Методические разработки для практических занятий со студентами 5-го курса 10 семестра методические разработки утверждены на методическом
|
|
Скачать 1.12 Mb.
|
|
Тема: Заболевание периодонта. Возможность, уровень, информативность и достоверность современных методов исследования в диагностике болезней периодонта. Терапевтические основы действия ортопедических аппаратов. Подвижность зубов и ее связь с гемодинамикой, трофикой и степенью воспаления тканей периодонта. Влияние анатомических особенностей тканей протезного ложа (свод неба, выраженность бугров и альвеолярных отростков), резорбции периодонтальных тканей и направления, степени подвижности на выбор конструктивных особенностей лечебных шинирующих аппаратов. ^ : научить студентов дифференциальной диагностике заболеваний периодонта. Уметь обследовать больных и обосновать план ортопедического лечения в конкретных ситуациях. Изучить показания, противопоказания к ортодонтическому лечению и особенности его проведения у больных при заболевании периодонта. Знать показания и методики изготовления непосредственных протезов. ^ 1. Классификации заболеваний периодонта. Этиология, патогенез, клиника и дифференциальная диагностика заболеваний периодонта. 2. Современные принципы ортопедического лечения заболеваний периодонта. Резервные силы пародонта, как основа выбора вида стабилизации и конструкций шин. 3. Характеристика шин, применяемых для временного, постоянного шинирования и клинико-лабораторные этапы их изготовления. 4. Непосредственное протезирование при заболеваниях периодонта. Показания, противопоказания к ортодонтическому лечению и особенности его проведения у больных с заболеванием периодонта. 5. Особенности обследования, дифференциальная диагностика и лечение больных с заболеваниями периодонта осложненных деформацией системы. ^ 1. Клинические и специальные методы обследования больных с заболеваниями периодонта. 2. Дифференциальная диагностика заболеваний периодонта 3. Взаимосвязь изменения резервных сил периодонта с атрофией альвеолярного отростка. 4. Анализ функционального состояния периодонта на основе одонтопародонтограммы. 5. Пришлифовывание зубов как первый этап лечения заболеваний периодонта и методика его проведения. 6. Показания к непосредственному протезированию. Методика изготовления таких протезов по Соснину и Оксману. 7. Клинико-биологические основы необходимости ортодонтического лечения при заболеваниях периодонта. 8. Цель и задачи временного и постоянного шинирования. Требования к временным и постоянным шинам. 9. Клинико-лабораторные этапы изготовления постоянных шин и шин протезов при анатомической целостности зубных рядов. 10.Клинико-лабораторные этапы изготовления постоянных шин и шин протезов при дефектах зубных рядов. ^ На семинаре необходимо разобрать и обсудить информативность, достоверность и значимость методов исследования: перкуссии, пальпации, зондирования, рентгенография, определения степени подвижности зубов. Например, подчеркивается, что на рентгенограмме нельзя установить уровень деструкции стенок альвеол с вестибулярной и оральной сторон зубов, по отдельным внутриротовым снимкам нельзя установить и дифференцировать распространенность периодонта. В обсуждении, опираясь на знания студентов, дополняя их и напоминая, необходимо подчеркнуть одно из основных положений - характер заболевания (острый, хронический, обострившийся процесс, стадия ремиссии), тяжесть (легкая, средняя, тяжелая), распространенность процесса, этиологические и патологические аспекты заболевания возможно установить только в случаях детального обследования и сопоставления всех результатов этого обследования. Но для опытного врача мало поставить диагноз и установить степень тяжести и локализации процесса. Необходимо определить причины, обуславливающие как тяжесть процесса, так и его локализацию и установить возникшие вследствие заболевания осложнения. Поэтому необходимо обследовать и окклюзионные соотношения, положение каждого зуба по отношению к зубной дуге. Клинические проявления весьма вариабельны и зависят от характера процесса, стадии заболевания, анатомических особенностей сформированной зубочелюстной системы, сопутствующих заболеваний организма и самой зубочелюстной системы, соблюдения гигиенических правил. Отсюда нередки затруднения и даже ошибки в диагностике. В начале развития пародонта под влиянием одного или комплекса этиологических факторов в сосудистой и нервной системах периодонта возникают и прогрессируют патологические изменения, которые обуславливают нарушение внутрикостного метаболизма и обменных процессов всего тканевого комплекса пародонта. Морфологическим субстратом этих изменений является воспаление маргинального периодонта (гиперемия, отек, набухание коллагеновых волокон и т.д.). Нарастание отека и воспалительного экссудата сопровождается нарушением целостности эпителиального покрова зубодесневых карманов, частичной гибелью коллогеновых волокон, связок зуба и периодонта. В патологический процесс вовлекается костная ткань с развитием деструкций в кортикальной пластике, а затем в губчатом веществе. Гиперемические, застойные и анемические состояния тканей пародонта в значительной степени зависят от многих причин (сосудистые, нервные, эндокринные нарушения в организме, местные поражения), которые и обуславливают начало деструктивных процессов и резорбцию костного вещества. Деструктивные изменения отчетливо прослеживаются в костной ткани, что является одним из основных симптомов заболевания. Возникновение этого симптома вызвано: 1) местным проявлением нарушения сосудисто-нервных регуляций; 2) патологическими изменениями в кровеносных сосудах периодонта, приводящими к значительным нарушениям метоболизма тканей; 3) нарушениями самой зубочелюстной системы, выражающиеся в изменении условий функционирования тканей периодонта. Степень выраженности деструктивных изменений в костной ткани периодонта обуславливаются тяжестью нарушений обменных процессов в организме и в самой зубочелюстной системе, действием местных экзогенных факторов. При периодонтозе обнаруживается цель взаимосвязанных явлений - воспаление и атрофия - снижение компенсаторных механизмов и резервных сил пародонта; ослабление функциональной выносливости усиленная деформация костной ткани альвеолярной части челюстей и повышение удельного давления на костную ткань и нервно-сосудистый аппарат периодонта; увеличение амплитуды движения зубов подвижность при функции; изменение характера функциональных нагрузок; функциональная недостаточность пародонта. Экспериментальные данные (В.Н.Копейкин), полученные при использовании метода тензометрии, показывают, что при одной и той же силе, приложенной к зубу без атрофических процессов и с таковыми в пародонте, отмечается различная степень упругой деформации костной ткани (большая при атрофических процессах). Таким образом ,оставаясь на прежнем уровне или даже снижаясь, функция ведет к повышенной деформации и увеличению удельного давления, воспринимаемого оставшимися тканями пародонта. Усиление упругой деформации и удельного давления, сопровождающееся большей амплитудой движения зубов, еще больше ухудшает кровоснабжение тканей периодонта и, следовательно, вызывает более значительные нарушения метаболизма тканей. Осложнением течения болезни является нарушение целостности зубного ряда. Клинические наблюдения показывают, что удаление зубов при пародонтозе обостряет процесс течения заболевания. Это можно объяснить тем, что к фактору повышенной деформации костной ткани, вызванной атрофией, присоединяются еще два фактора: фактор добавочных учащенных, аритмичных функциональных нагрузок и необходимость выполнения оставшимися группами зубов несвойственных им функций (функций откусывания и пережевывания). Функциональные нарушения могут характеризоваться патологической подвижностью зубов разной степени, повышенной чувствительностью на внешние термические, химические, механические раздражения, снижением или полным выпадением чувствительности. Нарушения чувствительности в периодонте имеют исключительное значение в развитии периодонтита, так как при этом в патологический процесс вовлекаются и значительно искажаются охранительные рефлексы, в частности нарушается периодонтомускулярный рефлекс. При повышенной чувствительности снижается разрушительное действие внешних факторов и наоборот, при выпадении чувствительности сила внешних воздействий на пораженный орган становится бесконтрольной. В этих условиях необходимо обратить внимание субординаторов на то, что основной задачей лечения является предупреждение и устранение всех возможных травматических ситуаций, обусловленных нарастающей функциональной недостаточностью периодонта и всей зубочелюстной системы. На основе сказанного, следует, что снятие повышенного удельного давления на оставшиеся ткани периодонта в процессе жевания является лечебным фактором и может быть осуществлено только при помощи ортопедических приемов. По мере успеха лечения и снятия воспалительных процессов устраняется патологическая подвижность зубов, болезнь переходит в компенсированное состояние, нормализуется и чувствительность периодонта. Ортопедическое лечение проводится на фоне общестимулирующего противовоспалительного, десенсибилизируещего или общеукрепляющего лечения по поводу сопутствующих общих заболеваний, что имеет немаловажное значение в целом комплексе лечения больного, страдающего периодонтитом. На начальных этапах периодонта, если не произошло смещение зубов и образования трем и диастем, лечение направлено на регуляцию кровообращения и снятия воспалительных явлений в периодонте, снятие экзогенных факторов (удаление зубного камня, замена некачественных пломб, коронок, сошлифовывание участков твердых тканей зубов, блокирующих движение нижней челюсти). По данным различных авторов в развившейся стадии периодонтита, достижения длительной ремиссии заболевания возможно только при применении шинирующих лечебных аппаратов, которые путем целенаправленного регулирования пространственного смещения зубов способствуют нормализации кровообращения и трофического обеспечения тканей периодонта. Частичное отсутствие зубов при периодонтите определяет необходимость применения оптимальных конструкций лечебных аппаратов, обеспечивающих эффективное шинирование сохраненных зубов и стабилизацию всего лечебного аппарата при различных функциональных нагрузках. При тяжелом развитии периодонтита, особенно при неравномерном течении процесса и подвижности зубов различной степени, показано временное шинирование (шины из самотвердеющей пластмассы, лигатурные шины). Временное шинирование применяют в течение всего периода комплексного лечения периодонтита до момента наложения постоянного шинирующего аппарата. На начальном этапе ортопедического лечения периодонтита временное шинирование играет важную роль, так как позволяет снять с тканей периодонта травмирующий фактор функции жевания и вредное действие подвижности зубов. Временное шинирование позволяет решить вопрос о сохранении или удалении подвижных зубов. Изготовление шинирующих протезов должно преследовать следующие цели: 1) снять травмирующее действие жевательного давления; 2) равномерно распределить это давление на периодонт пораженных зубов, а в случае отсутствия резервных сил объединить их в единый блок с зубами, периодонт которых имеет резервные силы; 3) создать равновесие функциональных возможностей периодонта пораженного участка и антагонирующих зубов; 4) способствовать снятию патологической подвижности зубов, вовлеченных в процесс. ^ 1. По данным одонтопародонтограмм решите какой вид протеза показан для восстановления жевательной эффективности при данных дефекта зубных рядов при условии ортогнатического вида прикуса, сохраненной окклюзионной высоте, отсутствии преждевременных контактов и при наличии подвижности пораженных зубов только в вестибулярно-оральном направлении. 2. У больного 45 лет жалобы на зуд и кровоточивость десен в течение трех лет, на запах изо рта и значительную подвижность нижних резцов. При осмотре установлено: патологические зубодесневые карманы в области всех зубов на верхней и нижней челюстях, но более глубокие (до 4 мм) в области нижних резцов. Подвижность их II степени, остальные зубы I степени. Обильное отложение наддесневого и поддесневого зубного камня, шейки боковых зубов обнажены на 2-3 мм. Перечислите методы обследования больного. Поставьте диагноз. Проведите дифференциальную диагностику. Составьте план комплексного лечения. 3. Больной 35 лет обратился с жалобами на подвижность зубов, кровоточивость десен, выраженная боль в области резцов на верхней челюсти. При осмотре полости рта отсутствуют 17 18 26 зубов подвижность I степени зубов фронтальных резцов нижней и верхней челюстей, наличие трем и диастем в области верхних резцов, которые располагаются веерообразно. В области всех зубов имеются патологические зубодесневые карманы глубиной 1-3 мм. Поставьте предварительный диагноз. Проведите дифференциальную диагностику. Составьте план комплексного лечения. 4. У больного 43 лет жалобы на невозможность пережевывания пищи из-за постоянных болей в области десны и резкую чувствительность к термическим раздражителям. Страдает этим заболеванием около 2-х лет. Со стороны внутренних органов и систем жалоб нет. При осмотре полости рта: отсутствуют зубы мудрости. В области фронтальных зубов глубокое резцовое перекрытие. Отмечается гиперемия, отечность слизистой оболочки десневого края, гнойное отделение из патологических десневых карманов. В области всех имеющихся у больного зубов отмечается неравномерная атрофия вершин альвеолярных отростков на 1/4-1/2 длины корней, подвижность зубов 1 и 2 степени. В области фронтальной группы зубов отмечаются тремы и диастемы. Поставьте диагноз. Составьте план ортопедического лечения. 5. Больной жалуется на резкую болезненность, кровоточивость и припухлость десен, невозможность приема пищи и подвижность зубов. За два года до появления этих жалоб были изготовлены несъемные протезы. Одновременно проведено лечение: снятие зубного камня, инъекции алоэ, гидромассаж. После этого зубы укрепились, кровоточивость десен прекратилась. За полтора года трижды наблюдалось обострение процесса, которое купировалось терапевтическими приемами. В настоящее время больной отмечает резкое ухудшение состояния. При осмотре полости рта отмечается подвижность всех зубов II и III степени, обнажение цемента корней зубов на 1/4-1/2 длины, резкое воспаление слизистой оболочки десневого края, отек по переходной складке в области 13 16 17 23 26 27 опорных зубов мостовидных протезов. Наметьте план обследования больного. Проведите дифференциальную диагностику. Наметьте план комплексного лечения. ^ (принятая на XYI пленуме ВНОС в ноябре 1983 г.) I. ГИНГИВИТ. Формы: катаральный, гипертрофический, язвенный. Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая. Течение: острое, хроническое, обострившееся, ремиссия. Распространенность: локализованный, генерализованный. ^ Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая. Течение: острое, хроническое, обострившееся, ремиссия. Распространенность: локализованный, генераизованный. ^ - дистрофическое поражение пародонта. Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая. Течение: хроническое, ремиссия. Распространенность: генерализованный. ^ ТКАНЕЙ ПЕРИОДОНТА (синдром Папийона-Лефевра, Хенда-Крисчена-Мюллера нейтропения, гамма-глобулинемия, акатализия и др). ^ - опухолевые и опухолеподобные процессы в пародонте. ПОКАЗАНИЯ К ОРТОДОНТИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕРИОДОНТА Ортодонтическое лечение проводится при степени атрофии не более 1/2. 1. Вторичные деформации: а) тремы и диастемы, обусловленные смещением зубов; б) снижение окклюзионной высоты, осложненное глубоким резцовым перекрытием и дистальным смещением нижней челюсти; 2. Зубочелюстные аномалии: а) глубокий прикус; б) прогения, осложненная уменьшением окклюзионной высоты; в) глубокий прикус, прогения, осложненные вторичной деформацией зубных рядов. ^ 1. На период терапевтического и хирургического лечения. 2. Для закрепления результатов ортодонтического лечения. 3. Для изучения прогноза оставшихся зубов. ^ - надежно фиксировать все зубы; - легко накладываться и сниматься с зубных рядов; - равномерно распределять жевательное давление на опорные зубы; - замещать дефект зубных рядов; - не препятствовать проведению терапевтического и хирургического лечения; - не травмировать слизистую оболочку полости рта. - ^ - капповая шина из пластмассы; - многозвеньевая шина из пластмассы; - лигатурное связывание зубов; - лигатурное связывание зубов с последующим покрытием лигатурной проволоки пластмассой. ^ АТРОФИИ СТЕНОК ЛУНКИ ЗУБА Степень атрофии - взаимосвязь периодонта. Признаков атрофии нет - взаимосвязь периодонта составляет 100% (причем 50% составляет физиологический резерв). Степень атрофии (1/4). - Взаимосвязь периодонта снижается на 25% (сохраняется 75% по отношению к норме). Физиологический резерв составляет 25%. Степень атрофии (1/2)- Взаимосвязь периодонта снижается на 50% (сохраняется 50% по отношению к норме). Физиологический резерв отсутствует полностью, по функциональной недостаточности в периодонте нет. Степень атрофии (3/4) - Взаимосвязь периодонта составляет 25%. Функциональная недостаточность 75% выносливости. Степень атрофии (более 3/4) - Взаимосвязь периодонта полностью исчезает. ^ Фронтальная стабилизация: - шина из спаянных коронок - шина из полукоронок - колпачковая шина - экстриодистальная из композиционного материала - интердентальная шина - шина, укрепляемая на корневых штифтах - шина, укрепляемая на парапульпальных штифтах - шина из коронок с пластмассовой облицовкой - шина с металлической защиткой и пластмассовой облицовкой - шина Треушана - шина Новотни - цельнолитые коронки с облицовкой - шина балочная со штифтами - съемная шина с перекладинами и кламмерами - балочные - Шина Бруна - лигатурная шина с колпачками Сагиттальная: - шина, спаянная из коронок - шина из экваторных колпачков - балочная шина - шина из литых вкладок Парасагиттальная: - бюгельный шинирующий протез - комбинированная шина по Румпелю Стабилизация по дуге: - бюгельные шинирующие протезы - съемная цельнолитая шина - шина-каппа - шина Эльбрехта. ^ Аномалии прикуса, деформации окклюзионных зубных рядов, неравномерность стираемости зубов, отсутствие физиологического стирания бугров. Этапы избирательного пришлифовывания зубов I этап - Предварительная шлифовка зубов: устранение неровности зубов с сохранением первоначальной формы окклюзионной поверхности. II этап - Шлифовка в положении центральной окклюзии: устранение раннего соприкосновения отдельных зубов. III этап - Шлифовка в положении передней окклюзии: обеспечение соприкосновения верхних и нижних фронтальных зубов. IV этап - Шлифовка при движении нижней челюсти вперед: обеспечивается свободное смещение и равномерное соприкосновение нижних и верхних фронтальных зубов. V этап - Шлифовка в положении боковой окклюзии: обеспечивает прекращение раннего соприкосновения отдельных зубов. VI этап - Шлифовка при боковых движениях нижней челюсти обеспечивает равномерное соприкосновение между скользящими друг по другу поверхностями верхних и нижних зубов. VII этап - Сглаживание и полировка всех поверхностей зуба, которые сошлифованы. Виды протезирования Непосредственное - протез изготавливается до оперативного вмешательства и накладывается не позднее 24 часов с момента операции. Ближайшее - осуществляется в первые 2 недели, в период заживления после операционной раны и ее эпителизации. Отдаленное - проводится в более поздние сроки после окончания формирования альвеолярного отростка. Показания к непосредственному протезированию - удаление последних зубов - удаление зубов с потерей последней пары антагонистов - угрозы функциональной перегрузки периодонта зуба, не подлежащего удалению - удаление зубов с образованием двусторонних концевых или больших включенных дефектов при глубоком прикусе и заболевании сустава ВНЧ - удаление передних зубов - удаление боковых зубов при системных периодонтопатиях - резекция альвеолярного отростка и челюстей. Международная классификация болезней десны и периодонта 1. Острый гингитвит 2. Хронический гингивит: простой маргинальный, гиперпластический, язвенный, десквамативный, другие 3. Острый периодонтит 4. Хронический периодонтит: простой, сложный и другие 5. Периодонтоз 6. Другие 7. Рецессия десны. Л И Т Е Р А Т У Р А Основная: 1. Лекционный материал. 2. Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. М.,1977, с.199-203,210, 247-287.. 3. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология.1988 с. 296-318 4. Копейкин В.Н. и др. Ортопедическая стоматология. 1988 с. 257-329 Дополнительная: 1. Величко Л.С. Профилактика, лечение артикуляционной перегрузки пародонта. Минск, 1985 2. Копейкин В.Н. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта.1977 3. Перзашкевич Л.М. Шинирование при пародонтозе. 1985 4. Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. 1986 5. Бушан М.Г.,Каламкаров Х.А. Осложнения при зубном протезировании и их профилактика. Кишинев, 1983 6. Бушан М.Г. и др. Справочник стоматолога-ортопеда. Кишинев. З А Н Я Т И Е 4 Тема: Полное отсутствие зубов. Протезирование при полной потере зубов (полная вторичная адентия). Особенности клинического обследования, определение морфологических особенностей твердых и мягких тканей протезного ложа - податливость, подвижность,зоны прикрепления. Индивидуальные особенности строения слизистой оболочки протезного ложа: податливость, подвижность, зоны прикрепления мускулатуры в зависимости от уровня резорбции костной ткани альвеолярных отростков, с врачебной тактикой припасовки индивидуальной ложки по методу Гербста; обоснования методов ортопедического вмешательства на этапах протезирования: а) выбор метода изготовления индивидуальной слепочной ложки и методика снятия слепка для ее изготовления; б) обоснование к применению слепочного материала и методика получения функциональных слепков; в) определение соотношения искусственных зубных рядов в зависимости от интеральвеолярных соотношений (линий) - ортогнатическое, прогеическое, прогнатическое; г) эстетика в конструировании зубных дуг в зависимости от особенностей строения лица и интеральвеолярных соотношений. Возможные врачебные технологические ошибки при определении и фиксации центрального соотношения челюстей при ортопедическом лечении полного отсутствия зубов (полной вторичной адентии); клинические признаки допущенных ошибок, их логический анализ и выбор метода исправления. ^ : Знать последовательность обследования больных. Научить выбирать слепочный материал в зависимости от функционального состояния протезного ложа: получать функциональные слепки с применением проб Гербста при различных степенях атрофии альвеолярных отростков. Знать постановку зубов при различных соотношениях альвеолярных отростков. Научить правильно оценивать этап проверки конструкции протеза, знать правила проведения и последовательность работы на данном этапе, научить определять ошибки, допущенные, возможно, на предыдущем этапе лечения при определении центрального соотношения челюстей и причины их возникновения, уметь устранить ошибки. ^ Полная потеря зубов. Причины, распространенность, функциональные и морфологические изменения при полной потере зубов, обследование больных. Оценка состояния слизистой оболочки протезного ложа беззубых челюстей. Дифференцированное распределение давления на отдельные участки подлежащих тканей с участием подвижности, податливости слизистой оболочки протезного ложа при снятии анатомического и функционального слепков. Функциональные пробы Гербста, их особенности в зависимости от степени атрофии альвеолярного отростка. Сферические артикуляции. Особенности конструирования зубных дуг в зависимости от интеральвеолярных соотношений: ортогнатическое, прогеническое, прогнатическое. Указать этапы (клинические), предшествующие этапу конструирования зубных дуг. Возможные ошибки на этапе определения центрального соотношения при изготовлении полных съемных протезов. Методы устранения ошибок. Клинико-лабораторные этапы изготовления съемных протезов при полной потере зубов. ^ : таблицы классификаций беззубых челюстей по Курляндскому, Суппле, модели челюстей (разные степени атрофии), окклюдаторы, артикуляторы, искусственные зубы, слепочные материалы, воск, сферическая поверхность. ^ : Уметь оценивать функциональное состояние протезного ложа; уметь выбрать слепочные материалы в зависимости от подвижности, податливости (классификация Суппли) слизистой оболочки; знать правила постановки зубов по сфере; знать клинико-лабораторные этапы изготовления полных съемных пластиночных протезов; знать возможные ошибки на этапе определения центрального соотношения челюстей и умения их устранять. ^ 1. Основные виды окклюзий. 2. Внешние ориентиры лица, используемые для формирования окклюзионной плоскости при определении центрального соотношения челюстей. 3. К каким последствиям может привести неправильное оформление вестибулярного рельефа окклюзионного валика при определении центрального соотношения. 4. Какие ориентиры наносят на восковые базисы при постановке искусственных зубов фронтальных. 5. К каким ошибкам может привести неправильно определенная протетическая плоскость во фронтальном и боковом отделах. 6. Клиническая картина, наблюдаемая при проверке конструкции протезов в случаях допущенных ошибок: а) при фиксации сагиттального смещения нижней челюсти б) при фиксации бокового смещения нижней челюсти в) при определении воскового базиса во фронтальном или боковом участках; г) при смещении воскового базиса; д) при неправильном определении и фиксации размеров нижнего отдела лица. 7. Какие приемы применяют для фиксации челюстей в положении центральной окклюзии. ^ Ассистент обращает внимание студентов на изменения лицевого скелета, которые выявляются при обследовании больного - визуальным, пальпаторным методами исследования. При осмотре врач фиксирует свое внимание на конфигурацию лица: мимику, двигательную функцию нижней челюсти. При пальпации оценивается состояние костной ткани челюстей, податливости и подвижность слизистой оболочки. Степень подвижности и податливости слизистой является одной из существенных причин, влияющих на эффективность ортопедического лечения больных при полной потере зубов. Степень податливости слизистой оболочки можно определить не только с помощью инструментов, но и пальпаторно. Степень атрофии слизистой находится в прямой связи с атрофией альвеолярных отростков. При этом следует отметить, что костная ткань челюстей человека с возрастом подвержена изменениям в большей степени, чем кости других отделов скелета. Альвеолярный отросток уменьшается в размерах и изменяется по форме. Степень изменения в различных участках костной ткани нижней челюсти, как правило, происходит многовариантно: внутренняя и наружная костные линии к резорбции более устойчивы, чем альвеолярная часть нижней челюсти и альвеолярный отросток верхней челюсти. Более выраженной резорбции подвержен передний отдел альвеолярной части, где кортикальный слой наиболее тонкий. При оценке функционального состояния тканей протезного ложа необходимо учитывать классификацию по Суппле. Обращают внимание на выбор слепочных материалов для получения слепков с беззубых челюстей с учетом степени и формы атрофии альвеолярного отростка на верхней челюсти и альвеолярной части на нижней челюсти, а также на податливость и подвижность мягких тканей обеих челюстей. При наличии нависающих краев альвеолярного отростка, а также при подвижной слизистой, слепки следует получать эластическими слепочными материалами (тиодент, сиэласт, дентофлекс и др.) при отвесной или отлогой форме скатов альвеолярных отростков и при наличии податливой слизистой, кроме указанных слепочных материалов, можно применить репин и ему подобные (твердокристаллические). Слепки получают под контролем функциональных проб по Гербсту. Ассистент отмечает, что некоторые исследования (М.А.Нападов, А.Л.Сапожников, В.Л.Сакович, 1970) считают наиболее правильной сферическую теорию артикуляции. Конструирование искусственных зубных рядов в соответствии с этой теорией предполагает применение искусственных боковых зубов, имеющих сферическую жевательную поверхность. Жевательная поверхность искусственных зубов (боковых) выпускаемых медицинской промышленностью, повторяет рельеф естественных зубов. Применение таких зубов в протезах для беззубых челюстей приводит к образованию так называемых сбрасывающих моментов, нарушающих фиксацию и стабилизацию протезов. Предупредить образование их возможно путем использования артикуляторов и тщательной коррекции протезов во рту, которая сводится в конце концов к значительному сошлифовыванию бугров искусственных зубов. Выбор рациональной формы жевательной поверхности искусственных зубов является очень важным. Задача заключается в том, чтобы создать форму жевательной поверхности, которая с одной стороны не препятствовала бы скользящим движениям, а с другой - обеспечивала бы хорошее раздавливание пищи. Всем этим условиям могут соответствовать искусственные зубы, жевательная поверхность которых выполнена в виде бугров и периферийного бортика. Вершины бугров и бортик верхних зубов расположены по вогнутой сферической поверхности радиусом около 8-9 см, а нижних - по выпуклой сферической поверхности радиусом таким же. С целью предотвращения истирания искусственных зубов желательно производить изготовление их из более твердых материалов (фарфор, высокопрочные пластические массы и др.). Применение зубов по описанной форме позволяет даже в обыкновенном окклюдаторе по сферической поверхности конструировать зубные протезы, обладающие множественными скользящими контактами при различных сдвигах нижней челюсти. Эстетические факторы ортопедического лечения многогранны, но прежде всего они включают в себя понятия гармонии формы и гармонии функции. Это особенно важно при конструировании при полной вторичной адентии. Закон гармонии в приложении к нашей специальности может быть сформулирован следующим образом: единство формы и функции, целостность построения зубочелюстной системы, соразмерность и пропорциональность отдельных ее элементов. Резюмируя вышеизложенное, представляем общие положения об эстетической гармонии формы, лежащей в основе постановки зубов. 1. В основе эстетики постановки зубов лежит принцип гармонического сочетания формы отдельных элементов зубочелюстной системы и правильного гармонического функционирования. 2. Гармоничные формы зубов не привлекают внимание и не портят общего впечатления лица, и находятся в соответствии с окружающими условиями. 3. В основу эстетики постановки зубов следует положить принцип умеренной асимметрии, а не симметрии. Одним из способов, при помощи которого можно придать искусственным зубам естественный вид, является смешанная, неровная постановка зубов. Режущие края фронтальных зубов должны стоять на одном уровне. Естественное впечатление создается в том случае, когда верхние центральные резцы длиннее, чем боковые. Разница в уровне режущих краев зубов должна быть в пределах 1-2 мм. Верхние клыки должны быть длиннее боковых резцов. Поворот фронтальных зубов вокруг вертикальной оси придает им большую естественность. В первую очередь, это касается центральных резцов. Они могут быть повернуты медиальными поверхностями в небном дистальном, глубоком направлении. Это особенно показано при повороте медиальных поверхностей резцов сторону губ и дистальных в сторону неба, когда альвеолярный отросток имеет готическую или V-образную форму. Диастемы и тремы в искусственой дуге показаны для широколицых людей. Диастемы и тремы могут сочетаться с поворотами вокруг оси как центральных, так и боковых резцов, диастемы также сочетаются со стершимися режущими краями, при этом перекрытие должно быть минимальным. Чтобы придать искусственным зубам естественный вид, лучше применять двухцветные или трехцветные зубы. Красиво, когда режущие края имеют более светлый оттенок, а в пришеечной области более желтый. Клыки имеют обычно более желтый цвет, боковые резцы - голубоватый, а центральные - промежуточный цвет. Чтобы придать искусственным зубам естественный вид, предложено несколько приемов: положение пломб, вкладок. Тщательная моделировка базиса протеза, создание естественной формы альвеолярных выступов, рельефа десневого края. Эстетическая постановка - это улучшенная постановка, она должна рассматриваться как обязательный этап в общем этапе: конструирование зубных рядов, который производится на основе данных окклюзионной плоскости и альвеолярной дуги с учетом соотношения беззубых челюстей. Постановке зубов и конструирование зубных рядов при ортогнатическом прикусе было рассмотрено на IV курсе 7 семестре. В субординатуре следует остановиться на принципах конструирования зубных рядов при прогеническом и прогнатическом соотношении. При прогеническом соотношении уменьшение тела верхней челюсти и расширение альвеолярной дуги нижней челюсти - это условия, при которых размещение искусственных зубов на верхней челюсти не представляется возможным, если их расположить строго по правилам отношения к гребню альвеолярного отростка. В этом случае на верхней челюсти устанавливаются 12 зубов, а на нижней челюсти 14 зубов. Второй особенностью является изменение выраженности сагиттальных кривых. Эти изменения связаны с тем, что выпадает один из важных компонентов - резцовый сагиттальный путь, обуславливающий необходимость создания более или менее выраженной сагиттальной окклюзионной кривой. Это объясняется тем, что при прогеническом прикусе зубы нижней челюсти стоят впереди соответствующей группы фронтальных зубов верхней челюсти, в результате чего при сагиттальном сдвигн нижней челюсти передние зубы не могут контактировать и поэтому не образуют какого-либо угла скольжения, зависящего от резцового перекрытия. Кроме сагиттального окклюзионного контакта между передними зубами при прогеническом прикусе исчезает и окклюзионный боковой резцовый путь. Выпадение бокового резцового пути сказывается и на характере конструирования боковых окклюзионных кривых. Расстановку зубов начинают с верхних зубов, также как при ортогнатическом соотношении челюстей. Передние зубы располагают по указанным выше правилам. Боковые зубы расставляют со следующими особенностями. Премоляр не касается плоскости стекла на 0,3-0,5 мм, после 1-го премоляра устанавливается первый моляр, который касается плоскости щечными и небными буграми, дистальные бугры отстоят от плоскости стекла на 0,5 мм. Вторые моляры касаются плоскости стекла только медиальными щечными буграми, остальные бугры отстоят от плоскости стекла на расстоянии 1-1,5 мм. Для облегчения конструирования дуг рекомендуется жевательные зубы, предназначенные для верхней челюсти расположить на модели нижней челюсти изменив расположения. Отличительной особенностью прогнатического соотношения беззубых челюстей является то, что альвеолярный отросток беззубой верхней челюсти располагается впереди альвеолярного отростка беззубой нижней челюсти. В этом случае при истинной прогнатии обычно наблюдается резко выраженное выступление вперед альвеолярного отростка. При этом в области фронтальных зубов образуется ниша, осложняющая наложение протеза на челюсть. Альвеолярный отросток обычно большой и обнажается при разговоре и улыбке, с этой целью альвеолярный отросток не покрывается полностью базисом протеза, поэтому передние зубы пришлифовываются непосредственно к гребню альвеолярного отростка без перекрытия его базисом протеза. При такой конструкции протеза нарушается клапан, в результате чего ослабляется фиксация протеза. Ложная прогнатия характеризуется уменьшением в размерах нижней челюсти. Построение зубных протезов имеет следующие особенности: базис протеза располагает в пределах клапанной зоны, зубные ряды на протезах верхней и нижней челюстях - строго по гребню альвеолярного отростка, т.е. создается прогнатический вид прикуса, при котором передние зубы верхней и нижней челюсти не контактируют. Для расстановки искусственных зубов необходимо определить среднюю линию, от которой будут располагаться искусственные зубы правой и левой половины челюстей. Средняя линия должна пройти между центральными резцами. Ориентиром для определения средней линии могут являться уздечки губ, однако они не всегда располагаются по средней линии, поэтому более целесообразным является деление носа на 2 равные части. Ширина ротовой щели при спокойном положении губ служит для определения ширины шести фронтальных зубов. Линии углов рта делят клыки на равные половины. Необходимую величину коронок зубов определяют при оскале зубов или при широкой улыбке. Учитывая вышеизложенное, можно сказать, что проверка конструкции зубных протезов является очень важным этапом, т.е. он подводит итог предыдущим этапам, в частности, определению центрального соотношения, ошибки, допущенные на предыдущих этапах выявляются на этом этапе и можно еще внести соответствующие коррективы. ^
^
^ 1. Больной 55 лет ранее протезами не пользовался. Атрофия нижней челюсти 5 типа Курляндского, слизистая подвижная. Какой слепок и каким материалом следует сделать? 2. Третий тип верхней челюсти. Определите границу будущего протеза за в дистальном отделе у линии "А". 3. У больной при осмотре отмечено: носогубные складки лица резко выражены, углы рта опущены, морщины на верхней губе. Съемными протезами пользуется 8 лет. Ваше мнение и решение? 4. Жалобы больной на боли в области нижних седьмых зубов и плохую фиксацию протеза. Объективно: атрофия нижней челюсти по Ш типу, дистальная граница протеза оформлена на уровне дистальных краев седьмых нижних зубов. Что следует сделать. 5. Больному рекомендовано удалить зубы 11 12 13 21 22 23 31 32 33 34 41 42 43 44 (пародонтит), а в результате полная адентия. Пациент по профессии преподаватель. Какой метод ортопедического лечения следует применить в данной ситуации? 6. Пятый тип нижней челюсти Курляндского. В Вашем распоряжении воск, пластмассы холодного отвержения. Какой из названных материалов выбираете для изготовления индивидуальной ложки и почему? 7. Второй тип верхней челюсти, торус выражен. Что следует сделать при изготовлении протеза? 8. Искусственные зубы при проведении этапа проверки конструкции протеза смыкаются только в дистальных отделах своими буграми при этом определяется еще и завышение прикуса. Какая ошибка была допущена при определении центрального соотношения челюстей? 9. При проверке конструкции протезов в полости рта имеется просвет в дистальных отделах между искусственными зубами. Завышения высоты нижнего отдела нет. Причина? Методы устранения? 10. На этапе проверки конструкции протеза во время улыбки искусственные зубы на верхнем протезе не видны. Причины? 11. Больной с полной адентией прогнатическое соотношение челюстей. Каково будет конструирование зубных рядов и есть ли отличительные особенности от постановки зубов при ортогнатическом прикусе? Л И Т Е Р А Т У Р А Основная: 1. Лекционный материал. 2. Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. 1977 3. Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. 1984 4. Копейкин В.Н. и др. Ортопедическая стоматология. 1988 5. Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. 1985 Дополнительная: 1. Калинина Н.В. Протезирование при полной потере зубов. 1979 2. Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. !(*, 3. Бушан М.Г., Каламкаров Х.А. Осложнения при зубном протезировании и их профилактика. Кишинев, 1983 4. Бушан М.Г. Справочник стоматолога-ортопеда. Кишинев, 1988 5. Курляндский В.Ю. Зубное протезирование. Атлас, том 1. М., 1963. З А Н Я Т И Е 5 Тема: Тактические, диагностические и технологические ошибки в ортопедической стоматологии. 1. Травма периодонта, твердых тканей зубов и слизистой оболочки полости рта. Рассматриваются и обсуждаются вопросы: а) некачественной препаровки опорных зубов, осложнения при препаровке; б) влияние некачественно изготовленных несъемных протезов на состояние периодонта, слизистую оболочку альвеолярных отростков и окклюзионные соотношения; в) показания к врачебной тактике при неправильном пломбировании каналов зубов, показания к депульпации зубов; г) сроки начала ортопедического лечения после эндодонтических вмешательств; д) ошибки при получении слепка и влияния этих ошибок на развитие различных осложнений со стороны органов полости рта. 2. Осложнения при применении зубных протезов. Дифференциальная диагностика при явлениях гальванизма, химических и механических повреждениях, аллергических реакциях на протезные материалы. Изучение состава слюны, анализа крови, мочи, аллергических проб и других клинических анализов. Дифференциальная диагностика поражений слизистой оболочки полости рта от базисных материалов и проявлений общих заболеваний в полости рта. Основы профилактики и методы лечения. Цель семинара: 1. Научить выявлять (прогнозировать) возможные ошибки (диагностические, технологические) на этапах ортопедического лечения при вторичной частичной адентии. 2. Совершенствовать навыки обследования больных при частичной вторичной аденти. 3. Научить составлять план комплексного лечения больных при частичной вторичной адентии (включая ортопедическое лечение). Основные вопросы, выносимые на семинар: 1. Причины, приводящие к травме твердых тканей, слизистой оболочки и периодонта. а) возможные осложнения при неправильной препаровке зубов; б) влияние некачественного изготовления мостовидных протезов на периодонт и слизистую альвеолярного отростка и окклюзионных соотношений; в) врачебная тактика при конвергирующих зубах, при неправильно пломбированных каналах опорных зубов. Сроки ортопедического лечения после эндодонтических вмешательств. г) ошибки и осложнения при получении слепков. 2. Заболевания, обусловленные материалами зубных протезов: а) гальваноз б) токсический стоматит на металлические протезы; в) токсический стоматит на акриловые протезы; г) аллергические стоматиты; д) дифференциально-диагностические тесты токсико-химических и аллергических стоматитов. Оснащение семинара 1. Медицинская документация. 2. Диагностические модели. 3. Рентгенограммы 4. Таблицы, слайды. 5. Схемы одонтопародонтограмм. 6. Фантомы, воспроизводящие различные виды возможных ошибок: а) неправильно изготовленные коронки и мостовидные протезы, б) неправильное препарирование зубов. Контрольные вопросы по проверке исходных знаний 1. Причины, приводящие к травме: твердых тканей, слизистой оболочки, периодонта. 2. Осложнения при неправильной препаровке зубов. 3. Влияние некачественно изготовленных мостовидных протезов: на периодонт, слизистую альвеолярного отростка, окклюзионные соотношения. 4. Врачебная тактика: при конвергирующих зубах, при неправильно пломбированных каналах. 5. Ошибки и осложнения при получении слепков. ^
^ В процессе препарирования могут быть допущены врачебные ошибки, которые приводят к серьезным осложнениям. К этим ошибкам относятся: 1. Препарирование зубов без обезболивания, при гиперестезии эмали и дентина пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями вызывает повышение артериального давления, ритма сердечной деятельности, чувство страха, возбуждение. 2. Недостаточность препарирования твердых тканей зубов приводят к тому, что искусственная коронка либо будет узкой, либо изготовленная по широкому диаметру, будет неплотно охватывать шейку зуба, способствовать проникновению слюны, расцементировке и появлению циркулярного кариеса, а также развитию хронического воспаления десны. 3. Чрезмерное сошлифовывание эмали и дентина при препарировании зубов под коронки вызывает перегрев тканей зуба, термический ожог пульпы или вскрытие полости зуба - пульпит. 4. Травмы слизистой оболочки десны, органов дня полости рта, языка, возникающие при работе сепарационным диском, абразивным инструментом, плохо центрированными турбинными борами; длинной, глубоко продвинутой коронкой. Влияние некачественно изготовленных несъемных протезов на состояние маргинального периодонта, слизистую оболочку альвеолярных отростков, окклюзионные соотношения. 1. Длинный, широкий край коронки при глубоком продвижении более (0,3-0,5 мм) в десневой карман, может вызвать острый маргинальный периодонтит, который характеризуется болью при накусывании, гиперемией и отечностью десны. Но чаще глубоко продвинутая под десну коронка вызывает хроническое воспаление краевого периодонта со всеми тяжелыми последствиями. 2. Особое внимание при припасовке коронки следует обратить на соотношение ее с антагонистами. Нередко при проверке смыкания зубных рядов допускается серьезная ошибка. Если коронка не повышает прикуса в центральной окклюзии, необходимо проверить соотношение коронки с антагонистами во всех фазах артикуляционных (окклюзионных) движений нижней челюсти, иногда бывает, что в передней или трансверзальной окклюзии какой то бугор выступает в преждевременный контакт с антагонистами. Оставшись незамеченным этот дефект (даже одной коронки) может привести к смещению нижней челюсти в сторону и парафункции жевательных мышц, а также к функциональной травматической перегрузке пародонта со всеми тяжелыми последствиями. При изготовлении мостовидных протезов к наиболее частым ошибкам относятся: неправильный выбор количества опорных зубов, при больших дефектах зубных рядов. Нередко мостовидные протезы изготавливаются при отсутствии четырех боковых зубов (обеих премоляров, первого и второго моляров). В таких случаях может возникнуть функциональная перегрузка на опорные зубы и с течением времени приведет к патологическим изменениям в тканях периодонта (нарушение кровообращения, резорбция костной ткани лунок, расширение периодонтальной щели, деструктивные изменения в нервных волокнах, поражению пульпы и верхушечного пародонта), расширению и потере зубов. Возможность перегрузки и усугубление тяжелых патологических изменений в тканях пародонта резко возрастает при глубоком снижающемся прикусе и поражении маргинального пародонта. Серьезной врачебной ошибкой, приводящей к тяжелым осложнениям, является применение мостовидного протеза с опорой на боковой резец и второй премоляр при отсутствии клыков и первого премоляра. При пользовании мостовидными протезами в области боковых зубов может быть осложнение в виде прикусывания слизистой оболочки щеки. Последняя, попадая между мостовидными протезами и антагонистами, травмируется при каждом смыкании зубных рядов. В результате постоянной травмы слизистая оболочка воспаляется, нередко гипертрофируется, вызывая острую боль. Попаданию слизистой оболочки и щеки между зубными рядами способствует неполное смыкание мостовидного протеза с антагонистами. Врачебная тактика при конвергирующих зубах 1. Необходимо обратить внимание на необходимость учета степени расположения углов наклона вертикальных осей коронок зубов как в вестибулярно-оральном, так и в медио-дистальном направлениях. Расхождение осей зубов более 15 градусов., а такое возможно даже при физиологических видах прикуса, требует уменьшение этого угла с помощью препаровки (большего снятия твердых тканей) с этой поверхности зуба, в которую он наклонен. Это правило требует не шаблонного подхода к препаровке коренных зубов, а определения пути введения мостовидного протеза для его фиксации: за основу берут ось зуба, наименее наклоненного к вертикальной оси, препарируют по всем правилам этот зуб. Затем приступают к препаровке наиболее наклоненного зуба. При этом препаровкой необходимо достигнуть параллельности стенки зуба со стороны наклона вестибулярной и оральной стенок зуба принятого за основу. Не выполнение этого требования повлечет за собой затруднения при фиксации мостовидного протеза, к насильственному смещению зуба или необходимости расширить одну (обычно на наклонный зуб) коронку со всеми вытекающими отсюда осложнениями - развития травматического периодонтита или гингивита. 2. Использовать в качестве опорных зубов несъемных видов протезов можно либо интактные зубы со здоровым периодонтом, либо те зубы, каналы которых хорошо запломбированы - пломбированный материал находится точно у верхушки канала. Не могут быть использованы с хроническими периапикальными процессами (даже, если клинически это не проявляется), т.е. дополнительная нагрузка от тела протеза может вызвать обострение процесса. Ошибки и осложнения при получении слепков 1. Врачебные ошибки возможны и во время снятия слепков. Недопустимо получение частичных слепков даже для изготовления одной коронки, т.к. при этом у зубного техника нет ориентиров для моделирования. Частичные гипсовые модели невозможно точно сложить в положении центральной окклюзии, поэтому жевательная поверхность моделируется наугад, а часто и вовсе не моделируется. Коронка, изготовленная по такой модели, либо не доходит до антагониста (что значительно снижает его функциональные качества), либо повышает прикус в центральной, передней или трансверзальной окклюзиях и вызывает перегрузку периодонта этого зуба и его антагониста. 2. Слепки с расплывчатым нечетким отображением шейки препарированного зуба не позволяют технику изготовить точную, плотно охватывающую шейку зуба коронку. ^ 1. У больной 28 лет жалобы на нарушение речи (дикцию), травму языка, быструю утомляемость при разговоре. Проявление этих ощущений связывает с проведенным протезированием. Изготовлен мостовидный протез на нижнюю челюсть из золота. Зубная формула на верхней челюсти интактный зубной ряд, на нижней челюсти отсутствуют центральные резцы, дефект возмещен мостовидными протезами, коронки на нижних клыках имеют оральное направление, зубная дуга промежуточной части протеза имеет уплощенную форму. Какие ошибки допущены при изготовлении мостовидного протеза? 2. У больной 35 лет жалобы на плохое пережевывание пищи, состояние дискомфорта. Месяц тому назад была протезирована мостовидными консольными протезами на зубы нижней челюсти 34 35 44 45. Зубная формула: на верхней челюсти зубной ряд интактный, отсутствуют 36 37 46 47 зубы, были удалены 6-8 лет тому назад. При осмотре полости рта - двухсторонний феномен Попова-Годона на верхней челюсти. На нижней челюсти -два консольных мостовидных протеза. Какие допущены ошибки? 3. У больного 50 лет боли в области нижних /38 зубов, во время пережевывания пищи. Полгода назад был изготовлен мостовидный протез с опорой на нижние /38 зубы. Зубная формула: на верхней челюсти интактный зубной ряд, на нижней челюсти отсутствуют 87/4567. Зубы удалены 2-3 года назад. Как будет реагировать периодонт опорных зубов? Какие допущены ошибки? 4. Больной 18 лет обратился в клинику для решения вопроса изготовления штифтового 22 зуба. Изготовлена культя зуба из воска на 22 зуб. На третий день культя зуба фиксирована на висфат-цемент. При опросе выяснилось, что в ортопедическое отделение он обратился после эндодонтического вмешательства сразу. Какие допущены ошибки? Л И Т Е Р А Т У Р А Основная: 1. Лекционный материал. 2. Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. 1977 3. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. 1984 4. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. 1988 5. Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника, 1985. Дополнительная: 1. Бушан М.Г., Каламкаров Х.А. Осложнения при зубном протезировании и их профилактика. Кишинев, 1983. 2. Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. 1986. З А Н Я Т И Е 6 Тема: Организационные основы стоматологической ортопедической помощи. Структура стоматологической поликлиники. Анализ работы клиники и лаборатории. Обязанности зав. ортопедическим отделениям, врача-ортопеда. Обеспечение качественного лечения больных. Профилактическое значение ортопедического лечения. Определение диспансерных групп населения по стоматологическим, ортопедическим заболеваниям. Стоматологическая ортопедическая профилактика и организация ортопедической помощи в условиях района и города. Врачебно-трудовая экспертиза. Врачебные ошибки и профессиональная ответственность. Вопросы деонтологии, асептики, антисептики в клинике ортопедической стоматологии. ^ : Знать организационные основы стоматологической помощи, структуру стоматологических поликлиник, штатные нормативы медицинского персонала. ^ 1. Организационные основы стоматологической поликлиники. Анализ работы клиники и лаборатории. 2. Профилактическое значение ортопедического лечения, организация ортопедической помощи в условиях района и города. 3. Врачебно-трудовая экспертиза, врачебные ошибки и профессиональная ответственность. ^ 1. Оказание ортопедической стоматологической помощи в РБ. Структура стоматологической поликлиники. Штатные нормативы. Обязанности зав.ортопедическим отделением, врача-ортопеда, формы отчетности. 2. Профилактическое значение ортопедического лечения. Определение диспансерных групп населения по стоматологическим, ортопедическим заболеваниям. Организация ортопедической помощи в условиях района и города. 3. Состояние и перспективы развития ортопедического лечения в РБ. Врачебно-трудовая экспертиза. Врачебные ошибки и профессиональная ответственность. Вопросы деонтологии, асептики, антисептики в клинике ортопедической стоматологии. ^ Краткое содержание семинара изложено в методических указания по вопросам организации стоматологической помощи. ^ ГОРОДСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ Стоматологическую службу в нашей стране планирует, организует, направляет и контролирует Министерство здравоохранения РБ. На всех административных уровнях управления здравоохранением назначается главный специалист по стоматологии, как правило, на общественных началах, а в составе платных работников этого отдела здравоохранения имеется специалист, курирующий вопросы стоматологии. В крупных административных зонах такие специалисты занимаются только организацией стоматологической службы (они являются стоматологами по образованию), а в небольших зонах, они курируют несколько медицинских специальностей и чаще всего не являются стоматологами по образованию. В структуре республиканских, краевых, областных стоматологических поликлиник создаются организационно-методические отделы, сотрудники которых совместно с главными специалистами по стоматологии под руководством соответствующих органов управления здравоохранения осуществляют организационно-методическую работу по стоматологии, ее планирование, анализ деятельности учреждений, разрабатывают мероприятия, направленные на повышение качества и объема стоматологической помощи населению. Главные специалисты по стоматологии назначаются из числа наиболее квалифицированных врачей-стоматологов, профессоров, доцентов, научных сотрудников, работающих в области стоматологии и хорошо знающих организацию стоматологической службы. В городах, где отсутствуют вузы, научно-исследовательские институты, главным стоматологом, как правило, назначается главный врач областной или городской стоматологической поликлиники, а главным стоматологом районного отдела здравоохранения - главный врач районной стоматологической поликлиники. Стоматологическую помощь городскому населению оказывают в лечебно-профилактических учреждениях системы Министерства здравоохранения РБ и в лечебно-профилактических учреждениях разных ведомств. К этим лечебно-профилактическим учреждениям относятся: стоматологические поликлиники: - стоматологические отделения в составе территориальных (многопрофильных) поликлиник, медико-санитарных частей предприятий и ведомств; - стоматологические кабинеты в больницах, диспансерах, женских консультациях, в дошкольных учреждениях, высших и средних учебных заведениях, на врачебных здравпунктах предприятий и ведомств и т.д. Определенная часть городских жителей получает стоматологическую помощь в республиканских и областных (краевых) стоматологических поликлиниках и отделениях, находящихся в подчинении центральных районных больницах, расположенных в городах. Особое место в структуре городской стоматологической службы занимаются стоматологические поликлиники. Определяющим документом при формировании штатного расписания стоматологических поликлиник в городах с населением свыше 25 тыс. человек является приказ Министерство здравоохранения СССР от 1 октября 1976 года N 950 "О штатных нормативах медицинского персонала стоматологических поликлиник". Главный врач Зам.главврача по лечебно- Оргметодкабинет (отдел) консультативной работе. Отделение профилактики стоматологических заболеваний отделение терапевтической стоматологии 2-ое отделение терапевтической стоматологии (по лечению заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта. Отделение (кабинет) хирургической стоматологии. Отделение ортопедической стоматологии с зуботехнической Лабораторией. Физиотерапевтический кабинет. Рентгеновский кабинет. Регистратура. Административно-хозяйственная часть. Бухгалтерия (при отсутствии централизованной бухгалтерии).. Главный врач стоматологической поликлиники подчинен заведующему отделом здравоохранения (района, города, области). Он осуществляет руководство всей лечебно-профилактической, организационно-лечебной, хозяйственной и финансовой деятельностью поликлиники. Зам.главврача по лечебной части осуществляет руководство и обеспечение квалификационной врачебной помощью населения обслуживаемого района. Он назначается из числа врачей-стоматологов, имеющих необходимый опыт работы по специальности. Заместитель главного врача организует работу отделений в соответствии с положением о стоматологической поликлинике, приказами и инструкциями органов здравоохранения и руководствуется в своей деятельности действующими законоположениями, а также распоряжениями и указаниями вышестоящих организаций. Он разрабатывает и осуществляет мероприятия по обеспечению населения района квалифицированной поликлинической помощью в соответствии с современным уровнем развития медицинской науки и техники. Отделения терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии возглавляют соответствующие заведующие отделениями. Ортопедическое отделение возглавляет заведующий отделением врач-ортопед, который подчиняется главному врачу и его заместителю по лечебной работе. Он осуществляет непосредственное руководство деятельностью отделения, подчиненного ему медицинского персонала и несет полную ответственность за качество и культуру медицинского обслуживания и соблюдение правил деонтологии. Заведующий отделением осуществляет руководство отделением и осуществляет: - квалификационную консультативную помощь по ортопедической стоматологии; - своевременное выполнение производственного плана (врачами, сот- рудниками кафедры); - надлежащее ведение всей медицинской документации; - систематический учет работы врачей (ассистентов) отделения, качественное оказание ортопедической помощи больным, а так же правильность ведения историй болезни и другой медицинской документации; - учебный процесс студентов, субординаторов, интернов и усовершенствование врачей города и области на базе отделения; - инструктаж студентов отделения по технике безопасности и противопожарным мерам. Заведующий отделением обязан: - составить график работы сотрудников отделения и согласовать их с главным врачом или его заместителем; - обеспечивать своевременное обследование и лечение больных на уровне современных достижений медицинской науки; - организовать правильную расстановку сил и организацию труда, а также проведение мероприятий по повышению квалификации врачебного и среднего медицинского персонала; - следить за рациональным использованием оборудования, аппаратуры и инструментария; - проводить качественный анализ работы врачей отделения; - обеспечивать правильность хранения сильнодействующих средств и легковоспламеняющихся веществ; - внедрять в практику работы отделения современные методы ортопедического лечения больных; - разбирать на врачебных конференциях ошибки, допущенные врачами при оказании ортопедической помощи больным; - осуществлять проверку правильности ведения врачами историй болезни и нарядов на изготовление работы; - контролировать выполнение сотрудниками отделения правил по технике безопасности и противопожарным мерам; - контролировать выполнение и качество плановой санитарно-просветительной работы, проводимой врачами отделения. Заведующий отделения является основным консультантом по своей специальности в поликлинике. В необходимых случаях он консультирует больных у заведующих кафедрами или созывает консилиум и лично присутствует на нем. Зав.отделением обязан так планировать свой рабочий день, чтобы иметь время для приема больных и осуществления руководства отделением. Он представляет к поощрению лучших сотрудников, а в случае нарушения трудовой дисциплины или правил деонтологии сообщает главному врачу или его заместителю по лечебной части свои предложения по принятию соответствующих административных мер. Зав.отделением несет административную ответственность: - за несвоевременное и недоброкачественное оказание ортопедической помощи; - за несоблюдение сотрудниками отделения трудовой дисциплины и правил деонтологии; - за срыв учебного процесса студентов, субординаторов, интернов и занятий по усовершенствованию врачей города и области по вине сотрудников отделения; - за невыполнение своих функциональных обязанностей. ВРАЧ-ОРТОПЕД Врач-ортопед назначается главным врачом поликлиники. В своей работе он подчиняется заведующему отделением, заместителю главного врача и главному врачу. Распоряжения врача-ортопеда являются обязательными для среднего и младшего персонала в пределах их функциональных обязанностей, характерных для данного отделения (кабинета). Одной задачей врача-ортопеда является оказание качественной лечебной помощи населению. Врач-ортопед обязан: - проводить прием больных по графику, утвержденному заведующим отделения, в соответствии с временем, указанным в талоне № (24-4у); - обеспечивать ортопедическое лечение в соответствии с современными требованиями Стремиться к максимальному сокращению сроков изготовления зубных протезов, выполнять все плановые и внеплановые производственные показатели; - изготавливать съемные и несъемные протезы в строгом соответствии с клиническими показателями; - при протезировании фронтального участка зубов стремиться к 100% изготовлению эстетических протезов; - применять эффективные методы обезболивания при обработке интактных зубов по показаниям; - не допускать изготовления несъемных протезов из разнородных металлов одному пациенту (золото-сталь); - не превышать сроков изготовления протезов: отдельных съемных и несъемных протезов - более 3 нед., а смешанных протезов - более 1 мес.; - вести прием пациентов с оформленными и оплаченными нарядами; - повышать свою квалификацию; - проводить санитарно-просветительную работу среди населения; - соблюдать правила техники безопасности и противопожарные меры на рабочем месте. Врач-ортопед несет административную ответственность: - за невыполнение производственного плана и некачественное лечение больных; - за нарушение трудовой дисциплины и правил деонтологии; - за неправильное ведение учетно-отчетной документации; - за неправильную подготовку полости рта к протезированию; - за неправильный выбор конструкции протеза; - за нарушение правил техники безопасности и противопожарных мер. ПЕРЕЧЕНЬ основных видов стоматологических работ, выраженных в условных единицах трудоемкости
НОРМЫ НАГРУЗКИ на одного ВРАЧА-ОРТОПЕДА В УЕТ в год
ДНЕВНИК УЧЕТА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА (ЗУБНОГО ВРАЧА) СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ (форма N 039 - 2/У-02) ^ стоматологической поликлиники, отделения, кабинета, форма № 37,у-02 прилагаются БЕСПЛАТНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ См. Постановление № 6 от 08.02.2002 г.; Приложен6ие 1, 2 к приказу № 170 от 25. Литература 5 курс 10 семестр ^ 1. Лекционный материал. 2. Гаврилов Е.И.,Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. - М. - 1984, 544 с. 3. Дойников А.И., Синицин В.Д. Зуботехническое материаловедение, М. - 1986. 208 с. 4. Жулев Е.Н. Материаловедение в ортопедической стоматологии – ГИИ. – Н.Новгород, 1997.-24 экз. 5. Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. М.1985, - 400 с. 6. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. М.1988. - 511 с. 7. Копейкин В.Н., Бушан М.Г., Воронов А.И. и др. Руководство по ортопедической стоматологии. М., 1993. 495 с. 8. Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. М.1977. 415с. 9. Курляндский В.Ю. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. – М,1973 –320 экз. 10. Наумович С.А., Коцюра Ю.И., Гунько И.И. и др. Штифтовые конструкции Метод.рекомендации.. Мн. МГМИ, 1998. - 17 с. 11. Наумович С.А., Гунько И.И., Горбачев А.Н., Клинические особенности протезирования металлокерамическими конструкциями: Метод.рекомендации. Мн., МГМИ, 1999. - 30 с. 12. Наумович С.А. Круглик Ю.Н., Гунько И.И., Безопасные режимы препарирования зубов: Метод. Рекомендации. Мн.МГМИ. 1998. - 18с. 13. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. Санкт-Петербург. 1998. - 565 с. ^ 1. Альшиц А.М. Пломбирование кариозных полостей вкладками. М.,1974 2. Боровский Е.В. и др. Терапевтическая стоматология. М., 1976 3. Бушан М.Г. и др. Справочник стоматолога-ортопеда. Кишинев,1988 4. Бушан М.Г., Каламкаров Х.А. Осложнения при зубном протезировании и их профилактика. Кишинев, 1983 5. Бушан М.Г. и др. Справочник по ортопедической стоматологии. Кишинев, 1990 6. Величко Л.С. Профилактика и лечение артикуляционной перегрузки пародонта. Минск, 1985 7. Величко, И.И. Гунько, В.С. Улащик Применение магнитотерапиии в комплексном лечении зубочелюстных аномалий в сформированном прикусе Учебно- методическое пособие. Мн.: БГМУ-2004г. 8. Л.С. Величко, О.И. Иванова, О.И. Цвирко Психологическая подготовка пациентов в клинике ортопедической стоматологии Учебно- методическое пособие. Мн.: БГМУ-2004г. 9. Л.С. Величко, Л.В. Белодед, С.В. Ивашенко Принципы лечения вертикальных зубоальвеолярных деформаций у взрослых Учебно- методическое пособие. Мн.: БГМУ-2004г. 10. Гаврилов Е.И. Теория и клиника протезирования частичными съемными протезами. М., 1973 11. Гаврилов Е.И. Деформации зубных рядов. М., 1984 12. Гожая Л.Д. Аллергические заболевания в ортопедической стоматологии . М., 1988 13. Гунько И.И., Л.С. Величко, Г.А. Берлов Комплексное лечение зубочелюстных аномалий сформированного прикуса. Монография. Мн.:БГЭУ, 2003г 14. Гуревич А.Н., Смоляников И.К. Врачебная этика и деонтология.Киев, 1976 15. Данилевский Н.Ф. и др. Заболевания пародонта. М., 1993 16. Евдокимов А.И. Руководство по ортопедической стоматологии. М., 1974 17. Каламкаров Х.А. Ортопедическое лечение патологической стираемости твердых тканей зубов. М., 1984 18. Калинина В.Н., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов. М., 1990. 19. Кулаженко В.И., Березовский С.С. Бюгельное протезирование. Киев, 1974 20. Комаров М.А., Сапожников А.Л. Протезирование больных с полным отсутствием зубов. Киев, 1972 21.Наумович С.А., Гунько И.И., Берлов Г.А. Диагностика и комплексное лечение вертикальных аномалий зубочелюстной системы. Монография. Мн.: БГЭУ, 2001г. 22.Наумович С.А., Крушевский В.Е. Биомеханика системы зуб- периодонт. Монография. Мн. 2000г. 23. Наумович С.А., Величко Л.С. Принципы деонтологии в ортопедической стоматологии. 2002г. 24. Наумович С.А. Диагностика и методы лечения дефектов твердых тканей зубов. М. 2003г. 25. Наумович С.А., Ралло ВН., Ивашенко С.В. Тестовые вопросы для подготовки к ГЭК по стоматологии. 2004г. 26. Наумович С.А. и др. Организация и содержание работы врача стоматолога-ортопеда. 1999г. 27. Наумович С.А. и др. Особенности ортопедического лечения при заболеваниях слизистой оболочки полости рта Учебно- методическое пособие. Мн.: БГМУ-2005.г. 28. Наумович С.А. и др. Реставрация металлокерамических протезов Учебно- методическое пособие. Мн.: БГМУ-2005.г. 29. Наумович С.А. и др. Правила эксплуатации и техническое обслуживание стоматологических установок Учебно- методическое пособие. Мн.: БГМУ-2005.г. 30 Наумович С.А. и др. Протезирование частичной вторичной адентии съёмными пластиночными протезами Учебно- методическое пособие. Мн.: БГМУ-2005.г. 31. Наумович С.А. и др. Непосредственное протезирование в ортопедической стоматологии Учебно- методическое пособие. Мн.: БГМУ-2005.г. 32. Наумович С.А. и др. Препарирование зубов под современные виды ортопедических конструкций Учебно- методическое пособие. Мн.: БГМУ-2005.г. 33. Наумович С.А. и др. Ортопедические методы лечения болезней мышечного и височно-нижнечелюстного суставного комплекса Учебно- методическое пособие. Мн.: БГМУ-2005.г. 34 Наумович С.А. и др. Бюгельные протезы (основные конструктивные элементы)Учебно- методическое пособие. Мн.: БГМУ-2005.г. 35. Наумович С.А. и др. Бюгельные протезы (клинико-лабораторные этапы)Учебно- методическое пособие. Мн.: БГМУ-2005.г. 36. Наумович С.А. и др. Применение лазерной сварки в ортопедической стоматологии Учебно- методическое пособие. Мн.: БГМУ-2005.г. 37. Наумович С.А. и др. Телескопические коронки Учебно- методическое пособие. Мн.: БГМУ-2005.г. 38. Наумович С.А. и др. Методика определения центральной окклюзии (при дефектах зубных рядов) и центрального соотношения челюстей (при полной потере зубов). Ошибки Учебно- методическое пособие. Мн.: БГМУ-2005.г. 39. Пахомов Г.Н. Основы организации стоматологической помощи населению. М., 1983 40. Погодин В.С., Пономарева В.А. Пособие для зубных техников. М., 1983 41. Полонейчик Н.Н. Конструктирование искусственных зубных рядов при протезировании больных с полной потерей зубов. – Мн., 1996 42. Рыбаков А.И. Справочник по стоматологии. М., 1990 43. Рыбаков А.И., Каральник Д.М. Фарфоровые коронки и металлокерамические протезы. М., 1984 44. Соснин Г.П. Бюгельное протезирование. Минск, 1980 45. Федорович С.В., Мойсейчик П.Н., Соколов С.М., Скепьян Н.А. Аллергия в стоматологической практике. Монография. М. 2001г 46. Штейнгарт М.З., Батовский В.Н. Руководство по зуботехническому материаловедению. Л., 1981 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям