Настоящим уведомляем Пациента о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу)
|
|
Скачать 77.25 Kb.
|
|
УВЕДОМЛЕНИЕ ПАЦИЕНТА Настоящим уведомляем Пациента о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья пациента. Договор на оказание платных медицинских услуг с физическим лицом № ____ г. Чита «_____»______________ 201__г. Государственное учреждение здравоохранения «Городская поликлиника № 3», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице главного врача Мищенко Ирины Владимировны, действующего на основании Устава, с одной стороны, и гражданин(ка) ________________________________________________________________________________________________________________________, проживающий (щая) по адресу: ____________________________________________________________________________________________, именуемый в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, именуемые также «Стороны», заключили настоящий договор о нижеследующем: 1. Предмет договора 1.1. «Исполнитель» обязуется оказать Пациенту, медицинские услуги и иные платные услуги, указанные в маршрутных листах (Приложение № 1 к настоящему договору), являющихся неотъемлемой частью настоящего договора, а также в соответствии с лицензией, а Пациент обязуется оплатить медицинские услуги и иные платные услуги (далее по тексту «медицинские услуги») по цене, в сроки и на условиях, установленных настоящим договором. ^ Пациент оплачивает медицинские услуги в кассу Исполнителя по тарифам, действующим у Исполнителя на дату оплаты услуги. 2.2. Оплата медицинских(ой) услуг(и) производится наличными денежными средствами в кассу Исполнителя, на условиях предоплаты в размере 100% стоимости услуг. 2.3. Датой оплаты считается дата поступления денежных средств в кассу Исполнителя. 2.4. Кассовый(е) чек(и), выданные Исполнителем Пациенту являются неотъемлемой частью настоящего договора. Сумма кассового чека (кассовых чеков) составляет сумму настоящего договора. ^ 3.1.1.Выдавать Пациенту маршрутный лист для прохождения услуг(и) с указанием сроков оказания услуг, места их оказания (кабинет) и необходимыми рекомендациями по подготовке Пациента к исследованию (при наличии). 3.1.2.Выдать Пациенту документ строгой отчетности (кассовый чек), подтверждающий прием денежных средств от Пациента. 3.1.3. Предоставить Пациенту бесплатную, доступную, достоверную информацию о медицинских услугах. 3.1.4. Предоставить квалифицированную, качественную медицинскую услугу Пациенту, в соответствие с нормативными документами. 3.1.5.Выдать по окончании оказания медицинской услуги Пациенту документы, содержащие информацию о результатах оказанных услуг. 3.1.6.В случае возникновения неотложных состояний у Пациента, Исполнитель вправе осуществлять действия в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». ^ 3.2.1. Предварительно оплатить стоимость медицинских услуг в кассу Исполнителя. В случае отсутствия предварительной оплаты до времени оказания медицинской услуги, Исполнитель вправе отменить услугу в одностороннем порядке до момента повторного обращения Пациента и согласования новых сроков оказания медицинских услуг. 3.2.2. Выполнить требования, от которых зависит качественное предоставление медицинской помощи (рекомендации по подготовке Пациента к исследованию, указанными в маршрутном листе). В случае выявления Исполнителем ненадлежащей подготовки к оказанию медицинских услуг или ее отсутствия Исполнитель вправе отказаться от оказания медицинских услуг в одностороннем порядке. 3.2.3. В ходе оказания услуг выполнять все медицинские указания, рекомендации и назначения лечащего врача, сообщать необходимые сведения, своевременно информировать лечащего врача об изменениях в состоянии здоровья (самочувствии); 3.2.4.Информировать врача до оказания медицинской услуги о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях для оказания услуг. 3.2.5.Подписать добровольное информированное согласие на оказание медицинской услуги. В случае отказа Пациента от подписания добровольного информированного согласия на оказание медицинской услуги Исполнитель вправе отказаться от оказания медицинских услуг в одностороннем порядке. 3.2.6. Пациент имеет право отказаться от оказания медицинских услуг до момента начала их оказания и потребовать возврата уплаченных денежных средств в соответствие с действующим законодательством РФ. 3.2.7. Соблюдать правила внутреннего распорядка для пациентов в ГУЗ «Городская поликлиника № 3». ^ 4.1. За нарушение прав Пациента Исполнитель несет ответственность, предусмотренную действующим законодательством РФ, в том числе законодательством о защите прав потребителей. 4.2. В случае оказания Пациенту медицинской услуги ненадлежащего качества, подтвержденного результатами врачебной экспертизы, Пациент имеет право: - по личному заявлению оформить возврат денежных средств в кассе Исполнителя; - безвозмездно (за счет Исполнителя) устранить недостатки оказанной медицинской услуги (повторно осуществить повторное оказание медицинской услуги); - привлечь Исполнителя к иным мерами ответственности в соответствии с действующим законодательством РФ. 4.3. Пациент несет имущественную ответственность за причинение ущерба ГУЗ «Городская поликлиника №3» в размере действительной стоимости поврежденного (утраченного) имущества, если такое повреждение (утрата) явилось следствием действий пациента. В этом случае пациент также обязан возместить ГУЗ «Городская поликлиника №3» возникшие вследствие этого убытки. 4.4. За нарушение санитарно-эпидемиологического режима Исполнителя, повлекшее за собой причинение ущерба Исполнителю, Пациент обязан возместить причиненные убытки. ^ 5.1.Учреждение оказывает медицинские услуги в соответствии с утвержденным главным врачом графиком работы специалистов, оказывающих медицинские услуги. 5.2. Дата, время, номер кабинета, а также необходимая подготовка к исследованию (при наличии) указываются в маршрутном листе. 5.3. В случае возникновения форс-мажорных обстоятельств (внезапная поломка оборудования, болезнь специалиста, оказывающего услугу и т.п.) срок оказания услуг может быть перенесен Исполнителем по согласованию с Пациентом посредством телефонной связи. ^ 6.1. Подписывая настоящий договор, Пациент подтверждает, что ему было разъяснено право на получение медицинских услуг Исполнителя, входящих в Территориальную программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Забайкальского края. Также был разъяснен порядок и условия оказания таких медицинских услуг. 6.2. Пациент дает Исполнителю согласие на обработку необходимых персональных данных, в объеме и способами, указанными в Федеральном законе № 152-ФЗ «О персональных данных», для целей исполнения Исполнителем обязательств по настоящему Договору. 6.3. Договор, может быть, расторгнут по соглашению сторон, или по другим основаниям, предусмотренным действующим законодательством РФ. 6.4. Договор может быть изменен только по письменному соглашению сторон и подписан уполномоченными лицами. 6.5. Договор вступает в силу с момента его подписания и действует в течение 10 рабочих дней, а по обязательствам сторон до полного их исполнения сторонами обязательств по настоящему договору. 6.6. Споры и разногласия решаются в претензионном порядке, а в случае невозможности разрешения - в судебном порядке, установленном действующим законодательством РФ. 6.7. Вопросы отношений Сторон, не обусловленные в настоящем договоре, регламентируются действующим законодательством РФ. 6.8. Договор составлен в 2-х экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: по одному для каждой из сторон. Исполнитель: государственное учреждение здравоохранения «Городская поликлиника № 3», зарегистрированное инспекцией Министерства Российской Федерации по налогам и сборам по Ингодинскому административному району г. Читы Читинской области, свидетельство о государственной регистрации серия 75 № 000672601 от 06 сентября 2002г. ИНН 7534007799 КПП 753401001 ОГРН 1027501151204 Адрес: 672039, Забайкальский край, г. Чита, Парковый переулок, 11 тел: 8(3022) 23-20-96. Лицензия на осуществление медицинской деятельности № ЛО-75-01-000397 от 03 мая 2011г., выданная Министерством здравоохранения Забайкальского края (адрес: Забайкальского края, 672090, г. Чита, ул. Богомягкова, 23, тел: 21-09-17). Главный врач ______________________ И.В. Мищенко м.п. Пациент: ___________________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О.) Адрес: ____________________________________________________________________________________________________________ Телефон: ____________________________________________________________________________________________________________ Подпись _________________________________ Приложение № 1 к договору на оказание платных медицинских услуг № ____ от «____» _______________________ 201_г. ^
Общая стоимость составляет:_________________ _______________________________________________________________________. Время оказания медицинской услуги: в соответствии с графиком работы специалистов, оказывающих платную медицинскую услугу. Срок оказания медицинской услуги: с момента подписания договора в течение 10 рабочих дней. __________ Исполнитель: Пациент: Главный врач ______________________/ И.В. Мищенко/ ___________________ /_____________________/ м.п. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям