Г. Иваново, ул. Ермака, 52/2 тел. (4932) 32-60-76, (4932) 32-71-61 добровольное информированное согласие взрослого пациента (старше 15 лет) на обследование и лечение icon

Г. Иваново, ул. Ермака, 52/2 тел. (4932) 32-60-76, (4932) 32-71-61 добровольное информированное согласие взрослого пациента (старше 15 лет) на обследование и лечение





Скачать 33.33 Kb.
НазваниеГ. Иваново, ул. Ермака, 52/2 тел. (4932) 32-60-76, (4932) 32-71-61 добровольное информированное согласие взрослого пациента (старше 15 лет) на обследование и лечение
Дата конвертации06.03.2013
Размер33.33 Kb.
ТипДокументы
МУЗ «2-ая городская клиническая больница»

г. Иваново, ул. Ермака, 52/2

тел. (4932) 32-60-76, (4932) 32-71-61


ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ВЗРОСЛОГО ПАЦИЕНТА (старше 15 лет)

НА ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ


Я, _____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. пациента)

проживающий (ая) _______________________________________________________________

(домашний адрес пациента)

в соответствии со статьей 32 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" информирован(а) о своем состоянии, необходимости госпитализации, обследования и лечения и даю добровольное согласие на госпитализацию в хирургическое отделение МУЗ «2-ая городская клиническая больница» г. Иваново.

Я даю добровольное согласие на проведение в случае необходимости следующих диагностических процедур и манипуляций:

  • осмотр врача (дежурного, лечащего, приглашенных консультантов и т.д.)

  • анализы крови, мочи, кала и других сред (общеклинические, биохимические, бактериологические, иммунологические и т.д.)

  • все виды эндоскопических исследований (ФЭГДС, ФБС, ЭРХПГ, ректороманоскопия, колоноскопия и т.д.)

  • все виды лучевой диагностики (УЗИ, рентгенологические исследования, радиоизотопные исследования и т.д.)

  • инвазивные диагностические манипуляции (плевральные, люмбальные и др. пункции, лапароскопия, торакоскопия и т.д.)

ДА / НЕТ


ДА / НЕТ


ДА / НЕТ


ДА / НЕТ


ДА / НЕТ

Я даю добровольное согласие на проведение в случае необходимости следующих лечебных процедур и манипуляций:

  • пероральный прием лекарственных препаратов

  • парентеральное введение лекарственных препаратов (подкожные, внутримышечные и внутривенные инъекции, внутривенные вливания, ингаляции и т.д.)

  • физиотерапевтические процедуры

  • зондовое промывание желудка, очистительные и сифонные клизмы и т.д.

  • наложение повязок различного рода

  • переливание крови, ее компонентов и препаратов на основе крови

ДА / НЕТ


ДА / НЕТ

ДА / НЕТ


ДА / НЕТ
^

ДА / НЕТ

ДА / НЕТ





Я даю добровольное согласие на проведение в случае необходимости оперативного вмешательства при условии дополнительного информирования об этом



ДА / НЕТ



Ни при каких обстоятельствах мне не должны выполняться следующие диагностические и лечебные манипуляции: _____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


В случае возникновения во время обследования и лечения (в том числе в ходе операции) непредвиденных осложнений, угрожающих моему здоровью, даю согласие на изменение характера лечения (в том числе объема оперативного вмешательства), включая отказ от его выполнения, с последующим информированием об этом.

Мне в доступной форме разъяснены альтернативные методы обследования и лечения, а также возможные последствия моего отказа от обследования и лечения.

Я могу отказаться от пребывания в стационаре, обследования и лечения в любой момент, даже после подписания информированного согласия.

Я утверждаю, что все интересующие меня вопросы мною заданы, все полученные ответы и разъяснения врача мною поняты, возможный риск предстоящего исследования, манипуляции, операции (включая летальный исход) мною осознан.

Я понимаю, что медицинским персоналом будут приниматься все необходимые меры для моего излечения, но никаких гарантий или обещаний относительно результатов лечения не может быть предоставлено.

Я понимаю, что мне не может быть дана точная информация о том, кто именно будет выполнять исследование, манипуляцию, операцию, однако мне гарантируется, что это лицо имеет соответствующую квалификацию и опыт.

Я знаю, что в моих интересах сообщить врачу обо всех имеющихся у меня и известных мне проблемах со здоровьем, аллергических реакциях и индивидуальной непереносимости лекарств, о наличии у меня в прошлом или в настоящее время инфекционного гепатита, туберкулеза, венерических заболеваний (в том числе сифилиса и ВИЧ-инфекции), а также о злоупотреблении алкоголем и/или пристрастии к наркотическим препаратам.

 Я понимаю, что нарушение врачебных рекомендаций, а также сокрытие информации о состоянии моего здоровья может способствовать развитию местных и/или общих осложнений или даже стать их причиной. 

 

 Я ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа и согласен(а) с ними.


Любую информацию о состоянии моего здоровья, проводимом обследовании и лечении, его результатах я разрешаю сообщать следующим лицам:


Ф.И.О. _________________________________________ Степень родства _________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________


« » __________________ 200___ года. Подпись пациента _______________

Врач _______________________________


(Ф.И.О., подпись)

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Г. Иваново, ул. Ермака, 52/2 тел. (4932) 32-60-76, (4932) 32-71-61 добровольное информированное согласие взрослого пациента (старше 15 лет) на обследование и лечение iconГ. Иваново ул. Войкова 5а заказ по тел. (4932) 32-85-52, 42-07-58

Г. Иваново, ул. Ермака, 52/2 тел. (4932) 32-60-76, (4932) 32-71-61 добровольное информированное согласие взрослого пациента (старше 15 лет) на обследование и лечение iconДобровольное информированное согласие пациента

Г. Иваново, ул. Ермака, 52/2 тел. (4932) 32-60-76, (4932) 32-71-61 добровольное информированное согласие взрослого пациента (старше 15 лет) на обследование и лечение iconДобровольное информированное согласие пациента

Г. Иваново, ул. Ермака, 52/2 тел. (4932) 32-60-76, (4932) 32-71-61 добровольное информированное согласие взрослого пациента (старше 15 лет) на обследование и лечение iconМетодическое рекомендации предназначены для руководителей медицинских учреждений и оториноларингологических
Информированное добровольное согласие пациента на медицинское обследование и вмешательство
Г. Иваново, ул. Ермака, 52/2 тел. (4932) 32-60-76, (4932) 32-71-61 добровольное информированное согласие взрослого пациента (старше 15 лет) на обследование и лечение iconИнформированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство

Г. Иваново, ул. Ермака, 52/2 тел. (4932) 32-60-76, (4932) 32-71-61 добровольное информированное согласие взрослого пациента (старше 15 лет) на обследование и лечение iconИнформированное добровольное согласие пациента об услуге по отбеливанию зубов

Г. Иваново, ул. Ермака, 52/2 тел. (4932) 32-60-76, (4932) 32-71-61 добровольное информированное согласие взрослого пациента (старше 15 лет) на обследование и лечение iconДобровольное информированное согласие пациента на установку украшений для зубов Twinkles. Общее описание

Г. Иваново, ул. Ермака, 52/2 тел. (4932) 32-60-76, (4932) 32-71-61 добровольное информированное согласие взрослого пациента (старше 15 лет) на обследование и лечение iconИнформированное добровольное согласие пациента клиники тоо «синтез» на проведение общего наркоза,операции

Г. Иваново, ул. Ермака, 52/2 тел. (4932) 32-60-76, (4932) 32-71-61 добровольное информированное согласие взрослого пациента (старше 15 лет) на обследование и лечение iconИнформированное добровольное согласие на лечение кариеса и иных болезней твердых тканей зубов

Г. Иваново, ул. Ермака, 52/2 тел. (4932) 32-60-76, (4932) 32-71-61 добровольное информированное согласие взрослого пациента (старше 15 лет) на обследование и лечение iconИнформированное добровольное согласие на оперативное вмешательство, в т ч. переливание крови и ее
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина