Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва "Медицина" 1997
|
|
Скачать 5.46 Mb.
|
| А, О, рыбьим жиром, маслом шиповника, олазолем, солкосерилом). ^ Саженец расщепленной кожи содержит эпидермис, целиком сосочковый и часть сетчатого слоя дермы. В зависимости от содержания большей или меньшей части сетчатого слоя дермы расщепленные кожные саженцы разделяют на толстые, приближающиеся по своим свойствам к полно-слойным кожным саженцам, кожные саженцы средней толщины и тонкие, содержащие эпидермис и самые поверхностные участки сосочкового слоя дермы. Как правило, используют свободные кожные лоскуты, содержащие от г! до Уд толщины кожи. Кожный покров, восстановленный свободной пересадкой расщепленных кожных саженцев, отличается от нормальной кожи цветом, меньшей эластичностью, подвижностью. Такая кожа после приживления подвержена 80 некоторому сморщиванию, менее устойчива к механическим нагрузкам. Под ней не восстанавливается слой подкожной жировой клетчатки. В то же время расщепленные кожные саженцы можно пересаживать на любые, лишенные покровов ткани, если они жизнеспособны. Лучшей почвой для приживления таких лоскутов являются подкожная жировая клетчатка с малым количеством жира, фасция, мышцы, грануляции; хуже расщепленные кожные саженцы приживают к подкожной жировой клетчатке с большим количеством жировых элементов, сухожилиям, кортикальной пластинке кости. Раневые поверхности, оставшиеся после иссечения расщепленных кожных саженцев, эпителизируются самостоятельно без применения дополнительных пластических приемов в течение 2-5 нед. Это позволяет применить такие лоскуты любого необходимого размера. Большая устойчивость к неблагоприятным условиям свободной пересадки и лучшая приживляемость по сравнению с полнослойными кожными лоскутами способствовали широкому распространению расщепленных кожных саженцев при замещении дефектов кожного покрова как в экстренной, так и в плановой хирургии. Свободная пересадка расщепленных кожных саженцев показана при необходимости закрытия обширных раневых поверхностей при первичной хирургической обработке ран с потерей покровных тканей, на этапах лечения термических поражений, гнойных ран. В плановой хирургии необходимость свободной пересадки расщепленной кожи возникает при замещении обширных Рубцовых поверхностей, пересадке кожи на рубцовые, трофически измененные ткани. На лице кожные лоскуты, содержащие 80-50% толщины кожи, допустимо применять в тех случаях, когда имеются противопоказания к пересадке полнослойных кожных саженцев. Показания к преимущественному использованию расщепленных кожных саженцев возникают только при восстановлении кожного покрова век и при необходимости замещения дефектов слизистых оболочек полости рта, носа, глазницы и др. Чем менее благоприятны условия для приживления, тем более тонкий кожный саженец следует применять для пересадки. Тонкие кожные лоскуты, содержащие менее 50% толщины кожи, следует использовать с целью временного закрытия обширных инфицированных ран у тяжелобольных. Формирование ложа следует проводить, руководствуясь теми же правилами, что и при пластике полнослойными кожными лоскутами. Обнаженные сухожилия, фасции, надкостницу, кость необходимо попытаться закрыть окружающими мягкими тканями. При отсутствии такой возможности расщепленный лоскут кожи может быть пересажен на перечисленные образования. В кортикальной пластинке кости предварительно необходимо сделать множество насечек бором или другим инструментом до появления капиллярного кровотечения. Большое значение имеет тщательный гемостаз, При эпителизации гранулирующих ран с площадью 500 1000 см2 целесообразно предварительное полное иссечение грануляций. При ранах большей площади кожной пластике должно предшествовать только частичное иссечение маложизнеспособных инфицированных грануляций. Мелкозернистые, розовые, малокровоточащие грануляции являются хорошей почвой для пересадки расщепленной кожи. Точное соответствие формы и величины кожного саженца раневому ложу необходимо только при пластике дефектов лица. В этом случае справедливы все рассуждения, указанные в разделе о пластике полно- 81 6-1164 слойными кожными саженцами. При определении величины лоскута необходимо учитывать сокращение кожи, наступающее после ее приживления. Иссечение лоскутов расщепленной кожи возможно на любых участках кожного покрова человека. Наиболее удобны следующие отделы: наружная поверхность плеча, наружная, внутренняя, передняя и задняя поверхности бедра, спина, ягодицы, живот, грудь. Нецелесообразно срезание кожи с участков, важных в функциональном отношении, со стоп, кистей, области крупных суставов, молочных желез, щей. По возможности следует воздержаться от одновременного срезания кожи на задней и передней поверхностях тела, так как это затрудняет ведение послеоперационного периода и ухудшает самочувствие больных. При необходимости допустимо повторное иссечение расщепленных кожных саженцев с заживших донорских участков, что возможно уже через 3-4 нед после предыдущей операции. При кожной пластике во время первичной хирургической обработки ран или при эпителизации гранулирующих поверхностей предпочтительнее вначале иссечь кожные саженцы, а затем приступить к обработке инфицированных ран. При пересадке кожи в плановом порядке операцию обычно начинают с формирования ложа, а затем иссекают требуемый кожный саженец. Расщепленные кожные лоскуты относительно небольшого размера (до 100 см2) можно срезать вручную скальпелем. Проводят местное обезболивание. При этом мягкие ткани следует инфильтрировать слабыми растворами анестетика или изотоническим раствором хлорида натрия до образования плотной «подушки» с ровной, возвышающейся над окружающей кожей поверхностью. На этот участок наносят границы будущего кожного саженца, по рисунку скальпелем рассекают кожу до глубоких слоев дермы или подкожной жировой клетчатки. Края раны начинают зиять, вследствие чего ограниченный ею участок кожи, подлежащей иссечению, несколько приподнимается над окружающими его тканями. Это позволяет расщепить и иссечь намеченный участок кожи заданных толщины и формы опасной бритвой, не повреждая при этом соседние участки. Лезвие бритвы полезно смочить изотоническим раствором хлорида натрия. Иссечение кожи производят плавными пилящими движениями. Донорские раны закрывают слоем сухой марли, фибринной или антисептической пленкой и не перевязывают до полного заживления под повязкой. Раны небольших размеров можно зашить наглухо после предварительного иссечения сохранившихся глубоких слоев кожи. При пересадке на раневые поверхности и грануляции больших расщепленных кожных саженцев их обычно перфорируют; исключение составляет кожа, пересаживаемая на лице. Саженцы подшивают к краям ран редкими швами. Если ткани в области краев ран разрыхлены и кровоточат, кожные лоскуты могут быть уложены на рану с перекрыванием ее краев и придавлены к дну и краям марлевыми шариками без дополнительного закрепления швами. Это предупреждает кровотечение из мест вколов иглы и затекание крови под пересаженный лоскут. При применении кожных лоскутов, содержащих 2/ 3/ толщины кожи, в плановой хирургии техника подшивания саженцев к краям раны и наложение повязок не отличаются от таковых при пересадке полнослойных лоскутов кожи. При пересадке кожи на нижнюю губу, щеки, хрящевую часть носа целесообразно применять внутриротовую шину, пробки с опорной площадкой, трубки. При пересадке расщепленной кожи на верхние веки может быть ис- 82 пользована методика подшивания саженца к краям раны частыми швами из конского волоса с последующим наложением повязки из мелконарезанной марли, смоченной в растворе риванола. Применяют и другую методику. Из зубоврачебной оттискной массы Стента изготавливают отпечаток раневого ложа. Кожный лоскут приклеивают к вкладышу клеолом и укладывают на рану. При желании лоскут кожи можно пришить к краям раны несколькими швами. Сверху накладывают мягкую повязку. Применение твердой пластинки из слепочной массы облегчает удержание века в расправленном состоянии. При пересадке кожи в дефекты слизистых оболочек из слепочпого материала также изготавливают оттиск раны. Саженец приклеивают клеолом к вкладышу и вводят в рану. Для закрепления трансплантата и вкладыша используют мягкие повязки. При пересадке кожи в полость рта применяют предварительно изготовленную пластмассовую шину с балконом, препятствующим смещению трансплантата и вкладыша, и мягкую повязку, удерживающую нижнюю челюсть в неподвижном положении. В носовые ходы кожу пересаживают на трубках или стентовых вкладышах. В течение 6 дней после пересадки расщепленной кожи больные соблюдают постельный режим, питаются жидкой пищей. При отсутствии показаний первую перевязку проводят на 6 7-е сутки, удаляют все повязки, снимают швы, В послеоперационном периоде используют те же средства, что и при пересадке полнослойных кожных лоскутов. При восстановлении кожного покрова в области шеи, сгибательных поверхностей суставов после их Рубцовых контрактур возможно вторичное сморщивание тканей, расправленных во время операции кожной пластики, Для удержания достигнутого результата в течение 6 мес после операции в этих областях следует применять специальные шины, давящие повязки, тепловые процедуры, проводить лечебную гимнастику, После приживлепия кожного саженца в полости рта изготовленный во время операции вкладыш следует при необходимости уменьшить, парафинировать и носить не менее чем 3 пед после пересадки. Затем больного необходимо протезировать. ^ Для улучшения исходов плановой свободной пересадки на лице толстых расщепленных кожных лоскутов, содержащих около толщины кожи, был разработан двухэтапный погружпой метод [Хитров Ф.М. и др., 1984]. Авторы способа рекомендуют использование погружного метода пересадки расщепленных кожных лоскутов у больных с выраженными руб-цовыми изменениями кожных покровов, сопровождающимися выворотом век, губ и наличием вблизи глазных и ротовой июлей грубых укороченных концентрических рубцов, а также у больных после иссечения обширных доброкачественных опухолей и смешанных форм гемангиом лица. При первом этапе пластики выкраивают и отслаивают участок патологически измененных покровных тканей лица в виде несвободного лоскута. С раневой поверхности воспринимающего ложа снимают отпечаток па марлю или полиэтиленовую пленку. Кожные трансплантаты иссекают дерматомом в области ключицы, внутренней поверхности плеча, боковой поверхности грудной клетки или передневнутренней поверхности бедра. Из 83 взятой кожной ленты ножницами и скальпелем выкраивают трансплантат, по форме и размеру соответствующий таковым отпечатка. Излишки лоскута возвращают на донорскую рану и пришивают к ней кетгутовыми швами. Кожный саженец укладывают на сформированное воспринимающее ложе и в растянутом состоянии пришивают узловыми швами с расстоянием между ними в 6-8 мм. В области ножки покрывающего лоскута отслоенных собственных тканей лица края саженца закрепляют П-образными швами. Покрывающие лоскуты измененной кожи лица возвращают на место, при этом их раневая поверхность прикрывает пришитый свободно пересаженный кожный саженец. Вследствие сокращения рубцовых тканей после их отслойки величина раны воспринимающего ложа и кожного саженца оказываются больше площади сократившихся покрывающих лоскутов. При этом погружение свободного кожного саженца оказывается неполным, а лишь примерно на 2/ его площади. Для увеличения перекрытия на отслоенных лоскутах делают несколько сквозных насечек. Оставшиеся незакрытыми участки свободно пересаженного кожного саженца покрывают полосками поролона, пропитанными раствором антибиотика или рыбьим жиром. Сверху накладывают мягкую черепицеобразную асептическую повязку, При пластике верхних и нижних век их выворот устраняют одномоментно, при показаниях-одновременно на обоих глазах. Авторы считают одномоментную операцию в области обоих век на обоих глазах основным преимуществом этого способа, так как при этом возможно «синхронно восстановить все элементы век и особенно углов глазных щелей»; при раздельной пересадке кожи на каждый глаз полной симметрии глазных щелей, по их мнению, достичь невозможно. Для замещения дефекта в области обоих век одного глаза в сочетании с укороченными рубцами окологлазничных областей пересаживают полоску кожи шириной 5- 6 см и длиной 7- 8 см. Кожный саженец рассекают сквозным разрезом, соответствующим длине и положению глазной щели. Швы на края ран накладывают сначала у внутреннего и наружного углов глаза, затем посередине между ними у ресничного края века, затем - на протяжении всей раны по ресничному краю век. При пересадке кожи для устранения выворота верхней и нижней губ техника операции такая же. В области нижней губы и щеки в послеоперационном периоде используют внутриротовые индивидуальные шины в виде назубных капп и межчелюстных распоров с опорными площадками. Независимо от локализации первого этапа пластики погружными лоску-тами у всех больных применяют профилактическую антибактериальную терапию. Первую перевязку проводят на следующий день после операции с целью выявления жидкого экссудата под покрывающими лоску-тами. Экссудат выпускают после разведения краев ран. В дальнейшем раны перевязывают спустя 23 дня. Швы снимают на 7-8-й день после операции. Второй этап пластики проводят на 12 14-е сутки после первой операции. Покрывающий рубцово-измененный лоскут удаляют после тупого разъединения в области его краев и лежащего под ним прижившего кожного трансплантата, пересечения ножки лоскута у его основания. Края раны в области основания ножки лоскута на стыке с краем прижившего свободного кожного лоскута освежают и сшивают. Накладывают асептическую повязку с 0,3% раствором уснината натрия на пихтовом бальзаме. Швы снимают на 5-7-е сутки после второго этапа пластики. 84 После второго этапа операции уход за ранами и тканями трансплантата обычный. Применяют мазевые повязки. Проводят внутритканевую терапию и инъекции растворов лидазы, пирогенала, стекловидного тела, физиотерапевтическое лечение парафиномасляными аппликациями, электрофорезом или фонофорезом лидазы, коллализина. Изготавливают индивидуальные давящеформирующие пластинки из гипсового бинта или пластмассы, которые рекомендуют носить в течение 5-6 мес после пересадки кожи. Используют массаж, упражнения для мимических мышц лица; гимнастику проводят несколько раз в день по 10 мин в течение 6 мес после кожной пластики. При анализе работ авторов погружного двухэтапного способа свободной пересадки толстых кожных саженцев возникает сомнение в значительной положительной роли покрывающих рубцово-измененных и часто инфицированных тканей, сохраняемых при первом этапе пластики для «поддержания» или «улучшения» «питания» свободных кожных саженцев. Возникает также мысль об опасности инфицирования в таких условиях послеоперационной раны, являющегося, как правило, губительным для исхода свободной пересадки кожи. ГЛАВА 7 ^ В восстановительной хирургии лица значительное место занимает а бодная пересадка мягкотканных биологических трансплантатов. К ш относится пересадка жировой ткани, фасции, деэпидермизированной коя Первоначально нашли применение аутогенные трансплантаты из жиров ткани и фасции. В современных условиях наряду с аутогенными тканя; применяют аллогенный жир и аллогенную фасцию. Фасциальные трансплантаты, аутогенные и аллогенные. хорошо пе носят свободную пересадку. Это обусловлено несложностью анатом ческого строения фасции, бедностью кровоснабжения, маловыражен» иннервацией, что обеспечивает устойчивость фасциальных трансплантат к неблагоприятным условиям при ее пересадке. Антигенные свойст фасции выражены слабо, что важно при пересадке аллогенных фасциальш трансплантатов. Фасциальные трансплантаты в восстановительной хиру гии лица используют в качестве пластического материала с целью ст тического подвешивания отвисающих тканей лица - век, щеки, ниж» губы - вследствие паралича мимических мышц; для исправления объемнь нарушений лица, обусловленных недоразвитием мягких тканей (гемиатроф] лица, синдром I и II жаберных дуг) или гибелью подкожной жиров< клетчатки при механических ее повреждениях и воспалительных заболевания а также для интерпозиции между рассеченными поверхностями кости п; оперативном лечении анкилоза височно-нижнечелюстного сустава. Пересадка аутогенных и аллогенных фасциальных трансплантатов х' рошо изучена в эксперименте и в клинической практике. Изменения пересаженной фасции зависят от локализации и назначения трансплантат а при аллогенных пересадках - от способа консервирования. Фасциальные трансплантаты, пересаженные без натяжения в подкожну] жировую клетчатку, медленно перестраиваются, замещаясь соединительно и жировой тканью. Фасциальные трансплантаты, примененные в качест! межкостной прокладки при оперативном лечении анкилоза височно-нижт челюстного сустава, медленно перестраиваются и замещаются рубцово тканью. Аутогенные фасциальные трансплантаты в зависимости от назначени применяют в виде полосок или кусков, при этом для межкостных прокладо и восполнения мягких тканей лица куски фасции используют вместе с слоем подкожной жировой клетчатки. Аллогенные фасциальные трансплантаты, применяемые для контурно пластики лица, используют без слоя подкожной жировой клетчатки. Фасциальные трансплантаты иссекают из широкой фасции бедра. ^ Наиболее часто для пересадки используют трансплантаты из широко! фасции бедра, обладающей значительной прочностью и обширным запасо\ тканей. 86 Оперативное вмешательство выполняют под местной инфильтрацион-ной анестезией 0,25% раствором новокаина с добавлением 0,1% раствора адреналина из расчета одна капля адреналина на 20 мл новокаина. Перед операцией сбривают волосы с передней и наружной поверхностей бедра. В зависимости от величины подлежащего иссечению трансплантата производят разрез в средней трети бедра по наружнопередней его поверхности. При иссечении только фасциального трансплантата разрез проводят через кожу и подлежащую подкожную жировую клетчатку до фасции. Раздвинув края раны крючками, останавливают кровотечение и тупо отделяют подкожную жировую клетчатку от фасции. Затем намечают границы подлежащего иссечению трансплантата, рассекая фасцию двумя продольными разрезами, соединенными в верхнем отделе поперечным разрезом. Верхний конец фасции захватывают двумя зажимами и, натягивая его в направлении нижнего отдела бедра, тупо отделяют от подлежащих мышц и отсекают в нижнем конце раны. Поврежденные при этом мышечные артериальные ветви, идущие к фасции, тщательно перевязывают кетгутовыми лигатурами. При зашивании раны на бедре накладывают погружные кетгутовые швы на подкожную жировую клетчатку, а на кожу узловые швы полиамидной нитью или конским волосом. Для предупреждения образования гематомы в нижнем отделе раны оставляют на 2 сут резиновый выпускник. Рану защищаю! асептической давящей повязкой. Швы снимают на 10- 12-е сутки после операции. Трансплантаты из жировой ткани берут из наружной поверхности бедра, ягодичной области или с передней поверхности живота. При пересадке жировой ткани необходимы строжайшее соблюдение асептики и минимальное гравмирование трансплантата. Инфицирование жировой ткани и развитие в ней гнойного процесса приводят к неудаче пересадки, Иссечение жировой ткани из наружной поверхности бедра производя! в верхней или средней трети через передненаружный разрез. После линейного разреза кожи рану разводят крючками в стороны и острым скальпелем иссекают необходимое количество жировой ткани. Рану затем послойно зашивают. Иссечение большого объема жировой клетчатки может сопровождаться образованием подкожной гематомы, которая часто нагнаивается. Чтобы избежать образования гематомы, на место иссечения клетчатки накладывают валик из нескольких слоев марли и туго его прибинтовывают мягким бинтом. Давящую повязку на бедре сохраняют в течение 6 7 дней, швы снимают через 10-12 дней после операции. ^ Использую! этот способ для исправления нарушенной конфигурации лица, вызванной недоразвитием или атрофией мягкотканных структур лица, что имеет место при гемиатрофии, липодистрофии лица, синдроме I и II жаберных дуг. Оперативное вмешательство выполняют под местной анестезией. После обычной предоперационной подготовки кожи обозначают границы за-падения щеки и через разрез в поднижпечелюстпой области формируют ложе для трансплантата. Для этого ножницами отслаивают кожу с небольшим слоем подкожной жировой клетчатки в области западения. Возникшее кровотечение останавливают лигированием доступных сосудов и помещением в подкожный карман тампонов, пропитанных 5% раствором аминокапроновой кислоты или 2% раствором перекиси водорода. Трансплантат из жировой клетчатки с фасцией предпочтительно иссекать в верхней или средней трети передненаружной поверхности бедра по методике, приведенной ранее. Учитывая последующую атрофию фасциально- 87 жирового трансплантата, его иссекают в 2 раза большим по объему, чем величина западения щеки. Трансплантат после удаления тампона вводят в подкожный карман, закрепляют в нем матрацными швами, выведенными на поверхность кожи и завязанными над марлевыми шариками. Кожную рану в поднижнечелюстной области зашивают, оставив резиновый дренаж на 48 ч. Целесообразно в конце операции в ткани вокруг раны и пересаженного трансплантата ввести раствор антибиотиков. Швы снимают на 8-10-е сутки после операции. Атрофия фасциально-жировых трансплантатов становится заметной спустя 2- 3 мес после операции, повторную операцию можно рекомендовать не ранее чем через 5-6 мес после первой. Несмотря на атрофию и рассасывание пересаженного жира, оперативное вмешательство оказывается полезным, так как часть пересаженных тканей, перестроившись, сохраняется. ^ современных условиях этот способ пластики пересадка подкожной жировой клетчатки на слое дермы кожи-нашел широкое распространение для восполнения мягких тканей лица. Способ имеет преимущество перед пересадкой жировой клетчатки на фасции, так как в деэпидермизированных кожно-жировых трансплантатах в процессе перестройки происходит меньшая потеря массы жира. Это обусловлено наличием широкой дермальной сосудистой сети, обеспечивающей более быстрое восстановление сосудистых связей с воспринимающим ложем и кровоснабжение пересаженной жировой клетчатки. Исследования в эксперименте и клинике, выполненные А. К. Агеевым и В. Д. Чернышем (1975), показали, что жировая клетчатка трансплантатов рассасывается только частично по периферии, где она была повреждена при взятии трансплантата, а эпидермальные кисты на месте волосяных фолликулов со временем рассасываются, атеромы и кисты из сальных и потовых желез вовсе не образуются. Пересадка деэпидермизированной кожи с жировой клетчаткой показана для исправления деформаций и замещения дефектов лица, вызванных липодистрофией, гемиатрофией, удалением опухолей, врожденным недоразвитием мягких тканей лица или последствиями механических повреждений. Вмешательство проводят под местной анестезией. Методика операции. Разрезы для формирования ложа для трансплантата производят в височной, околоушной и поднижнечелюстной областях в зависимости от зоны западения с учетом расположения послеоперационного рубца в малозаметных участках лица. Раневой подкожный карман готовят аналогично, как описано при пластике фасциально-жиро-вым трансплантатом. Донорским местом может явиться передняя и наружная поверхность бедра, у женщин предпочтительна область бедренно-ягодичной складки, где послеоперационный рубец мало заметен. Кроме того, плотная мелкозернистая жировая ткань ягодичной области при пересадке меньше теряет в объеме, чем крупнозернистый жир брюшной области. Эпидермис с донорского участка на бедре удаляют дерматомом: при необходимости этот трансплантат может быть использован для закрытия донорской раны. Если донорский участок расположен в области бедренно-ягодичной складки, эпидермис кожи удаляют скальпелем. Затем иссекают трансплантат, включающий деэпидермизированную кожу с подлежащим слоем подкожной жировой клетчатки несколько больших размеров, чем величина западения на лице. Трансплантату придают форму дефекта, подлежащего замещению. Края 88 трансплантата в нескольких местах прошивают полиамидными нитями, вводят в подготовленный подкожный раневой карман и закрепляют с помощью полиамидных нитей, которые через кожу выводят наружу и завязывают над валиками из йодоформной марли. Если возможно, трансплантат фиксируют в кармане и кетгутовыми швами. А.Г.Мамонов (1980) скальпелем перфорирует дерму трансплантата частыми насечками, расположенными в шахматном порядке, в расчете на достижение большего растяжения трансплантата и создания препятствия к сокращению дермы. Кроме этого, через перфоративные отверстия в трансплантате предполагаются более быстрое прорастание тканей из глубины раны и закрепление трансплантата в приданном положении. Рану на лице зашивают послойно: кетгутовые швы накладывают на подкожную жировую клетчатку, швы полиамидной нитью или конским волосом-на кожу, оставив в нижнем углу раны под кожей дренаж на 48 ч. После операции накладывают давящую повязку на 10 15 дней. Швы снимают на 12-13-й день. Корригирующую операцию для удаления избытка трансплантата надлежит выполнять не ранее чем через 1-1,5 года после операции. ^ Термин «сложный трансплантат» или лоскут в отечественной литературе постепенно получает признание. До недавнего времени сложный трансплантат определяли под такими названиями, как «комбинированный», «сочетанный», «костно-тканевой», «составной» трансплантат и др. Наиболее подходящим и общепризнанным за рубежом является термин «сложный трансплантат», под которым понимают трансплантат или лоскут, состоящий из тканей различного зародышевого происхождения, например кожно-жировой или слизисто-мышечный трансплантаты, где кожа является эктодермального, жировая клетчатка и хрящ - мезодермального, а слизистая оболочка - эндодермального происхождения. Пересадки сложных трансплантатов имеют ряд преимуществ по сравнению с пересадками однородных тканей, прежде всего благодаря возможности одномоментно восполнить покровную и опорную ткань, близкую по фактуре и цвету к потерянным. Первая в мире свободная пересадка сложного трансплантата была осуществлена в 1898 г. русским хирургом К. П. Сусловым. Он взял кусочек завитка ушной раковины, состоящей из кожи- хряща, и пересадил в область носа больного с тем, чтобы заместить дефект крыла. Главные преимущества, существенно расширяющие возможности пластики сложными трансплантатами из ушной раковины, согласно нашему опыту, состоят в том, что здесь можно получать гораздо большие по величине трансплантаты при сохранении размеров донорской ушной раковины, в то время как любой ранее известный способ неизбежно ведет к уменьшению ушной раковины. Поэтому указанный путь является качественно новым, имеющим большие перспективы. Теперь, помимо сложных трансплантатов из уха, известно много вариантов сложных трансплантатов, взятых из разных тканей, например кожно-жировой, слизисто-хрящевой, кожно-мышечный, кожно-волосистый, костно-мышечный, кож-но-мышечно-слизистый, слизисто-мышечный, кожно-сосудистый и др. Сложные трансплантаты берут теперь из самых различных органов: ушной раковины, перегородки или крыла носа, волосистой части головы, 89 ребер, лопатки, ключицы, грудины вместе с кожей и мышцами, их покрывающими, верхней или нижней губы, нижнего века, фаланг пальца вместе с суставом, части языка, петли кишки, из кости и мягких тканей вместе с сосудистым пучком, соска молочной железы и многих других. Как видно из перечня, понятие «сложный трансплантат» стало собирательным и требует уточнения, например сложный кожно-мышечный трансплантат из ребра. Можно пользоваться конкретным названием органа, откуда он взят: например, сложный трансплантат из уха, губы, перегородки носа. Сложные трансплантаты имеют теперь самое различное применение и используются почти во всех разделах пластической хирургии на лице и челюстях. С помощью сложных трансплантатов устраняют весьма разнообразные дефекты и деформации носа, такие, например, как короткий и седловидный нос, западение и врожденная слабость крыльев носа, плоский кончик носа, недоразвитый и клювовидный нос и др. С помощью сложных трансплантатов устраняются также многие врожденные недостатки и деформации ушной раковины, такие как малая, свернутая, вросшая ушная раковины, дефекты мочки, частично травматические дефекты верхней и задней части уха, дефекты завитка и др. Сложные трансплантаты незаменимы при устранении рубцов на лице и шее, дефектов после удаления невусов, кожных опухолей и при других заболеваниях. Их используют также для замещения дефектов век, бровей, ресниц и дефектов волосистой части головы. Сложные трансплантаты и лоскуты применяют также для устранения дефектов губ, красной каймы, полости рта и неба, наконец, сложные лоскуты иногда незаменимы при замещении обширных дефектов челюстей, для костной пластики и пластики приротовой области. Основным показанием для применения пересадки сложных трансплантатов в пластической хирургии лица является наличие дефекта в пределах двух или более слоев разнородных тканей. Минимальным следует считать дефект в пределах кожи и подкожной жировой клетчатки, а наиболее обширным- дефекты во всю толщу части носа, ушной раковины, века, челюсти, губы или приротовых тканей. Именно с помощью сложного трансплантата, включающего все отсутствующие слои, можно наиболее рационально, быстро и главное с лучшим эстететическим результатом исправить тот или иной дефект. Происходит это потому, что соответствующий сложный трансплантат, например, для замещения крыла носа содержит два слоя кожи и тонкий хрящ, очень близкие по строению к тканям носа; соответствующий сложный трансплантат для замещения губы содержит кожу, красную кайму, мышцы, слизистую оболочку, т. е. все ткани, входящие в состав нормальной губы, и т.д. Следовательно, соответствующий сложный трансплантат является наиболее подходящим и наиболее ценным, почти идеальным пластическим материалом. Показания в пользу пересадки сложного трансплантата обусловлены многогранными преимуществами, которые можно сформулировать следующим образом. 1. Пересадка сложного трансплантата является одноэталным вмешательством, а следовательно, ограничивает страдания больного; экономична во времени. 2. Сложный трансплантат очень близок но цвету и фактуре к тканям дефекта, что обеспечивает максимальный эстетический результат и восстановление функции. 3. Хрящ, содержащийся в сложном трансплантате, не только служит опорой, воспроизводит нужные контуры органа, но в известной степени 90 способствует лучшей реваскуляризации, так как кожа над хрящом не сокращается после рассечения, а сохраняется в натуральном состоянии и сосуды больше зияют. 4. Донорский участок обычно сравнительно легко исправить, не нанося заметных вторичных деформаций. Практически показаниями для свободной пересадки сложных трансплантатов являются сравнительно небольшие дефекты при наличии хороших условий для их приживления, но зато такие пересадки дают лучшие, иногда превосходные эстетические и функциональные результаты. Форма и величина трансплантата прямо зависят от формы и величины дефекта. Место, где наиболее рационально выкраивать трансплантат, зависит от того, где имеются ткани, по цвету, строению и фактуре наиболее подходящие к утерянным: например, для пластики носа очень подходящими являются ткани ушной раковины, для губы-ткани второй губы. Если в период возникновения метода, более 70 лет назад, единственным местом, где заимствовали трансплантат, был край завитка, то теперь трансплантаты берут в разных местах ушной раковины, включая мочку. Для четкого представления о размерах сложного трансплантата самое главное-знать размер различных дефектов. Этот показатель решающий, так как именно он ограничивает размеры трансплантата. Вторым показателем должна быть длина, т. е. линия, идущая от вершины трансплантата до середины края завитка. Иногда в зависимости от формы трансплантата эта величина может быть меньше ширины по ходу завитка (например, при овальной форме трансплантата). Определив размер и форму потребного трансплантата, следует решить, где, в каком месте наиболее целесообразно взять трансплантат, взвесив и сравнив при этом положительные стороны и недостатки, степень риска, продолжительность последующего лечения и многие другие моменты каждого варианта. Анестезия может быть общей или местной. Мы предпочитаем местную анестезию, не добавляя сосудосуживающий препарат или с минимальным его количеством. Анестетик вводят вдали от краев дефекта, отступя от границ будущего трансплантата. Составив план операции, вначале приступают к формированию воспринимающего ложа. Здесь предстоит решить несколько задач: как, формируя ложе, увеличить поверхность соприкосновения трансплантата и как лучше укрепить трансплантат. Возможно несколько вариантов: соединение трансплантата с ложем «встык» или образование «замка», т. е. со стороны ложа создать углубление, а со стороны трансплантата-выступ из хряща, и наоборот, сформировать выступ со стороны ложа и углубление в трансплантате, можно создать выступ и углубление только в мягких тканях. Некоторые хирурги для увеличения площади контакта с трансплантатом срезают косо края дефекта и трансплантата. В целом создание всякого рода тканевых «замков», «блоков», увеличивающих поверхность соприкосновения и обеспечивающих иммобилизацию трансплантата, является полезным. Исход операции во многом зависит от того, как был взят трансплантат, насколько форма его соответствует форме дефекта. Чтобы обеспечить максимальную точность трансплантата перед его выкраиванием, целесообразно изготовить шаблон или модель трансплантата. Для этого используют различные материалы: фольгу, тонкую резину от хирургической перчатки, целлофан или отмытую рентгеновскую пленку. Мы уже давно пользуемся для изготовления шаблона салфеткой из 91 обыкновенной марли, имеющейся всегда под рукой и позволяющей получить хороший отпечаток раны. Сравнивая очертания раны на дефекте или сняв отпечаток раны, ножницами выкраивают шаблон будущего трансплантата. Его несколько раз применяют, прикладывая к ране, добиваясь со всех сторон соответствия с дефектом, как по форме, так и по размерам. Имеется обоснованное мнение о том, что, как и кожа, сложный трансплантат склонен сокращаться. Поэтому его следует брать несколько большего размера, чем дефект. Мы убеждены, что это правильно, и рекомендуем брать трансплантат по всей окружности примерно на 1-2 мм больше. Это касается и хряща. При узком трансплантате, заимствованном из ножки завитка с целью более прочной фиксации, хрящ надо брать еще длиннее, примерно на 3-4 мм с каждой стороны. Все это следует предусмотреть, планируя и моделируя шаблон для трансплантата. Готовый шаблон прикладывают к ушной раковине, из которой решено взять трансплантат, и выбирают место, наиболее соответствующее его форме. Границы трансплантата отмечают краской. Выкраивать трансплантат следует острым, узким скальпелем, четкими движениями, в заранее продуманной последовательности, повторяя контуры рисунка шаблона. Рассекают ткани через все слои, удерживая скальпель отвесно по отношению к поверхности кожи. Трансплантат удерживают левой рукой между пальцами. Клетчатку можно отсекать ножницами. Отделенный трансплантат удерживают в левой руке, концы хряща осторожно отпрепаровывают от кожи с обеих сторон в пределах 2 3 мм. Если трансплантат снабжен дополнительным участком кожи, то изогнутыми ножницами на ней иссекают на всем протяжении клетчатку до дермы. Подготовленный трансплантат подносят к дефекту и примеряют. Если имеется потребность в коррекции, например, ложа, трансплантат помещают на время в холодный изотонический раствор хлорида натрия (температура от + 3° до — 4°С). Затем укладывают трансплантат на свое место и фиксируют швами, максимально избегая травмы. Удерживают трансплантат обычно пальцами. Его не следует хватать пинцетами, давить крючками и т. д. Если все же возникает необходимость, можно воспользоваться пинцетом, но обязательно без зубцов. Мы применяем для этой цели специальный пинцет, имеющий широкую рабочую поверхность и зазор, позволяющий обойти край завитка. Вначале рекомендуется наложить два матрацных шва на края хряща, затем, поместив трансплантат на свое место, накладывают швы со стороны полости носа из тонкого кетгута между слизистой оболочкой и кожей трансплантата. Накладывать швы следует редко, хорошо адаптируя края раны. При вшивании сложных трансплантатов, например губы, важны послойное соединение и полная адаптация кожи, красной каймы. Лучше всего употреблять атравматичные иглы. Вколы проводят со стороны кожи, подводя под край трансплантата раздвинутые бранши пинцета. Выкол делают со стороны раны. Завязывают швы нетуго, только до сближения краев раны. В качестве нитей употребляют негигроскопичные материалы - конский волос, лавсан, капрон и др. После окончания операции полость носа обычно тампонируют. По поводу наложения повязки в послеоперационном периоде есть два основных мнения. Некоторые утверждают, что повязка не нужна, и рану ведут открытым способом. Но большинство авторов считают (и мы в том числе), что наложение повязки все же лучше. Это обеспечивает покой, защищает трансплантат на первое время. Вместе с тем повязка не должна 92 нарушать циркуляцию крови, она должна быть легкой и не травмировать окружающие ткани. Некоторые употребляют повязки из коллодия, стен-товского и других оттискных материалов. Мы категорически возражаем против них, так как эти повязки тяжелые, жесткие. В послеоперационном периоде сложный трансплантат претерпевает цикл последовательных клинических, четко различимых превращений. Вскоре после отделения и подшивания трансплантат имеет безжизненно белый цвет, так как полностью обескровлен. Через сутки у трансплантата появляется слабо-синюшный оттенок, постепенно превращающийся в цианотичный. Если осторожно надавить на отдельный участок трансплантата, то он бледнеет, но синюшность быстро восстанавливается. Между 2-5-м днем цианоз исчезает, на его месте вначале появляются багровые точки, потом они сливаются в пятна, и постепенно весь трансплантат приобретает багровый, розовый, а затем почти нормальный цвет. Классически эти стадии с иллюстрацией цветными фотографиями описаны С. К. МсЬаи§Ыш еще в 1954 г. Они соответствуют стадиям реваскуля-ризации свободного трансплантата. Клинически эти изменения весьма схожи с изменениями других сложных трансплантатов, например губы, крыла носа. Послеоперационный режим обычно стационарный, но больных можно выписывать на амбулаторное лечение до снятия швов и повязки. Стол лучше жидкий, полужидкий, обильное питье, следует ограничивать мимические и жевательные движения для обеспечения большего покоя трансплантату. Обкалывание трансплантата антибиотиками теперь признается неоправданным. В первые 3-4 сут после операции показано применение местной гипо-термии, которая снижает метаболизм тканей, способствуя процессу при-живления трансплантата. В послеоперационном периоде на трансплантате могуч появляться пузыри. Мы их вскрываем; корки, только явно отторгнувшиеся, удаляем. Для размягчения корок применяем вазелиновое масло и другие индифферентные мази. Перевязки следует производить по мере необходимости, у детей-чаще (выделения из носа, смещение повязки). Первую перевязку делают на следующий день после операции. Швы снимают на 7-й день, некоторые-на 10-й день после операции. Клинически трансплантат приживает на 7- 10-й день или даже раньше. В случае нарушения циркуляции стадия синюшности затягивается, появляются пузыри, трансплантат покрывается корками и постепенно сморщивается и отторгается. Гибель сложного трансплан тата обычно протекает по типу мумификации или сухою некроза. Возможны повторные пересадки сложных трансплантатов в сроки не ранее чем через год после первой операции. В отдаленные сроки иногда появляются пигментация трансплантата, келоидные рубцы. Возможны остаточные деформации и некоторые недостатки, обусловленные формой трансплантата, уплощение кончика носа, выступающий нижний край крыла носа, втянутые рубцы на границе прижившего трансплантата. Для устранения всех этих недостатков показаны корригирующие операции. До сих пор судьбе донорского органа, и в частности ушной раковине, хирурги мало уделяют внимания. Начиная со времен К. П. Суслова (1892), Р. К6т§ (1902), большинство авторов рану донорского уха просто зашивают. При этом ушная раковина уменьшается в размерах. Кроме этого. если трансплантат взят в верхней половине ушной раковины, то благодаря упругости ушного хряща при стягивании ушная раковина неизбежно деформируется и приобретает более или менее выраженную воронкообраз- |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям