рентгенограммах хорошо выраженную структуру тела челюсти и ее ветвей, однако разли­чить основные костные балочки, расположенные по силовым лини­ям, не удается. Очевидно, акт соса­ния не представляет настолько сложной функциональной нагруз­ки, чтобы обусловить дифференци-ровку в костной структуре челю­стей. Губчатое вещество челюстей у 6-месячного ребенка находится в области зачатков молочных моля­ров, а в альвеолярном отростке от­сутствует. Участок губчатой кости невелик, само вещество малодиф-ференцировано. Усиленный рост губчатого вещества происходит в возрасте от 6 мес до 3 лет, т.е. в пе­риод прорезывания зубов. В возрасте 1—2 лет появляются признаки функциональной структу­ры, обусловленной включением акта жевания. Челюстные кости за­метно увеличиваются, их структура уплотняется, и уже отчетливо вид­ны группы основных костных бало-чек, идущих продольно в теле че­люсти и от него к альвеолярному краю. В возрасте от 3 до 9 лет идет перестройка губчатого вещества. Костные балочки получают более стройное направление. В области резцов кость приобретает средне-петлистое строение, в области мо­лочных моляров — крупнопетли­стое. Интенсивный рост нижней челю­сти отмечается в возрасте от 2,5 до 4 и с 9 до 12 лет. Ветвь нижней че­люсти интенсивно растет с 3 до 4 и с 9 до 11 лет. Рост челюсти проис­ходит главным образом в боковых отделах и в области ветвей и закан­чивается в основном к 15—17 го-Дам, когда завершаются прорезыва- ние зубов и формирование посто­янного прикуса. В это время кост­ная структура челюсти достигает высшей степени дифференцирова­ния. Рост альвеолярного отростка вер­хней челюсти и альвеолярной части тела нижней челюсти происходит синхронно с развитием и прорезы­ванием зубов. Количество и сте­пень формирования зубов опреде­ляют возрастные размеры этих от­делов челюстных костей. При врожденной адентии альвеолярные участки костей не развиваются и не растут. Строение кости альвеолярного отростка верхней челюсти и альвео­лярной части нижней челюсти в пе­риод прорезывания зубов отличает­ся от такового после их прорезыва­ния. В период прорезывания вер­шины межальвеолярных перегоро­док как бы срезаны в сторону про­резывающегося зуба, располагаются вблизи или на уровне его эмале-во-цементной границы. При этом создается впечатление, что у корон­ки прорезавшегося зуба имеется костный карман. Компактная плас­тинка в верхнем отделе межальвео­лярной перегородки на стороне, обращенной к прорезавшемуся зубу, шире. Рисунок губчатого ве­щества нечеткий. По мере прорезы­вания зуба линия среза на вершине межальвеолярной перегородки уме­ньшается и с окончанием прорезы­вания принимает очертания, харак­терные для данного индивидуума. У прорезавшихся передних зубов вершины межальвеолярных перего­родок принимают острые или округлые очертания с четко выра­женной кортикальной пластинкой, имеющей одинаковую ширину на всем протяжении. Иногда межаль­веолярная перегородка, располо­женная между центральными рез­цами нижней челюсти, может быть раздвоена; на верхней челюсти она всегда раздвоена. Раздвоение меж­альвеолярной перегородки, наблю- 4П Таблица 1.1. Сроки прорезывания, формирования и рассасывания молочных зубов цаемое на рентгенограмме, имеет различную протяженность. При этом образовавшиеся в результате раздвоения две вершины (острой и округлой формы) могут распола­гаться на разных уровнях. В норме вершины межальвеолярных перего­родок находятся на уровне эмале-во-цементной границы или вблизи нее. При диастеме и треме между передними зубами наблюдаются межальвеолярные перегородки с плоской вершиной и четкой ком­пактной пластинкой. В области премоляров и моляров вершины межальвеолярных перегородок, как правило, плоские. У детей 7—11 лет по сравнению с 1етьми старшего возраста межаль-зеолярные перегородки иногда бы­вают более узкими. В 12—13 лет зыраженных изменений в строении альвеолярного отростка нет. Это говорит о том, что у большинства гетей к 8—9 годам заканчивается формирование альвеолярного от-эостка верхней челюсти и альвео­лярной части нижней челюсти в збласти передних зубов. Ширина межальвеолярных перегородок из­меняется в связи с возрастными из­менениями кривизны челюсти. Знание анатомической и функ­циональной перестройки структуры 12 кости альвеолярного отростка име­ет важное значение в клинике. На­пример, многие врачи, не будучи знакомы с этими особенностями у детей, крупнопетлистый рисунок межальвеолярных перегородок в области передних зубов расценива­ют как начальные стадии патологии пародонта. ^ Прорезывание зубов — это одно из звеньев сложной цепи развития зуба, которое начинается во внут­риутробном периоде и продолжает­ся несколько лет после прорезыва­ния первого зуба. Этот процесс обусловлен ростом и развитием всего организма (табл. 1.1). У новорожденного в полости рта зубы отсутствуют. В этот период покрывающая край альвеолярного отростка слизистая оболочка обра­зует поверх него плотный валик. Слизистая оболочка полости рта у новорожденных имеет сходное строение во всех отделах, а в даль­нейшем появляются отличия в строении последних. Зубы. У новорожденного в каж­дой челюсти залегает 18 фоллику­лов (10 молочных и 8 постоянных) различной стадии формирования и минерализации. Рентгенологически фолликул зуба выявляется в виде очага разрежения круглой формы с четко выраженным ободком корти­кальной пластинки по периферии. Контуры коронки будущего зуба можно проследить только с нача­лом процесса минерализации, ко­торый начинается от эмалево-ден-тинной границы. Во время форми­рования коронки зуба фолликул имеет округлую форму. С началом развития шейки зуба фолликул на­чинает вытягиваться, постепенно приближаясь к краю альвеолярного отростка. Параллельно развитию корня идет образование межальвео­лярной перегородки и пародонта. В этот период на рентгенограмме можно увидеть фолликул с зало­женной в нем коронкой зуба и ро­стковой зоной. Ростковая зона, имеющая форму сосочка, четко видна в виде участка просветления в области формирующегося зуба. Прорезывание зубов — физиоло­гический акт. Признаком правиль­ного прорезывания является парное прорезывание симметричных зубов в определенной последовательно­сти — вначале на нижней челюсти, затем на верхней и в соответствую­щие сроки. Прорезывание зубов — показатель правильного развития, который находится в тесной связи с общим состоянием здоровья и кон­ституцией ребенка. Так, имеется известный параллелизм в наруше­ниях появления точек окостенения и сроков прорезывания зубов. Механизм прорезывания зуба изучен крайне мало. Существует много теорий, объясняющих про­цесс прорезывания зубов (выталки­вание зуба растущим корнем, раз­вивающейся лункой, пульпарная, сифонная, гормональная теория и Др). Однако ни одна из них не мо­жет объяснить все стороны меха­низма прорезывания, так как он яв­ляется сложным физиологическим актом, в котором участвуют отдель­ные системы и организм в целом. Десна у грудных детей отличается по своему строению от десны взрослых. У грудных детей более нежная соединительная ткань, меньшее количество эластичной ткани и большее клеточных эле­ментов. В конце 1-го года жизни у ребенка происходит заметное уве­личение эластичной ткани в деснах. В окружающих зуб мягких тканях до прорезывания отмечается не­большая гиперемия. По мере развития фолликулов зу­бов альвеолярный отросток начина­ет приподниматься над уровнем дна полости рта и твердого неба. На ме­стах прорезывания зубов появляют­ся небольшие возвышения, пред­ставляющие собой выпячивания десны над зубами, приблизивши­мися к поверхности. Механизм прорезывания сложен. К моменту прорезывания зуба про­исходят атрофия и рассасывание участка кости, покрывающего ко­ронку зуба. Такие же процессы от­мечаются и в десне. При прорезы­вании зуба одновременно с расса­сыванием костной ткани в одних участках наблюдается ее образова­ние в других. Во время роста корня также идут перестройка кости и по­степенное углубление зубной альве­олы. Во время прорезывания зубов происходят морфологические изме­нения зубов и окружающих тканей: усиление кровоснабжения, измене­ние сосудистой проницаемости, увеличение продукции основного вещества пульпы и периодонта. Прорезывание молочных зубов начинается в 6—7-месячном возра­сте. К этому времени заканчивается развитие коронки молочного зуба и начинается формирование его кор­ня. Соединительная ткань десны, лежащая на пути прорезывающего­ся зуба, постепенно сдавливается и атрофируется. Редуцированный эмалевый эпителий, покрывающий коронку зуба, вступает в соприкос­новение с эпителием десны и сли­вается с ним. Вслед за этим проис­ходит прорыв эпителия над верхуш­кой коронки, и последняя появля- 4~, ется в полости рта. По мере проре­зывания зуба в окружности его воз­никает край десны, где эпителий полости рта соединяется и перехо­дит в редуцированный эмалевый эпителий, покрывающий еще не прорезавшуюся часть коронки зуба. Этот эпителий плотно срастается с насмитовой оболочкой эмали и по­степенно отделяется от нее лишь в процессе прорезывания коронки зуба. Однако даже после окончания прорезывания зуба этот эпителий сохраняется в области нижней тре­ти или четверти коронки зуба. Рас­полагаясь в виде тонкой каймы в окружности шейки зуба, он образу­ет так называемое эпителиальное прикрепление или десневую кайму. Там, где эпителий отходит от по­верхности эмали, возникает дно десневой щели, или кармана. На прорезывание молочных зу­бов влияют многие факторы. Ряд исследователей считают, что основ­ное значение в процессе прорезы­вания зубов имеет генотип. Но на фоне генотипа не последнюю роль в этом процессе играют множест­венные средовые факторы. Имеют­ся данные об особенностях проре­зывания молочных зубов у детей с отягощенным антенатальным анам­незом. Некоторые исследователи отме­чают, что существует прямая зави­симость между степенью недоно­шенности ребенка и сроками про­резывания молочных зубов. Заболе­вания, перенесенные ребенком в период новорожденности, также влияют на процесс прорезывания. Так, у здоровых недоношенных де­тей сроки прорезывания молочных зубов в основном соответствуют срокам этого процесса у здоровых доношенных детей, а прорезывание у больных недоношенных детей (внутричерепная родовая травма, инфекционно-воспалительные за­болевания) начинается в более поздние сроки (в 11 — 12 мес и по­сле года) и зависит от тяжести пе- /i/i ренесенного заболевания. Досто­верных нарушений порядка и по­следовательности прорезывания зу­бов не выявлено. Начало прорезывания зубов зави­сит от наличия генетического фак­тора, продолжительности естест­венного вскармливания, состояния здоровья матери во время беремен­ности и ребенка в период новорож­денности, однако ведущим среди факторов является течение антена­тального периода; с увеличением срока формирования зубочелюст-ной системы снижается связь меж­ду неблагоприятными факторами и началом прорезывания зубов. На прорезывание молочных зу­бов влияет течение беременности. Изменения метаболизма более вы­ражены в случаях токсикоза. При обследовании детей до 3 лет, мате­ри которых перенесли токсикоз бе­ременности, выявляется, что сроки прорезывания молочных зубов у де­тей задерживаются примерно в 2 раза. Некоторые авторы сообщают, что прорезывание молочных зубов отмечается в более поздние сроки у детей, рожденных от матерей с по­роками сердца. Большое значение в формирова­нии зубочелюстной системы ребен­ка имеют заболевания, перенесен­ные им на первом году жизни. Мно­гие авторы отмечают, что при рахи­те прорезывание молочных зубов происходит с запозданием и в не­правильном порядке, а при наруше­ниях эндокринной системы, в част­ности при врожденном гипотиреозе, отмечается резкая задержка этого процесса. По данным А.П. Калини­на и соавт. (2000), у больных с лег­кой формой гипотиреоза молочные зубы в основном прорезываются в срок. Если гормонотерапия начата на 2—3-м году жизни, отмечается значительная задержка прорезыва­ния зубов (от 1,5 до 3 лет). Прорезывание зубов, являясь важным этапом развития зубочелю­стной системы, не может быть све- дено к действию только местных факторов. Как и все биологические процессы, в основе которых лежат формообразование и рост тканей (в данном случае зубных и около­зубных), прорезывание зубов про­текает под воздействием нейрогу-моральных влияний со стороны всего организма и условий внешней среды. Заболевания эндокринных желез, в частности гипофиза, щито­видной железы и др., вызывают глубокие нарушения в прорезыва­нии и смене зубов. Усиленное слюноотделение у де­тей в возрасте 5—6 мес в опреде­ленной степени обусловлено меха­ническим раздражением чувстви­тельных нервов десны готовящими­ся к прорезыванию зубами. Вытека­ние слюны из полости рта объясня­ется неумением ребенка в этом воз­расте регулировать ее количество во рту и незначительной глубиной по­лости рта. Кроме того, слюноотде­лению способствует и новое для ре­бенка сидячее положение, которое к этому времени он начинает при­нимать. Постепенно у ребенка вы­рабатывается новый рефлекс — ре­гулирование количества слюны во рту путем ее глотания; при последу­ющем прорезывании зубов слюно­течения уже не наблюдается. Ротовая полость ребенка под­вергается воздействию многообраз­ных раздражителей внешней среды. Тактильная чувствительность поло­сти рта появляется в первые меся­цы жизни ребенка и обостряется с возрастом. Наиболее чувствительны губы и кончик языка. Вся сли­зистая оболочка рта чувствительна к температурным раздражителям. Развитие вкусовых ощущений от­мечается у ребенка со второй поло­вины второго месяца жизни (слад­кая, соленая, кислая и обыкновен­ная вода). Вкусовые рецепторы рас­положены на языке (особенно на его кончике и боковых поверхно­стях) и других участках полости рта. Незадолго до прорезывания зубов ребенок становится раздражитель­ным, капризным. Он берет в рот все подряд и начинает усиленно ку­сать и грызть предметы беззубыми десневыми валиками. Иногда он неожиданно начинает плакать, как будто причинил себе боль. Такое поведение ребенка перед прорезы­ванием зубов обусловлено, по-ви­димому, ощущениями, возникаю­щими вследствие раздражения име­ющихся в десне чувствительных нервов (раздражение прорезываю­щимися зубами). Родители, наблю­дающие, с каким ожесточением ре­бенок грызет беззубыми деснами данный ему жесткий предмет, гово­рят о «зуде» десен. Как только про­режется край зуба, «зуд» исчезает, и ребенок вновь становится спокой­ным. У здорового ребенка прорезы­вание зубов протекает сравнитель­но быстро. Признаками физиологического прорезывания зубов являются про­резывание зубов в определенные средние сроки, в определенном по­рядке, парность. Эти признаки установлены на основании много­численных наблюдений. Парностью прорезывания называется одновре­менное прорезывание одноимен­ных зубов (правой и левой полови­ны верхней и нижней челюстей). К 30 мес заканчивается прорезы­вание вторых молочных моляров (вторых больших молочных корен­ных зубов). К 2,5—3 годам у ребен­ка должны прорезаться все 20 мо­лочных зубов. Это средние сроки. В последние годы некоторые ав­торы отмечают более раннее проре­зывание молочных зубов — с 4 мес до 2 лет. Вместе с тем иногда у со­вершенно здоровых детей наблюда­ется более позднее прорезывание зубов: начинается в 8—10 мес, а за­канчивается к 3,5 года. Некоторые детские стоматологи считают, что у детей пожилых ро­дителей зубы прорезываются не­сколько раньше, чем у детей моло- ла дых родителей. У первенцев зубы начинают прорезываться раньше, чем у вторых и третьих детей. Большой интерес представляют случаи, когда дети рождаются с уже прорезавшимися зубами, чаще все­го это центральные нижние резцы, очень редко — верхние резцы. Внутриутробно прорезавшиеся зу­бы неполноценны по своей струк­туре, корни у них еще не закончили своего формирования. Общеприз­нанного объяснения причин такого преждевременного прорезывания пока нет. Внутриутробно прорезавшиеся зубы могут привести к осложнени­ям как со стороны матери, так и со стороны ребенка. При сосании зубы травмируют сосок матери, что может стать причиной мастита. Эти зубы следует удалять вскоре после прорезывания. Это молочные зубы, и после их удаления постоянные зубы прорежутся только в 6—7 лет. Прорезывание зубов — процесс физиологический и, как правило, не сопровождающийся никакими общими или местными патологиче­скими проявлениями. Однако до сих пор среди населения и некото­рых врачей существует мнение, что во время прорезывания зубов на­блюдается ряд расстройств, обозна­чаемых старым термином «зубная лихорадка»: понос, повышение тем­пературы тела, беспокойство и т.д. Однако подобная точка зрения счи­тается несостоятельной. Возникаю­щие же в раннем возрасте в период прорезывания зубов общие заболе­вания следует рассматривать как следствие этого процесса. Большая часть заболеваний не связана с про­резыванием зубов. Они являются результатом нарушения питания, какой-либо общей инфекции и т.д. Диагноз «осложнение прорезыва­ния зубов» может принести боль­шой вред, так как есть риск пропу­стить какое-либо заболевание ре­бенка, в том числе тяжелое. Неред­ко совпадение каких-либо заболе- ваний с прорезыванием зубов явля­ется результатом того, что оно про­исходит в период прикармливания, когда исключается защитное влия­ние материнского молока, возника­ет дефицит витаминов, в связи с чем повышается восприимчивость ребенка к заболеваниям, в том чис­ле к инфекционным. В действите­льности при так называемых болез­нях прорезывания внимательный опытный врач довольно легко нахо­дит какое-либо самостоятельное за­болевание (ангина, ОРЗ, ринит, отит, тонзиллит и др.). Нередко за­болевания желудочно-кишечного тракта связаны не с прорезыванием зубов, а с началом прикармливания ребенка и погрешностями, допуска­емыми при этом, чаще всего с пе­рекармливанием. Для того чтобы успокоить капризного ребенка, ма­тери начинают чаще кормить его грудью, что также ведет к желудоч­но-кишечным расстройствам. ^ Формирование корня молочного зуба. В процессе формирования корня принято различать две ста­дии: I — несформированной вер­хушки и II — незакрытой верхуш­ки. В I стадии стенки корня тон­кие, идут параллельно друг другу. Канал широкий, у верхушки еще расширяется и переходит в ростко­вую зону, которая представлена в виде очага разрежения костной тка­ни, ограниченного по периферии четко выраженной кортикальной пластинкой. Во II стадии наблюда­ется незакрытие верхушки у корня, заканчивающего свое формирова­ние. В этой стадии стенки канала сформированы, закруглены и сбли­жаются у верхушки, у апикального отверстия канал сужается, ростко­вой зоны у верхушки нет. На месте ростковой зоны остается незначи­тельное расширение периодонталь-ной щели, которая сохраняется около года после окончания фор­мирования верхушки. ^ Анатомические особенности мо­лочных зубов. В клинике имеют значение следующие их особенно­сти. В молочном прикусе насчиты­вается 20 зубов; премоляры отсутст­вуют. Зубы первого прорезывания имеют белый цвет, напоминающий снятое молоко. Форма коронок мо­лочных зубов в общих чертах сход­на с таковой постоянных зубов, но они значительно меньше, слой твердых тканей тоньше, зубная по­лость обширнее. Корневые каналы и апикальные отверстия широкие в период формирования и рассасыва­ния. Граница перехода коронки в корень выражена резко. Более на­дежным признаком дифференциа­ции считается выступообразное утолщение эмали (эмалевый валик) в области шейки и меньшая твер­дость молочных зубов. Кроме об­щих признаков, имеются индивиду­альные особенности. Резцы. У молочных зубов резцы более выпуклые, чем у постоянных. На небной поверхности отсутству­ют борозды. Признаки угла четко выражены. Дистальный угол боко­вого резца верхней челюсти более закруглен, чем у центрального рез­ца. Валик эмали на боковом резце у шейки менее выражен, чем у цент­рального. Корни центральных рез­цов верхней челюсти расширены, а их верхушки часто бывают изогну­ты в губную сторону. Коронки цен­тральных резцов нижней челюсти меньше. Корни их плоские, с бо­роздками на медиальных и латера­льных сторонах. Клыки. Коронка молочного клыка верхней челюсти, как правило, ко­роче постоянного и имеет выпуклые поверхности. Характерно наличие на режущем крае острого зубца и на небной поверхности ярко выражен­ных бугорков. Коронка клыка ниж­ней челюсти уже клыка верхней. Зубец сохраняется на нем более длительно. Корень клыка округлой формы с несколько изогнутой вер­хушкой. Первые моляры. Коронка первого моляра верхней челюсти вытянута в медиально-дистальном направле­нии, на жевательной поверхности имеются два бугра с выраженным щечно-медиальным бугром. Небная поверхность коронки более выпук­ла. На щечной поверхности зуба располагаются две борозды, созда­ющие впечатление ребристой по­верхности. Первый молочный мо­ляр верхней челюсти имеет три ши­роко расходящихся корня. Их вер­хушки как бы срезаны, верхушеч­ные отверстия широкие. Коронка первого молочного моляра нижней челюсти вытянута в переднезаднем направлении. Четыре бугра на же­вательной поверхности лучше вы­ражены, чем у других зубов. Эмале­вый валик в области шейки хорошо развит. Щечная поверхность разде­лена на две части: медиальную — широкую и дистальную — узкую. У первого молочного моляра нижней челюсти имеются два сильно расхо­дящихся корня. Медиальный ко­рень длиннее и шире дистального. Вторые моляры. Для вторых мо­лочных моляров верхней челюсти характерны косоугольная форма коронки и выраженная эмалевая складка, располагающаяся между переднеязычными и заднещечными бугорками, а также сращение зад-нещечного корня с небным и отсут­ствие признака корня. В первом молочном моляре верхней челюсти этот признак хорошо выражен. Вторые молочные моляры нижней челюсти по своей форме и строе­нию похожи на первые постоянные моляры той же челюсти. На жевате­льной поверхности коронки обна­руживается 5 бугорков: 3 из них расположены по щечному краю, а 2 — по язычному. Наиболее выра­женный бугор — переднещечный. Корни этих зубов по форме ничем не отличаются от постоянных, лишь больше расходятся в стороны. ^ Рассасывание корней молочных зубов (см. табл. 1.1). После 5 лет начинается смена молочного при­куса на постоянный. Этому пред- Таблица 1.2. Сроки формирования и прорезывания постоянных зубов поплазий эмали необходимо знать периоды внутричелюстного форми­рования зуба. Сроки и последовате­льность играют роль при распозна­вании адентий. Большое практическое значение приобретает знание сроков периода роста корней и формирования пе-риодонта. Этими данными врач ру­ководствуется, определяя показа­ния к применению различных ме­тодов лечения пульпита, ортодон-тической аппаратуры и др. При анализе рентгенограмм постоянных зубов целесообразно в процессе формирования верхушечных отде­лов корня выделять две стадии: I — несформированной верхушки и II — незакрытой верхушки. В I стадии длина корня достигает нормальной величины, стенки его расположены параллельно и в обла­сти верхушки корня представляют­ся заостренными. Корневой канал широкий и заканчивается в области верхушки корня раструбом. Перио- шествуют рост зачатков постоян­ных зубов и физиологическое рас­сасывание корней молочных зубов, которые выглядят укороченными, изъеденными. Рассасывание корней молочных зубов начинается с того корня, к которому ближе прилежит зачаток постоянного зуба. Зачатки постоянных зубов передней группы располагаются у язычной поверхно­сти корня молочных зубов, причем зачаток клыка находится значите­льно дальше от альвеолярного края челюсти, чем резцы. Зачатки пре-моляров расположены между кор­нями молочных моляров: на ниж­ней челюсти ближе к заднему кор­ню, а на верхней — ближе к задне-щечному корню, поэтому в одноко-ренных молочных зубах рассасыва­ние начинается с язычной поверх­ности корня, а затем охватывает ко­рень со всех сторон. У молочных моляров рассасывание начинается с внутренней поверхности корней, т.е. с поверхности, обращенной к межкорневой перегородке, где рас­положен зачаток постоянного зуба. При рассасывании корней пульпа молочных зубов замещается грану­ляционной тканью, которая прини­мает участие в процессе рассасыва­ния. При значительном замещении пульпы грануляционной тканью рассасывание идет дополнительно от центра. Заканчивается оно к мо­менту прорезывания постоянного зуба. В норме процессы прорезывания и рассасывания полностью уравно­вешены, но иногда этот физиологи­ческий процесс сопровождается от­клонениями. Наблюдается ускоре­ние или замедление процесса ре­зорбции. Ускорение рассасывания отмечается чаще всего в молочных зубах с мертвой пульпой, после хронической травмы, при наличии опухоли, в результате давления, оказываемого соседними зубами. Замедленная резорбция обнаружи­вается при отсутствии зачатков по­стоянных зубов. 48 Рассасывание корней молочных зубов необходимо учитывать при лечении пульпита, периодонтита, удалении зубов и ортодонтических вмешательствах. Лечение зубов с резорбированными корнями имеет свою специфику и отличается от методики обработки и пломбирова­ния сформированных молочных зу­бов. ^ Сроки прорезывания постоянных зубов (табл. 1.2). Время прорезыва­ния постоянных зубов, заменяю­щих молочные, при правильном развитии ребенка совпадает со вре­менем выпадения молочных зубов. Обычно вслед за выпадением мо­лочного зуба начинается прорезы­вание постоянного, часть режущего края или бугры которого видны по­сле выпадения молочного зуба. Од­нако наблюдаются случаи некото­рой задержки начала прорезывания постоянного зуба. Количество вы­павших молочных зубов обычно не­значительно превышает количество прорезавшихся постоянных. Проре­зывание постоянных зубов начина­ется с первого моляра в 6-летнем возрасте. В это время на рентгеног­рамме можно увидеть 3 ряда зубов. Первый ряд включает молочные зубы, стоящие в дуге, иногда уже и первый постоянный моляр, во вто­ром ряду располагаются зачатки постоянных зубов различных фаз развития, в третьем ряду стоят клы­ки верхней челюсти, локализующи­еся под глазными орбитами, на нижней челюсти — непосредствен­но под кортикальным слоем ниж­него края тела челюсти. К 12—13 годам все молочные зубы заменяются постоянными. В прикусе остаются постоянные зубы с различной степенью форми­рования корней. Детскому стомато­логу для решения вопросов, связан­ных с распознаванием заболевания, и выбора тактики лечения следует помнить основные периоды разви­тия постоянных зубов. Так, при дифференциальной диагностике ги- донтальная щель видна только по боковым стенкам корня, в области верхушки она не определяется. Компактная пластинка стенки лун­ки четко выражена на всем протя­жении корня. Эта стадия наблюда­ется в возрасте 8 лет для централь­ных и боковых резцов верхней че­люсти, в 6 лет — для централь­ных резцов нижней челюсти, в 7— 8 лет — для боковых резцов нижней челюсти и в 8 лет — для первых мо­ляров нижней челюсти. Во II стадии стенки корня зуба сформированы, однако в области верхушки корня они недостаточно сближены, в результате чего на рентгенограмме выявляется широ­кое апикальное отверстие. Корне­вой канал широкий, но его диаметр в области верхушки меньше, чем в области шейки. Периодонтальная щель хорошо выражена. В области верхушки щель более широкая, чем в остальных отделах. Компактная пластинка лунки на всем протяже- нии корня четко выражена. Эта стадия наблюдается в возрасте 9— 13 лет для центральных резцов верхней челюсти, в 9—12 лет — для боковых ее резцов, в 7—11 лет — для центральных и в 8—11 лет — для боковых резцов нижней челю­сти, а в 8—10 лет — для первых мо­ляров нижней челюсти. После за­крытия верхушки корня периодон-тальная щель около года продолжа­ет оставаться расширенной, осо­бенно в области верхушки корня. Таким образом, окончание фор­мирования корней постоянных зу­бов происходит в возрасте от 10 до 15 лет. Окончание формирования корней зубов определяется рентге­нологически, когда на снимке не выявляется верхушечного отверстия и имеются четкие контуры перио-донта. Высшей дифференцировки зубочелюстной аппарат достигает к 15—18 годам. Следует помнить, что между постоянными зубами у детей и у взрослых имеются значитель­ные различия как в анатомическом, так и в биологическом отношении. Анатомически у детей в постоян­ных зубах полость зуба и пульпа значительно больше по объему при соответственно меньшем количест­ве твердых тканей, поэтому силь­ные экзогенные раздражения пред­ставляют для пульпы большую опасность. 1.2.4. Особенности строения некоторых органов и систем Нервная система. Основными фун­кциями нервной системы — цент­ральной, периферической, вегета­тивной, координируемыми корой головного мозга, являются регуля­ция всех физиологических процес­сов растущего организма и непре­рывная адаптация его к меняю­щимся условиям внутренней и окружающей среды. Нервная систе­ма закладывается на самых ранних этапах эмбриональной стадии раз- вития (2—3-я неделя), и в течение всего срока беременности отмеча­ется ее интенсивное развитие. Ре­бенок рождается с большим по объ­ему, но морфологически и функци­онально незрелым мозгом, даль­нейшее совершенствование и диф-ференцировка которого происходят под воздействием внешней и внут­ренней среды до 20—25-летнего возраста. ^ Головной мозг. Размеры и масса мозга при рождении относительно велики — около 400 г, что составля­ет %, общей массы тела (у взросло­го — у40). К 20 годам он увеличива­ется в 4—5 раз. У новорожденного корковые клетки, нервные центры, стриарное тело, пирамидные пути развиты недостаточно. Серое и бе­лое вещество плохо дифференциро­ваны. Миелинизация отдельных клеток и проводящих путей закан­чивается в разные сроки: внутриче­репных нервов к 3—4 мес, череп­ных (за исключением блуждающе­го) — к I году, пирамидальных пу­тей — к 2—3 годам. ^ Спинной мозг к моменту рожде­ния имеет более законченное стро­ение, к 2 годам он почти соответст­вует спинному мозгу взрослого и функционально более совершенен, чем головной. Периферическая нервная система у новорожденного представлена редкими, недостаточно миелинизи-рованными и неравномерно распре­деленными пучками нервных воло­кон, миелинизация которых закан­чивается на 2—4-м году жизни. Вегетативная нервная система функционирует уже у новорожден­ного. К 3—4 годам устанавливается центральная регуляция деятельно­сти органов дыхания и кровообра­щения. У детей раннего возраста физиологичной является симпати-котония, на 3—4-м году сменяю­щаяся ваготонией; затем устанав­ливается равновесие двух систем, а в пубертатном периоде нередко возникает вегетососудистая дисто- ния на фоне гормональной пере­стройки. К моменту рождения перифери­ческие отделы анализаторов — ор­ганы чувств — структурно сформи­рованы, однако функционируют недостаточно в связи с незрелостью корковых центров. Оценивая высшую нервную дея­тельность ребенка и соответствие развития ЦНС его возрасту, необ­ходимо помнить следующее: I) дифференцировка нервных кле­ток, миелинизация проводящих пу­тей и нервных стволов происходят в определенной последовательно­сти; 2) образование условных реф­лексов возможно лишь в результате многократного повторения раздра­жения и его подкрепления (в ран­нем детском возрасте — пищевая доминанта); 3) структурное совер­шенствование коры идет паралле­льно развитию функции, причем последняя при правильном воспи­тании (направленная выработка по­ложительных и отрицательных условных связей) может опережать формирование морфологических субстратов и способствовать ему. Клинически недостаточная сфор-мированность нервной системы проявляется в определенных зако­номерностях. Дети младшего возра­ста склонны к более резким, гене­рализованным реакциям в ответ на любое воздействие: инфекцию, ин­токсикацию, болевую и психиче­скую травму. Местные специфиче­ские признаки заболевания часто бывают сглажены, и на первый план выступают общие симптомы: повышение температуры тела, рво­та, понос. Ребенок раннего возрас­та с трудом определяет болезнен­ный участок. В раннем возрасте превалирует общесоматическая реакция на забо­левание, которая снижает значи­мость местных проявлений в ЧЛО, что затрудняет своевременную по­становку диагноза и задерживает оказание специализированной по- мощи ребенку. Особенно важно об этом помнить при остро протекаю­щих воспалительных заболеваниях ЧЛО у новорожденных и детей пер­вых лет жизни. У детей, подвергшихся грубым, не щадящим психику манипуляци­ям без адекватного обезболивания и выключения сознания (насильст­венное лечение и удаление зубов, удушье и возбуждение при вводном эфирном наркозе и др.), значитель­но чаще наблюдается нарушение психоэмоционального состояния на длительный период. В подготовке таких больных к лечению стомато­логических заболеваний необходи­мо участие клинического психоло­га. Подобная реакция ребенка (как особенность функции ЦНС) явля­ется одним из важных факторов, расширяющих показания к прове­дению премедикационных меро­приятий и абсолютных показаний к хирургическому и терапевтическо­му лечению, а также к выполнению многих стоматологических манипу­ляций под наркозом. ^ Сердечно-сосудистая система. За­кладка сердца и крупных сосудов происходит на 3-й неделе эмбрио­нальной фазы. Мозг и печень полу­чают насыщенную кислородом кровь в большем объеме, а нижние конечности — в меньшем. Сердце у новорожденного отно­сительно большое, составляет при­близительно 0,8 % массы тела. Наи­более интенсивное увеличение мас­сы и объема сердца отмечается в первые годы жизни и подростковом возрасте. Однако во все периоды детства увеличение объема сердца отстает от роста тела в целом. Кро­ме того, отделы сердца увеличива­ются неравномерно: до 2 лет наибо­лее интенсивно увеличиваются предсердия, с 2 до 10 лет — все сер­дце, после 10 лет — преимущест­венно желудочки. Коронарные сосуды до 2 лет рас­пределяются по рассыпному типу, с 2 до 6 лет — по смешанному, после 50 w ji^i -- nu влрослому, магистраль­ному, типу. Увеличиваются просвет и толщина стенок (за счет интимы) основных сосудов, а перифериче­ские ветви редуцируются. В первые 2 года жизни происхо­дят интенсивный рост и дифферен-цировка миокарда: мышечные во­локна утолщаются в 1,5 раза, к 10 годам гистологическая структура его аналогична таковой у взрослых. Иннервация сердца осуществляется через поверхностные и глубокие сплетения, образованные волокна­ми блуждающего нерва и шейных симпатических узлов. До 3—4 лет сердечная деятельность регулирует­ся в основном симпатической нер­вной системой, что отчасти объяс­няет наличие у этих детей физиоло-гической тахикардии в первые годы «изни. У новорожденных сердечно-сосу-щстая система наиболее развита. Частота сердечных сокращений у [етей больше, чем у взрослых, а АД шже. Объем крови у детей колеб-[ется от 80 до 150 мл на 1 кг массы ела (у взрослых 60 мл/кг). Ско-юсть кровотока в младшем возрас-е также примерно в 2 раза выше, ем у взрослых, большая часть кро-и циркулирует в центральных со-удах внутренних органов, а пери->ерическое кровообращение сни-:ено, барорецепторы развиты пло-о. Дети очень чувствительны к ровопотере и ортостатическим на­ущениям. Потеря 50 мл крови у оворожденного соответствует по-:ре 600—1000 мл ее у взрослого, ледовательно, даже небольшая эовопотеря крови у ребенка млад-его возраста должна быть полно-ъю возмещена по объему и каче-ву. Функции органов кровообраще-1Я — доставка кислорода и пита-льных веществ ко всем органам и аням; удаление и выведение угле-[слого газа и других продуктов об-:на осуществляются в тесном аимодействии с органами дыха- ния, пищеварения и выделения при регулирующем влиянии ЦНС, веге­тативной и эндокринной систем. Рост, структурное и функциональ­ное совершенствование органов кровообращения продолжаются в течение всего периода детства и происходят неравномерно, при не­одновременном созревании отдель­ных частей, а интенсивно текущие у ребенка процессы обмена предъ­являют высокие требования к их деятельности. ^ Система органов дыхания. Дыха­тельные пути, которые делятся на верхние (от отверстия носа до голо­совых связок) и нижние (гортань, трахея, долевые и сегментарные бронхи, включая внутрилегочные разветвления бронхов), к моменту рождения ребенка морфологически несовершенны, что влияет на фун­кциональные особенности дыха­ния. Интенсивный рост и диффе-ренцировка дыхательных органов продолжаются в течение первых месяцев и лет жизни. Формирова­ние органов дыхания заканчивается в среднем к 7 годам, и в дальней­шем увеличиваются только их раз­меры. Все дыхательные пути у ребенка имеют значительно меньшие разме­ры и более узкие просветы, чем у взрослого. Особенности их физио­логического строения у детей пер­вых лет жизни: тонкая, нежная, легкоранимая сухая слизистая обо­лочка с недостаточным развитием желез, сниженной продукцией сек­реторного IgA; развитая сосудистая сеть подслизистого слоя, представ­ленного преимущественно рыхлой клетчаткой и содержащего мало соединительнотканных элементов; мягкость и податливость хрящевого каркаса дыхательных путей, отсут­ствие в них и легких эластической ткани. Эти особенности дыхательных пу­тей снижают барьерную функцию слизистой оболочки, способствуют более легкому проникновению ин- фекции и создают предпосылки к сужению дыхательных путей вслед­ствие быстро возникающего отека или сдавления извне (вилочковой железой, аномально расположенны­ми сосудами, увеличенными трахео-бронхиальными лимфатическими узлами), могут быть причиной ла-рингоспазма, асфиксии (аспира­ции слизью просвета трахеи и брон­хов). Глотка у детей раннего возраста относительно широкая, небные миндалины отчетливо видны, но не выступают из-за хорошо развитых дужек. Их крипты и сосуды разви­ты слабо. К концу первого года не­редко наблюдается гиперплазия лимфоидной ткани миндалин, в том числе носоглоточной (аденои­ды). Барьерная функция их в этом возрасте низкая, как и у лимфати­ческих узлов. В разросшейся лим­фоидной ткани скапливаются виру­сы и другие микроорганизмы, вследствие чего развиваются очаги хронической инфекции — аденои-дит и тонзиллит. У детей наблюда­ются частые ангины, ОРВИ, неред­ко нарушается носовое дыхание, изменяется лицевой скелет и фор­мируется «аденоидное лицо». Аде-ноидиты и хронические тонзилли­ты у некоторых больных создают сложные условия для проведения интубационного наркоза и требуют санации в период предоперацион­ной подготовки больного. Надгортанник тесно связан с корнем языка. У новорожденных он относительно короткий и широ­кий. Неправильность положения и мягкость его хряща могут быть причинами функционального су­жения входа в гортань и появления шумного (стридорозного) дыхания. Эти особенности строения важны для анестезиологов и реаниматоло­гов. Гортань у детей находится выше, чем у взрослых, и с возрастом опус­кается. Она очень подвижна, имеет воронкообразную форму с отчетли- вым сужением в области подсвязоч-ного пространства, ограниченного ригидным перстневидным хрящом. Диаметр гортани в этом месте у но­ворожденного 4 мм и увеличивается медленно (6—7 мм в 5—7 лет, I см к 14 годам), расширение ее не­возможно. Узкий просвет, обилие нервных рецепторов в подсвязоч-ном пространстве, легко возникаю­щий отек подслизистого слоя могут вызвать тяжелые нарушения дыха­ния даже при небольших прояв­лениях респираторной инфекции и после интубации. Особенно­сти строения гортани требуют спе­циальных приемов при интубации ребенка для проведения анестезио­логического пособия. Щитовидные хрящи у детей младшего возраста имеют тупой за­кругленный угол, который после 3 лет становится у мальчиков более острым. С 10 лет формируется уже характерная мужская гортань. Ис­тинные голосовые связки у детей короче, чем у взрослых. Этим объ­ясняются высота и тембр детского голоса, что должно учитываться в логопедической практике. Трахея у детей первых месяцев жизни воронкообразная, в более старшем возрасте может иметь ци­линдрическую или коническую форму. Верхний конец ее располо­жен у новорожденных значительно выше, чем у взрослых (на уровне Civ и Cvi позвонков соответствен­но), и постепенно опускается, как и уровень бифуркации трахеи (от "Пи у новорожденного до Ту—Tvi в 12—14 лет). Каркас трахеи состоит из 14—16 хрящевых полуколец, сое­диненных сзади фиброзной пере­понкой (вместо эластической за­мыкающей пластины у взрослых). В перепонке содержится много мы­шечных волокон, сокращение или расслабление которых изменяет просвет органа. Трахея ребенка очень подвижна, что наряду с изме­няющимся просветом и мягкостью ХОЯШеЙ ИНОГЛЯ ппивппит v видному спадению ее на выдохе (коллапс) и является причиной экс­пираторной одышки или стридора (его симптомы исчезают к 2 годам, когда хрящи становятся более плот­ными). Бронхиальное дерево к моменту рождения сформировано, число ветвей и их распределение в легоч­ной ткани не изменяются. Размеры бронхов интенсивно увеличиваются на первом году жизни. В связи с особенностями строе­ния грудной клетки новорожденно­го и ребенка первых лет жизни диа­фрагма играет большую роль в ме­ханизме дыхания — она обеспечи­вает глубину вдоха. Слабостью ее сокращений частично объясняется поверхностное дыхание новорож­денного. Любые процессы, затруд­няющие движения диафрагмы (га­зовый пузырь в желудке, метео­ризм, парез кишечника, увеличение паренхиматозных органов, инток­сикация и др.), уменьшают венти­ляцию легких, способствуя разви­тию дыхательной недостаточности. Физиологические особенности ор­ганов дыхания у детей: глубина дыхания и абсолютная величина минутного объема ды­хания меньше, чем у взрослого, а относительная величина минут­ного объема дыхания (на 1 кг мас­сы тела) значительно больше; частота дыхания тем больше, чем моложе ребенок. Она компенси­рует малый объем каждого дыха­тельного акта и обеспечивает кис­лородом организм ребенка; газообмен у детей осуществляется более энергично, чем у взрослых. В то же время функция внешнего дыхания у маленького ребенка нарушается очень быстро из-за недостаточных экскурсий легких и расправления альвеол. У маленького ребенка отмечается недостаточность проходимости ды­хательных путей, так как они зна­чительно уже, а слизистая оболочка более рыхлая и склонна к отеку. Сопротивление дыхания у ребенка выше, чем у взрослого, а уменьше­ние диаметра гортани или трахеи даже на 1 мм еще значительнее по­вышает его сопротивление. Отно­сительно большой язык, увеличен­ные миндалины и лимфатический аппарат усугубляют опасность на­рушения проходимости дыхатель­ных путей. Слизистая оболочка ды­хательных путей ребенка более чув­ствительна к раздражению, в част­ности к ингаляционным анестети­кам, поэтому во время наркоза у детей быстро накапливается слизь в дыхательных путях, нарушающая их проходимость. Функция дыхатель­ного эпителия и кашлевой дренаж у детей также снижены. В младшем возрасте имеется отчетливая лаби­льность дыхательного центра, за­ключающаяся в быстрой утомляе­мости, повышенной чувствитель­ности к анестетикам и анальгети­кам. Необходимо подчеркнуть, что у детей есть всегда риск развития осложнений во время проведения наркоза, угроза развития послеопе­рационных нарушений дыхания. Угроза ларингоспазма и обтурации верхних дыхательных путей слизи­стым секретом с развитием грубей­ших нарушений дыхания возможны в раннем возрасте не только при проведении наркоза, но и как со­путствующие осложнения любых заболеваний и повреждений в пери­од детского возраста, особенно младшего (до 6—7 лет), и требуют глубоких знаний анатомо-физиоло-гических особенностей развития системы органов дыхания, их функ­ции. Нужно помнить, что эти воз­растные характеристики дыхатель­ной системы диктуют врачу-стома­тологу расширение показаний к ле­чению детей младшего возраста в стационаре, определяют показания к наркозу, требуют знания экстрен­ных мероприятий интенсивной те­рапии и реаниматологии. ^ Периферические лимфатические узлы представляют собой часть лимфатической системы, включаю­щей вилочковую железу, селезенку, лимфатические фолликулы во всех органах, и циркулирующие лимфо­циты. Закладка лимфатических узлов происходит на 2-м месяце внутри­утробной жизни. С этого же време­ни и до конца жизни осуществляет­ся их кроветворная функция — продукция лимфоцитов. К моменту рождения структурное и функцио­нальное развитие лимфатических узлов не закончено и продолжается до 12—14 лет с последующей инво­люцией в периоде полового созре­вания. Лимфатические узлы ново­рожденного и ребенка первых ме­сяцев жизни состоят из паренхима­тозной (лимфоидной) ткани с круп­ными синусами и ограничены очень нежной и тонкой капсулой. Элементы ретикулярной и соедини­тельнотканной стромы узла (трабе-кулы, перегородки) и капсулы практически отсутствуют. В связи с этим пальпация лимфатических уз­лов у детей младшего возраста уда­ется не всегда. Плохо осуществля­ется и защитная (барьерная) функ­ция. Это связано как с несовершен­ством механического барьера, так и недостаточной дифференцировкой иммунокомпетентных клеток лим­фатических узлов. Возбудители ин­фекционных заболеваний, как пра­вило, беспрепятственно проходят через такой узел в кровь, не вызы­вая видимой его реакции. В некото­рых случаях (внутриутробный сеп­сис) хроническое раздражение лим­фоидной ткани инфекцией ведет к тотальному увеличению и уплотне­нию лимфатических узлов, что об­наруживается после рождения ре­бенка. В возрасте 1—3 лет лимфа­тические узлы имеют уже довольно плотную соединительную капсулу, содержат отдельные ретикулярные клетки, хорошо пальпируются. При внедрении инфекции они могут служить механическим барьером, отвечают на ее воздействие разви­тием островоспалительного, гной­ного или казеозного процесса. В связи с этим в предшкольном пе­риоде часты острые лимфадениты. К 7—8 годам развитие лимфатиче­ского узла приближается к завер­шению: образуются ретикулярная строма, трабекулы, перегородки, более узкими становятся синусы. Появляется возможность местного иммунологического подавления ин­фекции. В связи с этим возникает реакция лимфатического узла на инфекцию в виде увеличения его размера, сочности, болезненности. Однако еще неполные функциона­льные возможности узла способст­вуют гибели части его паренхи­мы, вследствие чего развиваются различные формы лимфаденита: острые — серозные, серозно-гной-ные, гнойные и аденофлегмоны; хронические — гиперпластические и гнойные. Процесс чаще всего ло­кализуется в ЧЛО: поднижнечелю-стной области, верхних отделов шеи, околоушно-жевательной, над­челюстной, щечной. Более чем в 50 % случаев лимфаденит сопро­вождает одонтогенное воспаление, менее чем в 50 % — мультифакто-риальные (инфекционные заболе­вания, травмы, аллергические реак­ции, оториноларингологические и ДР-)- К 12—13 годам строение и функ­ция лимфатических узлов соответ­ствуют таковым взрослого челове­ка. Они задерживают и подавляют проникшую в них патогенную фло­ру без видимых изменений или кратковременно увеличиваются, а в дальнейшем нормализуются. ^ Пищеварительная система. У но­ворожденных и детей первых лет жизни наблюдается низкая секре­торная функция железистой ткани желудка, выделяющей малое коли­чество пищеварительных соков с низким содержанием ферментов. Эти особенности затрудняют пере- SS варивание пищи, если последняя не соответствует возрасту ребенка, снижают барьерную функцию же­лудочно-кишечного тракта, приво­дят к частым заболеваниям и созда­ют предпосылки к общей систем­ной реакции на любое патологиче­ское воздействие. У них отмечается более продолжительное опорожне­ние желудка. Примерно у половины детей содержимое из желудка эва­куируется в течение 8 ч, что создает опасность аспирации при рвоте во время наркоза и операции. Этому же способствуют слабое развитие кардиального сфинктера и предрас­положенность к спазму пилориче-ского жома. Число опорожнений кишечника у грудных детей может быть различным. В старшем возрас­те стул у большинства детей бывает 1 раз в сутки. Печень у детей имеет относитель­но большие размеры, масса ее у но­ворожденных составляет 4—6 % массы тела (у взрослых — 3 %). Па­ренхима печени малодифференци-рована, дольчатость строения выяв­ляется только к концу 1-го года жизни, она полнокровна, вследст­вие чего быстро увеличивается при различной патологии, особенно при инфекционных заболеваниях и интоксикациях. К 8-летнему возра­сту морфологическое и гистологи­ческое строение печени такое же, как и у взрослых. Печень выполняет разнообраз­ные и очень важные функции: 1) вырабатывает желчь, которая участвует в кишечном пищеваре­нии, стимулирует моторную деяте­льность кишечника и санирует его содержимое; 2) депонирует питате­льные вещества, в основном из­быток гликогена; 3) осуществляет барьерную функцию, ограждая ор­ганизм от экзо- и эндогенных пато­генных веществ, токсинов, ядов, и принимает участие в метаболизме лекарственных препаратов; 4) уча­ствует в обмене веществ и преобра­зовании витаминов A, Bi2, D, С, в 56 период внутриутробного развития является кроветворным органом. Недостаточные функциональные возможности печени у детей млад­шего возраста способствуют нарас­танию интоксикации организма ре­бенка при воспалительных, травма­тических и других стоматологиче­ских заболеваниях. Часто интокси­кация становится основной формой общесоматической реакции ребен­ка. Это состояние требует незамед­лительной коррекции любым из из­вестных способов (обильное питье, парентеральное введение изотони­ческого раствора натрия хлорида и специальных коктейлей). ^ Кровь и кроветворение. В период внутриутробной жизни плода выде­ляют 3 периода кроветворения, ко­торые постепенно сменяют друг друга. Соответственно различным периодам кроветворения — мезоб-ластическому, печеночному и кост­номозговому — существует три раз­ных типа гемоглобина: эмбриональ­ный (НЬР), фетальный (HbF) и ге­моглобин взрослого (НЬА). К году фетального гемоглобина остается 15 %, а к 3 годам количество его не должно превышать 2 %. Уровень содержания гемоглобина в крови ребенка опережает степень инток­сикации. Это очень важный тест, обеспечивающий течение наркоза при ряде стоматологических забо­леваний и последующей коррекции состояния больного. Основным источником образова­ния всех видов клеток крови, кроме лимфоцитов, у новорожденного яв­ляется костный мозг. В этот период плоские и трубчатые кости запол­нены красным костным мозгом. С первого года жизни начинается частичное превращение красного костного мозга в жировой (желтый), а к 12—15 годам (как и у взрослых) кроветворение сохраняется в кост­ном мозге только плоских костей. Лимфоциты в период внеутроб-ной жизни вырабатываются в лим­фатических узлах, селезенке, соли- тарных фолликулах, групповых лимфатических фолликулах (пейе-ровы бляшки) кишечника и других лимфоидных образованиях. Моно­циты образуются в ретикулярных клетках стромы костного мозга, се­лезенке, лимфатических узлах. Ни одно из лабораторных иссле­дований не проводится в медицин­ской практике так широко, как анализ крови. При выявлении тех или иных изменений клеточного состава крови гемограмма в сово­купности с клиническими проявле­ниями заболеваний приобретает диагностическое значение. Наиболее часто у детей развива­ются анемии. Они бывают нормо-хромными, что чаще наблюдается после острой кровопотери. В прак­тической деятельности нередко приходится наблюдать железодефи-цитные анемии. Они занимают основное место среди гипохромных анемий и имеют различную приро­ду. Увеличение числа эритроцитов в периферической крови отмечает­ся при всех видах гипоксии. Разви­тие эритроцитоза возможно при обезвоживании. Изменение количе­ственного состава крови — свиде­тельство изменения процессов кро­ветворения. Появление в перифе­рической крови незрелых клеток красного ряда может быть физио­логическим только в ранний пери­од новорожденное™, а в дальней­шем рассматривается как показа­тель чрезмерно усиленной работы костного мозга под влиянием па­тологических раздражителей. Базо-фильная зернистость эритроцита — признак патологической регенера­ции и встречается при отравлениях. Наличие пойкилоцитов, микроци-тов при сниженном количестве ре-тикулоцитов свидетельствует о по­ниженной регенерации красной крови. ^ Белая кровь. Для оценки карти­ны белой крови имеет значение лейкоцитарная формула — соотно­шение между отдельными формами лейкоцитов, выраженное в процен­тах по отношению ко всем лейко­цитам. Лейкоцитоз и лейкопения возможны как сопутствующие ре­акции при разнообразных заболева­ниях и физиологических состояни­ях организма. Нейтрофильный лей­коцитоз возникает при гнойно-вос­палительных процессах. В стоматологической практике наиболее выраженные изменения гемограммы наблюдаются при вос­палительных заболеваниях, острой кровопотере при травмах и опера­тивных вмешательствах, спонтан­ных кровотечениях из гемангиом. Все железы внутренней секре­ции, обладая индивидуальной фун­кцией, взаимосвязаны между собой и ЦНС, обеспечивают единство нейрогуморальной регуляции роста и развития ребенка. ^ Вилочковая (зобная) железа. У де­тей от рождения до 2 лет происходит ее максимальное развитие, затем постепенная инволюция, а ее функ­ция переходит к половым железам. Считают, что внутриутробно и в первые годы жизни вилочковая же­леза контролирует структурное и функциональное совершенствова­ние других эндокринных желез, а после 2 лет эта роль выполняется симпатоадреналовой системой. Вилочковая железа является центральным органом иммунной системы, участвует в процессах тканевой дезинтоксикации, обра­зовании антител, продукции лим­фоцитов, регулирует нуклеиновый, кальциевый, водно-солевой обмен, ускоряет рост и развитие кос­тей, влияет на мышечный тонус. Гипертрофия вилочковой железы проявляется снижением иммуни­тета, недостаточностью симпати-ко-адреналовой системы. При про­ведении любого оперативного вме­шательства у детей после установ­ления диагноза клиническими, рентгенологическим и эхографи-ческим методами требуется спе­циальная подготовка. 57 Гиперфункция вилочковой желе­зы часто сопровождается увеличе­нием всего лимфатического аппара­та. При сочетании этих признаков формируется клиническая картина лимфатико-гипопластического диа­теза [Карташова В.И., 2000]. ^ Щитовидная железа. К 6-му ме­сяцу жизни ее масса может не­сколько уменьшиться и отмечается снижение уровня тиреоидных гор­монов. В последующем до 5— 6-летнего возраста железа быстро растет, затем темпы ее роста замед­ляются вплоть до препубертатного периода, когда размеры и масса железы вновь быстро увеличивают­ся. Окончательное гистологическое строение щитовидная железа при­обретает после 15 лет. Основные жизненные функции человека зависят от функции щи­товидной железы, так как ее гор­моны влияют на активность всех органов и систем. Наиболее выра­жены активация симпатико-адре-наловой и сердечно-сосудистой си­стем, что обусловливает гиперди­намическое состояние кровообра­щения. Тиреоидные гормоны ока­зывают большое влияние на функ­цию высших отделов ЦНС, в част­ности на психические процессы; они воздействуют на кроветворе­ние (стимулируют гемопоэз), пи­щеварительную систему — усили­вают сокоотделение и повышают аппетит, влияют на скелетную мус­кулатуру, печень, другие эндокрин­ные железы (половые, надпочечни­ки), а также служат мощными им-муномодуляторами. Почки являются мочеобразующи-ми органами. Мочевыделительная система состоит из мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускатель­ного канала. Почками из организма выводятся конечные продукты об­мена, регулируется объем жидкости в организме, выполняется эндок­ринная функция — поддерживается тонус сосудов, почечный кровоток и др. Почки формируются с 5-й неде­ли эмбрионального развития. В них происходит сложный процесс обра­зования мочи. У новорожденного анатомическая структура и функ­ция почек еще не совершенны. Наиболее интенсивно почки разви­ваются на первом году жизни и в пубертатный период. В течение первого года жизни концентраци­онная способность почек снижена. Следовательно, почки у детей млад­шего возраста должны работать «на пределе», так как в этот период жизни повышен обмен веществ. Окончательная зрелость коркового вещества почек наступает к 7 го­дам. Несовершенство выделительной функции проявляется нарастанием отеков, способностью задерживать лекарственные препараты, солевые растворы, что определяет качест­венно различный состав мочи (по­явление альбуминов, эритроцитов) при ряде стоматологических забо­леваний и носит транзиторный ха­рактер. В стоматологической практике наиболее важно учитывать эти осо­бенности при инфузионной, анти­бактериальной (антибиотики) и другой лекарственной терапии. При хронической одонтогенной инфекции возможно поражение почек как сопутствующее заболева­ние (пиелонефриты). Функцио­нальное состояние почек у детей раннего возраста необходимо учи­тывать при проведении анестезио­логического пособия (наркоза). Анализ мочи является одним из основных лабораторных методов исследования состояния почек, когда оценивается их функция (в совокупности с другими клиниче­скими признаками стоматологиче­ских заболеваний) и определяется необходимость углубленного об­следования у нефролога. ^ Система теплорегуляции. В пер­вые недели и месяцы жизни ребен­ка система теплопродукции и теп- лоотдачи окончательно не сформи­рована. Опасность нарушения теп­лообмена усиливают такие факто­ры, как относительно большая по­верхность тела, высокая теплопро­водность из-за отсутствия подкож­ной жировой клетчатки, недоста­точное потоотделение, слабое раз­витие мускулатуры и других тканей, обеспечивающих теплопродукцию. Озноб, чрезмерное укутывание бы­стро приводят к гипо- и гипертер­мии новорожденных. ^ Иммунологическая защита. Ново­рожденный сразу встречается с па­тогенной или условно-патогенной микрофлорой, перед которой он беззащитен. Из-за физиологиче­ской недостаточности иммунитета патологические процессы у детей раннего возраста активно вызыва­ются бактериальной флорой. Не­зрелость защиты организма, обу­словленная возрастом, способству­ет генерализации инфекционного процесса с развитием разлитых, динамично развивающихся форм вплоть до проявления сепсиса. У старших детей и взрослых чаще наблюдаются ограниченные формы воспаления. Из неспецифических факторов защиты организма основным явля­ется фагоцитарная реакция макро­фагами и нейтрофилами с участием лизоцима, миелопероксидазы и других белков. Эта функция актив­на с первых месяцев внутриутроб­ного развития. К моменту рожде­ния более зрелой является поглоти­тельная способность макрофагаль-ных клеток и нейтрофилов, завер­шающая фаза фагоцитоза снижена, а во второй половине первого года жизни ребенка более выражена. Помимо возрастной незрелости, нарушения фагоцитоза могут быть первичными (врожденными) и вто­ричными, возникающими под вли­янием многочисленных токсикант-ных воздействий, длительность, си­ла действия и инвазивность кото­рых различна. ^ Специфическая защита в первые месяцы жизни осуществляется им­муноглобулинами (антителами). Ре­бенок получает их во внутриутроб­ном периоде от матери через пла­центу. Однако плацентарный барь­ер проходим только для IgG, a IgM и IgA через плаценту не проникают. После рождения эти иммуноглобу­лины в небольшом количестве по­ступают в пищеварительный тракт. Полученные от матери защитные антитела разрушаются к концу пер­вого полугодия жизни. В этот пери­од выработка собственных имму­ноглобулинов недостаточна. Имен­но поэтому ребенок первых меся­цев жизни очень подвержен таким инфекционным заболеваниям, ко­торые менее свойственны детям по­следующих периодов жизни. Значи­тельное число пациентов у детского стоматолога составляют дети с одонтогенными формами воспале­ния, постинфекционным лимфаде­нитом. Постепенное нарастание продукции антител достигает мак­симума к 14—16 годам. Определяющее значение в разви­тии системы иммунологических ре­акций после рождения ребенка имеет состояние вилочковой железы, которая является центральным орга­ном иммунитета. Она продуциру­ет Т-лимфоциты (тимусзависимые лимфоциты) и секретирует гормо-ноподобный фактор — тимозин, действие которого способствует со­зреванию Т-лимфоцитов. Иммуно-компетентными органами являются также лимфатические фолликулы (пейеровы бляшки), располагаю­щиеся в подслизистом слое стенки тонкого кишечника, костном мозге, лимфатических узлах, селезенке. Началом иммунной реакции яв­ляется генерация из стволовых кле­ток костного мозга двух типов лим-фоидных клеток. Затем из одного типа клеток развиваются в тимусе Т-лимфоциты трех популяций: Т-помощники, Т-эффекторы, Т-су-прессоры, из другого — костномоз- SS говые В-лимфоциты, способствую­щие накоплению плазматических клеток и являющиеся продуцента­ми антител — иммуноглобулинов 3 основных классов: А, М, G. ^ Система комплемента — комп­лекс белков и гликопротеинов кро­ви. Она осуществляет функцию ес­тественного иммунитета. Активиза­ция этой системы приводит к раз­личным биологическим реакциям: лизису сенсибилизированных анти­телами клеток и микроорганизмов, активации и регуляции течения воспалительных процессов, усиле­нию фагоцитоза бактерий, дрож­жей, сенсибилизированных антите­лами эритроцитов. У новорожден­ных активность комплементарной системы снижена по сравнению со взрослыми, но впоследствии эти отличия стираются. Нарушение работы любого им­мунного механизма приводит к раз­витию иммунодефицитного состоя­ния (первичные и вторичные имму-нодефицитные реакции). ^ Первичный иммунодефицит обу­словлен генетическим фактором развития Т- и В-лимфоцитов (нару­шение выработки или отсутствие иммунных глобулинов — антител в ответ на антигенную стимуляцию). Это дефект клеточного иммунитета или фагоцитоза. Клиническая картина характери­зуется низкой сопротивляемостью инфекциям, повышением частоты развития гнойно-воспалительных заболеваний и др. Дефект клеточ­ного иммунитета сопровождается склонностью к вирусным инфекци­ям, грибковым поражениям слизи­стых оболочек и др. ^ Вторичные иммунодефицитные со­стояния могут быть вызваны исто­щением, интоксикацией, авитами­нозами, тяжелыми инфекционны­ми заболеваниями и иногда рас­сматриваются как аутоиммунные заболевания, развивающиеся в ре­зультате недостаточной функции Т-супрессоров или снижения ак- тивности Т-помощников. Наиболее часто встречается транзиторный синдром дефицита антител у ново­рожденных и грудных детей вслед­ствие временной недостаточности синтеза гамма-глобулина. Среди детей с заболеваниями ЧЛО вторичный иммунодефицит характерен для больных с хрониче­скими воспалительными заболева­ниями, врожденной расщелиной губы и неба и другими синдромами. 1.2.5. Взаимосвязь стоматологических и соматических заболеваний Здоровье детей зависит от уровня их физического, умственного, фун­кционального развития в различ­ные возрастные периоды, физиче­ской и нервно-психической адап­тации к меняющимся условиям внешней среды, уровня неспецифи­ческой резистентности и иммунной защиты. Рост ребенка — програм­мированный процесс увеличения длины и массы тела — неотделим от его развития, становления функ­циональных систем. В определен­ные периоды развития ребенка ор­ганы и физиологические системы, включая зубы, белки, ферменты, клетки крови, подвергаются струк­турно-функциональной перестрой­ке, замене молодых тканевых эле­ментов на более зрелые. В такие «критические» периоды организм ре­бенка оказывается в неустойчивом (метастабильном) состоянии, под­вергается более высокому риску развития пограничных и патологи­ческих состояний при воздействии неадекватных его возможностям или патогенных раздражителей (по­грешности питания, инфекционные агенты, ксенобиотики, ионизирую­щая радиация и др.). Первый критический период дет­ства — от 3 до 6 мес жизни — ха­рактеризуется интенсивным ростом ребенка (ассимиляция, анаболизм), энергетического и кальциево-фос-форного обмена, неустойчивостью процессов окислительного фосфо-рилирования, регуляции водно-со­левого обмена, проявлениями де­фицита витамина D (рахит), железа (анемия). В этот период происходит переход на смешанный характер питания, появляются первые зубы. Второй критический период дет­ства — 2—4 года. В это время отме­чается преобладание анаболических процессов над каталитическими, что обусловливает быстрый рост ребенка, становление молочного прикуса, завершение основных структурно-функциональных пере­строек ЦНС, активное формирова­ние условных рефлексов, развитие речи. Происходят социализация, ломка привычных стереотипов с риском неврологических реакций. Сохраняются физиологический де­фицит отдельных субклассов имму­ноглобулинов, а также недостаточ­ность местного иммунитета, в том числе полости рта, что создает риск воспалительных заболеваний, ка­риеса. Третий критический период дет­ства — в 5—6 лет жизни ребенка. Нарастают сила и подвижность нервных процессов, темпы форми­рования высшей нервной деятель­ности. Кроме того, изменяется формула белой крови в сторону преобладания гранулоцитов, мно­гие показатели иммунной системы достигают таковых у взрослых. Час­то наблюдается первое вытяжение (ускорение роста), начинается сме­на зубов. Четвертый критический пери­од — 12—15 лет, подростковый, пе­риод полового созревания (препу-бертатный и пубертатный). В пре-пубертатный период (10—12 лет) формируется постоянный прикус. В целом для природы полового со­зревания характерны перестройка нейроэндокринной системы и регу­ляции обмена веществ, ускорение роста скелета и челюстно-лицевых костей, увеличение массы и длины тела, изменение формы тела; повы­шение мышечной силы и выносли­вости у юношей, увеличение жиро­вой ткани у девушек; уменьшение массы лимфоидной ткани. У девочек процессы оссифи-кации происходят раньше, чем у мальчиков, причем наибольшие различия выявляются в пубертат­ном возрасте, когда костный воз­раст отличается почти на 2 года. Существуют вариации сроков окос­тенения ядер, а также дислокации в различных частях скелета, особенно выраженные при нарушения роста. Процессы роста и развития ребенка контролируются регуляторными ге­нами. Итак, в процессе роста ребенка важную роль играют генетиче­ские, внешнесредовые и медико-социальные факторы. Ранние про­явления нарушений роста и фос-форно-кальциевого обмена должны настораживать и педиатров, и сто­матологов, в последнем случае в связи с риском развития стоматоло­гических заболеваний. Кальций в организме человека об­ладает высокой биологической ак­тивностью. По своим химическим свойствам он относится к элемен­там, образующим прочные соеди­нения с белками, фосфатами, фос-фолипидами, органическими кис­лотами, другими веществами. Именно благодаря этим свойствам кальций не только выполняет клас­сическую роль при формировании тканевых структур, скелета, зубов, но и обеспечивает многие физиоло­гические процессы. Кальций со­ставляет около 2 % массы тела взрослого человека. Примерно 99 % этого количества кальция находит­ся в костях в виде гидроксиапатита, комбинации нерастворимого карбо­ната кальция и трикальцийфосфат-ной соли, которые играют важную структурную роль в функции скеле­та и зубов. Отклонения содержания кальция в крови и тканях от нормы fin 61 приводят к развитию не только функциональных, но и морфологи­ческих нарушений в деятельности многих органов и систем организ­ма. К сожалению, такие нарушения часто наблюдаются уже в детском возрасте и нарастают в геометриче­ской прогрессии: рахит, моче- и желчекаменная болезни, кальцифи-кация мягких тканей, отложение солей в суставных сумках, остеопо-роз, остеомаляция, патология зу­бов, кальциноз мышц, сосудов, мозговых оболочек, атеросклероз — вот далеко не полный перечень по­являющихся с возрастом болезней, в основе которых лежит патология обмена кальция. Кальций является важнейшим элементом в организме человека. Он играет огромную роль в мине­рализации скелета растущего орга­низма, правильном развитии и ста­новлении зубов, укреплении эма­ли. Кальций участвует в интенсив­ном росте скелета ребенка, деле­нии и дифференцировании клеток, функционировании мышечных во­локон, проведении нервного им­пульса, стимуляции активности ряда ферментов, проницаемости мембран, секреции и действии гор­монов, в процессе свертывания крови и т.д. Высокая биологическая актив­ность кальция в организме челове­ка регулируется разными механиз­мами. В детском организме проис­ходят разнообразные изменения об­менных процессов не только в ко­личественном, но и в качественном отношении; процессы синтеза у де­тей преобладают над процессами распада. Прирост массы тела и раз­витие органов обусловливают спе­цифическую повышенную потреб­ность в пластическом материале. Для детей в возрасте от 1 года до 12 лет потребность в кальции состав­ляет 1 г в день, в возрасте 12—18 лет в связи с усилением процессов окостенения скелета она возрастает до 1,4 г в день. В обеспечении организма кальци­ем ведущая роль принадлежит ки­шечнику. При расстройстве процес­са всасывания и понижении прито­ка кальция из пищи нарушаются де­понирование его в костях, минера­лизация скелета. Особенно воз­растает роль кишечной адсорбции кальция в физиологические перио­ды, связанные с высокой потребно­стью в этом элементе: рост и мине­рализация скелета, появление зубов, формирование прикуса. Всасывание кальция в кишечнике в значитель­ной степени зависит от соотноше­ния Са/Р в пище (оптимально 1:1). Одним из решающих факторов, обу­словливающих интенсивность вса­сывания кальция, особенно у детей раннего возраста, является вита­мин D. В ротовой полости кальций пищи подвергается определенным воздействиям. В слюне человека об­наружены специфические белки, функциональным назначением ко­торых является образование раство­римого комплекса с кальцием, пре­дупреждающего осаждение в усло­виях кислой реакции слюны фосфа­тов, повреждающих зубную эмаль. Уровень кальция в крови в норме поддерживается в пределах 2,5+0,2 ммоль/л. Имеет значение не только постоянство общего количества растворенного кальция, но и соот­ношение ионизированного и обще­го кальция (50:50). Из 2,5 ммоль/л общего кальция крови 40 % связано с белками и 10 % — с различными анионами. Уровень ионизирован­ного кальция сыворотки обеспечи­вается взаимодействием трех орга­нов: кишечника, костей и почек. Изменение концентрации кальция контролируется в основном тре­мя гормонами: паратиреоидным (ПТГ), гормональной формой вита­мина D—l,25(OH)2D3 (кальцитри-ол) и кальцитонином. Активность этих гормонов напрямую зависит от концентрации кальция в крови — по принципу обратной связи. ПТГ способствует повышению концент- рации кальция в основном за счет выхода его из костей, витамин D3 повышает всасывание кальция в кишечнике и почках, кальцитонин подавляет резорбцию кости и сни­жает уровень кальция в крови. ПТГ вырабатывается в паращитовидной железе, витамин D3 — в почках. Из негормональных факторов, оказывающих влияние на гомеостаз кальция в организме, важная роль принадлежит магнию и неорганиче­ским фосфатам. При недостатке магния резко снижается адсорбция кальция в кишечнике, например при спазмофилии у детей. Недоста­ток магния в более старшем возрас­те характеризуется тремя основны­ми симптомами — судорогами ик­роножных мышц, выпадением во­лос и образованием зубного камня. В норме содержание магния в це­льной крови — 1,57 ммоль/л, в сы­воротке крови — 0,87—0,9 ммоль/л. Установлено, что ионы магния в клетках образуют комплексы с нук­леиновыми кислотами и участок этих ионов необходим для передачи нервного импульса, сокращения мышц и метаболизма углеводов. Активность всех ферментов транс­порта фосфатов зависит от содер­жания в крови магния. Среди микроэлементов наиболее значимыми для организма являются цинк, железо, медь, кобальт, марга­нец. Цинк оказывает стимулирую­щее влияние на рост скелета; в виде глазных капель, мазей дает противо­воспалительный эффект. Он посту­пает в организм с растительной и животной пищей. В цельной крови содержится около 138 мкмоль/л цинка. Железо в основном входит в состав гемоглобина, печени и селе­зенки. Недостаток железа приводит к железодефицитной анемии. Лучше всего усваивается железо из расти­тельной пищи (яблоки, гречка) и мяса, хуже из лекарственных препа­ратов. В сыворотке крови уро­вень железа составляет в среднем 23,3 мкмоль/л. Медь, как и железо, является ка­тализатором окислительно-восста­новительных процессов. Медь при­нимает участие в синтезе гемогло­бина, входит в состав церулоплаз-мина, депонируется в печени. Очень хорошо усваивается из пищи (печень, моллюски). Содер­жание его в сыворотке крови в среднем 18 мкмоль/л. Кобальт в виде витамина В]2 необходим для организма, так как его нехватка вызывает злокачественную (перни-циозную) анемию и ухудшает усво­ение минерализующих субстанций. Наиболее богата витамином Bi2 пе­чень. Кобальта в сыворотке кро­ви — ■ 16—18 мкмоль/л. Как при железодефицитной, так и при пер-нициозной анемии ухудшается снабжение тканей кислородом (ги­поксия), что отрицательно влияет на развитие зубов, в частности на формирование тканей зуба. Марганец в организм человека поступает с растительной пищей, он необходим для активации неко­торых ферментов, например для де-гидрогеназ изолимонной и яблоч­ной кислот, а также для декарбок-силазы пировиноградной кислоты, следовательно, этот микроэлемент включается в энергетический обмен в организме, и его недостаток мо­жет обусловливать задержку роста и развития зубов. В норме кон­центрация марганца в крови 2— 2,2 мкмоль/л. Большое количество марганца в шпинате и зеленых час­тях других овощей. Наряду с недостатком витаминов и минеральных солей неблагопри­ятное воздействие на рост и состоя­ние тканей зубов оказывают многие хронические соматические заболе­вания. Хроническое кислородное голодание, ухудшающее развитие тканей зубов у детей, отмечается при наследственных и врожденных заболеваниях легких — хрониче­ских бронхитах, бронхоэктатиче-ской болезни, бронхиальной астме, туберкулезе. К бронхитам предрас- 63 положены дети, больные рахитом, страдающие экссудативным диате­зом. Такие дети нуждаются в про­филактике инфекционных заболе­ваний и ликвидации очагов инфек­ции, в том числе кариеса. Другая группа гипоксических состояний — врожденная и приобретенная пато­логия сердечно-сосудистой систе­мы — также является проблемой не только педиатров, но и детских сто­матологов, ибо при этой патологии чаще встречаются как пороки лица и челюстей, так и кариес и заболе­вания пародонта. В ряде случаев по жизненным показаниям вначале устраняются дефекты развития сер­дечно-сосудистой системы, а затем челюстно-лицевые. При наличии у ребенка ревматизма, особенно со сформировавшимся пороком серд­ца, необходимы тщательная сана­ция зубов и постоянная диспансе­ризация у стоматолога. Группа заболеваний с нарушени­ем свертывания крови — геморра­гические диатезы — требует осо­бой осторожности при удалении зубов из-за предрасположенности детей к кровотечениям. Даже не­большая травма слизистой обо­лочки полости рта при некоторых из этих заболеваний может быть причиной массивных кровотече­ний, приводящих к резкой анеми-зации (болезнь Верльгофа, гемо­филия и др.). Для предупрежде­ния возможности кровотечения стоматолог должен перед любой травмирующей манипуляцией со­брать анамнез о перенесенных ре­бенком заболеваниях или нали­чии подобных заболеваний у ро­дителей, близких родственников. Намеченная манипуляция про­водится после предварительной подготовки и согласования дейст­вий стоматолога и педиатра. Хронические заболевания по­чек — пиелонефрит, гломерулонеф-рит, дисметаболическая нефропа- тия — характеризуются большой распространенностью кариеса и па­тологии пародонта. Это, возможно, зависит от того, что почка при неф­ропатиях не в состоянии эффектив­но включаться в регуляцию кальци-ево-фосфорного обмена. Особенно при длительных и тяжелых формах нефрита снижается образование гормональной формы витамина D — кальцитриола, а также нару­шаются метаболизм и элиминация ПТГ, задержка которого в циркуля­ции приводит к повышенной ре­зорбции костей, усилению кальциу-рии и фосфатурии. Эта группа де­тей также требует повышенного внимания детского стоматолога, так как заболевания зубов и паро­донта при нефропатиях довольно резистентны к традиционной мест­ной терапии. Хронические заболевания желу­дочно-кишечного тракта оказывают большое влияние на состояние зу­бов и слизистой оболочки полости рта и наоборот. Хронический гаст­рит, гастроэнтерит, язвенная бо­лезнь, холециститы встречаются в основном у детей старше 6—7 лет. Хронический гастрит в зависимо­сти от характера нарушения желу­дочного пищеварения может быть гиперацидным (с повышенным ко­личеством соляной кислоты в же­лудочном соке) или гипацидным (с пониженным содержанием соля­ной кислоты); встречается он и при заболеваниях печени, двенадцати­перстной кишки, тяжелой форме анемии и др. При гиперацидном га­стрите наблюдаются упорные боли в подложечной области, отрыжка кислым, изжога, кислая рвота со слизью; аппетит обычно сохранен, поноса нет. Нередко вслед за явле­ниями гастрита учащается стул, и болезнь протекает по типу гастро­энтерита. При гипацидном гастрите боли отсутствуют, ребенок ощущает только некоторую тяжесть в подло­жечной области и чувство давле­ния. Рвота бывает редко, обычно отмечаются лишь тошнота и от­рыжка тухлым. При этой форме гастрита нередко бывают поносы. В случаях длительного заболевания ребенок худеет. О тесной связи дисфункциональ­ного состояния органов пищеваре­ния и органов ротовой полости и слюнных желез свидетельствуют из­менения концентрации водородных ионов в секрете желез (рН слюны). Реакция слюны у здорового ребен­ка колеблется от слабокислой до слабощелочной (рН 5,6—7,6). При повышении кислотности желудоч­ного сока (гиперацидное состоя­ние) реакция слюны становится бо­лее щелочной. И, наоборот, слюна имеет явно кислую реакцию в слу­чае снижения кислотности желу­дочного сока (гипацидное состоя­ние). С точки зрения врача-стома­толога, наличие более кислой слю­ны — нежелательное явление, так как она оказывает неблагоприятное влияние на ткани зубов, созда­вая условия для развития кариеса. В подобной ситуации требуется со­вместное наблюдение за ребенком стоматолога и педиатра. Обнаруже­ны сходные морфологические из­менения слизистой оболочки же­лудка, кишечника и ротоглотки, что подчеркивает системность по­ражения и необходимость одновре­менного лечения гастрита и стома­тологических заболеваний; в про­тивном случае усилия стоматолога могут оказаться малоэффективны­ми или неэффективными. В последние годы выявлено, что язвенная болезнь у детей — неред­кое заболевание. Большую роль в диагностике заболевания играет га­строскопия. При язвенной болезни У ребенка могут наблюдаться боли в области желудка и привратника, рвота, при лабораторном исследо­вании — положительная реакция на кровь в желудочном содержимом и испражнениях. В отличие от взрос­лых кислотность желудочного сока у детей с язвенной болезнью бывает нормальной или пониженной. Еще в первой половине XX в. отмеча­лось, что это заболевание является вторичным по отношению к нару­шениям корковой регуляции голов­ного мозга. В то же время известно, что висцеральная форма гиперпара-тиреоза характеризуется триадой — язвенной и мочекаменной болезня­ми, мышечной гипотонией. Вто­ричные формы гиперпаратиреоза (неопухолевые) возникают при на­рушении адаптации к внешней сре­де, включая погрешности в пита­нии, психологические стрессы, адаптацию к климатическим и дру­гим факторам. Кроме того, при ги­перфункции паращитовидной же­лезы нарушается фосфорно-каль-циевый обмен и, следовательно, нарушаются формирование и нор­мальное развитие тканей зубов. Це­лесообразно применение препара­тов, регулирующих фосфорно-каль-циевый обмен, — ксидифона, вита­мина D, а также никотинамида, ас-корутина, витаминов Bi, B2, Вб, психотропных средств, витамин-но-минеральных добавок. Нельзя забывать, что стоматоло­гические заболевания могут при­вести к общему заболеванию. Ка­риозный процесс сопровождается развитием бактериальной флоры в пораженных зубах и окружаю­щих тканях. Постоянное присут­ствие очаговой инфекции исто­щает иммунитет, может поддер­живать аллергию, вызвать дис­функцию желудочно-кишечного тракта. 1.2.6. Ребенок, врач, родители В течение жизни ребенка происхо­дят развитие и совершенствование функций всех органов и систем. С этих позиций нужно рассматри­вать рост и развитие ребенка как систематическое приспособление его биоритмов к конкретным усло- 6S ^ ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ виям окружающей среды. Каждый ребенок уникален, и его развитие колеблется в широких пределах, обозначенных термином «норма». При развитии различных заболе­ ваний, не только стоматологиче­ ских, наблюдаются значительные изменения в организме ребенка, обусловленные патологическим процессом, изменяется реакция ре­бенка на различные факторы окру­жающей среды, лечебные процеду­ры и т.д. В большей мере это каса­ется нервной системы, щадящего отношения к ней. При многих стоматологических заболеваниях контакт ребенка с персоналом детских стоматологиче­ских подразделений (поликлиник и стационаров) неизбежен и нередко многократен. Кроме того, полость рта и зубочелюстная система для многочисленных общесоматиче­ских заболеваний (рахит, заболева­ния желудочно-кишечного тракта, инфекционные и др.) являются ор­ганом-мишенью, где возникают их первые признаки. Это также опре­деляет необходимость формирова­ния особых отношений в процессе лечения детей между персоналом, пациентом и родителями. ^ Общеизвестно, что обследование ребенка, особенно с целью диагнос­тики заболеваний зубов, нередко представляет большие трудности, поэтому важно учитывать его психолого-эмоциональные особен­ности. Детский врач, прежде все­го стоматолог, должен быть пси­хологом. Ему следует постоянно помнить о тоне и манере разгово­ра с маленьким пациентом. Важно заручиться доверием ребенка — не следует говорить ему, напри­мер, что не будет больно, если предстоит неприятная процедура. Правильнее предупредить ребенка, что может быть немного больно, но уже известно, что другие дети это легко перенесли. Вообще полез­но брать в «союзники» других де- тей, которым уже проводили ту или иную процедуру. Они сами объ­ясняют своему соседу или сосед­ке по стоматологическому креслу или палате, что это не очень страшно. Детский стоматолог должен учи­тывать психологические особенно­сти детей различных возрастных групп. Важной предпосылкой дове­рия ребенка является умение врача почувствовать и понять его состоя­ние. Врач должен всегда помнить, что атмосфера кабинета, его обору­дование и даже белый халат явля­ются для ребенка необычными, не­знакомыми. Завоевать доверие ре­бенка необходимо при первом кон­такте с ним. Дошкольник — эмоци­ональный, но боязливый ребенок. Во время приема он пугается всего, но если его отвлечь и заинтересо­вать, тогда он забывает о боли и страхе, особенно тогда, когда ему позволяют помогать (включить лампу, воду и т.д.). Похвала оказы­вает благотворное влияние. Врач должен быть приветлив, даже если ребенок обороняется или агрессивно настроен, но в то же время тверд в своих действиях. Именно эти качества врача завое­вывают доверие детей, даже упря­мых и пугливых. Конечно, не суще­ствует общих правил поведения врача у кресла или постели больно­го ребенка, но очень важно оказать на пациента позитивное психологи­ческое воздействие при первом зна­комстве. Такт и чуткость должен проявлять детский стоматолог при беседе с ро­дителями своих пациентов. Родите­лям, травмированным болезнью ре­бенка и волнующимся за его судьбу, очень трудно выслушивать недоста­точно серьезное заключение о со­стоянии своего ребенка. Врач не мо­жет допустить в беседе с родителями свободный, небрежный тон. В бесе­де с родителями наиболее правиль­но выбрать методику общения — информационную (рассказать и по­казать результат лечения других де­тей) или интерпретационную (все подробно объяснить, как будут про­ходить этапы лечения). Это не все­гда легко сделать, и часто такой вы­бор бывает интуитивным.

---

Ваша оценка:

Похожие:

	В. Г. Сунцов докт мед наук, проф., зав кафедрой стоматологии детского возраста огма		В. Г. Сунцов докт мед наук, проф., зав кафедрой стоматологии детского возраста
	Ю. М. Корецкая Зав кафедрой офтальмологии Российского университета дружбы наро­дов, докт мед наук,		Кафедра стоматологии детского возраста Рецензенты: зав каф челюстно-лицевой хирургии Белорусской медицинской академии последипломного образования,...
	Методические указания материал разработан специалистами Научного Центра здоровья детей рамн докт		А. М. Карпов докт мед наук, проф., зав кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии Казанской государственной
	Бвк 56. 8 А 92 Ц, канд мед наук Н. С. Дмитриев, проф С. Н. Лапченко, проф. В. Т. Пальчун, проф. О. К. Патякина,...		Кафедра стоматологии детского возраста Авторы: д-р мед наук, профессор Т. Н. Терехова, канд мед наук, доцент А. Н. Кушнер, канд мед наук,...
	И. Г. Меликянц канд мед наук, ассистент кафедры кожных и венерических болезней (зав кафедрой проф.		Кафедра хирургических болезней Рецензенты: зав каф неотложной хирургии Белорусской медицинской академии последипломного образования,...

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

---