Учебно-методический комплекс для студентов специальности 060105 стоматология Нальчик 2009
|
|
Скачать 2.51 Mb.
|
|
^ 1. Недоношенность - масса тела при рождении менее 2000 г. 2. Вакцинацию откладывают при острых заболеваниях и обострениях хронических заболеваний (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения и т.п.) до исчезновения клинических проявлений заболевания. 3. Иммунодефицитное состояние (первичное). 4. Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье. 5. ВИЧ-инфекция у матери. Лица, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты под наблюдение и учет, и привиты после полного выздоровления или снятия противопоказаний. При необходимости проводят соответствующие клинико-лабораторные обследования. Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ-М после отмены противопоказаний. ^ В ампулах, содержащих 0,5 мг препарата (20 доз) в комплекте с растворителем - 0,9% раствором натрия хлорида по 2 мл в ампуле. В одной пачке содержится 5 ампул вакцины БЦЖ-М и 5 ампул 0,9% раствора натрия хлорида (5 комплектов). Срок годности вакцины БЦЖ-М - 1 год. ^ Препарат хранится при температуре 5 - 8° С. Транспортирование всеми видами транспорта при температуре 5 - 8°С. Осложнения Причинами возникновения осложнений после иммунизации туберкулезной вакциной, помимо биологических свойств штамма, могут являться нарушения техники внутрикожного введения препарата, показаний к проведению прививки, а также сопутствующая патология у ребенка до прививки и в период развития местной прививочной реакции. ^ 1-я категория - локальные кожные поражения (подкожные инфильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфадениты; 2-я категория - персистирующая и диссеминированная БЦЖ - инфекция без летального исхода (волчанка, оститы и др.); 3-я категория - диссеминированная БЦЖ - инфекция, генерализованное поражение с летальным исходом, которое отмечают при врожденном иммунодефиците; 4-я категория - пост-БЦЖ - синдром (проявления заболевания, возникшего вскоре после вакцинации БЦЖ, главным образом аллергического характера: узловатая эритема, кольцевидная гранулема, сыпи и т.п.). Учитывая важность своевременного выявления и необходимость проведения адекватных мероприятий в случаях возникновения осложнения после введения вакцины БЦЖ или БЦЖ-М, показан следующий комплекс организационных действий по своевременному выявлению заболевания, последующему лечению и диспансерному наблюдению за детьми с данной патологией. Алгоритм (последовательность) действия врача включает в себя следующие этапы обследования ребенка после введения ему противотуберкулезной вакцины: 1 этап. При осмотре педиатром в условиях детской поликлиники необходимо помнить, что каждого ребенка, привитого внутрикожно туберкулезной вакциной, до заживления местной прививочной реакции осматривает педиатр в возрасте 1, 3, 6, 12 месяцев. При осмотре педиатр обращает внимание на место введения вакцины и состояние региональных (шейных, подмышечных, над- и подключичных) лимфатических узлов. Изъязвление на месте введения вакцины более 10 мм или увеличение свыше 10 мм одного из указанных периферических лимфатических узлов, или длительное, свыше 6 месяцев, не заживление местной прививочной реакции - является показанием для направления ребенка на консультацию к детскому фтизиатру. Показано дополнительное обследование у детского фтизиатра также детей с подмышечными (аксиллярными), над-, подключичными лимфаденитами, выявленными случайно при рентгенологическом обследовании органов грудной клетки по поводу небольшого увеличения лимфатического узла, «виража» туберкулиновых реакций, гиперчувствительности к туберкулину, симптомов туберкулезной интоксикации, частых простудных заболеваний, наличии костного очага, расцененного как остеомиелит, хронические синовииты и артриты. 2 этап. В условиях детской поликлиники фтизиатр на основании клинических проявлений заболевания определяет объем диагностических мероприятий для подтверждения диагноза. Клинические критерии поствакцинальных осложнений, позволяющие отличить их от неспецифических поражений, приведены ниже. Лимфадениты (региональные, чаще подмышечные (аксиллярные), иногда над- или подключичные, встречаются в основном у детей раннего возраста): - увеличение лимфатических узлов до IV («фасоли»), V («лесного ореха») и позже - VI («грецкого ореха») размеров; - консистенция лимфатических узлов вначале - мягкая, эластическая, позже - плотная; - пальпация лимфатических узлов безболезненна; - кожа над ними не изменена или розоватого цвета; - может сопровождаться казеификацией с прорывом казеозных масс наружу и образованием свища с умеренным или обильным гнойным отделяемым. Инфильтрат развивается в месте введения вакцины: - в центре может быть изъязвление, - размер от 15 до 30 мм - и более; - сопровождается увеличением региональных лимфатических узлов. ^ . Как правило появляются при подкожном попадании вакцины и может возникнуть через 1-8 месяцев после вакцинации (ревакцинации). При пальпации безболезнен, в центре определяют флюктуацию. Нередко сопровождается реактивным увеличением подмышечных лимфатических узлов; В течение 2-3 месяцев происходит его самостоятельное рассасывание или размягчение с появлением флюктуации, а в ряде случаев и свищи, через которые выделяется гной без запаха. В последующем здесь образуется язва с подрытыми краями. При заживлении образуется звездчатый рубец. Лечение нужно начинать повязкой с гидрокортизованной мазью. При появлении флюктуации через 2-3 дня производят отсасывание шприцем казеозных масс и введением 5 % раствора салюзида, соответствующий весу ребенка дозировке. Язву рекомендуют лечить путем присыпок изониазида. Если в течение 2-3 месяцев абсцесс не поддается консервативному лечению, он удаляется вместе с капсулой хирургическим путем Язва (дефект кожи и подкожно-жировой клетчатки в месте введения вакцины): - размер язвы от 10 до 20-30 мм в диаметре (края ее подрыты, инфильтрация вокруг выражена слабо, дно покрыто обильным гнойным отделяемым). Может появиться через 3-4 недели и характеризуется поверхностным изъявлением верхних слоев кожи. Для лечения применяются присыпки изониазида, а для предупреждения вторичной инфекции ее края обрабатываются антибактериальными мазями (тетрациклиновой и др.). ^ (опухолевидное образование в месте введения вакцины различной величины, возвышающееся над уровнем кожи). В отличие от рубца, формирующегося при нормальном течении вакцинного процесса, келоид: - имеет плотную, иногда хрящевидную консистенцию; - в толще келоида имеются хорошо видимые при осмотре капилляры; - форма рубца округлая, элипсовидная, иногда звездчатая; - поверхность гладкая, глянцевая; - окраска от бледно-розовой, интенсивно розовой с синюшным оттенком до коричневатой; - сопровождается чувством зуда в его области, к зуду присоединяются болевые ощущения. При наличии небольших келоидных рубцов – не менее 1 см рекомендуется наблюдением в 0 группе диспансерного учета в течение 1 года. В этот промежуток времени келоид лечению не подлежит. Лечению подлежат крупные келоиды. Проводится их обкалывание 0,5 % раствором гидрокортизона с 0,5 % новокаина. Обкалывание проводится 1 раз в неделю. Курс лечения 5-10 обкалываний. Обкалывание гидрокортизоном можно чередовать с обкалыванием лидазой (64 ед. для лиц старше 12 лет и 32 ед. 7-11 лет). Если течение неэффективно добавляется пирогенал, начиная с 25 минимальных доз пирогеннах, постепенно увеличивая до 150-200 МПД. Хирургическое лечение противопоказано, так как оно приводит к рецидиву и образованию келоида значительно большего размера. Во всех случаях осложнения составляется оценочная карта неутвержденной формы. Эта карта направляется в местную санэпидстанцию. Кроме этого сведения о характере осложнений фиксируются в учетных формах №№ 63, 26, 112 и сообщаются в институт стандартизации и контроля медицинских препаратов им. Л.А. Тарасевича и институт изготовления препарата. Учреждения общей медицинской сети направляют всех лиц с осложнениями в противотуберкулезный диспансер, где они наблюдаются в 0 группе учета и при необходимости получают лечение. ^ . Обычно регионарные, отмечаются у первично вакцинированных детей. Они проявляются через 2-3 месяца жизни ребенка при наличии нормальной местной реакции или сочетаются с холодным абсцессом, которые характеризуются бессимптомным началом и увеличением лимфатических узлов в левой подмышечной области, иногда над- или подключичными областями. Клинически они проявляются в зависимости от фазы процесса (инфильтрация, абседирование или кальцинация). В ряде случаев появляется флюктуация с образованием свища и выделением гнойного содержимого. Туберкулиновые пробы положительные. Если не происходит самостоятельного излечения, то дети в течение 3-6 месяцев лечатся препаратами 1-го ряда (тубазид и ПАСК) в соответствующей весу дозировке. Проводят пункцию лимфоузла с откачиванием содержимого и введением 5 % р-ра салюзида. Иногда у ребенка может развиться интоксикация (периодическая субфебрильная температура, микрополиадения, пониженный аппетит, плохая прибавка в весе, гипохромная анемия, увеличение печени на 1-2 см и др.). Интоксикация как правило наблюдается при кальцинации лимфоузлов. При их размерах до 1 см специального лечения не требуется, если больше – хирургические удаления. Оститы - поражение костной системы (клиническая картина соответствует очагу поражения). Критерием, позволяющим предположить поствакцинальную этиологию процесса, является возраст ребенка от 6 мес. до 1 года и ограниченность очага поражения. В условиях детской поликлиники проводят следующие дополнительные исследования: - лабораторные методы: общие анализы крови и мочи, - туберкулинодиагностику: проба Манту с 2ТЕ ППД-Л (если осложнение диагностируют через 12 месяцев или позже после иммунизации туберкулезной вакциной), - обзорную рентгенограмму органов грудной клетки. 3 этап. После клинико-рентгенологического обследования ребенка с подозрением на осложнение направляют в специализированное противотуберкулезное отделение для верификации диагноза и назначения лечения. В условиях противотуберкулезного диспансера проводят дополнительное рентгено-томографическое обследование и верификацию диагноза. Томографическое исследование органов грудной клетки показано: - при наличии патологических изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки, требующих томографии средостения для верификации диагноза; - при выявлении костно-суставной патологии. При подозрении на БЦЖ-остит дополнительно проводят обзорные рентгенографии пораженного отдела в двух проекциях, которые позволяют выявить характерные признаки патологии, регионарный остеопороз, атрофию кости, очаги деструкции в эпиметафизарных отделах длинных трубчатых костей с тенями плотных включений, секвестров, контактную деструкцию суставных поверхностей, сужение суставной щели, уплотнение теней мягких тканей суставов. Для верификации диагноза БЦЖита используют преимущественно бактериологические методы (выделение культуры возбудителя с доказательством его принадлежности к M.bovis BCG с помощью определения ее биологических свойств: скорости роста, морфологии, тинкториальные свойств, нитрат-редуктазной пробы, каталазной активности, лекарственной устойчивости, с обращением особого внимания на лекарственную чувствительность к циклосерину). По возможности используют также молекулярно-биологические методы идентификации возбудителя. В случае невозможности верифицировать принадлежность возбудителя к ^ , диагноз поствакцинального осложнения устанавливают на основании комплексного обследования (клинического, рентгенологического, лабораторного). После постановки диагноза фтизиатр на основании клинических проявлений заболевания определяет объем мероприятий для лечения ребенка и назначает противотуберкулезную терапию. Лечение поствакцинального осложнения проводит фтизиатр, в условиях противотуберкулезного диспансера, по общим принципам лечения ребенка больного внелегочным туберкулезом, с индивидуализацией в зависимости от вида осложнения и распространенности процесса. Госпитализация в специализированный стационар показана в случае невозможности адекватного проведения терапии в амбулаторных условиях. Проведение любых других профилактических прививок во время лечения ребенка (подростка) по поводу осложнения категорически запрещается. Заключительным 4 этапом алгоритма врачебных мероприятий после постановки диагноза поствакцинального осложнения на месте введения вакцины БЦЖ является информирование о выявленном осложнении медицинских учреждений, занимающихся данными проблемами, а именно: - незамедлительно ставят в известность руководителя медицинского учреждения и направляют экстренное извещение в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора; - составляют «Карту регистрации больного с осложнениями после иммунизации туберкулезной вакциной» (приложение 1) и направляют в Республиканский центр по осложнениям противотуберкулезной вакцины Минздрава России при НИИ фтизиопульмонологии Минздрава России; - обо всех случаях осложнений и необычных реакций или несоответствиях физических свойств туберкулезной вакцины сообщают в ГИСК им. Л.А. Тарасевича Минздрава России. ^ 1. Организует вакцинацию новорожденных главный врач родильного дома (зав. отделением). 2 Главный врач родильного дома (отделения) выделяет не менее двух медсестер для прохождения специальной подготовки по технике введения вакцины. 3. При направлении в детскую поликлинику обменной карты (учетная форма № 0113/у) родильный дом (отделение) отмечает в ней дату внутрикожной вакцинации, серию вакцины, срок ее годности и название института-изготовителя. 4. Родильный дом (отделение) информирует родителей, что через 4-6 недель после внутрикожной вакцинации у ребенка должна развиться местная прививочная реакция, при появлении которой ребенка необходимо показать участковому врачу-педиатру. Место реакции категорически запрещается обрабатывать любыми растворами и смазывать различными мазями. 5. Детям, родившимся вне родильного дома, а также новорожденным, которым по каким-либо причинам не была сделана прививка, вакцинацию проводят в детской поликлинике (в детском отделении больницы, на фельдшерско-акушерском пункте) специально обученной методике внутрикожной вакцинации медицинской сестрой (фельдшером). Для вакцинации новорожденных внутрикожным методом в детской комнате родильного дома (отделения) необходимо иметь: -Холодильник для хранения вакцины БЦЖ и БЦЖ-М при температуре не выше + 8 С. -Шприцы 2-5-ти граммовые одноразового применения для разведения вакцины - 2-3 шт. -Шприцы одноразовые туберкулиновые с хорошо пригнанным поршнем и тонкой короткой иглой с коротким косым срезом не менее 10-15 шт. на один день работы. -Иглы инъекционные № 840 для разведения вакцины - 2-3 шт. -Этиловый спирт (70%) регистрационный № 74\614\11(12). -Хлорамин (5%), регистрационный № 67\554\250. Готовят в день вакцинации. Все необходимые для внутрикожной вакцинации предметы должны храниться под замком в отдельном шкафчике. Использование их для каких-либо других целей категорически запрещается. При проведении вакцинации детей, которые не были вакцинированы в период новорожденности, в поликлинике необходимо дополнительно иметь инструментарий для проведения туберкулиновой пробы Манту. ^ 1. Постановку пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и противотуберкулезная ревакцинация осуществляет один и тот же состав специально подготовленных средних медицинских работников детских городских, районных и центральных районных поликлиник, объединенных в бригады по 2 человека. 2. Состав бригады и планы-графики их работы ежегодно оформляют приказом главного врача соответствующего лечебно-профилактического учреждения. 3. Медицинские сестры, входящие в бригаду, должны хорошо владеть методикой постановки, оценки проб Манту и проведения прививок. Пробы ставит одна медицинская сестра, оценку пробы должны проводить оба члена бригады, а прививки, в зависимости от числа подлежащих лиц, могут проводить одна или обе медицинские сестры. На время работы к бригаде подключается медицинский работник учреждения, где проводят массовую туберкулинодиагностику и ревакцинацию. 4. Медицинские работники на местах проводят отбор на пробы и прививки, организуют поток, отбирают и направляют к фтизиатру лиц, нуждающихся в дообследовании на туберкулез; оформляют документацию, составляют отчет о проделанной работе. Врачи детских и подростковых учреждений, работники госсанэпиднадзора и фтизиатры контролируют работу на местах. 5. В плане-графике работы бригад необходимо предусмотреть повторный выход их в течение года для охвата детей и подростков, отсутствовавших по болезни или имевших временные медицинские отводы при первом массовом обследовании коллектива. 6. В каждом противотуберкулезном диспансере (отделении) выделяется лицо, ответственное за противотуберкулезные прививки, на которое возлагают контроль за работой бригад района, методическую помощь и ревакцинацию неинфицированных лиц. 7. Полный охват контингентов, подлежащих противотуберкулезным прививкам, а также качество внутрикожной ревакцинации обеспечивает главный врач поликлиники, центральной и районной больницы, амбулатории, районный педиатр, главный врач противотуберкулезного диспансера, главный врач государственного центра санитарно-эпидемиологического надзора и лица, непосредственно выполняющие эту работу. ЛИТЕРАТУРА
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям