Приказ Министерства здравоохранения РФ от 25. 11. 2002 №363 «об утверждении инструкции по применению компонентов крови» III
|
|
Скачать 0.52 Mb.
|
|
Протокол ведения больных. профилактика и лечение операционной кровопотери. I. Область применения Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Профилактика и лечение операционной кровопотери» предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации. II. Нормативные ссылки В настоящем стандарте использованы ссылки на следующие документы: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 08.08.1999 № 303 «О внедрении ОСТ «Протоколы ведения больных. Общие требования». Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.1999 г. № 1194 «Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью». Приказ Министерства здравоохранения РФ от 25.11.2002 № 363 «об утверждении инструкции по применению компонентов крови» ^ АД – артериальное давление АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ГЭК – гидроксиэтилированный крахал ИТТ – инфузионно-трансфузионная терапия КЩС – кислотно-щелочное состояние МНО – международное нормализованное отношение ОЦК – объем циркулирующей крови СЗП – свежезамороженная плазма ТЭГ – тромбоэластография ЦВД – центральное венозное давление ЧСС – частота сердечных сокращений ЭМОЛТ – эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами ^ Цель разработки и внедрения протокола улучшение качества оказания медицинской помощи при проведении ИТТ острой кровопотери у различных категорий пациентов. Основная задача – практическое применение принципов современной трансфузиологии (гемокомпонентная терапия, ограничение применения компонентов донорской крови) при восполнении острой кровопотери. Область распространения настоящего стандарта – лечебные учреждения, включающие хирургические и травматологические отделения различного профиля. В настоящем стандарте используется шкала убедительности доказательств данных исследований: A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению. B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение. C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств. D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств для отказа от применения данного лекарственного средства или технологии в определенной ситуации. E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций. ^ Ведение «Протокола ведения больных. Профилактика и лечение операционной кровопотери» осуществляется Гематологическим научным центром РАМН. ^ Кровопотеря – представляет собой комплекс компенсаторных и патологических реакций, возникающих в ответ на значимую потерю крови из сосудов. Существует несколько видов классификации острой кровопотери, но клинически наиболее важной является классификация ВОЗ (2001 г.)
Особой формой острой кровопотери является острая массивная кровопотеря. Формально под этим термином понимают острою невосполненую потерю 30% ОЦК менее чем за 2 часа или восполненную потерю 70% ОЦК за тот же период времени. Острая массивная кровопотеря всегда сопровождается выраженными нарушениями системы гемостаза, что требует соответствующей трансфузионной терапии. Вследствие кровопотери в организме развивается цепь патологических явлений, важнейшее из которых – уменьшение ОЦК. Некоррегируемая гиповолемия приводит к снижению АД, венозного возврата, как следствие снижение сердечного выброса и повышение активности симпатической нервной системы. Последнее приводит к вазоконстрикции, централизации кровообращения (с целью поддержания перфузии мозга, сердца и легких за счет уменьшения перфузии других внутренних органов, мускулятуры), активации ренин–ангиотензин–альдостероновой системы. Система свертывания отвечает на повреждение сосудистой стенки и потерю крови гиперкоагуляцией, что изначально имеет компенсаторное значение. При продолжающейся стимуляции и отсутствии адекватной терапии гиперкоагуляционный синдром становится патогенетическим звеном, обуславливающим наиболее грубые изменения в органах и тканях за счет диссеминированного свертывания и затем коагулопатии потребления. Снижение количества эритроцитов и, соответственно, концентрации гемоглобина на начальных этапах кровопотери так же носит приспособительный характер. Умеренная гемодилюция улучшает реологические свойства крови, что благотворно сказывается на перфузии органов и тканей. Однако значительная невосполненная потеря эритроцитов усугубляет другие нарушения за счет развития гемической гипоксии. Известно, что уменьшение массы циркулирующего гемоглобина на 50% сопровождается уменьшением доставки кислорода на 27%. Адекватность ИТТ оценивают величиной напряжения кислорода в тканях (РО2) и артериальной крови (РаО2), рН, сдвигом буферных оснований (ВЕ), избытком лактата. Однако при неоспоримой информативности этих показателей они мало соответствуют потребностям клинической трансфузиологии, потому что констатируют факт уже развившихся гипоксических нарушений. Кислородно-транспортную функцию отражает показатель системного транспорта кислорода, определяемый минутным объемом кровообращения и концентрацией гемоглобина. По своей значимости гемодинамические изменения минутного объема кровотока не уступают нарушениям, связанным с анемией. Стратегическими принципами терапии острой кровопотери являются восстановление и поддержание органного кровотока путем достижения необходимого ОЦК; поддержание уровня компонентов системы гемгстаза достаточных для оставки кровотечения, с одной стороны, и для противостояния избыточному диссеминированному свертыванию – с другой; восполнение количества циркулярующих эритроцитов (переносчиков кислорода) до уровня, обеспечивающего минимально достаточное потребление кислорода в тканях. Ведущим направлением терапии острой кровопотери является поддержание адекватного ОЦК. Для этой цели применяются коллоидные и кристаллоидные объемозамещающие растворы. Выбор препаратов при острой кровопотере определяется, с одной стороны, волемической эффективностью, с другой – выраженностью побочных эффектов (для острой кровопотери особенно актуальтуально модифицирующее действие на систему гемостаза). Основные диагностические задачи, решение которых необходимо при выборе трансфузиологической тактики восполнения острой кровопотери и оценки ее эффективности – оценка объема и темпа кровопотери и оценка степени компенсации связанных с кровопотерей нарушений. ^ Несмотря на кажущуюся простоту вопроса в настоящее время не существует универсального, абсолютно достоверного, доступного метода измерения объема кровопотери. Все методы имеют ту или иную степень погрешности. Рекомендуемыми являются:
^
^
С точки зрения определения тактики восполнения острой кровопотери последнюю целесообразно разделить на «операционную» (примерный объем возможно предположить заранее; терапия начинается одновременно с кровопотерей, декомпенсация редка) и «внеоперационную» (терапия отсрочена, характерна декомпенсация разной степени). Основной принцип протокола - терапия кровопотери по стандартной схеме (адаптированной к конкретному контингенту пациентов) с коррекцией трансфузионной терапии (дополнительная трансфузия эритроцитов, альбумина, свежезамороженной плазмы и продуктов ее переработки, тромбоцитов) с учетом показателей лабораторного контроля и клинических данных. ^ Отправной точкой для определения трансфузиологической тактики служит объем кровопотери. ^
Максимальные безопасные дозировки синтетических КОР (мл/кг массы тела в сутки): декстраны – 20 мл/кг, ГЭК 200/0.5 6% – 33 мл/кг, ГЭК 200/0.5 10% – 20 мл/кг, ГЭК 130/0.4 – 50 мл/кг, модифицированный желатин – 200 мл/кг. В случае гипотензии на фоне быстрой кровопотери целесообразно использование гиперонкотических гиперосмотических растворов (Гипер-Хаэс, Гемостабил) в дозе 3-5 мл/кг. Показаниями для дополнительных трансфузий являются:
- тромбоцитной массы – снижение числа тромбоцитов менее 50х109/л или же снижение индуцированной агрегации тромбоцитов в половину от нормы. VII. Характеристика требований протокола ^ Клиническая ситуация: профилактика и лечение кровопотери при оперативных вмешательствах Группа заболеваний: заболевания, требующие плановых и экстренных оперативных вмешательств, сопровождающихся кровопотерей 500 мл и более2 у пациентов без недостаточности функций и систем. Профильность подразделения, учреждения: хирургические и травматологические отделения различного профиля. Функциональное назначение отделения, учреждения: лечебно-диагностическое. 7.1.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента
7.1.2 Порядок включения пациента в протокол Включаются все пациенты старше 14 лет отвечающие критериям и признакам данной модели пациента. 7.1.3 Требования к обследованию пациента в предоперационном периоде
7.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей обследования пациента в предоперационном периоде При обследовании пациента в предоперационном периоде: а) оценивают состояние гемодинамики, в первую очередь ее стабильность в случае экстренного оперативного вмешательства, состояние волемического статуса больного; б) выявляют наличие анемии и ее тяжесть; в) исключают наличие нарушений в системе гемостаза; г) исключают признаки сердечно-сосудистой, почечной и печеночной недостаточности; д) уточняют трансфузионный анамнез пациента. С этой последовательно проводят: а) сбор анамнеза, жалоб и общий осмотр пациента; б) измерение ЧСС и АД; в) исследование гемоглобина и гематокрита; г) исследование количества тромбоцитов; д) исследование хронометрических показателей коагулограммы, содержание фибриногена; е) исследование уровня общего белка в сыворотке крови, а при наличии гипопротеинемии – уровня сывороточного альбумина; ж) исследование креатинина крови. ^ и волемического статуса актуальна в первую очередь для экстренно оперируемых больных. При наличии у пациента гипотензии для включения в протокол необходима стабилизация гемодинамики. Выявление признаков геморрагического шока исключает пациента из протокола. При выявлении средней тяжести и тяжелой анемии (исходный уровень гемоглобина менее 100 г/л) пациент должен быть отнесен к другой модели. Исследование хронометрических показателей коагулограммы (ТВ и АЧТВ) в сочетании с протромбиновым временем (выражаемым в виде протромбинового индекса, протромбинового отношения или, что предпочтительней, МНО), уровнем фибриногена, и подсчетом числа тромбоцитов позволяет выявить значимые нарушения в системе гемостаза (уровень доказательности А). При выявление отклонений исследуемых показателей за пределы нормальных значений, причем как в сторону снижения гемостатического потенциала крови, так и в сторону его повышения пациент должен быть отнесен к другой модели. Аналогично и в случае, если пациент получает антиагрегантную или антикоагулянтную терапию. Выявление признаков острой или хронической недостаточность функции почек, печени или сердечно-сосудистой системы является критерием для отнесения пациента к другим соответствующим моделям и проведению терапии по протоколу с учетом их особенностей. ^ целесообразно проводить расчетным методом (нормальный ОЦК для мужчины составляет 70 мл/кг, для женщины – 60 мл/кг) в связи с низким соотношением цены и сложности с достоверностью других методик (уровень доказательности В). Данный показатель важен в дальнейшем для стандартизации объема кровопотери. 7.1.5 Требования к лечению пациента в предоперационном периоде
При сложных и объемных плановых оперативных вмешательствах с предполагаемой кровопотерей более 25% ОЦК показано проведение предоперационная заготовка аутоэритроцитов, аутоплазмы (А). Необходимые условия для предоперационной заготовки аутокрови или ее компонентов: Согласие пациента на проведение процедуры. Срок до операции не менее 3 дней. Показатели гемограммы после эксфузии крови: НЬ — не менее II—12 г%; Ht — не менее 0,32—0,34/л. Аутодонорству должно предшествовать письменно удостоверенное информированное согласие пациента. Аутодонорство необходимо выполнять строго с учетом противопоказаний к аутодонорству. При необходимости заготовки аутокрови от пациентов имеющих противопоказания к аутоэксфузии процедуру необходимо оформить консилиумом (трансфузиолог, хирург, анестезиолог). Процедура аутодонорства., доза эксфузии зависящая от исходного состояния больного и показателей его гемограммы, согласовываются с анестезиологом, о чем в истории болезни вносится соответствующая запись. Последняя эксфузия крови не позднее 3-5 дней до операции. Консервированную кровь разделить на компоненты (ЭМ, СЗП, ТК) в течении часа. Заготовка СЗП – метод плазмафереза – последняя плазмаэксфузия за 3 дня до операции. После размораживания повторные замораживания плазмы не допускается. АутоТК готовят за 3-5 дней до операции. Хранение аутокомпонентов до использования: АутоЭМ 15-20 дней при +4°С, АутоСЗП при –30ОС до года, АутоТК – до 5 дней при +22°С в условиях постоянного помешивания. Ступенчато-поэтапный метод заготовки аутокрови (2-3 недели до операции) необходимо проводить при соответствующей медикаментозной подготовке. Компоненты аутокрови возвращать пациенту в период операции или постоперационный период по мере необходимости. Использование аутокомпонентов другому больному не допускается. Передача невостребованных аутокомпонентов на переработку на препараты крови не допускается. Невостребованные аутокомпоненты должны быть утилизированы. 7.1.6 Требования к обследованию пациента во время операции и раннего после операционного периода
7.1.6 Характеристика алгоритмов и особенностей обследования пациента во время операции и в раннем послеоперационном периоде Основная задача обследования пациента в процессе операции и в течение раннего послеоперационного периода – определение показаний для коррекции трансфузионной терапии. Показания для назначения дополнительных трансфузий эритроцитов, СЗП или альбумина представлены в общей части протокола. Измерение показателей гемодинамики производится в течение всего оперативного вмешательства с интервалом не более 5 мин (А). Исследование показателей гемоглобина, гематокрита, производится во всех случаях в конце оперативного вмешательства и в конце операционных суток, а так же при достижение кровопотери 50, 100 и 150% ОЦК (В). Если операционная кровопотеря превышала 50% ОЦК исследование указанных показателей производится так же через 6-8 ч. после оперативного вмешательства (В). Исследование хронометрических показателей коагулограммы (АЧТВ, протромбиновое и тромбиновое время) и уровня фибриногена производится во всех случаях в конце оперативного вмешательства и в конце операционных суток, а так же при достижение кровопотери 50, 100 и 150% ОЦК (В). Если операционная кровопотеря превышала 50% ОЦК исследование указанных показателей производится так же через 6-8 ч. после оперативного вмешательства (В). Исследование общего белка в сыворотке крови конце операционных суток. Если операционная кровопотеря превышала 50% ОЦК исследование производится так же через 6-8 ч. после оперативного вмешательства (В). Особого обсуждения требует ситуация появления признаков повышенной кровоточивости в течение периоперационного периода. Появление повышенной кровоточивости служит показанием к дополнительному контролю развернутой коагулограммы, включая обязательное исследование фибринолитической активности, функционального состояния тромбоцитарного звена гемостаза, а при необходимости и уровня факторов свертывания (А). Для дифференциальной диагностики хирургического и коагулопатического характера кровоточивости целесообразно использовать оценку свойств сгустка методом тромбоэластографии (А). Помимо уровня гемоглобина и гематокрита, важным критерием для решения вопроса о назначении дополнительной трансфузии эритроцитов в послеоперационном периоде, в особенности у пациентов пожилого возраста, является появление стенокардитических проявлений, в связи с чем у этой возрастной группы важен контроль ЭКГ (С). Для определения объема кровопотери рекомендуется гравиметрический метод: интраоперационное взвешивание салфеток из раны, измерение крови в операционном отсосе и т.д (А). 7.1.7 Требования к лечению пациента во время операции и в раннем послеоперационном периоде
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям