Информационное согласие на установку имплантатов
|
|
Скачать 42.25 Kb.
|
Информационное согласие на установку имплантатов Я___________________________________________________________________________________, дата рождения _______________________был (-а) проинформирован(-а) о планируемом лечении с использованием дентальных имплантатов и сопровождающимися с ним манипуляциями (удаление, пломбирование зубов, корректировки). И я понимаю цель и суть хирургической процедуры. Меня поставили в известность, что имплантат устанавливается в костную ткань. Врач тщательно обследовал ротовую полость. Меня проинформировали про альтернативные методы лечения. Я рассмотрел(-а) эти методы, понял(-а) их суть, но отдаю предпочтение имплантации для возобновления отсутствующих зубов. Я был(-а) предупрежден(-а) про возможный риск и возможные осложнения, которые возникают во время и после операции и анестезии, а также в результате приема лекарственных препаратов. Они следующие: гематома, нагноение, онемение губы, подбородка, щеки или зубов. Точная продолжительность побочных эффектов и неожиданных обстоятельств во время и после лечения не может быть определена. Также возможно повреждение существующих зубов, перелом кости, перфорация пазухи, отсроченное заживление, аллергические реакции на используемые лекарства и т.д. Врач объяснил мне, что не существует способа прогнозирования заживающих способностей десен и костной ткани после проведения операции, что в некоторых случаях имплантаты не интегрируют и требуют извлечения. Я понимаю, что курение может повлиять на заживление десен и снижает успех проводимого лечения. Я согласен(-сна) выполнять инструкции моего врача по уходу за полостью рта в послеоперационный период и на протяжении всего времени пока имплантаты будут находиться в полости рта (регулярно очищать полость рта). Меня до операции ознакомили с рекомендациями, которые необходимо соблюдать после установки имплантов. Я согласен (-сна) приходить на периодический осмотр для контроля состояния имплантатов и десен (первый осмотр приблизительно через 3 месяца, затем приходить на регулярный осмотр каждые 6-9 месяцев). И также я понимаю, что в течении жизни понадобится корректировка протеза (пришлифовывание, наращивание), и что эти мероприятия – не результат плохой работы доктора. Я согласен (сна), что такая корректировка будет осуществляться. Я также знаю, что ортопедическую конструкцию через годы, возможно, понадобится изменить/ обновить. Я соглашаюсь на выбор моего врача типа применяемой мне анестезии . Я согласен(-на) не водить автомобиль и не работать с опасными аппаратами по крайней мере в ближайшие 24 часа после операции до полного восстановления моего состояния после использования лекарственных средств. Я сообщил(-а) точные данные про свое психическое и физическое здоровье, а также про все аллергические реакции и другие заболевания. Я согласен(-а) на использование моих фотографий(без лица), данных обследования и рентгеновских снимков в научных и учебных целях. Я понимаю необходимость обязательного применения ортопедической конструкции, установленной на верхней/ нижней челюсти справа/слева для контроля состояния имплантатов и десен. Я знаю что в случае неудачной имплантации на каждом из этапов (хирургическом или ортопедическом) клиника берет на себя обязанности повторной установки имплантатов, либо удаления. Я понимаю, что если пациент приходит на контроль в оговоренные каждые 6-9 месяцев (снова и снова), дается полная гарантия в течение 4 лет с момента начала лечения. Эта гарантия включает установку новых имплантатов и нового протеза бесплатно в нашей клинике. Расходы на путешествия, проживание, лечение, проводимое в других клиниках не компенсируются. Гарантия заканчивается сразу же, если лечение (за исключением чрезвычайных процедур) проводится повторно в других клиниках. Меня проинформировали, что после удаления зубов и немедленной установки имплантатов, нельзя оценить окончательную линию десны, т.е. десна и кость уменьшатся в объеме в конце процесса ремоделирования кости. Если усядет десна, могут появиться промежутки между мостом и десной и необходимость в повторном протезировании. Этот вторичный мост не входит в стоимость оговоренного изначально плана лечения. Меня проинформировали, что альтернативным видом лечения является установка двух-этапных имплантатов с/без проведением/я аугментации кости. Меня проинформировали, что фирма изготовитель дает гарантию качества устанавливаемых мне имплантатов. Я полностью понимаю, что во время лечения мое состояние может измениться, что несет за собой изменения плана лечения и его стоимости. Я разрешаю любые изменения если они сделаны мне во благо. Я внимательно ознакомился(-ась) с данным документом и понимаю, что он имеет юридическую силу, несет для меня правовые последствия и я даю согласие на проведение операции. Данный документ является неотъемлемой частью истории болезни. Я знаю и согласен(-сна), что я должен (-а) немедленно сообщать в клинику, если что-то не в порядке (боль, воспаление, отек, неправильный прикус, преждевременные контакты, подвижный или частично подвижный протез, дефекты в протезе, даже дефекты или экстракции на не леченной челюсти (если применимо). Я знаю, что задержка в предоставлении этих сведений и лечении этих состояний может привести к снижению сроков гарантии и увеличить объем работ по восстановлению оптимального результата. Я знаю, что я могу сообщить об этих событиях по почте, электронной почте, через сайт клиники или по телефону. Я получил(-а) «Инструкцию и рекомендации после хирургического вмешательства и/или установки имплантатов». «___»____________________200__г. М.П.
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям