Совершенствование методов пластики дефектов нижней челюсти и слизистой оболочки полости рта 14. 00. 21 Стоматология
|
|
Скачать 0.49 Mb.
|
1 2
|
УДК:616.716.4-089+616.311-089 На правах рукописи Зайтенова Гульбаран Байгазиновна Совершенствование методов пластики дефектов нижней челюсти и слизистой оболочки полости рта 14.00.21 – Стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Республика Казахстан Алматы, 2010 Работа выполнена на кафедре челюстно-лицевой, пластической и стоматохирургии РГКП Алматинского государственного института усовершенствования врачей ^ доктор медицинских наук, профессор Сагатбаев Д.С. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Есим А.Ж. доктор медицинских наук, профессор Курашев А.Г. доктор медицинских наук, профессор Юлдашев И. Ведущая организация: Кыргызская Государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева. Защита состоится «25» июня» 2010 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 09.01.02 при Казахском Национальном медицинском университете им. С.Д. Асфендиярова Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу: 050012, г. Алматы, ул. Толе би 88, зал заседаний ректората. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского Национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова по адресу: 050012, г. Алматы, ул. Богенбай батыра, 151. Автореферат разослан «___» 2010г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор А.Д. Мамеков Введение Актуальность темы. Проблема устранения дефектов челюстно-лицевой области различной этиологии, сопровождающихся анатомическими, функциональными, косметическими и тяжелыми психическими нарушениями, остается актуальной и является одним из важных вопросов в медицинской науке, так как она имеет социальное значение. [Кислых Г.И., Рогожников М.Д., Кацнельсон и др., 2006; Ying Q.L., 2003; Santler G., Karcher H., Mossbock R., 2003; Сагатбаев Д.С., Тулеуов К.Т. и соавт., 2007]. Причиной возникновения дефектов костной и мягкой ткани часто становятся травматические повреждения и удаление опухоли нижней челюсти, что приводит к существенному нарушению жизненно важных функций органов челюстно-лицевой области, эстетики лица. Нижняя челюсть - подвижная кость, которая находится в условиях постоянной физиологической нагрузки, в этой связи восполнение дефектов нижней челюсти с применением методов костной пластики связано со значительными трудностями и до настоящего времени остается не до конца решенной проблемой. Методы активного хирургического лечения дефектов и ран впервые позволили ввести элементы пластической хирургии, а именно, в хирургическую обработку - раннее закрытие раны швами и различными приемами пластики для устранения дефектов костной и мягких тканей, что является большим достижением современной хирургии. Одной из задач восстановительной челюстно-лицевой хирургии является выбор материала для пластики приобретенных дефектов нижней челюсти и слизистой оболочки полости рта, а также оптимально-рациональных способов пластики, отвечающих всем необходимым современным требованиям. В качестве пластического материала используются аутотрансплантаты, аллогенные ткани, а также имплантаты из различных материалов и сплавов [Девдариани Д.Ш., Александров А.Б, Куликов А.В., Баранов И.В., 2005]. Наиболее часто применяемым способом является свободная пересадка аутокости. Однако костный трансплантат наряду с положительными качествами имеет и много недостатков. Взятие трансплантата также сопряжено с дополнительной травмой больного, что отягощает общее состояние, что требует пребывания больного в стационаре. Поэтому продолжаются поиски материала и понятно стремление хирургов разработать более совершенные методы пластики при различных дефектах нижней челюсти. Для реконструкции нижней челюсти используются имплантаты из различных материалов и сплавов, но большинство хирургов отдает предпочтение титану, который обладает высокой механической прочностью, коррозионной устойчивостью, биоинертностью, нетоксичностью [Козлов В.А., 2003; Шакиров М.П., 2003; Macafee K.A., 1992; Тер-Асатуров Г.П., 2005]. Конструкции, используемые для этой цели, не должны повреждать нижнечелюстной канал, корни, зачатки зубов и прилегающие мягкие ткани [Дацко А.А., 2001; Shibahara Т., Noma H., Takasaki Y., Nomura N., 2000]. Особенно трудной задачей является лечение дефектов и ран полости рта, где не представляется возможным наложение стерильной повязки и длительной фиксации на поверхности раны лекарственных препаратов, обеспечивающих противоболевое, противовоспалительное, антибактериальное действие и создающих местные условия для регенерации раны. При ранах, обширных дефектах слизистой оболочки полости рта их невозможно устранить местными тканями. Это также обусловлено целым рядом специфических для полости рта факторов. Существует множество разнообразных методов и способов лечения ран, но ни один из них полностью не удовлетворяет челюстно-лицевых хирургов [Горский В.А., Шуркалин Б.К., Фаллер А.П., Белоус Г.Г., Суходулов А.М., 2002; Rosand J., Tckman M.H., Knudsen K.A. et al., 2004]. Кровоточащее операционное поле открытой раны постоянно смачивается ротовой жидкостью, поэтому невозможно наложение изолирующей стерильной повязки. Кроме того, по данным многих авторов, в полости рта выявляется значительное количество различных видов микрофлоры, что создает большой риск инфицирования раны. Химические, температурные факторы и механическое воздействие пищевых продуктов, а также необходимость проведения гигиенических мероприятий после приема пищи приводят раневые поверхности к постоянному травмированию. Мимика, артикуляция и прием пищи оказывают выраженные болевые ощущения. При повторных посещениях хирургическая обработка раны сопровождается болью, дополнительной травмой и кровоточивостью. Основными задачами при лечении ран полости рта являются остановка кровотечения; изоляция раневой поверхности от внешнего воздействия; противоболевая, противовоспалительная, антибактериальная терапия и мероприятия, направленные на оптимизацию регенеративных процессов. Изучение условий и факторов, которые влияют на оптимизацию репаративной регенерации костной ткани вокруг титановых конструкций, замещающих дефекты нижней челюсти, представляет собой перспективное направление исследований. Таким образом, проблема пластического замещения дефектов костной ткани нижней челюсти и слизистой оболочки полости рта далека от своего окончательного разрешения ввиду отсутствия совершенных материалов и оптимально-рациональных способов костной пластики, отвечающих всем необходимым требованиям, что определяет актуальность диссертационного исследования и показывает целесообразность поиска новых методов лечения в восстановительной челюстно-лицевой хирургии. ^ оптимизация хирургического лечения дефектов нижней челюсти и слизистой оболочки полости рта с использованием титановой пластины в сочетании с аутоматериалами. Для достижения этой цели сформулированы следующие задачи: 1. Определить встречаемость дефектов нижней челюсти и слизистой оболочки полости рта по материалам Городской клинической больницы № 5 г. Алматы. 2. Модифицировать методику пластики дефектов нижней челюсти с использованием титановой пластины. 3. Обосновать особенности предложенной модификации при пластике дефектов нижней челюсти с использованием титановой пластины в сочетании с аутоматериалами (широкая аутофасция бедра, аутогенная богатая тромбоцитами плазма, ТахоКомб). 4. Разработать методику бесшовного закрытия ран, дефектов слизистой оболочки полости рта и укрепления несостоятельных швов в челюстно-лицевой области с целью превращения открытых ран в закрытые. 5. Определить эффективность методики бесшовного закрытия ран и дефектов слизистой оболочки полости рта, укрепления несостоятельных швов на основании результатов микробиологических и цитоморфологических исследований. 6. Обосновать преимущество предложенной методики при пластике дефектов нижней челюсти на основании клинических, антропометрических, рентгенологических, реографических и электромиографических исследований. 7. Изучить исходы лечения больных с дефектами нижней челюсти и целесообразность выполненной пластики в собственной модификации. ^ Впервые модифицирована методика пластики нижней челюсти с использованием титановой пластины в сочетании с аутоматериалами. Обоснованы особенности предложенной модификации при пластике дефектов нижней челюсти с использованием титановой пластины в сочетании с аутоматериалами (широкая аутофасция бедра, аутогенная богатая тромбоцитами плазма, ТахоКомб). Создана методика бесшовного закрытия ран, дефектов слизистой оболочки полости рта и укрепления несостоятельных швов с целью превращения открытых ран в закрытые. Ее эффективность доказана улучшением репаративной регенерации тканей, уменьшением вероятности возникновения послеоперационных осложнений, результатами микробиологических и цитоморфологических исследований. Обосновано преимущество предложенной методики при пластике дефектов нижней челюсти, подтверждено данными клинических, рентгенологических, антропометрических, реографических исследований, ранним восстановлением кровотока и мышечного тонуса, восстановлением формы нижней челюсти и ее функции, значительным улучшением качественных показателей жизни пациентов. ^ Разработана и внедрена в практику собственная модификация пластики нижней челюсти титановой пластиной в сочетании с аутоматериалами. Предложенные способы создания фасциально-мышечного комплекса и применения богатой тромбоцитами плазмы обеспечивают плотное прилегание эксплантата к окружающим мягким тканям нижней челюсти, их неподвижность в мягкотканом ложе, что позволяет добиться оптимальных условий для заживления (Иннов. пат. № 22248 от 15.02.2009 г.). Разработаны и внедрены в практику способы укладки и фиксации реконструктивной титановой пластины (Авт. свид. № 23291 от 15.11.99г.). При ранах и дефектах слизистой оболочки полости рта предложено применение пластины ТахоКомб (Пат. № 13766 от 01.10.2003 г.). Клинически обоснована и доказана возможность и высокая эффективность клеевого и шовно-клеевого соединения ран неподвижной слизистой оболочки нижней челюсти с целью предотвращения повторного инфицирования области повреждения микрофлорой полости рта (Пат. № 13623 от 09.09.2003 г.), (Пат. № 13624 от 09.09.2003 г.). Основные положения, выносимые на защиту: - разработанный метод пластики нижней челюсти в собственной модификации путем применения титановой пластины с широкой аутобедренной фасцией и другим биологическим материалом позволяет обеспечить механическую прочность сформированной части челюсти, восстановление анатомического и функционального состояния ее, достижение косметического эффекта; - процессы адаптации окружающих мягких тканей в области титановой пластины с широкой аутобедренной фасцией и богатой тромбоцитами плазмы создают оптимальные условия для репаративной регенерации тканей, приближенные к физиологическим. Этим обеспечивается хорошая фиксация мышц с восстановлением их функции, и предотвращаются осложнения в виде прорезывания окружающих мягких тканей металлом; - внедрение новых хирургических решений для устранения дефектов костной ткани позволяет уменьшить инвализацию лиц трудоспособного возраста, восстановить функциональную и косметическую целостность нижней челюсти; - целесообразность и надежность соединения краев ран, особенно неподвижной слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти и закрытия дефектов пластиной ТахоКомб; - результаты лечения больных предложенным методом собственной модификации для устранения дефектов нижней челюсти. ^ Результаты исследования докладывались на кафедре, где выполнялась диссертационная работа, основные положения работы доложены на совместном заседании кафедры стоматологии (ортопедической, стоматологии детского возраста, терапевтической стоматологии), на заседании проблемной комиссии Алматинского Государственного института усовершенствования врачей (Алматы, 2009), на совместном заседании научно-плановой проблемной комиссии «Инновационные технологии в стоматологии, отоларингологии, офтальмологии» Каз НМУ им. С.Д. Асфендиярова 29.12.2009 г, на международной научно-практической конференции «Проблемы и перспективы развития стоматологической службы в Республике Казахстан» (Алматы, 2010). ^ Результаты проведенных исследований внедрены в учебный процесс курса челюстно-лицевой, пластической и стоматохирургии АГИУВ. Предложенные способы лечения дефектов нижней челюсти и слизистой оболочки полости рта апробированы и внедрены в клиниках гг. Алматы, Усть-Каменогорска, Шымкента. Публикации. По теме диссертации опубликованы 41 статья (15 из них единолично), в том числе в изданиях, перечень которых утвержден Комитетом по контролю в сфере образования и науки МОН РК, 2007 г., п.п. 8, 10, 11, 12; в материалах международных научно-практических конференций и в зарубежных изданиях (5 статей); изданы монография и учебно-методическое пособие. По теме диссертации имеется 5 авторских свидетельств: 1 свидетельство на изобретение (Авт. свид. № 23291 от 15.11.99 г., г. Москва, РФ); 3 свидетельства автора по предпатенту (пат. № 13766 от 01.10.2003 г., пат. № 13623 от 09.09.2003 г., пат. № 13624 от 09.09.2003 г.), 1 инновационный патент (инновац. пат. № 22248 от 15.02.2009 г.). Объем и структура диссертации Диссертация представлена 237 страницами компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 407 источников, в том числе 284 отечественных, ближнего зарубежья и 123 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 117 рисунками. ^ Материалы и методы исследованияОбщая характеристика клинических наблюдений. Для решения проблемы устранения дефектов нижней челюсти и слизистой оболочки полости рта, в соответствии с целью и задачами исследования, оптимизации хирургических методов их лечения наблюдались 510 больных, находившихся на стационарном лечении в челюстно-лицевом отделении 5 городской клинической больницы. В их числе 38 (7,5%) больных лечились по поводу дефектов нижней челюсти, возникших в результате оперативных вмешательств после огнестрельных (43,4%) и неогнестрельных (13,3%) травм, 40% - после оперативных вмешательств по поводу новообразований нижней челюсти; 3,3% - секвестрэктомии при хроническом остеомиелите. 37 (7,3%) больных были с костными полостями разной локализации после удаления опухолевых образований методами цистэктомии и экскохлеациии: амелобластома – 11 (29,7%), остеобластокластома – 5 (13,5), фиброзная дисплазия – 3 (8,1%), остеома – 5 (13,5%), одонтома – 3 (8,1%), киста - 9 (24,3%), гемангиома – 1 (2,7%). 435 (85,3%) - с различными повреждениями слизистой оболочки полости рта. Среди 510 наблюдаемых больных, мужчины составляли большинство - 345 (67,64%) (таблица 1). Таблица 1 - Распределение больных по полу и группам в зависимости от вида дефекта.
В возрастном аспекте наибольшее количество больных было в возрасте 16-30 лет (41%) и 31-50 (44,7%). Причем эта закономерность сохранялась почти во всех наблюдаемых группах, и показатели статистически отличались незначительно. Исключение составляли больные с дефектами нижней челюсти (первая группа), среди которых преобладали лица 31-50 лет (55,3%), (таблица 2). Таблица 2 - Распределение больных по возрасту
Размер дефектов нижней челюсти был в пределах от 3 до 13,5 сантиметров. У 3 (7,9%) больных протяженность дефекта составляла 5 см, у 6 (15,8%) - 5,1-8 см, у 25 (65,8%) - 8,1-13,5 см, у 3 (7,9%) дефект был больше 13,5 см 1(2,6%). Значительный размер дефектов нижней челюсти наблюдался у 29 больных, что составило 76,3 % больных. Наиболее часто (65,8%) встречались односторонние дефекты нижней челюсти, у 2,6% больных наблюдался тотальный дефект нижней челюсти. По локализации дефекты нижней челюсти распределялись следующим образом: дефекты в области тела нижней челюсти составляли 70%, ветви – 20%, подбородочного отдела – 10%. Больные (38 человек) с дефектами нижней челюсти различной локализации были прооперированы с применением ауототрансплантатов (13 больных), аллотрансплантатов (10 больных), 15 больным для устранения дефектов нижней челюсти были применены эксплантаты из титана. Из 37 больных с костными полостями после удаления различных опухолевых образований двум больным произведена частичная резекция нижней челюсти с сохранением непрерывности кости. Костные полости были разной величины - от 3 до 8,5см. Из наблюдаемых 435 больных с ранами и дефектами слизистой оболочки полости рта мужчин так же, как и в предыдущих группах, было большинство - 295 (67,8). По локализации дефекты слизистой оболочки полости рта определялись в области альвеолярного отростка и в области перфорации гайморовой пазухи 45 (50%), дна полости рта – 15 (16,7%), преддверия – 14 (15,5%), щек – 9 (10%), свода неба – 7 (7,8%). Размеры дефектов составляли от 2 до 3,5 см и более. Раны слизистой оболочки полости рта встречались у 310 (71%) больных, среди них мужчин было 200 (65%). В большинстве случаев раны были следствием травмы. В том числе травмы, полученные в быту, составляли 48%, в результате уличного травматизма - 18% и производственного травматизма – 10%. Травмы, полученные в состоянии алкогольного опьянения, составляли - 15,8%. Прочие причины травм были в небольшом проценте случаев (8,2%). С деформацией слизистой оболочки полости рта в возрасте от 16 до 60 лет наблюдались 35 больных, среди них 22 (63%) пациента - мужчины. В эту группу вошли больные с аномалиями прикрепления мягких тканей к альвеолярному отростку в виде соединительнотканных тяжей (11), рубцовая деформация переходных складок различного происхождения (17) и с деформацией альвеолярного гребня (7). Больные поступали в клинику по экстренным показаниям (42,8), самостоятельно (25,2%) или были направлены из других лечебных учреждений (32%). Основными жалобами больных, обратившихся в клинику, были косметические дефекты нижней челюсти, нарушение функции жевания, глотания. Особенно страдали больные с нарушением функции глотания, при локализации дефекта в подбородочном отделе. Анализ многолетних клинических и рентгенологических результатов ауто- и аллоостеопластических операций показал, что в большинстве случаев имелись неудовлетворительные исходы лечения. Это побудило нас к поиску новых и модификации имеющихся методов устранения дефектов нижней челюсти и слизистой оболочки полости рта. Наиболее перспективными из используемых на настоящий момент имплантатов являются биологически инертные конструкции из титана. Этот материал полностью отвечает требованиям, предъявляемым к остеопластическим материалам. Показанием к использованию титановых пластин являются обширные дефекты нижней челюсти в области угла, тела и ветви, а также дефекты нижней челюсти с экзартикуляцией. Однако наши клинические наблюдения показали, что при всех достоинствах титановых пластин, в сроки от 1,5 до 2 лет после операции встречается серьезное осложнение в виде прорезывания пластины сквозь мягкие ткани. В связи с этим больным с дефектами для пластики нижней челюсти мы применяли различные материалы, и в зависимости от вида оперативного вмешательства, размера дефекта, использованных биологических материалов больные были разделены на 4 группы: I-я группа (основная) – 9 больных, оперированных предложенным нами модифицированным методом с использованием титановой пластины в сочетании с аутоматериалами. Большинство из больных были в возрасте от 16 до 50 лет (8 больных). II-я группа (сравнения) - 7 больных с дефектами нижней челюсти, оперированных с применением только титановой пластины. Все больные в этой группе были в возрасте от 16 до 50 лет. III-я группа – 7 больных с дефектами нижней челюсти, которым произведена аутопластика (из гребешка подвздошной кости). В этой группе также превалировали (85,7%) больные в возрасте 16-50 лет. IV-я группа – 7 больных с дефектами нижней челюсти, которым проведена аллопластика. 6 (86%) больных были в возрасте 16-50 лет и один больной - старше 60 лет. Распределение больных по возрасту в зависимости от особенностей оперативного вмешательства представлено в таблице 3. Таблица 3 – Распределение больных по возрасту в различных клинических группах
При контакте с раневой поверхностью факторы свертывания крови высвобождаются, и тромбин превращает фибриноген в фибрин. Апротинин – поливалентный ингибитор протеаз – распределяется в образованном фибриновом сгустке. Он подавляет местный фибринолиз, блокируя протеолитическое действие плазмина на фибрин и перевод плазминогена в плазмин аутогенными активаторами. Пластина склеивается с раневой поверхностью в течение 3-5 минут. При контакте с тканевыми жидкостями происходит реакция полимеризации фибринового покрытия, а коллаген в течение 3-5 минут образует водо- и воздухонепроницаемый слой, то есть эластичный каркас, который легко сжимается и растягивается при перемещении окружающих рану тканей, например, в соответствии с движениями губы. Во время этого процесса пластина ТахоКомб должна быть плотно прижата к раневой поверхности. В последующем она рассасывается и через 3-6 недель замещается соединительной тканью. Богатая тромбоцитами плазма обладает высокой адгезивностью. что имеет большое значение при пластике нижней челюсти. Особенно это касается момента фиксации жевательных мышц к подлежащим тканям, в нашем случае - к фасциально-трансплантатному комплексу. Богатая тромбоцитами плазма важна также для последующей оптимизации регенерации местных тканей. Кровь получали до начала операции, центрифугировали, при этом происходило отделение эритроцитов от плазмы. Затем замедляли вращение, тем самым позволяли плазме слиться в специальное отделение. После этого процесс вновь ускоряли для того, чтобы сконцентрировать тромбоциты на дне отделения для плазмы. Затем набираются в шприц, оба компонента смешиваются переворачиванием шприца несколько раз для того, чтобы равномерно смешать кровь с антикоагулянтом. Раствор готов для аппликации костного материала, для внесения в раны или разрезы. Независимо от вида оперативного вмешательства, во всех группах больных были соблюдены следующие моменты: психологическая поддержка пациентов перед предстоящим хирургическим вмешательством (беседа о необходимости проведения оперативного вмешательства, способах восполнения дефекта нижней челюсти, возможные осложнения во время и после операции). Приводили примеры хороших функциональных и эстетических результатов операции, сопровождая беседу показом фотографий аналогичных больных, изготовление и фиксацию ортопедической конструкции, санацию полости рта. После полного обследования и подготовки больного составляли план и определяли объем оперативного вмешательства. В 1 и 2 группах больных подбирали титановую пластину, соответствующую по размеру протяженности дефекта. Операцию осуществляли под эндотрахеальным наркозом. Оперативное вмешательство с применением титановой пластины в собственной модификации осуществляли в несколько этапов. 1-й этап – формирование ложа для титановой пластины. 2-й этап – забор широкой фасции с наружной поверхности средней трети бедра. Лента из фасции, взятая у пациента, длиной 10 см, шириной 2,5 см обертывалась несколькими турами вокруг титановой пластины и фиксировалась на ней кетгутом. Она являлась местом прикрепления и фиксации жевательных мышц на трансплантате и хорошим изоляционным материалом (рисунок 1).  Рисунок 1 – Аутофасция бедра Созданный мышечно-фасциальный комплекс обеспечивал прочность прикрепления мышц и возможность их динамической функции. Плазма, обладающая хорошей адгезивностью, использовалась для улучшения контакта мышцы с фасцией и оптимизации регенерации местных тканей, окружающих имплантат. 3-й этап - репозиция и фиксация фрагментов нижней челюсти в правильном положении. 4-й этап - формирование титановой пластины в сочетании с аутотропными материалами в соответствии с размерами дефекта. Стандартную титановую пластину брали по длине дефекта кости, коррегировали по форме и размеру. 5-й этап – установка и фиксация титановой пластины в созданном ложе. Использовано 2 способа установки пластины. 1-й способ - «внакладку». На конце фрагмента нижней челюсти длиной 1,0-1,5 см с помощью бора и фрезы создавали воспринимающую площадку на толщину кортикальной пластинки. Конец титановой пластины укладывали на фрагмент нижней челюсти. Титановый имплантат брали на 2-3 см больше костного дефекта с таким расчетом, чтобы концы используемой пластины соединялись с концами фрагментов челюсти внакладку и фиксировали специальными винтами. Винты для фиксации брали, в зависимости от толщины костной ткани нижней челюсти. Для полной фиксации применялся инструмент Керна. Предлагаемый вариант операции использовали при тонкой нижней челюсти, при фиксации титановой пластины в области угла и ветви нижней челюсти. 2-й способ - «в замок», с сохранением нижнего края нижней челюсти. Данный метод фиксации имплантата целесообразен при дефектах тела нижней челюсти. Основное условие - достаточная толщина тела нижней челюсти. Нами предложены 2 варианта методики проведения оперативных вмешательств при дефектах в области ветви нижней челюсти (при интактном и при поражённом мыщелковом отростке). 1-й вариант - аутотрансплантация головки мыщелкового отростка нижней челюсти. Эта методика применялась при дефекте нижней челюсти в области ветви с интактным мыщелковым отростком. 2-й вариант - использование комбинированного имплантата (титановый имплантат и титановая головка мыщелкового отростка фирмы «Конмед»). Данную методику использовали в том случае, когда мыщелковый отросток был поражён опухолью и его сохранение не представлялось возможным (рисунки 2, 3, 4, 5).  Рисунок 2 - А., 26 лет.Д-з: Тотальный дефект нижней челюсти  Рисунок 3 – А., 26 лет. Рентгенограмма после операции   Рисунок 4, 5 - А., 26 лет. После пластики нижней челюсти При пластике дефектов нижней челюсти с применением различных материалов для определения эффективности оперативного вмешательства использовали данные клинико-рентгенологических, антропометрических и функциональных методов исследований. Клинико-рентгенологическое обследование включало анализ жалоб, осмотр, определение объема движений нижней челюсти, чтение рентгенограмм, ортопантограмм и компьютерных томограмм. В послеоперационном периоде учитывали общее состояние больного, жалобы, температуру тела, аппетит, сон, физиологические отправления. Определялись местные изменения - состояние линии швов, наличие отека, состояние прикуса и другие. Одним из наиболее важных факторов, определяющих положительный результат лечения как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после операции, является восстановление анатомической формы нижней челюсти и сохранение ее функции. Антропометрическое исследование (46 исследований) проведено у 30 больных в предоперационном периоде и на 21-30 сутки после операции с помощью штангенциркуля по методике Плотникова Н.А. (1979). Точность антропометрических данных составляла до 0,1 мм. У пациентов с дефектами нижней челюсти в области тела и угла нижней челюсти, подбородочного отдела и тела нижней челюсти измеряли ширину нижней челюсти, длину ветви и отведение углов её до и после операции. При дефектах нижней челюсти различной локализации измеряли расстояние между подбородочными отверстиями и между наивысшими точками подбородка. Эти измерения позволяют смоделировать и подобрать имплантат, соответствующий анатомической форме и размерам здоровой половины нижней челюсти. Для оценки состояния гемодинамики жевательных мышц у 30 больных с дефектами нижней челюсти различной локализации выполнены реографические исследования до операции, после операции, через шесть месяцев после операции и через год. Реограммы записывали по тетраполярной методике на РПГ-2-052 (Логинова Н.К., 1968). В работе использовали стандартные накожные электроды размером 6х12 мм и из алюминиевой фольги размером 0,5х5 см. Фольгу наклеивали на полоску лейкопластыря так, чтобы расстояние между наружными электродами и краем лейкопластыря составило 1,0 см, расстояние между токовыми и измерительными электродами - 0,5 см. При сохранении целостности половины нижней челюсти для сравнения степени нарушения кровоснабжения тканей оперированной стороны кровоток регистрировали на симметричном участке здоровой половины. Кровенаполнение оценивали по величине реографического индекса (РИ), который представляет собой отношение амплитуды реограммы к амплитуде калибровачного сигнала, выраженное в Омах, где РИ=b|hх0,1 Ом (b – амплитуда реограммы, h – калибровочного сигнала). Общее количество крови и тканевой жидкости определяли по величине базового импеданса (Z). С помощью электромиографии изучали изменения разности потенциалов внутри или на поверхности мышцы, возникающие в результате распространения возбуждения по мышечным волокнам. Для проведения электромиографии использовали четырехканальный электромиограф МГ-42 фирмы «Медикор» производства ВНР. Электроды располагали вдоль хода мышечных волокон в местах наибольшей выпуклости исследуемых мышц (собственно жевательных и височных). Расстояние между центрами двух наложенных электродов были всегда постоянными - 15 мм. Обследование 30 здоровых молодых людей в возрасте от 18 до 45 лет показало, что в состоянии покоя нижней челюсти биоэлектрическая активность мышц отсутствует. При максимальном сжатии челюстей регистрировались электромиограммы равной амплитуды в одноименных мышцах. Средняя амплитуда колебаний собственно жевательных мышц составила у здоровых людей 700±40 мкв. При костных дефектах операции чаще проводили под местной анестезией, иногда (по показаниям) под общим обезболиванием. При расположении опухоли в области тела нижней челюсти доступ к месту операции осуществляли внутриротовым путем. Образованный дефект челюсти заполняли высокоэффективным гемостатическим и клеевым средством последнего поколения ТахоКомб. Клейкая поверхность помечена желтым цветом за счет добавленного рибофлавина. При контакте с раневой поверхностью факторы свертывания крови высвобождаются, и тромбин превращает фибриноген в фибрин. Апротинин – поливалентный ингибитор протеаз - распределяется в образованном фибриновом сгустке. Он подавляет местный фибринолиз, блокируя протеолитическое действие плазмина на фибрин и перевод плазминогена в плазмин аутогенными активаторами. Пластина склеивается с раневой поверхностью в течение 3-5 минут. Пластины ТахоКомб, сложенные в несколько слоев, укладывали желтой стороной на поверхность раны или в дефект костной ткани в комбинации с плазмой, обогащенной тромбоцитами. Материал прижимался к ране при помощи инструмента или тампона в течение 3-5 минут. При этом материал на поверхности раны или дефекта оставался плотно соединенным. Использование обогащенной тромбоцитами плазмы сегодня представляет собой одну из немногих возможностей модулировать и улучшать заживление ран. Получение обогащенной тромбоцитами плазмы включает в себя отделение и концентрацию тромбоцитов, а значит, многих факторов роста, которые они содержат. Известно, что тромбоциты являются универсальными агентами, инициирующими процессы заживления практически всех ран. Используя данное свойство естественных процессов регенерации и известных (а также еще не идентифицированных) факторов роста, содержащихся в тромбоцитах, не являющаяся токсичной или иммунореактивной аутогенная обогащенная тромбоцитами плазма ускоряет естественные механизмы заживления ран. Тромбоцитарный фактор роста участвует практически во всех процессах заживления ран, Считается, что быстрое накапливание факторов роста в сгустке в области травмы (например, в области перелома кости) приводит к более быстрому восстановлению и, значит, улучшает заживление. Тромбоцитарный фактор роста проникает во все участки раны по мере дегрануляции тромбоцитов. При наращивании кости, будь то устранение протяженного дефекта нижней челюсти, синус-лифтинг или устранение дефекта в области имплантата, аутогенную кость помещают в «мертвое пространство». В области трансплантации формируется сгусток, состоящий из тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов, остеоцитов, остеобластов, стволовых клеток костного мозга, окруженных сетью фибрина. Количество тромбоцитов в кровяном сгустке в области трансплантата, раны или прилегающих к области лоскута тканей задают скорость процессу заживления Микробиологический контроль эффективности хирургического лечения проводился в динамике (каждые 1-2 дня), полученные данные сравнивались с исходными показателями (в день поступления). Выделение и идентификацию аэробных микроорганизмов производили из отделяемого ран лица по общепринятой методике (Меньшиков В.В.,1983 г.). Для микробиологической характеристики раневой инфекции учитывали общее микробное число, видовой состав бактерий, антибиотикочувствительность выделенных штаммов, виды микроорганизмов в монокультурах и ассоциациях. Всего было проведено 152 микробиологических исследования, выделены и изучены 203 культуры микроорганизмов. Цитологический метод исследования проводили с целью объективной оценки динамики раневого процесса. Забор материала производили, делая смыв с раны по модифицированной методике Поликард (1916), из которого готовили мазок на стекле. После фиксации и стандартной окраски мазка его изучали под световым микроскопом «Биолам». В препарат-смыв попадают клеточные элементы из двух верхних слоев раны (лейкоцитарного и сосудистого), которые адекватно отражают динамику репаративной регенерации. Подсчет цитограммы производили по следующим классам клеток: дегенеративно-измененные нейтрофилы (НДИ), функционально-активные нейтрофилы (НФА), фибробласты, моноциты, лимфоциты, макрофаги (Карпухин В.Т., 1957). Тип цитограммы устанавливали по Кузину М.И. (1990). Всего было проведено 130 смывов-мазков у 35 больных из всех групп. ^ После операции во всех четырех группах в первые двое суток больные жаловались на общую слабость, снижение аппетита, боль при глотании и движении нижней челюсти. Причиной боли при глотании у отдельных больных могла быть реакция на интубацию. На стороне операции выявлялась болезненность мягких тканей в области оперативного вмешательства. При внешнем осмотре определялся отек мягких тканей поднижнечелюстной, околоушно-жевательной области и по переходной складке на стороне операции. Почти у всех больных в вечернее время отмечалось повышение температуры тела до 38º. Через четверо суток после проведенной пластики общее состояние больных улучшалось, боль в области операции почти не беспокоила. Из ран не было отделяемого, прикус в прежнем состоянии. Первичное послеоперационное заживление ран отмечено у всех пациентов первой группы. Назубные шины, проволочные швы снимали в разные сроки, в зависимости от локализации и величины дефекта нижней челюсти. При использовании титановой пластины для пластики дефектов нижней челюсти в области ветви и мыщелкового отростка резиновые кольца снимали через 4-5 дней в течение 2-3 часов, затем через день, 2 недели после операционного вмешательства, постепенно увеличивая время. Шины снимали через 3-4 недели. У всех больных после снятия шин прикус оставался в правильном положении. Непосредственные и ближайшие результаты лечения больных с дефектами нижней челюсти с применением предложенного нами метода прослежены до 3-х месяцев и расценены как хорошие. У этих больных непосредственный благоприятный результат пластики отмечен в 93,4 % случаев. Процент осложнений составил 6,6% (2 человека). Отдалённые результаты лечения были прослежены у всех 30 пациентов в сроки от 1 года до 5 лет. У 2 пациентов (6,6%) наблюдалось формирование гематомы и нагноение послеоперационной раны. 17 (56,6%) из 30 больных были изготовлены протезы. Тем больным, которым была проведена операция по восстановлению височно-нижнечелюстного сустава, резиновую тягу снимали на 12-14 сутки после операции, сначала на несколько часов, затем постепенно увеличивая время. В послеоперационном периоде назначали миогимнастику и механотерапию. По прохождении 6 месяцев после операции больным изготовлялись зубочелюстные протезы. Срок лечения больных в условиях стационара в среднем составлял 10-12 дней. Дальнейшее лечение и наблюдение осуществлялось амбулаторно. Во второй группе (7 больных), где операции проводились с применением только реконструктивных пластин, в трех случаях наблюдалось нагноение гематомы, в результате чего у одного больного трансплантат был удален. У 2 оперированных больных заживление кожной раны не наступило. После проведенного лечения воспалительного процесса в течение 6 месяцев состояние не стабилизировалось, и трансплантат пришлось удалить. У пяти пациентов трансплантаты прорезали мягкие ткани (у 2 - через год, у троих - через 2 года). Титановые пластины были удалены. Через семь месяцев после стихания воспалительного процесса проведена пластика реконструктивной титановой пластиной в сочетании аутоматериалами. При оценке функциональных результатов выявлено, что у больных второй группы после пластики нижней челюсти не было полного восстановления жевательной функции. Только 3 больным были изготовлены зубные протезы, причем 2 человека из них не пользовались ими. Больных 3-й группы после операции беспокоили сильные боли в области донорского участка, наблюдалась невозможность свободного движения челюсти. У всех больных прикус оставался таким, каким был установлен во время операции. Температура тела у большинства больных нормализовалась на 3-4 сутки, отек мягких тканей в области операционного поля и болезненность при пальпации исчезли на 5-6 день, донорский участок продолжал беспокоить, особенно при ходьбе, но, несмотря на это, больные ходили с помощью костылей. На пятый день после операции у 2 больных появилась гиперемия окружающих тканей и инфильтрация кожной раны. Слизистая оболочка полости рта на всем протяжении изолирующих швов была гиперемирована, отечна, флюктуации не было. На 6 день прорезалось несколько швов со стороны полости рта, и появилась флюктуация в поднижнечелюстной области. При разведении краев раны выделялось небольшое количество прозрачной жидкости. На 7 день после операции со стороны полости рта образовался дефект слизистой оболочки на уровне некольких швов. Количество гнойного отделяемого из поднижнечелюстной области увеличилось. В последующие сроки над трансплантатом увеличился дефект слизистой оболочки. Из наружной раны появились грануляции, трансплантат стал подвижным. Несмотря на активно проводимое консервативное лечение, на 16-й день после пластики был удален аллотрансплантат. У одного больного через 8 месяцев после появления свища удалены фрагменты костного трансплантата. Осложнения в данной группе составили 42,8% (3 человека). Больным 3-й группы (7 человек) устранение дефекта нижней челюсти производили аутотрансплантатом, взятым из гребешка подвздошной кости. Восстановление угла нижней челюсти было проведено у 4 (57,1%) больных, ветви и угла у - 2 (28,6%), подбородка у 1 - (14,3%). В 4-й группе (7 человек) дефект нижней челюсти восстановлен аллокостью: угол нижней челюсти – 3 (42,8%), угол и ветвь - 2 (28,6%), подбородок - 2 (28,6%) больным. Осложнения в этой группе наблюдались в 57,1% случаев (4 человека). Осложнения были такие же, как и в 3-й группе. В 3-й и 4-й группах больных при пластике особую трудность представляло создание подбородка и углов нижней челюсти, так как обычное формирование их из двух костей, сопоставленных под углом и фиксированных проволочными швами, как показывает практика, чаще приводит к рассасыванию трансплантата на месте соединения. Больным, которым была проведена операция по восстановлению височно-нижнечелюстного сустава, снимали резиновую тягу на 12-14 сутки после операции и назначали миогимнастику и механотерапию. Через 6 месяцев после операции больным по показаниям изготовлялись зубочелюстные протезы (рисунки 6, 7, 8, 9).  Рисунок 6 – М., 18 лет. Рентгенограмма после пластики   Рисунок 7, 8 – М., 18 лет. Состояние альвеолярного отростка и слизистой оболочки через 7 месяцев после пластики и после протезирования  Рисунок 9 – М., 19 лет. Состояние конфигурации лица через 12 месяцев после операции Оценка эффективности разработанных методов лечения основывалась на данных антропометрических показателей. К окончанию восстановительной операции дефекта нижней челюсти лицо человека приобретает определенные индивидуальные черты. В связи с этим строение лица и антропометрические закономерности его являются весьма важными. Больные были разделены на 3 группы. 1 группу составили 25 (65,8%) пациентов с дефектами нижней челюсти в области тела и угла нижней челюсти. Средняя длина половины нижней челюсти здоровой стороны до и после оперативного лечения не имела различий 13,33±0,006 см (против 13,33±0,006 см). Среднее удлинение челюсти составило 2,28±0,4 см (р<0,05). Не выявлено различий при измерении ширины нижней челюсти, длины ветви и отведении углов её до и после операции. Средняя длина тела нижней челюсти здоровой стороны в этой группе до и после оперативного лечения оставалась стабильной. Средняя длина тела нижней челюсти на стороне дефекта до оперативного лечения была равна 7,62±0,71 см, после лечения – 9,83±0,4 см, среднее удлинение тела - 2,21±5 см (р<0,05). 2 группу составили 8 (21,1%) больных с дефектами нижней челюсти в области подбородочного отдела и тела нижней челюсти. Измерение ширины нижней челюсти, длины ветви нижней челюсти и отведения углов нижней челюсти после операции существенно не изменились. Средняя длина половины нижней челюсти справа до операции составила 11,8±0,7 см, после операции - 14,24±0,74 см, среднее удлинение – 2,64±0,7 см (р<0,05). Длина половины нижней челюсти слева до операции - 11,74±0,28 см, после лечения – 14,28±0,3 см, среднее удлинение - 2,54±0,3 см (р<0,05). В 3 группе были 5 (13,1%) больных с дефектами нижней челюсти различной локализации. До и после оперативного лечения средние статистические показатели всех измерений практически не имели различий с исходными данными как на здоровой стороне, так и на стороне поражения. Среднее расстояние между подбородочными отверстиями до операции - 6,45±0,05 см, после операции 5,32±0,28 см, среднее уменьшение расстояния - 1,13±0,3 см (р>0,05). Среднее расстояние между наивысшими точками подбородка до операции - 4,63±0,0 см, после лечения – 3,53±26 см, среднее уменьшение расстояния составило 1,1±0,3 см (p>0,05). Эти измерения позволяют смоделировать и подобрать имплантат, соответствующий анатомической форме и размерам здоровой половины нижней челюсти. Средняя амплитуда биопотенциалов собственно жевательных мышц на стороне дефекта при максимальном произвольном сжатии челюстей составила 100±10 мкв, на противоположной стороне - 180±15 мкв, височных мышц соответственно 1560±15 и 200±10мкв. Через две недели после операции у 5 больных сохранялись осцилляции в состоянии «покоя». Отмечалось возрастание амплитуды электромиографии при максимальном произвольном сжатии челюстей, средняя амплитуда биопотенциалов собственно жевательной мышцы на оперированной стороне составила 230±10мкв, на противоположной стороне соответственно 340±5мкв, а на здоровой стороне показатели височных мышц были 1270±15 мкв и 310±20мкв (p>0,05). Наблюдалась тенденция к улучшению амплитуды электромиограмм жевательных мышц на оперированной стороне. Через четыре недели возрастала амплитуда электромиограммы жевательных мышц, отмечалось менее болезненное сжатие челюстей. Нормализация показателей электромиограммы жевательных мышц стороны, подвергшейся операции, происходила к трем месяцам. Реографические исследования показали, что от 12 до 36 недель после операции у оперированных больных продолжается восстановление амплитуды реограмм, показатели которой приближаются к показателям реограммы здоровой стороны. Через 44 недели после операции показатели реограммы сравнялись с показателями контрольного значения: РИ-0,07. При анализе результатов лечения больных с костными полостями, заполненными ТахоКомб, отмечено, что послеоперационный период протекал без осложнений. Пациенты после прекращения действия местной анестезии не ощущали натяжения и болевых ощущений. В первые двое суток определялась незначительная отечность окружающих мягких тканей послеоперационной раны. У 18 (48,6%) больных основной группы раны зажили первичным натяжением, на 5-6 сутки после операции швы из кетгута рассасывались и самопроизвольно отходили (рисунки 10,11,12).  Рисунок 10– О., 56 лет. Д-з: Остеома нижней челюсти. Рентгенограмма нижней челюсти (профиль)  Рисунок 11 – О., 56 лет. Удаленная остеома нижней челюсти  Рисунок 12 - О., 56 лет. Отпечаток рентгенограммы через 3 месяца после операции В сравниваемой группе (19 больных) у двоих на 5-й день наблюдалось нагноение раны. Больным произведена повторная экскохлеация костной полости. После тщательного промывания антисептическим раствором полость заполнена биоматериалом. Известно, что в полости, заполненной кровяным сгустком, только на 90 сутки начинается активное костеобразование. Рентгенологическое исследование показало, что под влиянием гемостатической пленки ТахоКомб и плазмы, богатой тромбоцитами, уже на 30 сутки прослеживалось восстановление коркового слоя и уплотнение содержимого дефекта с появлением костных перемычек. На следующий день после операции больные свободно разговаривали и принимали пищу без болевых ощущений. Спустя месяц после произведенной операции больные чувствовали себя хорошо, жалоб не предъявлял. Рот открывали свободно. С целью устранения дефекта слизистой оболочки в области альвеолярного отростка и предотвращения деформации альвеолярного гребня нами применялись пластины ТахоКомб (рисунки 13, 14).  Рисунок 13 – Б., 65 лет. Д-з: Гигантоклеточный эпулид  Рисунок 14 - Б., 65 лет. Д-з: Удаленный гигантоклеточный эпулид Жалобы больных в послеоперационном периоде были на небольшой дискомфорт в области операционной раны. Боль на температурные и механические раздражители, жжение, которые были до операции, отсутствовали. При осмотре в первые сутки на ране виден фиксированный трансплантат, повторяющий форму раны, небольшая припухлость мягких тканей вокруг. Отека тканей нет. Окружающие ткани обычной окраски. Трансплантат сохраняет форму раны, приобрел бледно-желтую окраску. На 5-6 сутки после устранения дефекта слизистой оболочки полости рта пластиной ТахоКомб на ране видны фрагменты рассасывающейся пластины бледно-розового цвета, мало отличающейся от окружающих тканей. На 8-9 сутки отмечалось полное рассасывание материала. При контрольном посещении на 9-10 сутки рана была полностью эпителизирована без рубцовых изменений. Сроки стационарного лечения больных с дефектами слизистой оболочки полости рта методами пластики пластиной ТахоКомб составили в среднем 4-5 дней. Длительность стационарного лечения зависела от размера, локализации дефекта и от примененного метода пластики. Лечение дефектов слизистой оболочки полости рта методами пластики с применением биологического трансплантата ТахоКомб в 92% случаев дало положительный результат. Данный метод обеспечивает надежный гемостаз, полное закрытие раневой поверхности и защиту раны от инфицирования, устраняет механическое, химическое и термическое воздействие на рану, что предотвращает болевые ощущения, стимулирует эпителизацию раны. Разработанные новые методы закрытия ран и дефектов слизистой оболочки полости рта с применением трансплантационного материала «ТахоКомб» использованы при лечении 135 больных. Изучение бактериологической обсемененности инфицированных, гнойных ран и дефектов слизистой оболочки полости рта в динамике позволило установить влияние биологического трансплантата ТахоКомб на микробиологическую характеристику ран. В первые сутки (в день поступления) микробные ассоциации выявлены у 47,3% больных, во вторые сутки количество микробных ассоциаций снизилось до 33,65%. Снижение числа микробных ассоциаций происходило неравномерно. В группе больных, у которых устранение дефекта слизистой оболочки полости рта произведено при помощи ТахоКомб, процент снижения числа ассоциаций составлял 0,5-7,45%. В то время как в группе сравнения, где оперативное устранение ран и дефектов слизистой оболочки полости рта проводилось традиционным методом, этот процент составил 1,25%. Стерильные посевы в первые сутки наблюдались в группе с неосложненным течением раневого процесса и составляли 3,7 % случаев. Начиная со вторых суток, этот процент возрастал до 11,2 %. Таким образом, на фоне местного применения биологического трансплантационного материала ТахоКомб происходило качественное и количественное изменение бактериальной флоры ран и дефектов слизистой оболочки полости рта. Вероятно, это связано с изоляцией подлежащих тканей от полости рта, защитой от травм, а также абсорбцией препарата ротовой жидкостью. Цитологическое исследование показало, что большая часть клеток в мазке из смыва с поверхности раны представлена нейтрофилами - до 80%. Большее количество этих клеток отмечалось у второй группы больных, где имелся гнойно-воспалительный процесс. Нейтрофилы были представлены двумя видами: морфологически неизменные и дегенеративно-измененные (многоядерность, нарушение цитоплазмы, чрезмерная вакуолизация). Количество дегенеративно-измененных (НДИ) клеток не превышало количество НФА. В мазках-смывах встречались в первые сутки в большом количестве «свежие» эритроциты и другие клетки крови. В цитограммах мазков-смывов с поверхности ран и дефектов слизистой оболочки полости рта после операции с применением пластины ТахоКомб определялось значительное уменьшение числа дегенеративно измененных клеток, увеличение лимфоцитов и макрофагов. В эти же сроки отмечалось появление грануляционной ткани. Полученные данные свидетельствовали об активных процессах регенерации раны. В первые сутки у больных с гнойными ранами и дефектами слизистой оболочки полости рта чаще встречались нейтрофильные лейкоциты, которые покрывали практически все поле зрения, часть из них были дегенеративно измененными клетками с элементами распада. Число лимфоцитов в среднем во всех группах больных составляло 3,5%, моноцитов – 0%, макрофагов – 2,35%. Во многих препаратах определялось большое количество микробов (кокки, бациллы), располагающихся вне- и внутриклеточно. Фагоцитоз, как правило незавершенный, чаще наблюдался в мазках больных второй клинической группы. На вторые сутки после операции число функционально активных нейтрофилов возросло до 67,9-80%. Число дегенеративно-измененных снижалось на 11,5 и 26%. Число лимфоцитов практически не изменилось, появились моноциты. Число макрофагов в смывах стало нарастать, что говорило о начале процесса очищения раны. Микрофлора определялась в каждом поле зрения во всех препаратах, располагаясь вне- и внутриклеточно. На 3-4 сутки в среднем 36,5% клеток были дегенеративно изменены, разрушены. Лимфоцитов было 2,55, моноцитов - 0,95, фибробластов - 5,75. Микрофлора наблюдалась в состоянии активного фагоцитоза во всех препаратах. Число макрофагов возросло до 4,4%. Таким образом, в работе на основании клинико-рентгенологических, функциональных, микробиологических и цитологических исследований обосновано преимущество предложенных методик пластики дефектов нижней челюсти и слизистой оболочки полости рта, способствующих восстановлению формы, функции поврежденных органов полости рта и значительному улучшению качественных показателей жизни пациентов. Заключение Анализ полученных результатов лечения дал основание сделать следующие выводы: 1. По анализу материалов отделения челюстно-лицевой хирургии ГКБ № 5 г. Алматы определена встречаемость различных видов дефектов нижней челюсти (14,7%) и слизистой оболочки полости рта (85,3%) у больных, находившихся на стационарном лечении. 2. Потребность в устранении дефектов нижней челюсти диктует необходимость разработки методов для улучшения результатов хирургического лечения. Модифицирована методика пластики дефектов нижней челюсти с использованием титановой пластины в сочетании с аутоматериалами для устранения осложнений ранее часто встречающихся. 3. Особенностью собственной методики является формирование фасциально-мышечного комплекса и тем самым создание благоприятных условий для фиксации жевательных мышц нижней челюсти к имплантату, предотвращающей перфорацию окружающих мягких тканей металлом. Использование обогащенной тромбоцитами плазмы способствовует оптимизации регенераторных свойств местных тканей, усиливает жизнеспособность трансплантационного ложа и улучшает фиксацию мышц. 4. Разработана методика бесшовного закрытия ран, дефектов слизистой оболочки полости рта и укрепления несостоятельных швов для превращения открытых ран в закрытые с применением биоматериала ТахоКомб. 5. При применении биологического материала ТахоКомб происходят качественные и количественные изменения раневой инфекции, что создает оптимальные условия для регенерации тканей. В цитограммах наблюдается значительное уменьшение числа дегенеративно измененных клеток, увеличение числа лимфоцитов и макрофагов, появление грануляционной ткани, что свидетельствует об активных процессах регенерации раны. 6. Предложенная нами модификация методики пластики дефектов нижней челюсти с использованием титановой пластины в сочетании с аутоматериалами позволяет полностью восстановить жевательную функцию и форму лица, что подтверджено показателями клинических, антропометрических, реографических и электромиографических исследований. 7. Лечение больных с дефектами нижней челюсти предложенной методикой является более эффективным, на что указывают полученные хорошие функциональные и косметические результаты лечения у 100% больных в ближайшие и у 80% - в отдаленные сроки наблюдений. Стационарное лечение в среднем составило 10-12 дней. Это позволило в ранние сроки провести зубочелюстное протезирование и решить социальные и косметические вопросы, связанные с адаптацией больных в обществе. ^ 1. Для устранения дефектов нижней челюсти, независимо от их локализации и причины возникновения, может быть использована предложенная нами модификация метода пластики с применением титановой пластины в сочетании с аутоматериалами. Титановая пластина обладает уникальной биосовместимостью, механической прочностью, возможностью моделирования в разных плоскостях. Имплантаты мыщелковых отростков двух видов решают вопросы эндопротезирования височно-нижнечелюстного сустава. 2. С помощью аутобедренной фасции можно создать фасциально-трансплантационно-мышечный комплекс, служащий в качестве опорного трансплантата для фиксации мышц и являющийся хорошим изоляционным материалом: он защищает от прорезывания титановой пластиной окружающие мягкие ткани, способствует восстановлению функции нижней челюсти. 3. Аутогенная богатая тромбоцитами плазма, обладающая свойствами адгезивности, улучшающая и ускоряющая процессы заживления ткани, может быть использована для усиления фиксации мышц к трансплантату. Наличие факторов роста в хирургическом поле в тромбоцитарной плазме способствует увеличению местной иммуномодуляторной активности, что расширяет область ее применения при всех хирургических вмешательствах. 4. В качестве биологического пластического материала для устранения дефектов слизистой оболочки полости рта в случаях, когда не представляется возможным наложение швов или процедура слишком травматична для пациента и достаточно трудоемка для врача, рекомендуется применять пластину ТахоКомб, соответствующую по эластичности как коже, так и слизистой оболочке полости рта. Материал хорошо адаптирован для ровных и бугристых операционных ран, обеспечивает полное закрытие, защищает дефект от внешней инфекции, устраняет механическое, химическое и термическое воздействие, что предотвращает болевые ощущения, стимулирует эпителизацию. ^ 1 Сагатбаев Д.С., Дмитриева Р.Г., Сулейменова Р.А., Зайтенова Г.Б. Реабилитационные мероприятия при костной пластике нижней челюсти//Труды ЦНИИС//Актуальные вопросы реабилитации в стоматологии. – Москва, 1986. – С. 144-145. 2 Сагатбаев Д.С., Жапаров А.М., Зайтенова Г.Б. Устранение травматических дефектов нижней челюсти//Научные труды. - Том 126. «Повреждения костей лицевого скелета и их лечение». – 1987. – С. 40-41. 3 Сагатбаев Д.С., Жапаров А.М., Зайтенова Г.Б., Сагатбаев А.Д., Чуйков В.В., Шакаралиев А.А. Основы кожно-пластической хирургии и косметические операции на лице: Руководство для врачей. – Алматы – 2000 – С. 136. 4 Зайтенова Г.Б. Хирургическая подготовка полости рта к протезированию//Учебно-методическое пособие. – Алматы – 2002. – С. 60. 5 Зайтенова Г.Б., Шакаралиев А.А. Методика закрытия слюнного свища с применением коллагеновой пластины ТахоКомб//Медицина – 2003. - № 4. – С. 70-71. 6 Зайтенова Г.Б., Шакаралиев А.А. Устранение соустья при остром перфоративном гайморите коллагеновой пластиной ТахоКомб//Медицина – 2003. - № 4. – С. 72-73. 7 Зайтенова Г.Б., Сагатбаев Д.С., Николаев А.Н. Герметизация ран слизистой полости рта биологическим склеивающим материалом//Проблемы стоматологии. – 2003. - № 2 (20). – С. 73-74. 8 Зайтенова Г.Б., Николаев А.Н. Пластика остаточного дефекта на небе и альвеолярного отростка//Труды научно-практической конференции с международным участием, посвященной 40-летию Алматинского Государственного Института Усовершенствования врачей//Проблемы и перспективы дополнительного профессионального образования в сфере здравоохранения. -2003. – С. 178. 9 Зайтенова Г.Б., Николаев А.Н., Кравченко В.В. Профилактика осложнений открытых переломов нижней челюсти//Труды научно-практической конференции с международным участием, посвященной 40-летию Алматинского Государственного Института Усовершенствования врачей//Проблемы и перспективы дополнительного профессионального образования в сфере здравоохранения. - 2003. – С. 177. 10 Зайтенова Г.Б. Пластика свода преддверия рта//Материалы конгресса (III съезда) стоматологов Казахстана «Актуальные вопросы хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и новые организационные формы детской стоматологической службы». - Алматы - 2003. – С. 99-102. 11 Зайтенова Г.Б., Николаев А.Н., Островский Д.В. Синус-лифтинг с коллагеновой пластиной//Вестник военной медицины Казахстана. – 2003 - № 5. – С. 47-48. 12 Зайтенова Г.Б. Лечение и профилактика альвеолитов, атрофии альвеол//Вестник военной медицины Казахстана. – 2003 - № 5. – С. 49-50. 13 Инкарбеков Ж.Б., Зайтенова Г.Б., Нукуеев Б., Нурмухамбетова Г.К. Результаты рентгенологического контроля после остеосинтеза нижней челюсти различными методами фиксации отломков//Проблемы стоматологии. – 2003. - № 4 (22). – С. 59-60. 14 Сагатбаев Д.С., Зайтенова Г.Б., Николаев А.Н. Новые разработки коллагенных трансплантационных материалов для костной пластики челюстей//Проблемы стоматологии. – 2003. - № 1 (19). – С. 51-52. 15 Инкарбеков Ж.Б., Зайтенова Г.Б., Пучетис Н.А., Нурмухамбетова Г.К. Результаты реографического исследования больных с различными методами фиксации отломков при переломах нижней челюсти//Международная научно-практическая конференция «Совершенствование лабораторной диагностики патологических состояний». - Алматы, 2003. – С. 83-84. 16 Зайтенова Г.Б. Пластика свода преддверия рта//Материалы конгресса (III съезда) «Проблемы современной стоматологии Казахстана» (Часть I) - 2004. – С. 126-128. 17 Зайтенова Г.Б. Сагатбаев Д.С., Нурмаганов С.Б. Альвеолит: лечение, профилактика//Сборник научных работ: Материалы международной научно-практической конференции «Проблемы современной стоматологии Казахстана» (Часть I) - 2004. – С. 41-43. 18 Зайтенова Г.Б., Замураева А.У., Фоменко К.В. Клиническое обоснование применения пластины ТахоКомб для устранения дефекта ткани твердого неба и барьерной повязки раны//Сборник научных работ: Материалы международной научно-практической конференции «Проблемы современной стоматологии Казахстана» (Часть I) - 2004. – С. 126-128. 19 Зайтенова Г.Б. Опыт применения клеевой коллаген-пластины для защиты сосудисто-нервного пучка//Сборник материалов республиканской научно-практической конференции посвященной 25-летию факультета усовершенствования врачей «Актуальные вопросы клинической медицины». – Актобе, 2004. – С. 198. 20 Зайтенова Г.Б., Байзакова Г.Т. Микрофлора открытых ран и дефектов слизистой оболочки полости рта//II съезд врачей-лаборантов Республики Казахстан «Клинико-лабораторные основы здорового образа жизни» - Алматы, 2006. – С. 92. 21 Зайтенова Г.Б., Байзакова Г.Т. ТахоКомб как препарат выбора при устранении дефектов и открытых ран слизистой оболочки полости рта//II съезд врачей-лаборантов Республики Казахстан «Клинико-лабораторные основы здорового образа жизни» - Алматы, 2006. – С. 88. 22 Зайтенова Г.Б. ТахоКомб как шовно-клеевой материал//II съезд врачей-лаборантов Республики Казахстан «Клинико-лабораторные основы здорового образа жизни» - Алматы, 2006. – С. 88. 23 Зайтенова Г.Б., Байзакова Г.Т., Баймуратова М.Ш. Микробиологическая характеристика открытых ран и дефектов слизистой оболочки полости рта при использовании ТахоКомб «Клинико-лабораторные основы здорового образа жизни» - Алматы, 2006. – С. 89. 24 Зайтенова Г.Б., Байзакова Г.Т., Макашев Ж.К. Изменение цитоморфологической картины ран и дефектов слизистой оболочки полости рта при применении ТахоКомб «Клинико-лабораторные основы здорового образа жизни» - Алматы, 2006. – С. 91. 25 Зайтенова Г.Б., Байзакова Г.Т. Современные биологические материалы в клинике челюстно-лицевой хирургии//Dentist Казахстан. – 2006. - № 2 (4). – С. 132-133. 26 Зайтенова Г.Б. Цитоморфологическая характеристика ран и дефектов слизистой оболочки полости рта//Вестник хирургии Казахстана. – 2007. - № 01 (09). – С. 66-67. 27 Зайтенова Г.Б., Байзакова Г.Т., Баймуратова М.Ш. Микробиологическая картина открытых ран и дефектов слизистой оболочки полости рта при использовании биологического трансплантата//Вестник хирургии Казахстана. – 2006. - № 2 (02). – С. 68-69. 28 Зайтенова Г.Б., Байзакова Г.Т. Характеристика современных биологических материалов//Вестник АГИУВ. – 2007. - № 1 – С. 58-62. 29 Зайтенова Г.Б. Антропометрические исследования больных с дефектами нижней челюсти//Проблемы стоматологии. – 2009. - № 1-2 (43 -44). – С. 86-87. 30 Зайтенова Г.Б. Замещение послеоперационных дефектов нижней челюсти комбинированной пластикой//Проблемы стоматологии. – 2009. - № 1 - 2 (43-44). – С. 137-138. 31 Зайтенова Г.Б. Комбинированная пластика нижней челюсти//Медицинский журнал Западного Казахстана. – 2009. - № 3 - (23). – С. 93-95. 32 Зайтенова Г.Б. Свободная кожная пластика в челюстно-лицевой хирургии//Здравоохранение Кыргызстана. – 2009. - № 5 – С. 84-86. 33 Зайтенова Г.Б. Местная пластика в полости рта//Здравоохранение Кыргызстана. – 2009. - № 5 – С. 87-88. 34 Зайтенова Г.Б. Бактериальное загрязнение ран и дефектов слизистой оболочки полости рта.//Здравоохранение Кыргызстана. – 2009. - № 5 – С. 89-90. 35 Зайтенова Г.Б. Пластическое восполнение дефектов мыщелковых отростков нижней челюсти реконструктивной титановой пластиной//Проблемы стоматологии. – 2009. - № 3-4 (45-46). – С. 58-59. 36 Зайтенова Г.Б. Использование тромбоцитарного фактора в практической челюстно-лицевой хирургии//Проблемы стоматологии. – 2009. - № 3-4 (45-46). – С. 56-57. 37 Зайтенова Г.Б. Способ устранения дефекта тела нижней челюсти. Авторское свидетельство на изобретение РК № 8100 от 120.11.97 г. 38 Зайтенова Г.Б. Способ устранения внеротового свища слюнной железы. Предварительный патент РК № 13623 от 09.09.2003 г. 39 Зайтенова Г.Б. Способ хирургического лечения острого одонтогенного перфоративного гайморита. Предварительный патент РК № 13624 от 09.09.2003 г. 40 Зайтенова Г.Б. Способ герметизации ран слизистой оболочки полости рта. Предварительный патент РК № 13766 от 01.10.2003 г. 41 Зайтенова Г.Б. Способ комбинированной пластики нижней челюсти. Патент иннов. РК. № 22248 от15.02.2009 г.). |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям