Г. Иваново, ул. Ермака, 52/2 тел. (4932) 32-60-76, (4932) 32-71-61 добровольное информированное согласие взрослого пациента (старше 15 лет) на обследование и лечение
|
|
Скачать 33.33 Kb.
|
|
Содержание
Да / нет да / нет |
|
МУЗ «2-ая городская клиническая больница» г. Иваново, ул. Ермака, 52/2 тел. (4932) 32-60-76, (4932) 32-71-61 ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ВЗРОСЛОГО ПАЦИЕНТА (старше 15 лет) НА ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ Я, _____________________________________________________________________________ (Ф.И.О. пациента) проживающий (ая) _______________________________________________________________ (домашний адрес пациента) в соответствии со статьей 32 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" информирован(а) о своем состоянии, необходимости госпитализации, обследования и лечения и даю добровольное согласие на госпитализацию в хирургическое отделение МУЗ «2-ая городская клиническая больница» г. Иваново. Я даю добровольное согласие на проведение в случае необходимости следующих диагностических процедур и манипуляций:
Я даю добровольное согласие на проведение в случае необходимости следующих лечебных процедур и манипуляций:
Ни при каких обстоятельствах мне не должны выполняться следующие диагностические и лечебные манипуляции: _____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ В случае возникновения во время обследования и лечения (в том числе в ходе операции) непредвиденных осложнений, угрожающих моему здоровью, даю согласие на изменение характера лечения (в том числе объема оперативного вмешательства), включая отказ от его выполнения, с последующим информированием об этом. Мне в доступной форме разъяснены альтернативные методы обследования и лечения, а также возможные последствия моего отказа от обследования и лечения. Я могу отказаться от пребывания в стационаре, обследования и лечения в любой момент, даже после подписания информированного согласия. Я утверждаю, что все интересующие меня вопросы мною заданы, все полученные ответы и разъяснения врача мною поняты, возможный риск предстоящего исследования, манипуляции, операции (включая летальный исход) мною осознан. Я понимаю, что медицинским персоналом будут приниматься все необходимые меры для моего излечения, но никаких гарантий или обещаний относительно результатов лечения не может быть предоставлено. Я понимаю, что мне не может быть дана точная информация о том, кто именно будет выполнять исследование, манипуляцию, операцию, однако мне гарантируется, что это лицо имеет соответствующую квалификацию и опыт. Я знаю, что в моих интересах сообщить врачу обо всех имеющихся у меня и известных мне проблемах со здоровьем, аллергических реакциях и индивидуальной непереносимости лекарств, о наличии у меня в прошлом или в настоящее время инфекционного гепатита, туберкулеза, венерических заболеваний (в том числе сифилиса и ВИЧ-инфекции), а также о злоупотреблении алкоголем и/или пристрастии к наркотическим препаратам. Я понимаю, что нарушение врачебных рекомендаций, а также сокрытие информации о состоянии моего здоровья может способствовать развитию местных и/или общих осложнений или даже стать их причиной. Я ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа и согласен(а) с ними. Любую информацию о состоянии моего здоровья, проводимом обследовании и лечении, его результатах я разрешаю сообщать следующим лицам: Ф.И.О. _________________________________________ Степень родства _________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ « » __________________ 200___ года. Подпись пациента _______________ Врач _______________________________(Ф.И.О., подпись) |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям