Федеральное агентство по здравоохранению
и социальному развитию Российской Федерации
Волгоградский государственный медицинский университет
Межкафедральный фантомный центр освоения практических навыков на стоматологическом факультете
Утверждаю
Рук. фантомного центра
к.м.н. ____________ Д.В. Михальченко
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
практического занятия
по терапевтической стоматологии
ПО ТЕМЕ:
ПРЕПАРИРОВАНИЕ И ПЛОМБИРОВАНИЕ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ III И VI КЛАССОВ
для студентов III курса (VI семестр)
2007-2008 гг.
^
ВОЛГОГРАД
ТЕМА: Препарирование и пломбирование кариозных полостей III и VI классов.
ЦЕЛЬ: Научиться препарированию и пломбированию кариозных полостей III и VI классов.
ПРОДОЛИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4,5 часа.
МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: межкафедральный фантомный центр освоения практических навыков.
МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ: фантомы, пломбировочные материалы, стоматологические инструменты, таблицы, тестовые задания.
ЛИТЕРАТУРА:
Е.В. Боровский, В.С. Иванов, Ю.М. Максимовский, Л.Н. Максимовская. Терапевтическая стоматология. – М., 2001, 2003. – С. 223-260.
А.И. Николаев, Л.М. Цепов. Практическая терапевтическая стоматология. – М., 2007. – С. 91-222; 275-422; 505-520.
Е.А. Магид, Н.А. Мухин. Фантомный курс терапевтической стоматологии. Атлас.- М., 1987.- С. 109-197.
Н.В. Курякина, О.Г. Омаров. Практикум по фантомному курсу терапевтической стоматологии.- М., 2007.- С. 171-286.
А.К. Николишин. Восстановление (реставрация) и пломбирование зубов современными материалами и технологиями.- Полтава, 2001.- 176 с.
С.В. Дмитриенко, А.И. Краюшкин. Частная анатомия постоянных зубов.- Волгоград, 1998.- 175 с.
В.Ф. Михальченко, Н.Ф. Алёшина, Н.М. Морозова, Т.С. Чижикова, А.Г. Петрухин, А.А. Кондратенко. Основные свойства композиционных пломбировочных материалов и адгезивных систем. Учебно-методическое пособие.– Волгоград, 2000.- 25 с.
Г.М. Барер с соавт. Типовые тестовые задания по специальности «Стоматология». Часть I.- М.,2006.- с.62-81;128-145.
^
1.Классификация кариозных полостей по Блеку с учётом современных данных.
2. Анатомические особенности различных групп зубов постоянного прикуса.
3. Инструменты для препарирования и пломбирования кариозных полостей.
4. Классификация пломбировочных материалов.
5. Состав и свойства материалов для постоянных пломб.
^
(тесты прилагаются).
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ:
Особенности препарирования кариозных полостей III и VI классов. Медикаментозная обработка.
Цементы, применяемые для постоянных пломб (свойства, показания к применению, методика приготовления и использования).
Композиты и компомеры, используемые для постоянных пломб (классификация, свойства, методика приготовления и использования).
Особенности пломбирования кариозных полостей III и VI классов.
СХЕМА
ориентировочной основы действия
при препарировании кариозных полостей III класса.
№п/п
|
Компоненты и последовательность действий (1)
|
Средства действия
(2)
|
Критерии
самоконтроля (3)
|
1.
|
Раскрытие кариозной полости:
а) прямой доступ (при отсутствии соседнего зуба, при наличии трем и диастем, при наличии на контактной поверхности соседнего зуба отпрепарированной полости);
б) язычный доступ обеспечивает сохранение вестибулярной поверхности, не пораженной кариесом. Трепанационное отверстие препарируется в области проекции очага поражения. После «проваливания» бора в кариозную полость, иссекается контактная стенка;
в) вестибулярный доступ (если есть дефект вестибулярной поверхности или старая пломба).
|
Алмазный или твердосплавный шаровидный бор небольшого размера.
Шаровидный или грушевидный алмазный бор. Металлическая матрица для защиты соседнего зуба.
|
Удалены подрытые края эмали, создан доступ для дальнейших манипуляций.
Путем препарирования создана полость на язычной поверхности на расстоянии 0,5-1 мм от края зуба, расположенная ближе к десне. Иссечена контактная стенка. Неизмененная эмаль (даже не имеющая подлежащего дентина) сохранена.
Иссечена пораженная деминерализованная эмаль с вестибулярной поверхности (удалена старая пломба), создан доступ для дальнейших манипуляций.
|
2.
|
Расширение полости.
Рекомендации для профилактического расширения:
а) проводится в минимальном объеме (зона кариес-восприимчивых участков невелика – в области контактного пункта и в промежутке между ним и шейкой зуба), а у пациентов с легкой и средней степенью течения кариеса можно не проводить вообще;
б) ограничивается расширение в сторону режущего края; резцовая часть контактного пункта, по возможности, сохраняется;
в) иссекается ткань зуба в точке контакта десневого края полости с соседним зубом;
г) измененная слепая ямка (пигментированная) включается в расширенную контактную полость в виде дополнительной площадки, если между ними остается менее 1 мм пораженных тканей;
д) полость не расширяется в вестибулярном направлении, оптимальное расположение вестибулярной границы полости – в межзубном промежутке без выхода на вестибулярную поверхность зуба.
|
Фиссурные или конусовидные боры.
|
Иссечена ткань в области контакта десневого края с соседним зубом. Резцовая часть контактного пункта сохранена. Вестибулярная поверхность сохранена, ее граница достигает межзубного промежутка.
Полость может быть расширена за счет включения зоны иссечения пораженной слепой ямки в виде дополнительной площадки.
|
3.
|
Некрэктомия - удаление всех пораженных тканей (деминерализованной эмали и измененного дентина). Удаляется не только весь размягченный, но и весь пигментированный дентин.
|
Шаровидный, фиссурный боры, экскаватор.
|
Отсутствие деминерализованных и пигментированных участков ткани.
|
4.
|
Формирование полости.
Конфигурация полости зависит от вариантов доступа:
при прямом доступе она в пределах апроксимальной поверхности в виде треугольника; при язычном и вестибулярном доступах полость имеет сложную конфигурацию.
Особенности ее формирования:
а) пульпарная стенка углубляется в дентин не более, чем на 0,5 мм; б) максимально сохраняется ткань на вестибулярной поверхности и со стороны режущего края; в) сохраняется здоровая эмаль, не имеющая подлежащего дентина; г) тонкая полоска по режущему краю, оставшаяся после некрэктомии, подлежит удалению (переводя полость в IV класс);
д) дополнительных ретенционных пунктов можно не создавать, но желательно сделать ретенционные подрезки в виде желобка, идущего от вестибулярной поверхности к язычной или на резцовой стенке полости (если режущий край не истончен) в виде точечного углубления в месте перехода резцовой стенки в аксиальную (пульпарную); е) если иссекается слепая ямка, формируется дополнительная площадка, придесневая стенка которой располагается на расстоянии 1-1,5 мм от края десны перпендикулярно продольной оси зуба и переходит в придесневую стенку контактной полости без ступенек; ширина дополнительной площадки составляет 1,5-2 мм, глубина – 1-1,5 мм (при формировании дополнительной площадки максимально сохраняется придесневой эмалевый валик на небной поверхности, полость должна располагаться как можно дальше и от режущего края);
ж) при язычном расположении полости, на оральной стенке делается равномерный скос эмали под углом 40-450 (ширина скоса – 0,2-0,5 мм); на контактной поверхности эмаль слегка скашивают за исключением точки контакта резцовой стенки с соседним зубом;
з) при вестибулярном расположении полости, на передней поверхности зуба делается широкий (не менее 2 мм) пологий скос эмали – в придесневой области на всю толщину эмали, к режущему краю глубина скоса уменьшается (контуры скоса желательно сделать волнистыми); на контактной поверхности эмаль скашивается слегка;
и) при больших размерах поражения (с язычной и с вестибулярной поверхности) формируется «сквозная» полость с максимальным сохранением вестибулярной эмали; дно полости делается валикообразным; скосы на язычной или вестибулярной поверхности такие же, как описано выше.
|
Фиссурные, конусовидные боры.
Маленький шаровидный бор.
Маленький шаровидный или фиссурный бор.
Штрипсы с алмазным покрытием, эмалевые ножи.
Штрипсы, эмалевые ножи.
|
При прямом доступе полость имеет форму треугольника, обращенного основанием к десневому краю (в пределах апроксимальной поверхности).
Сформированная контактная полость с выходом на язычную или вестибулярную поверхность с учетом всех особенностей.
На границе пульпарной и придесневой стенок в виде желобка создан ретенционный пункт в направлении от вестибулярной поверхности к язычной.
Создан ретенционный пункт в виде точечного углубления на резцовой стенке.
Сформирована апроксимальная полость с дополнительной площадкой в области слепой ямки в соответствии с правилами.
Сформирована апроксимальная полость с выходом на язычную и вестибулярную поверхности, дно полости валикообразное.
|
5.
|
Финирование краев эмали.
Очень важный этап для эстетической реставрации – грубая обработка или отказ от финишной обработки приводит к появлению в дальнейшем «белой линии» вокруг полости и нарушению краевого прилегания материала с последующим прокрашиванием этого участка («течь шва»). Финишная обработка скоса эмали проводится по типу полирования, что оптимизирует процессы преломления и отражения света на границе композита с тканями зуба, позволяет сохранить естественную прозрачность тканей зуба и сделать границу композит/ эмаль невидимой.
|
Мелкозернистые алмазные боры или 20-32-гранные твердосплавные финиры.
|
Ровные, гладкие края эмали.
|
СХЕМА
ориентировочной основы действия
при препарировании кариозных полостей VI класса.
№п/п
|
Компоненты и последовательность действий (1)
|
Средства действия
(2)
|
Критерии
самоконтроля (3)
|
|
Перед препарированием проводится анализ окклюзионных взаимоотношений и фиксирование окклюзионных контактов с помощью копировальной бумаги (в связи с тем, что дефекты находятся в области повышенных окклюзионных и абразивных нагрузок.
|
|
|
1.
|
Раскрытия кариозной полости, как правило, не требуется, в связи с желобовидной или чашеобразной ее формой. Ослабленная эмаль, особенно на резцах, максимально сохраняется.
|
|
|
2.
|
Расширение полости на фронтальных зубах не проводится. На буграх жевательных зубов расширение полости проводится с таким расчетом, чтобы граница пломбы с тканями зуба не проходила через точки окклюзионных контактов.
|
|
|
3.
|
Некрэктомия - проводится очень экономно (удаляется лишь пигментированный дентин; эмаль, даже не связанная с дентином, сохраняется).
|
Шаровидные или грушевидные боры на небольшой скорости.
|
Отсутствие пигментированного дентина. Ослабленные участки эмали сохранены.
|
4.
|
Формирование полости:
а) на вершине бугров клыков, премоляров и моляров формируется полость цилиндрической формы с параллельными или слегка сходящимися ко дну стенками, чего можно достичь, создав скос эмали по краям полости 1,5-2 мм; после определения границ реставрации острые участки эмали по краям коронки зуба сошлифовываются;
б) в области режущего края резца формируется канавка со слегка закругленным дном, глубиной 1,5-2 мм; все эмалевые края полости сохраняются.
|
Шаровидные, конусовидные боры.
|
Сформирована полость в области бугра моляря цилиндрической формы глубиной 2 мм.
Сформирована полость на режущем крае резца в виде канавки глубиной 2 мм, эмалевые края сохранены полностью.
|
5.
|
Финирование краев эмали проводится по типу полирования.
|
Мелкозернистые алмазные боры, твердосплавные финиры. Эмалевые ножи.
|
Гладкие края и стенки полости.
|
СХЕМА
ориентировочной основы действия
при проведении медикаментозной обработки кариозной полости.
№п/п
|
Компоненты и последовательность действий (1)
|
Средства действия
(2)
|
Критерии самоконтроля (3)
|
1.
|
Обильное промывание полости водой, вводно-воздушным шпреем из пистолета стоматологической установки (желательно, чтобы в пистолет подавалась не водопроводная вода, а имелась автономная подача дистиллированной воды из специальной емкости).
|
Коффердам, «пылесос», стоматологическая установка.
|
Очищение кариозной полости от дентинных опилок, ротовой жидкости и др. загрязнений.
|
2.
|
Высушивание с помощью пистолета стоматологической установки или ватным шариком.
|
Стоматологическая установка.
|
Кариозная полость высушена.
|
3.
|
Медикаментозная обработка кариозной полости ватным шариком, смоченным растворами антисептиков. Высказываются опасения, что нежелательно использовать средства, выделяющие атомарный кислород или хлор (перекись водорода, гипохлорит натрия), т.к. эти газы могут проникнуть в пристеночный дентин и ингибировать процесс полимеризации адгезивной системы композита (нарушить свойства «гибридного слоя»).
|
Ватные шарики. Растворы антисептиков: 3-5% р-р гипохлорита натрия; 0,06-0,1% р-р хлоргексидина; 3% р-р перекиси водорода; 0,02% р-р фурацилина. Предпочтение следует отдать 2% р-ру хлоргексидина или препарату «Consepsis» (в шприцах), содержащему этот р-р (рН=6,0), который наносится кисточкой, подсушивается и не смывается.
|
Бактерицидное воздействие на микрофлору, находящуюся в кариозной полости и пристеночном дентине.
|
4.
|
Высушивание кариозной полости воздухом из пистолета.
|
|
Кариозная полость высушена.
|
СХЕМА
ориентировочной основы действия
при приготовлении и использовании цементов.
№
|
Компоненты и последовательность действий
|
Средства действия
|
Критерии самоконтроля
|
1.
|
Силикатные цементы (силицин, Белацин, Fritex, Silicap) применяются в тех случаях, когда пациент не имеет возможности оплатить лечение с использованием композитов.
Силицин показан при пломбировании полостей III, V и II класса на премолярах.
1г порошка смешивается с 5-7 каплями жидкости и в течении 2 мин замешивают пластмассовым шпателем на гладкой поверхности стекла путём постепенного добавления порошка к жидкости.
Силикатные цементы применяются с изолирующей.
|
Флаконы с порошком (оксид кремния –29-47%, оксид алюминия –15-35%, оксид кальция (до14%), фториды (до 15%) и жидкостью (смесь фосфорных кислот).
Стекло, пластмассовый шпатель.
Гладилка, целлулоидные полоски.
|
Поверхность правильно замешанного материала при лёгком нажатии шпателем пригимает влажный блеск и не тянется за шпателем. Полученная масса внесена в полость с помощью гладилки одной порцией, прижата
|
|
прокладкой т.к. в течение длительного времени в пломбе присутствует свободная фосфорная кислота.
|
|
целлулоидной полоской. После затвердения пломба изолирована от слюны силиконовым покрытием.
|
2.
|
Силикофосфатные цементы (Силилонт-2, Беладонт, Universal Cement и т.д.). Показаны в полостях I класса на резцах в области слепой ямки, в полостях III класса на язычной поверхности, для пломб под искусственные коронки. Используются при ограниченных финансовых возможностях пациента. В связи с присутствием свободной фосфорной кислоты применяются с изолирующими прокладками.
Порошок к жидкости добавляют небольшими порциями, тщательно перемешивают. В полость материал вносится несколькими порциями гладилкой, конденсируется штопфером.
В детской практике для пломб на молочные зубы применяются силикофосфатные цементы с меньшим содержанием силикатного цемента (оксид цинка нейтрализует фосфорную кислоту), поэтому эти материалы не оказывают токсического
|
Флаконы с порошком (80% силикатного и 20% фосфатного цемента) и жидкостью (смесь фосфорных кислот).
Гладилка, штопфер
|
Полученная пластичная масса внесена в полость несколькими порциями с помощью гладилки, уплотнена штопфером. Пломба изолирована от слюны силиконовым покрытием.
|
|
действия на пульпу, применяются без изолирующей прокладки (Лактодонт, Infandid).
|
|
|
3.
|
Стеклоиномерные цементы (СИЦ) для постоянных пломб (тип II)
Перед пломбированием «классическими» или водоотверждаемыми СИЦ проводится поверхностное кондиционирование стенок кариозной полости 10-25% раствором полиакриловой кислоты для удаления «смазанного» слоя и улучшения адгезии к дентину.
При использовании гибридных СИЦ применяется адгезивная система (их адгезия хуже по сравнению с «классическими» СИЦ ). Гибридные СИЦ двойного отверждения вносятся в полость и отверждаются небольшими порциями – по 2 мм, «классические» СИЦ и СИЦ тройного отверждения – одной порцией.
В период «первичного» отверждения цемент имеет резиноподобную консистенцию, обрабатывать и моделировать его нельзя (нарушится адгезия).
Обработка пломбы из «классического» СИЦ борами в первые сутки после наложения нежелательна из-за перегрева материала и вибрации.
|
Комплект пломбировочного материала.
Для замешивания и внесения материала желательно использовать титановые инструменты.
Рабочая часть инструмента смазывается вазелином или специальным маслом, а при использовании Витримера смачивается дистиллированной водой (чтобы избежать прилипания демента).
|
Кондиционер нанесён на стенку кариозной полости на 30 сек, затем смыт большим количеством воды. Полость подсушена струёй воздуха (не пересушена).
При пломбировании гибридными СИЦ использована адгезивная система в соответствии с инструкцией.
Цементная масса пастообразной консистенции, с блестящей поверхностью внесена в полость и распределена под давлением. Отверждение пломбы происходитв условиях абсолютного отсутствия влаги.
Первичная обработка и моделирование пломбы проведено через 4-7 мин после начала замешивания острым скальпелем. Пломба изо-
|
|
Окончательная её обработка проводится через 24 часа с помощью карборундовых головок, алмазных боров, полировочных дисков. Отверждение пломбы должно происходить в условиях абсолютного отсутствия влаги.
|
Светоотверждаемый лак «Finishing Gloss».
|
лирована от слюны на 24 часа изолирующим лаком (Ketac Glaze, Final Varnish) или адгезивом композита.
Через 24 часа проведена окончательная обработка пломбы с помощью карборундовых головок, алмазных боров, полировочных дисков.
Для придания блеска пломба покрыта светоотверждаемым лаком.
|
СХЕМА
ориентировочной основы действия
при приготовлении и использовании композитов химического отверждения.
№
|
Компоненты и последовательность действий
|
Средства действия
|
Критерии самоконтроля
|
|
Материалы химического отверждения состоят из 2х компонентов (порошок-жидкость или паста-паста), в одном из которых находится химический активатор, в другом – инициатор. При смешивании этих компонентов в процессе химической реакции образуются свободные радикалы, начинающие реакцию полимеризации. Полимеризация самоотверждающихся материалов, т.е. химического отверждения, происходит равномерно, независимо от глубины полости.
а) Эвикрол – материал, состоящий из порошка и жидкости, которые смешиваются на бумажной пластинке пластмассовым шпателем в количествах, определяемых мерником.
Перед пломбированием дентин изолируется прокладкой (эвикрол токсичен для пульпы), эмаль протравливается в течение 15 сек, затем промывается водой, высушивается.
Б) Для материалов, состоящих из 2х паст (Призма,Compolite,
Compolux, Carisma, Degufill,
Комподент и т.д.), как правило, требуется использование адгезиав – бонд-агента (кроме протравливания эмали), т.е применяется бондинг-техника.
|
Комплект материала (порошок и жидкость) с бумажным блокнотом, шпателем и пластмассовым мерником, протравливающей жидкостью, гладилка
Комплект материала, состоящий из 2х паст,
|
Консистенция приготовленного материала пастообразная, его поверхность матовая, смесь тянется за шпателем.
Изолирующая прокладка наложена до эмалево-дентинного соединения. Эмаль протравлена, высушена, имеет меловидный оттенок.
Материал внесён одной-двумя порциями под давлением, твердеет в течение 2х минут.
Протравленная эмаль и изолирую
|
|
протравливающей жидкости, адгезива.
Бумажный блокнот, пластмассовые шпатели, полимерные матрицы, гладилка.
|
щая прокладка покрыты адгезивом, который подсушен воздухом, после чего приготовлен материал путём смешивания 2х паст в равных количествах; материал густой консистенции внесён в полость одной-двумя порциями под давлением инструмента или матрицы. Проведена окончательная обработка пломбы – моделирование, шлифование, полирование.
|
^
ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ ПРИ ПЛОМБИРОВАНИИ ФОТОКОМПОЗИТАМИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АДГЕЗИВНОЙ ТЕХНИКИ ПЛОМБИРОВАНИЯ
№
|
Компоненты и последовательность действий
|
Средства действия
|
Критерии самоконтроля
|
1.
|
Адгезивная техника восстановления тканей зуба наиболее распространённая, она предусматривает адгезию композита к эмали и дентину. Выполняются этапы лечения, описанные ранее для всех композитов, но имеются и некоторые особенности:
1) при среднем кариесе изолирующую прокладку можно не накладывать, т.к. гибридный слой (тонкий слой нового материала, образованный из полимерной смолы адгезива и коллагеновых волокон дентина) обеспечивает изоляцию пульпы от токсического воздействия компонентов пломбировочного материала (если изолирующая прокладка накладывается, то только на дно);
при глубоком кариесе кальцийсодержащая лечебная прокладка покрывается изолирующей;
2) производится обработка адгезивной системой эмали, дентина и изолирующей прокладки;
3) особенности применения адгезивной системы различаются в зависимости от механизма связывания её с дентином, т.е. от поколения разработанной системы – IV, V или VI (относящихся к современным).
^ IV поколения предусматривают трёх-, четырех шаговую технику нанесения: а) протравливание эмали и дентина фосфорной кислотой в виде геля (кондиционера) (первые адгезивные системы IV поколения содержали кондиционер для эмали на основе фосфорной кислоты и кондиционер для дентина в виде малеиновой кислоты); б) пропитывание влажного дентина праймером в виде смеси гидрофильных низкомолекулярных полимеризационноспособных соединений (образовывался гибридный слой); в) нанесение адгезива (бонд-агента) в виде ненаполненной смолы, обеспечивающей связь композита с эмалью и с гибридным слоем.
Адгезивные системы IV поколения обеспечивают наибольшую силу адгезии композита к эмали и дентину (по сравнению с более поздними поколениями), но они многокомпонентны, требуют большего времени использовании, поэтому вытесняются из практики более простыми адгезивными системами.
^ V поколения- двухкомпонентные, предусматривают двухэтапную технику применения: кондиционирование тканей зуба и нанесение адгезива.
1) Кондиционер:
Vа поколение– для протравливания эмали и дентина используется 35% фосфорная кислота (полное удаление «смазанного» слоя);
Vб поколение – для протрав ливания эмали и дентина используются самопротравливающие несмываемые кондиционеры – смесь слабых органических кислот (чаще на основе малеиновой кислоты) и различных добавок. Кислот растворяют «смазанный» слой, затем нейтрализуются, образуют химическую связь с адгезивом и интегрируются в состав гибридного слоя (принцип трансформации «смазанного» слоя);
2) Адгезив V поколения – однокомпонентный препарат, содержащий как адгезивные компоненты, необходимые для образования гибридного слоя, так и вещества, обеспечивающие связь этого слоя с композитом (смесь низкомолекулярных гидрофильных смол и эластомеров, растворённых в воде, спирте или ацетоне).
В настоящее время в состав адгезивов V поколения включают нанонаполнители для повышения прочности гибридного слоя.
^ VI поколения – одно-, двухкомпонентные одноэтапные самопротравливающие связующие препараты (смесь фосфорных эфиров – кислотных компонентов и адгезивных веществ). Адгезивные системы VI поколения могут быть
в виде одно- или двухкомпонентных препаратов (смешиваются вне полости рта ex tempore в специальной ячейке или внутри одноразовой упаковки). Адгезив наносится без предварительного кислотного протравливания полости.
|
Комплект материала для изолирующей прокладки (Vitrebond или другой цемент)
Комплект материала для лечебной прокладки
Комплект материала для изолирующей прокладки.
Адгезивная система, состоящая из кондиционера, праймера, адгезива (Scotch bond, Optibond, All-Bond 2, Syntac, Solobond Plus, Aelittbond и т.д.)
Адгезивные системы, состоящие из кондиционера и адгезива:
Vа поколение: Optibond Solo, Optibond Solo Plus, Single Bond, Prime and Bond NT, One-Step и т.д.)
Vб поколение:
Optibond Solo Plus Self Etch, Single Bond, Prime and Bond NT+NRS, Nano Bond и др.
Адгезивы с нанонаполнитлем: Single Bond 2, Prime and Bond NT, Nano Bond и др.
Адгезивные системы одно- или двухкомпонентные:
Adper Prompt I-Pop, Xeno III, Futurabond NR, GCG-Bond.
|
Изолирующая прокладка наложена только на дно полости (лайнерная прокладка), затем применена адгезивная система.
Эмаль протравлена в течение 15-30 сек, дентин не более 15 сек (ортофосфорная кислота в виде геля или малеиновая кислота в виде жидкости)
(первые адгезивные системы предусматривали отдельное протравливание эмали и дентина разными препаратами)
Полость промыта, слегка просушена воздухом, эмаль имеет шероховатость, матовый оттенок, поверхностный слой деминерализован (раскрываются дентинные канальцы, обнажаются коллагеновые волокна). На дентин нанесён праймер на 15-30 сек (втирается аппликатором «скребущими» движениями). Праймер тщательно высушен воздухом. (Если изолирующая прокладка наложена до эмалево-дентинного соединения и протравлена только эмаль, использовать праймер не обязательно). На протравленные и обработанные праймером поверхности эмали, дентина и изолирующей прокладки нанесён адгезив и распределён кисточкой или воздушной струёй (осторожно). Адгезив полимеризован активирующей лампой. Затем проводится пломбирование по общепринятой методике.
1-й этап – кондиционирование.
При использовании адгезивной системы Vа, кондиционирование проведено в виде тотального протравливания эмали (15-30 сек) и дентина (15 сек). Полость промыта водой и слегка подсушена, дентин влажный, «искрящийся», смазанный слой удалён, эмаль с шероховатой поверхностью. При использовании адгезивной системы Vб поколения в полость внесён самопротравлива-ющий праймер, проведено его втирание в дно и стенки полости аппликатором в течение 20-30 сек, праймер подсушен воздухом (не смывается водой)
Адгезивы, применяющиеся в адгезивных системах Vа и Vб поколений не отличаются друг от друга, один и тот же адгезив может применяться либо в сочетании с техникой тотального протравливания, либо с самокондиционирующим праймером.
2-ой этап нанесение адгезива. Однокомпонентный адгезив нанесён на протравленные эмаль, дентин, изолирующую прокладку на 15-30 сек, проведено его втирание в стенки полости с помощью аппликатора. В обширных полостях проведена двукратная обработка адгезивом (первая порция не высушивается и не полимеризуется).
Адгезив высушен слабой струёй воздуха, стенки полости покрыты блестящеё плёнкой высушенного адезива. Адгезив полимеризуется светом активируемой лампы. После этого проводится пломбирование по общепринятой методике.
Один этап:
Адгезив нанесён на эмаль, дентин, прокладку, проведено втирание его в стенки полости с помощью аппликатора в течение 15-30 сек.
Адгезив тщательно высушен слабой струёй воздуха до получения блестящей плёнки, полимеризован светом активирующей лампы. После этого проведено пломбирование по общепринятой методике.
|
САНДВИЧ-ТЕХНИКА (как дополнение к адгезивной технике) показана при пломбировании кариозных полостей больших размеров, при дефектах в пришеечной области, в том числе, некариозного происхождения, в случаях невозможности полноценного высушивания кариозной полости и т.д. Этот метод подразумевает наложение двухслойной пломбы из разных материалов: СИЦ/композит или компомер/композит, что позволяет избежать последствий проявления недостатков композита в виде полимеризационной усадки, недостаточной биосовместимости композитов, плохой адгезии к недостаточно высушенной полости (II класс полости, особенно при поддесневом её расположении) и т.д.
При «закрытом» сандвиче прокладка не контактирует со средой полости рта т.к. не доходит до краёв полости. При «открытом» сандвиче прокладка перекрывает какую-либо стенку кариозной полости и контактирует со средой полости рта (часто применяется в полостях II класса, особенно при поддесневом их расположении, когда не удаётся полноценно высушить полость из-за проникновения в неё десневой жидкости, но контактный пункт восстанавливается композитом). Применяется 3 варианта пломбирования методом сандвич техники: 1) пломбирование в одно посещение с использованием СИЦ двойного и тройного отверждения; 2)пломбирование в два посещения при использовании «классических» или водоотверждаемых СИЦ; 3) модифицированная сандвич техника с применением «классических» или водоотверждаемых СИЦ с пломбированием в одно посещение.
^
на дно и стенки полости после медикаментозной обработки и высушивания (поверхность дентина «искрящаяся», нельзя пересушивать) наносится адгезивная система СИЦ (праймер, кондиционер и т.д.), если она предусмотрена инструкцией;
затем вносится СИЦ (базовая прокладка), заполняя почти всю полость (остаётся свободным пространство со стороны жевательной поверхности – не менее 2 мм, для композита), причём гибридный СИЦ двойного отверждения вносится и отверждается небольшими порциями – не толще 2 мм, а гибридный СИЦ тройного отверждения – одной порцией; после отверждения материала остатки его и адгезивной системы удаляют со стенок полости бором;
наносится гель для протравливания поверхности эмали и прокладки на 30 сек, затем протравливается, высушивается, после чего поверхность эмали и прокладки становится микрошероховатой;
проводится пломбирование композитом по обычной методике.
^
(с использованием «классических» или водоотверждаемых СИЦ для пломбирования в два посещения)
необходимость пломбирования сандвич-техникой в два посещения при использовании этих СИЦ диктуется их особенностью – длительным «созреванием» полимерной матрицы цементов – около 24 часов, в течение которых их нельзя протравливать, промывать водой и высушивать, чтобы не нарушить свойств;
после медобработки и высушивания кариозной полости до состояния «искрящегося», влажного дентина, проводится кондиционирование стенок полости 10-25% раствором полиакриловой кислоты в течение 30 сек, после чего полость хорошо промывается, подсушивается воздухом без пересушивания (хотя некоторые стоматологи и фирмы-производители ставят под сомнение необходимость проведения кондиционирования) в первое посещение вся полость пломбируется СИЦ. СИЦ пастообразной консистенции, с блестящей поверхностью вносится в полость с небольшим избытком, пломба моделируется и обрабатывается острым скальпелем через 4-7 мин от начала смешивания, на её поверхность наносится лак для изоляции от слюны;
во второе посещение удаляется часть стеклоиномерной пломбы, соответствующей эмали и проводится пломбирование композитом (протравливается эмаль и прокладка в течение 30 сек, гель смывается, полость высушивается; микрошероховатые поверхности эмали и СИЦ способствуют микромеханическому сцеплению с ними адгезивной системы композита), методика пломбирования композитом стандартная.
^
-модифицированной сандвич-техники с использованием «классических» или водоотверждаемых СИЦ и пломбированием композитом в одно посещение.
Протравливание эмали и дентина проводится перед наложением СИЦ и отпадает необходимость воздействовать на «несозревший» цемент кислотой, промывать и высушивать его перед тем как наносить адгезивную систему композита (после медобработки и высушивания кариозной полости до состояния «искрящегося» дентина, проводится поверхностное кондиционирование дентина 10-25% водным раствором полиакриловой кислоты и сразу же на эмаль наносится гель для протравливания (37% фосфорная кислота). Через 30 сек от начала кондиционирования дентина полость тщательно промывается и подсушивается воздухом, затем наносится адгезивная система композита и проводится пломбирование по общепринятой методике.
^
Предусматривает комбинированное применение нескольких материалов – «традиционных», жидкотекучих, конденсируемых композитов (обширные кариозные полости I, II классов, эстетическая реставрация фронтальных зубов и т.д.). Пломбирование проводится по правилам адгезивной техники реставрации, но отличается от неё этапом наложения пломбировочного материала: после медикаментозной обработки и высушивания кариозной полости при глубоком кариесе на дно полости наносится кальций-салицилатный цемент и покрывается изолирующей прокладкой (лучше – гибридным СИЦ). При среднем кариесе в случае применения адгезивной системы V или VI поколения изолирующая прокладке не нужна. Адгезивные системы V и VI поколения используются в соответствии с инструкцией (допустимо применение и адгезивной системы поколения), после этого создаётся начальный суперадаптивный слой путём нанесения жидкого композита на дентин и на эмаль до краёв полости и распределения его тонким слоем (0,3-0,5 мм) штопфером или зондом с заполнением всех «проблемных» участков (придесневой стенки, углов и т.д.). Композит полимеризуется и создаёт под пломбой эластичную «подушку». Затем проводится пломбирование полости конденсируемым композитом с послойным заполнением полости горизонтальными слоями толщиной около 2 мм и отсвечиванием каждого слоя. В полостях II класса восстанавливается контактный пункт, но полсть недопломбировывается на 1-1,5 мм до окклюзионного контакта с зубами антагонистами. Направленная полимеризация при использовании всех материалов данной методики не требуется. Оставшиеся 1-1,5 мм заполняются универсальным нанонаполненным или микрогибридным композитом (возможно применение и микрофильного композита), который из-за тонкого слоя материала не требует направленной полимеризации. После снятия матрицы и клиньев проводится «досвечивание» пломбы с оральной и вестибулярной сторон.
|
