Учебно-методический комплекс для студентов специальности 060105 стоматология Нальчик 2009
|
|
Скачать 2.51 Mb.
|
|
^ 1. Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза и заключается в применении лекарственных препаратов, подавляющих размножение микобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме больного (бактерицидный эффект). 2. Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки после установления/подтверждения диагноза в противотуберкулезном учреждении и быть комбинированной (полихимиотерапия). Несколько противотуберкулезных препаратов применяют одновременно в течение достаточно длительного времени. 3. Курс химиотерапии состоит из двух фаз с разными задачами. - Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах. Фаза интенсивной терапии может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции. -Фаза продолжения терапии направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей больного. 4. Противотуберкулезные препараты подразделяют на основные и резервные: 4.1. Основные препараты: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин. Их назначают в виде отдельных или комбинированных лекарственных форм. 4.2. Резервные препараты: протионамид (этионамид), канамицин, амикацин, капреомицин, циклосерин, рифабутин, ПАСК, фторхинолоны. Резервные препараты применяют под наблюдением противотуберкулезного учреждения, в котором осуществляется централизованный контроль качества микробиологической диагностики и лечения туберкулеза. 5. Режим химиотерапии комбинация противотуберкулезных препаратов, длительность их приема, сроки и содержание контрольных обследований, а также организационные формы проведения лечения - определяют в зависимости от группы, к которой относится больной туберкулезом. 6. В процессе химиотерапии важен непосредственный контроль медицинского персонала за приемом противотуберкулезных препаратов. Необходимо постоянное сотрудничество больного и медицинского персонала, формирование ответственного отношения к лечению со стороны взрослого больного и родителей ребенка. ^ назначают впервые выявленным больным с бактериовыделением и/или распространенным либо осложненным поражением различных органов. В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и стрептомицин или этамбутол. Последний лучше назначать в регионах с частой устойчивостью микобактерий туберкулеза к стрептомицину. Интенсивную фазу химиотерапии продолжают не менее 2 месяцев. За этот срок больной должен принять 60 доз комбинации из 4 основных препаратов. В случае пропуска приема полных доз длительность фазы интенсивной терапии увеличивают до приема 60 доз. Через 2 месяца от начала лечения вопрос о переходе ко второму этапу решает Клинико-экспертная комиссия (КЭК) на основании данных клинико-рентгенологического и микробиологического исследования. При сохраняющемся после 2 месяцев химиотерапии бактериовыделении (по микроскопии мокроты) фазу интенсивной терапии можно продолжить еще на 1 месяц (30 доз) до получения данных о лекарственной чувствительности возбудителя. В зависимости от результата проводят коррекцию химиотерапии и продолжают (по решению КЭК) фазу интенсивной терапии. При невозможности исследования лекарственной чувствительности и/или при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса после 3 месяцев химиотерапии больного направляют в вышестоящее учреждение для исследования лекарственной чувствительности и определения дальнейшей тактики ведения. В ожидании результатов лечение проводят в соответствии с интенсивной фазой терапии. При тяжелом и осложненном течении туберкулеза любой локализации продолжительность фазы интенсивной терапии может быть увеличена по решению КЭК. При отрицательных результатах микроскопии мокроты после 2 месяцев химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике переходят к фазе продолжения химиотерапии. В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата - изониазид и рифампицин в течение 4 месяцев (при туберкулезе органов дыхания) или в течение 6 месяцев (при внелегочном туберкулезе) ежедневно или в интермиттирующем1 режиме (3 раза в неделю). Другим режимом в фазе продолжения может быть ежедневный прием изониазида и этамбутола в течение 6 мес. При туберкулезном менингите у взрослых фаза продолжения лечения длится 8-12 месяцев. Детям и подросткам в фазе продолжения лечения назначают в течение 6 мес. изониазид и рифампицин или изониазид, пиразинамид и этамбутол ежедневно или в интермиттирующем режиме (3 раза в неделю). Фаза продолжения может быть увеличена до 9 месяцев у детей и подростков с генерализованным туберкулезом, туберкулезным менингитом, при сохраняющейся более 6 месяцев деструкции легочной ткани без бактериовыделения, а также у детей в возрасте до 3 лет включительно. Эти больные в фазе продолжения могут получать 3 препарата: изониазид, рифампицин и пиразинамид или этамбутол. ^ режим химиотерапии назначают при повторном курсе химиотерапии после перерыва в лечении или по поводу рецидива при невысоком риске лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. В фазе интенсивной терапии назначают 5 основных препаратов: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин. Через 2 месяца (60 принятых суточных доз) терапию продолжают 4 препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) в течение еще 1 месяца (30 доз). Общая длительность интенсивной фазы не менее 3 месяцев (90 суточных доз комбинации лекарств). В случае пропуска приема полных доз длительность интенсивной фазы увеличивают до приема 90 доз. Через 3 месяца от начала фазы интенсивной терапии вопрос о переходе ко второму этапу лечения решает КЭК на основании данных клинико-рентгенологического и микробиологического исследования. При сохранении бактериовыделения и невозможности исследования лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза и/или при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса через 3 месяца больного направляют в вышестоящее учреждение для исследования лекарственной чувствительности и определения дальнейшей тактики ведения. До получения результатов лечение проводят как в интенсивной фазе терапии. При отрицательных результатах микроскопии мокроты через 3 месяца химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике приступают к фазе продолжения химиотерапии. К этому сроку, как правило, получают данные о лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза, которые могут потребовать коррекции химиотерапии. При чувствительности микобактерий туберкулеза к основным химиопрепаратам в фазу продолжения терапии еще в течение 5 месяцев назначают изониазид, рифампицин и этамбутол ежедневно или в интермиттирующем 1 режиме (3 раза в неделю). Общая продолжительность терапии . 8 месяцев. Для детей и подростков фаза продолжения лечения составляет 6 месяцев, общая продолжительность терапии 9 месяцев. ^ режим химиотерапии назначают больным с высоким риском лекарственной устойчивости микобактерий до получения результатов микробиологического исследования. К их числу относятся: - больные, у которых отсутствует эффект от химиотерапии либо имеет место обострение или прогрессирование процесса на фоне лечения; - больные, не получавшие ранее противотуберкулезные препараты, но у которых имеются веские основания для предположений о лекарственной устойчивости по анамнестическим и/или клиническим данным (контакт с больными, выделяющими микобактерии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, остропрогрессирующее течение). В фазе интенсивной терапии в течение 3 месяцев назначают комбинацию из 4 основных препаратов (изониазид, рифампицин/рифабутин, пиразинамид, этамбутол) и 2-3 резервных (в зависимости от данных о лекарственной устойчивости по региону). Дальнейшее лечение корректируют на основании данных о лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза и проводят в соответствии с режимами Первым (I), Вторым А (II a) или Четвертым (IV). Данный режим лечения может быть использован в противотуберкулезных учреждениях, имеющих лабораторную службу с действующим механизмом контроля качества и возможностью определения лекарственной устойчивости к препаратам резерва. ^ режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным без бактериовыделения, с малыми (ограниченными) и неосложненными формами туберкулеза. В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол. Детям назначают 3 основных препарата: изониазид, рифампицин и пиразинамид или стрептомицин, или этамбутол (последний не назначают детям дошкольного возраста). Интенсивную фазу продолжают 2 месяца. За этот срок больной должен принять 60 доз комбинации из 4 (у детей из 3) основных препаратов. В случае пропуска приема полных доз длительность фазы интенсивной терапии увеличивают до приема 60 доз. Через 2 месяца от начала интенсивной фазы терапии вопрос о переходе ко второму этапу лечения решает КЭК на основании данных клинико-рентгенологического и микробиологического исследования. При появлении бактериовыделения (по микроскопии мокроты) и/или в случае отрицательной клинико-рентгенологической динамики процесса после 2 месяцев лечения необходимы определение лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза и соответствующая коррекция химиотерапии. В ожидании результатов лечение не меняют в течение 1 месяца. При невозможности исследования лекарственной чувствительности больного направляют в вышестоящее учреждение. Режим дальнейшего лечения определяют с учетом лекарственной чувствительности возбудителя. У детей при замедленной положительной клинико-рентгенологической динамике процесса интенсивную фазу лечения можно продлить на 1 месяц. При положительной клинико-рентгенологической динамике и отсутствии микобактерий туберкулеза по данным микроскопии мокроты переходят к второму этапу лечения фазе продолжения. В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата - изониазид и рифампицин в течение 4 месяцев ежедневно или в интермиттирующем 1 режиме (3 раза в неделю). Другим режимом в фазе продолжения может быть прием изониазида и этамбутола в течение 6 месяцев. 5. Четвертый (IV) режим химиотерапии назначают больным с выделением микобактерий, устойчивых к изониазиду и рифампицину одновременно. В фазе интенсивной терапии подросткам и взрослым назначают комбинацию как минимум из 5 противотуберкулезных препаратов, чувствительность к которым сохранена, например: пиразинамид, препарат из группы фторхинолонов, канамицин/амикацин или капреомицин, протионамид/этионамид и этамбутол. Назначение препаратов резервного ряда зависит от данных исследования лекарственной чувствительности выделяемых больным микобактерий туберкулеза, причем необходимо также учитывать данные о лекарственной устойчивости микобактерий по региону. При положительной клинико-рентгенологической динамике и отрицательных результатах культурального исследования мокроты после 6 мес. химиотерапии переходят к фазе продолжения. В фазе продолжения назначают не менее 3 препаратов из числа тех, чувствительность к которым сохранена. Длительность фазы продолжения не менее 12 месяцев. Общую длительность курса химиотерапии определяют на основании микробиологического и клинико-рентгенологического обследования, а также в соответствии с утвержденной в установленном порядке максимально допустимой для данного препарата продолжительностью курса лечения. Если через 6 месяцев лечения сохраняется бактериовыделение, решение о дальнейшей тактике принимает КЭК с участием хирурга. У детей химиотерапию резервными препаратами проводят только под наблюдением специалистов федеральных научно исследовательских институтов. ^ 1. Группы больных туберкулезом определяют в зависимости от трех критериев: - эпидемическая опасность больного (микроскопическое исследование и посев мокроты или иного диагностического материала); - сведения об истории заболевания (впервые установленный диагноз или ранее лечившийся больной); - форма, распространенность, тяжесть туберкулезного процесса. 2. Лечение каждой группы больных осуществляют по принятому стандарту. Оно должно приводить к определенным результатам в конкретные сроки. Подразделение больных туберкулезом на группы и подгруппы облегчает планирование химиотерапии, обеспечивает единство подходов к ее проведению, облегчает контроль и учет результатов лечения. 3. Химиотерапию в соответствии с режимом I получают: - больные туберкулезом любой локализации с выделением кислотоустойчивых бактерий, обнаруженных при микроскопии мокроты или иного диагностического материала; - больные распространенным туберкулезом легких (поражение более 2 сегментов), внутригрудных лимфатических узлов (поражение более 2 групп лимфатических узлов), плевры (обширный экссудативный или двусторонний плеврит), верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов даже при отрицательных результатах микроскопии мокроты; - больные тяжелыми формами внелегочного туберкулеза (менингит, осложненный туберкулез позвоночника, осложненный туберкулез костей и суставов, распространенный и/или осложненный туберкулез мочеполовой системы, распространенный и/или осложненный туберкулез женских гениталий, распространенный и/или осложненный абдоминальный туберкулез, осложненный туберкулезный перикардит, туберкулез надпочечников с гормональной недостаточностью); - больные с сочетанием активного внелегочного туберкулеза любой локализации и туберкулеза органов дыхания любой активности. 4. Химиотерапию в соответствии с режимом IIа получают больные, принимавшие ранее противотуберкулезные препараты в течение 1 месяца и более, но имеющие невысокий риск лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза: - рецидивы туберкулеза любой локализации; - туберкулез любой локализации при возобновлении лечения после перерыва длительностью 2 месяца и более при отсутствии микробиологических и клинико-рентгенологических признаков прогрессирования процесса. 5. Химиотерапию в соответствии с режимом IIб получают больные, имеющим высокий риск лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза: - больные туберкулезом любой локализации, принимавшие ранее противотуберкулезные препараты в течение 1 месяца и более: -у которых лечение в соответствии со стандартными режимами (I, II, III), оказалось неэффективным (сохранилось или появилось бактериовыделение и/или рентгенологически обнаружено прогрессирование); -ранее получали неадекватную химиотерапию (неправильная комбинация препаратов, недостаточные дозы, принято менее 80% запланированных доз); - больные туберкулезом любой локализации (в возрасте 12 лет и старше), даже если они не принимали ранее противотуберкулезные препараты: -при достоверном контакте с больными туберкулезом, выделяющими микобактерии, устойчивые, по крайней мере, к изониазиду и рифампицину одновременно (т.н. «множественная лекарственная устойчивость»); -при остро прогрессирующем туберкулезе. 6. Химиотерапию в соответствии с режимом III получают: - больные малыми формами туберкулеза легких (поражение 1-2 сегментов), внутригрудных лимфатических узлов (поражение 1-2 групп лимфатических узлов), ограниченный плеврит при отсутствии кислотоустойчивых бактерий при микроскопии мазка мокроты или иногда диагностического материала; - больные менее тяжелыми формами внелегочного туберкулеза (неосложненный туберкулез позвоночника, неосложненный туберкулез костей и суставов, неосложненный туберкулез мочеполовой системы, ограниченный и неосложненный туберкулез женских гениталий, туберкулез периферических лимфатических узлов, ограниченный и неосложненный абдоминальный туберкулез, туберкулез кожи, туберкулез глаз, ограниченный и неосложненный туберкулезный перикардит, туберкулез надпочечников без явлений гормональной недостаточности). 7. Химиотерапию в соответствии с режимом IV получают: - больные туберкулезом любой локализации, у которых были обнаружены микобактерии туберкулеза, устойчивые, по крайней мере, к изониазиду и рифампицину одновременно (т.н. «множественная лекарственная устойчивость»). ^ При выявлении в процессе лечения устойчивости микобактерий туберкулеза к одному или нескольким противотуберкулезным препаратам необходима коррекция лечения. 1. При прекращении бактериовыделения (по данным микроскопии мокроты) и положительной клинико-рентгенологической динамике через 3 месяца после начала лечения возможны следующие варианты фазы продолжения химиотерапии: - при исходной устойчивости к изониазиду (в т.ч. в сочетании с устойчивостью к стрептомицину) терапию в фазе продолжения проводят рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом в течение 6 месяцев или рифампцином и этамбутолом в течение 9 месяцев. Общая продолжительность терапии до 12 месяцев; - при исходной устойчивости к рифампицину (в т.ч. в сочетании с устойчивостью к стрептомицину) терапию в фазе продолжения проводят изониазидом, пиразинамидом, этамбутолом в течение 6 месяцев или изониазидом и этамбутолом до 9 месяцев. Общая продолжительность лечения до 12 месяцев; - при исходной устойчивости к этамбутолу (в т.ч. в сочетании с устойчивостью к стрептомицину) терапию в фазе продолжения проводят изониазидом и рифампицином в течение 4-5 месяцев. Общая продолжительность лечения . до 8 месяцев. 2. При отсутствии клинико-рентгенологического улучшения и/или сохранении бактериовыделения по данным микроскопии мокроты через 3 мес. после начала лечения продлевают интенсивную фазу химиотерапии со следующими коррективами: - при устойчивости к изониазиду (в т.ч. в сочетании с устойчивостью к стрептомицину), но сохранении чувствительности к рифампицину, вместо изониазида назначают 2 резервных препарата; - при устойчивости к рифампицину (в т.ч. в сочетании с устойчивостью к стрептомицину), но сохранении чувствительности к изониазиду, вместо рифампицина назначают 2 резервных препарата. 3. При выявлении лекарственной устойчивости одновременно к изониазиду и рифампицину лечение продолжают в соответствии с режимом IV.
При неустранимых побочных реакциях токсического характера на изониазид или рифампицин, но сохранении к ним чувствительности микобактерий туберкулеза, показана замена препарата его аналогом, а не на другой противотуберкулезный препарат. Изониазид можно заменять фтивазидом, метазидом, а рифампицин рифабутином. При неустранимых аллергических реакциях замена на аналоги не показана и препараты данной группы исключают из режима химиотерапии. При этом изониазид, а также и рифампицин, заменяют на 2 резервных препарата. ^ 1. Лечение больных туберкулезом проводят под наблюдением врача-фтизиатра, который обеспечивает правильность и эффективность лечения. 2. Весь курс лечения или его отдельные этапы можно проводить в стационаре с круглосуточным или только дневным пребыванием, в санатории, в амбулаторных условиях. Организационную форму лечения определяют с учетом тяжести течения заболевания, эпидемической опасности больного, материально-бытовых условий его жизни, психологических особенностей больного, степени социальной адаптации и местных условий. 3. Независимо от организационной формы лечения должны быть соблюдены стандарт лечения и контроль за его проведением, а также преемственность между лечебными учреждениями при переходе больного от одной организационной формы лечения к другой. 4. Результат лечения оценивают с использованием всех критериев эффективности и оформлением соответствующей документации. Контроль эффективности лечения осуществляет вышестоящее противотуберкулезное учреждение. 5. Для оценки эффективности каждого курса химиотерапии необходим квартальный когортный анализ с использованием стандартных определений исхода лечения: 5.1. «Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинически, микробиологически и рентгенологически» Больной, выделявший микобактерии туберкулеза до начала лечения, полностью прошел курс лечения и у него при положительной клинико-рентгенологической динамике подтверждено отсутствие бактериовыделения при посеве и микроскопии не менее чем 2-х кратно (на 5 месяце и в конце курса химиотерапии). 5.2. «Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинически и рентгенологически». Больной с исходно отсутствовавшим бактериовыделением полностью прошел курс химиотерапии и у него достигнута положительная клинико-рентгенологическая динамика. 5.3. «Неэффективный курс химиотерапии» У больного сохраняется или появляется бактериовыделение на 5-ом месяце химиотерапии и позже. У больного с исходно отсутствовавшим бактериовыделением имеет место отрицательная клинико-рентгенологическая динамика. 5.4. «Досрочное прекращение химиотерапии» Больной прервал лечение на 2 месяца и более. 5.5. «Смерть» Больной умер во время курса химиотерапии от любой причины. 5.6. «Больной выбыл из-под наблюдения» Больной выбыл из-под наблюдения проводившего химиотерапию учреждения (в другую административную территорию или ведомство) и результат курса химиотерапии неизвестен. ^
^ 4.1. Техника плевральной пункции Показания: 1. Удаление воздуха, жидкости из плевральной полости (при пневмотораксе, выпотном плеврите). 2. Введение газа для сдавления легкого (искусственный пневмоторакс для лечения туберкулеза легких). Инструментарий: Длинные иглы (210 см) среднего калибра (более 1мм в диаметре) с острым срезом и канюли к ним, тонкие короткие иглы, шприцы емкостью 2-5 мл 10-20 мл и более крупные (Жане), эластичные резиновые трубки, подходящие к канюлям, крововостанавливающие зажимы без зубков, отсасывающие аппараты (электронасос, пневмотораксный аппарат). Проводящий манипуляцию готовится как к операции: обрабатывает руки, надевает стерильную маску, после производства анестезии-перчатки. Техника: Пункцию выполняют в процедурном кабинете, либо перевязочном. Предварительно определяют верхнюю границу выпота рентгенологически и физикально по верхнему краю тупости. Если состояние больного позволяет, его усаживают на жестком стуле (столе) спиной к врачу, грудную клетку слегка наклоняют в здоровую сторону (чтобы расширились межреберья), руку на стороне пункций кладут на голову или противоположное плечо больного. Максимально можно удалить экссудат, если проводить пункцию соответственно нижней части выпота. Наиболее удобна и безопасна пункция в седьмом – восьмом межреберье по заднеподмышечной линии. При более высоком проколе труднее полностью эвакуировать жидкость, при более низком реальна опасность повреждения диафрагмы и внутрибрюшных органов. После дезинфицирования кожи йодом, спиртом и местной анестезии 0,5 % р-ром новокаина, межреберья соответственно будущему проколу нащупывают указательным пальцем левой руки верхний край ребра и по нему точно над ребром, по его краю, чтобы не поранить межреберные сосуды и нервы, коротким движением прокалывают иглой с надетой на нее резиновой трубкой (переходник), зажатой зажимом (для герметизма, препятствия вхождения воздуха в плевральную полость), кожу, клетчатку, межреберные мышцы и париетальный листок плевры. Попадание в плевральную полость ощущается как «проваливание» иглы. После этого к наружному концу резиновой трубки присоединяют (для герметизма и с этой стороны нужна канюля) шприц, снять зажим с трубки и осторожно потянуть поршень на себя. Перед снятием шприца на переходник снова надевают зажим для сохранения герметизма плевральной полости. Первые порции содержимого оставляют для анализа, а затем, подсоединяют трубку к отсасывающему аппарату и, сняв зажим, начинают эвакуировать экссудат. Это следует делать постепенно, плавно, согласуя с состоянием больного. Во избежание стремительного опорожнения плевральной полости и связанного с этим смещением средостения нельзя допускать чрезмерного разрежения в системе (для этого достаточно частично пережать трубку, ведущую к банке отсоса) одномоментно удалить не более 1-1,5 экссудата (впрочем последнее решается учетом состояния больного. Закончив извлечение экссудата, в плевральную полость вводят назначенный препарат, проколов резиновую трубку вблизи канюли. Затем быстро извлекают иглу, обрабатывают место пункции йодом и заклеивают стерильной наклейкой. Каким бы хорошим ни представлялось состояние больного после пункции, его отправляют в палату на каталке. Неуспешность пункции может быть обусловлена наличием спаек, осумкованием выпота, закупоркой иглы фибрином. При попадании иглы выше экссудата надо, не вынимая, изменить направление ее конца, глубину проникновении в плевральную полость. Осложнения: прокол паренхимы легкого (в шприц поступает несколько капель крови), ранения межреберных сосудов, внутрибрюшных органов. К тяжелым осложнениям относится эмболия, если игла вошла в крупный сосуд и через нее нагнетается воздух. ^ – введение воздуха в плевральную полость через иглу, с целью поджатия больного легкого. Показания: 1. Инфильтративный, очаговый или кавернозный туберкулез легких в фазе распада при отсутствии признаков закрытия каверны после 2-3 месяцев антибактериального лечения. 2. Легочное кровотечение при вышеуказанных формах туберкулеза. ^ : Для наложения искусственного пневмоторакса применяют аппараты, построенные по принципу сосудов, в нашей стране наиболее популярен аппарат Качкачева, который позволяет вводить газ в плевральную полость дозировано. Имеющимся в аппарате манометром определяют давление в плевральной полости и нахождение иглы в полости плевры, в легочной ткани или кровеносном сосуде, что позволяет избежать осложнений при введении газа. Место прокола выбирают над нормальными участками легкого вдали от каверн или подплеврально расположенных очагов. Первичный прокол проводят в четвертом ил пятом межреберье у верхнего края ребра. Для этого больного укладывают на здоровый бок, рука больного со стороны прокола должна быть поднята и согнута в локте над головой. Иглу, соединенную резиновой трубкой с пневмотораксным аппаратом, берут в правую руку, как писчее перо, и вкалывают плавным нажимом в ткани грудной клетки. Рука врача ощущает при проколе два препятствия: первое в момент прокола кожи и второе при проколе париетальной плевры, при этом манометр должен показывать отчетливо отрицательное давление с колебаниями при вдохе и выдохе в 2-4 см. Затем открывают кран газометра и вводят газ в плевральную полость. Обычно, если нет спаек в плевральной полости, введение газа проходит безболезненно для больного. В плевральную полость вводят обычный комнатный воздух, пропущенный через ватные стерильные фильтры. При первичном наложении искусственного пневмоторакса вводится 250-350 см3 газа. На следующий день проводят рентгенологическое обследование для контроля отсутствия спаек. В течение первых 10-15 дней инсуфляции газа проводят с интервалом в 2-3 дня до образования выраженного газового пузыря, затем газ вводят через 5-7 дней, стремясь создать оптимальный коллапс легкого. Эффективность искусственного пневмоторакса устанавливается через 4-6 недель, иногда через 8-12 недель после его наложения. Критерием оптимального коллапса легкого является компрессия пораженных участков легкого, определяемая рентгенологически, исчезновение признаков интоксикации, нормализация температуры, улучшение аппетита, сна, общего самочувствия больного, закрытие каверны, и исчезновение из мокроты микобактерий туберкулеза. Антибактериальную терапию проводят в период лечения пневмотораксом по общепринятым схемам. Длительность лечения искусственного пневмоторакса в сочетании с химиотерапией не превышает одного года. Прекращение искусственного пневмоторакса путем удлинения интервалов между инсуфляциями и постепенного уменьшения доз вводимого газа. Осложнения: 1. Газовая эмболия при попадании газа в кровеносный сосуд; 2. Разрыв спаек с перфорацией каверны. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям