Шпилевой николай юрьевич анализ непосредственных и отдаленных результатов протезирования аортального и митрального клапанов сердца двустворчатыми протезами «on-x» и «мединж-2»
|
|
Скачать 0.52 Mb.
|
1 2
|
Отдаленная летальность Отдаленная летальность составила 5,8% (3 пациента) и 5,5% (2 пациента) соответственно в I и во II группах. В I группе умерло 2 пациента (мужчина и женщина) от ОНМК и 1 мужчина от внезапной смерти, во второй группе 2 женщины от внезапной сердечной смерти, вскрытия в обоих случаях не производилось. Актуарная выживаемость составила: 94,2% и 94,4% для I и II группы соответственно, представлена в рисунке 1. Рисунок 1. Актуарная выживаемость после протезирования аортального клапана (%).  Актуарная выживаемость после протезирования аортального клапана ИКС «On-X» и «МедИнж-2» одинакова. Все летальные исходы возникли в первые три года после протезирования аортального клапана. ^ Случаев эндокардита и тромбоза протеза не зафиксировано ни в одной из групп. Тромбоэмболические осложнения Всего было зафиксировано 6 случаев тромбоэмболических осложнений: 2 случая в I группе, которые закончились фатально и 4 случая во II группе. Все пациенты были с острым нарушением мозгового кровообращения, тромбоэмболий в периферические артерии не зафиксировано. Во всех наблюдениях имеется выраженный неврологический дефицит. По лабораторным данным причиной тромбоэмболических осложнений послужила неадекватная антикоагулянтная терапия (МНО менее 2,0). Линеализированный показатель частоты тромбоэмболий составил 1,2% и 1,8% событий/пациенто-лет, соответственно, в I и во II группах. Свобода от тромбоэмболии составила: 96,2% и 88,9% соответственно и представлена в рисунке 2. Рисунок 2. Свобода от тромбоэмболических осложнений после протезирования аортального клапана (%).  Актуарная свобода от тромбоэмболических осложнений ниже после протезирования аортального клапана ИКС «МедИнж-2», составила 88,9%. Причем при использовании ИКС «On-X» она была выше и составила 96,2%. Все случаи тромбоэмболических осложнений связаны с неадекватной антикоагулянтной терапией, в основном, с пренебрежением пациентов к строгому приему или контролю антикоагулянтной терапией. Все случаи тромбоэмболических осложнений были отмечены в первые 3 года после протезирования. Кровотечения В отдаленном периоде наблюдалось 5 случаев кровотечения, на фоне передозировки непрямых антикоагулянтов (МНО > 4,0). Желудочно-кишечное кровотечение возникло в 3 случаях, носовое кровотечение в 2-х. Во всех случаях потребовалось консервативное лечение (отмена антикоагулянтов, гемостатическая терапия). Линеализированный показатель частоты кровотечение составил 1,9% и 0,9% событий/пациенто-лет соответственно в I и во II группах. Свобода от кровотечения составила: 94,2% и 94,4% соответственно, представлена в рисунке 3. Рисунок 3. Свобода от кровотечения после протезирования аортального клапана (%).  Различий в актуарной свободе от кровотечений между группами не наблюдалось. Все кровотечения развились в первые 2 года после протезирования, на фоне неадекватной терапии антикоагулянтами (МНО более 4,0). ^ Случаев механических дисфункций протезов не зафиксировано ни в одной из групп. Свобода от всех клапансвязанных осложнений представлена в таблице 13. ^
Актуарная свобода от тромбоэмболических осложнений выше в I группе – 96,2% против 88,9% во II группе. Актуарная свобода от таких осложнений, как тромбоз протеза, протезный эндокардит, паннус и механические дисфункции ИКС – составляет 100% в обеих группах. ^ По данным трансторакальной и чрезпищеводной эхокардиографии были получены хорошие гемодинамические показатели на протезах, как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки (таблица 14). ^
^ Полученные результаты демонстрируют, что ИКС «On-X» и «МедИнж-2» обеспечивают оптимальную транспротезную гемодинамику с низкими градиентами давления, как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки. Однако статистически достоверного (p<0,05) уменьшения показателей пикового (систолического) градиента в отдаленном периоде по сравнению с ранним послеоперационным – не отмечается. Статистически достоверных (p>0,05) различий между протезами «On-X» и «МедИнж-2» 21, 23 и 25-го размера не выявлено. Эхокардиографические показатели систолической и диастолической функции левого желудочка в дооперационном и отдаленном периодах в зависимости от вида аортального порока сердца (стеноз или недостаточность) представлены в таблицах 15 и 16. ^
Примечание: * - различие не достоверно (p>0,05) по сравнению со значением «до операции»; ≠ - различие достоверно (p<0,05) по сравнению со значением «до операции». ^
Примечание: * - различие достоверно (p<0,05) по сравнению со значением «до операции»; ≠ - различие достоверно (p<0,01) по сравнению со значением «до операции». Несмотря на то, что у пациентов с аортальным стенозом по средним величинам наблюдается дальнейшая положительная динамика в изменении анализируемых показателей (уменьшение полостей ЛЖ, гипертрофии ЛЖ, увеличения фракции изгнания), статистически достоверным (p<0,05) является только уменьшение ММ ЛЖ в отдаленном периоде у пациентов с ИКС «МедИнж-2». У пациентов с аортальной недостаточностью в обеих группах отмечается статистически достоверное (p<0,05 и p<0,01) уменьшение размеров ЛЖ и ММ ЛЖ, увеличение ФВ. Однако в группе с ИКС «МедИнж-2», несмотря на увеличение ФВ в отдаленном периоде по средней величине, статистически значимого различия не получено (p>0,05). В отдаленном периоде у большинства больных после протезирования аортального клапана отмечается достоверное изменение функционального класса ХСН по NYHA в сторону улучшения (рисунок 4). Рисунок 4. ФК сердечной недостаточности в отдаленном периоде у пациентов после протезирования аортального клапана.  В отдаленном периоде больные преимущественно относятся к ФК I-II по NYHA. В I группе превалируют больные с ФК I (54,5%), во II – ФК II (67%). Большинство пациентов (54,2%) отмечают высокую эффективность операции в отдаленном периоде (рисунок 5). Рисунок 5. Оценка эффективности операции пациентом в отдаленном периоде после протезирования аортального клапана.  Большинство пациентов в отдаленном периоде оценивают эффективность операции как высокую, 69% и 36,8% в I и во II группах соответственно. Об улучшении качества жизни пациентов в отдаленном периоде также свидетельствует тот факт, что 45,5% и 29,4% пациентов вернулись к исходной (обычной) трудовой деятельности, а 13,6% и 35,3% пациентов перешли к более легкому труду, соответственно в I и во II группах (рисунок 6). Рисунок 6. Трудовой статус пациентов в отдаленном периоде после протезирования аортального клапана.  Отдаленные результаты протезирования митрального клапана Из отделения было выписано 93 пациента после митрального протезирования. Исследование завершено в ноябре 2010 года. Наблюдение завершено в 92,06% случаев в III группе и в 100% в IV группе. Полнота и сроки исследования представлены в таблице 17. ^
^ Отдаленная летальность составила 3,1% (2 пациента) и 13,3% (4 пациента) соответственно в III и в IV группах. В III группе умерло 2-е мужчин, смерть наступила внезапно (без вскрытия) и ОНМК на фоне хронической алкогольной интоксикации и неадекватной антикоагулянтной терапии. В IV группе – умерло 4 пациента (3 мужчин и 1 женщина), во всех случаях – внезапная сердечная смерть, вскрытия ни в одном из случаев не проводилось. Больной из III группы, находящейся на программном гемодиализе 12.11.2006 г. успешно выполнена пересадка трупной почки. Одному больному в отдаленном периоде выполнено репротезирование митрального клапана в связи с обширным тромбозом левого предсердия, дисфункции и тромбоза протеза On-X не выявлено. Свобода от репротезирования составляет 98,4% и 100% соответственно. Актуарная выживаемость составила: 96,8% и 86,7% соответственно, представлена в рисунке 7. Рисунок 7. Актуарная выживаемость после протезирования митрального клапана (%).  Актуарная выживаемость в III группе выше, чем в IV группе и составляет 96,8% против 86,7%. Все случаи летального исхода возникли в первые 3 года после протезирования. ^ В III группе случаев протезного эндокардита и тромбоза протеза не зафиксировано. В IV группе отмечен один случай эндокардита протеза митрального клапана, подтвержденный данными чрезпищеводной эхокардиографии. Лечение консервативное с положительным эффектом, функция протеза в отдаленном периоде удовлетворительная. Случаев тромбоза протеза не зафиксировано. Таким образом свобода от протезного эндокардита составляет 100% и 96,7% соответственно. Линеализированный показатель частоты протезного эндокардита составил 0,0% и 0,5% пациенто-лет соответственно в III и в IV группах. ^ Всего было зафиксировано 3 случая тромбоэмболических осложнений. В III группе два случая ОНМК, одно привело к летальному исходу. В IV группе один случай ОНМК. Во всех наблюдениях имеется выраженный неврологический дефицит. По лабораторным данным причиной тромбоэмболических осложнений послужила неадекватная антикоагулянтная терапия (МНО менее 2,0). Линеализированный показатель частоты тромбоэмболий составил 0,9% и 0,5% пациенто-лет соответственно в III и в IV группах. Свобода от тромбоэмболии составила: 96,8% и 96,7% соответственно, представлена в рисунке 8. Рисунок 8. Свобода от тромбоэмболических осложнений после протезирования митрального клапана (%).  Статистически достоверных различий в свободе от тромбоэмболических осложнений между группами не выявлено (p>0,05). Все тромбоэмболические осложнения развились в первые 3 года после протезирования. Кровотечения В III группе 1 случай желудочно-кишечного кровотечения, потребовавший госпитализации в стационар, развившийся на фоне передозировки приема непрямых антикоагулянтов (МНО > 4,0). Проведено консервативное лечение (отмена антикоагулянтов, эндогемостаз). Линеализированный показатель частоты кровотечение составил 0,5% и 0,0% пациенто-лет соответственно в III и в IV группах. Свобода от кровотечения составила: 98,4% и 100% и представлена в рисунок 9. Рисунок 9. Свобода от кровотечения после протезирования митрального клапана (%).  Актуарная свобода от кровотечения ниже в III группе и составляет 98,4% против 100%. Все случаи кровотечений развились в первые 2 года после протезирования. Механические дисфункции Случаев механических дисфункций протезов не зафиксировано ни в одной из групп. Свобода от всех клапансвязанных осложнений представлена в таблице 18. ^
Достоверных различий между группами не выявлено. Актуарная свобода от таких осложнений, как тромбоз протеза, паннус и механические дисфункции ИКС – составляет 100% в обеих группах. ^ Данные чрезпищеводной и трансторакальной эхокардиографии показали хорошие гемодинамические показатели на протезах, как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки (таблица 19). ^
Примечание: * - различие достоверно (p<0,05) по сравнению со значением «п/о период»; ** - различие достоверно (p<0,05) по сравнению со значением On-X 27/29 отдаленного периода. На основании проведенного исследования было показано, что ИКС «On-X» и «МедИнж-2» обеспечивают оптимальную транспротезную гемодинамику с низкими градиентами давления, как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки. В отдаленном периоде отмечается статистически достоверное (p<0,05) увеличение среднего диастолического градиента на ИКС «On-X 27/29» - 5,2±1,2 mm Hq (против 5,02±1,3). При сравнении гемодинамических показателей в отдаленном периоде отмечается статистически достоверное различие (p<0,05) между протезами «On-X» 27/29 и «МедИнж-2» 27 и 29-го размера. При этом средний диастолический градиент на ИКС «On-X-27/29» (5,2±1,2 mm Hq) достоверно ниже (p<0,05), чем на ИКС «МедИнж-29» (5,3±1,2 mm Hq) и достоверно выше (p<0,05), чем на ИКС «МедИнж-27» (5,04±1,7 mm Hq). Эхокардиографические показатели функции ЛЖ у пациентов с сохранением и без сохранения подклапанного аппарата митрального клапана представлены в таблицах 20 и 21. Таблица 20. Функция левого желудочка в дооперационном и отдаленном периодах у пациентов с частичным или полным сохранением подклапанных структур.
^ В отдаленном периоде у пациентов, которым выполнено протезирование митрального клапана с частичным или полным сохранением подклапанных структур, в обеих группах, по данным средней величины, отмечается положительная динамика в изменении анализируемых показателей (уменьшение полости ЛЖ, ММ ЛЖ, увеличения ФВ). Однако статистически значимые различия (p<0,05) наблюдаются только в группе пациентов с ИКС «On-X». Таблица 21. Функция левого желудочка в дооперационном и отдаленном периодах у пациентов без сохранения подклапанного аппарата митрального клапана.
^ У пациентов, которым выполнено протезирование митрального клапана с полным иссечением подклапанных структур, статистически достоверного (p>0,05) уменьшения или увеличения размеров ЛЖ и ММ ЛЖ, а так же увеличения ФВ ЛЖ не выявлено. В отдаленном периоде у большинства больных после протезирования митрального клапана отмечается статистически достоверное изменение функционального класса ХСН по NYHA в сторону улучшения (рисунок 10). Рисунок 10. ФК сердечной недостаточности в отдаленном периоде у пациентов после протезирования митрального клапана.  В отдаленном периоде больные преимущественно относятся к ФК I-II по NYHA. В обеих группах превалируют больные с функциональным классом ХСН II ст. 55% и 47% соответственно. Эффективность протезирования митрального клапана представлена в рисунке 11. Рисунок 11. Оценка эффективности операции пациентом в отдаленном периоде после протезирования митрального клапана.  В отдаленном периоде большинство пациентов оценивают эффективность операции как высокую в III группе, 66% против 26,7% в IV группе. В IV группе 60% пациентов оценивают эффективность операции как среднюю. Это обстоятельство связано с исходной тяжестью пациентов и выраженной декомпенсацией ХСН в дооперационном периоде. Об улучшении качества жизни пациентов в отдаленном периоде также свидетельствует тот факт, что 35,7% и 26,9% пациентов вернулись к исходной (обычной) трудовой деятельности (рисунок 12). Рисунок 12. Трудовой статус пациентов в отдаленном периоде после протезирования митрального клапана.  ВЫВОДЫ
и «МедИнж-2» предоставляют хорошие непосредственные и отдаленные результаты. Достоверных различий в госпитальной летальности при этих протезах нет, и она составляет от 3,1% до 5,2% для разных групп больных. Все случаи госпитальной летальности расценены как клапаннезависимые и основной причиной является острая сердечно-сосудистая недостаточность у тяжелой категории больных. 5-летняя актуарная выживаемость составляет 94,2%, 94,4%, 96,8% и 86,7% (ПАК «On-X» и «МедИнж-2», ПМК «On-X» и «МедИнж-2»).
обеспечивают оптимальную гемодинамику с низкими градиентами давления. Статистически значимых различий (p>0,05) между аортальными протезами как в раннем послеоперационном, так и в отдаленном периодах не выявлено. В раннем послеоперационном периоде показатели диастолического градиента на митральном протезе «МедИнж-29» (4,7±1,3 mm Hq) достоверно ниже (p<0,05), чем на ИКС «On-X-27/29» (5,02±1,3 mm Hq).
обеих моделей протезов. 5-летняя свобода от тромбоэмболии и кровотечения составляет: 96,2% и 94,2% для ПАК «On-X», 88,9% и 94,4% для ПАК «МедИнж-2», 96,8% и 98,4% для ПМК «On-X» и 96,7% и 100% для ПМК «МедИнж-2». Случаев тромбоза, механической дисфункции и дисфункции протеза в связи с нарастанием паннуса не зафиксировано ни в одной из групп.
первые 3 года после операции и связаны с нарушением антикоагулянтной терапии.
двустворчатого протеза «МедИнж-2» и современного импортного протеза «On-X». ^ 1. При хирургической коррекции митральных и аортальных пороков предпочтение должно отдаваться современным двустворчатым протезам, так как в многочисленных работах зарубежных и отечественных авторов доказано их превосходство по сравнению с другими типами протезов (шариковых, поворотно-дисковых), как в плане непосредственных и отдаленных клинических результатах, так и в плане гемодинамических характеристик. 2. Для профилактики несоответствия протеза пациенту, посадочный размер ИКС должен подбираться не только в соответствии с размером фиброзного кольца, но и с учетом индекса эффективной площади отверстия. 3. Все больные с имплантированными двустворчатыми ИКС должны находиться под постоянным динамическим наблюдением по месту жительства у кардиолога. Особенно важно более пристальное наблюдение в первые 2-3 года после операции в связи наиболее высоким риском развития клапансвязанных осложнений. 4. Для уменьшения количества тромбоэмболических осложнений и протезных эндокардитов в отдаленном периоде, необходимо проводить индивидуальную работу с каждым пациентом о необходимости соблюдения режима антикоагулянтной терапии и профилактики эндокардита. 5. Необходимо осуществлять регулярный контроль антикоагулянтной терапии и строго придерживаться целевых значений МНО: 2,0-3,0 для пациентов с аортальными протезами и 2,5-3,5 – с митральными. 7. Европейская система оценки вероятного летального исхода у кардиохирургических больных - EuroSCORE, не подходит для оценки риска у пациентов с клапанными пороками сердца, так как она завышает значения вероятного риска и является недостоверной. ^ 1. Вавилов П.А., Шпилевой Н.Ю. Предварительные результаты протезирования митрального и аортального клапанов двустворчатым механическим протезом «On-X» // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, «Сердечно-сосудистые заболевания». – 2009. – Том 10. - №6. – Стр. 36. 2. Вавилов П.А., Шпилевой Н.Ю. Предварительные и среднеотдаленные результаты протезирования аортального клапана двустворчатым механическим протезом On-X // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, «Сердечно-сосудистые заболевания». – 2010. – Том 11. - №3. – Стр. 24. 3. Вавилов П.А., Зайцева Р.С., Шпилевой Н.Ю. Анализ результатов протезирования аортального клапана искусственными клапанами сердца «MCRI On-X» и «МедИнж» // Вестник трансплантологии и искусственных органов. – 2010. – Том XII. – Стр. 199-200. 4. Вавилов П.А., Зайцева Р.С., Шпилевой Н.Ю., Белова А.Э., Сапронова Ю.В. Анализ отдаленных результатов протезирования аортального и митрального клапанов сердца ИКС «On-X» и «МедИнж» // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, «Сердечно-сосудистые заболевания». – 2010. – Том 11. - №6. – Стр. 20. 5. Семеновский М.Л., Вавилов П.А., Шпилевой Н.Ю. Непосредственные и среднеотдаленные результаты протезирования аортального клапана двустворчатым механическим протезом On-X // Сердце: журнал для практикующих врачей. – 2011. – Том 10. - №1 (57). – Стр. 21-25. 6. Шпилевой Н.Ю., Вавилов П.А., Зайцева Р.С., Белова А.Э. Непосредственные и отдаленные результаты протезирования аортального клапана современными двустворчатыми протезами «On-X» и «МедИнж-2» // Российский Медицинский Журнал. – 2011. - №4. – Стр. 22-27. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям