Тема. Кариес зуба. Определение. Классификация. Препарирование кариозных полостей. Анатомия моляров верхней челюсти
|
|
Скачать 1.74 Mb.
|
|
Практическое занятие № 4 Тема. Кариес зуба. Определение. Классификация. Препарирование кариозных полостей. Анатомия моляров верхней челюсти. Цель. Ознакомить студентов с классификациями кариозных полостей и анатомией моляров верхней челюсти. Дать определение препарированию кариозных полостей. Метод проведения. Групповое занятие. Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты. Обеспечение Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, наконечники, наборы инструментов и боров. Учебные пособия: фантомы головы и челюстей с искусственными зубами, таблицы, муляжи. Средства контроля: контрольные вопросы и задачи, ситуационные задачи, тестовые вопросы, домашнее задание. Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Анатомия зубов (кафедра нормальной анатомии). Физико-химические свойства материалов (кафедры физики, химии). ^ 1. Проверка выполнения домашнего задания. 2. Теоретическая часть. Кариес зуба, определение. Клиническая и топографическая классификация кариеса. Классификация кариозных полостей по Блеку. Анатомия моляров верхней челюсти. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение учебных ситуационных задач. 3. Клиническая часть. Демонстрация ассистентом вариантов кариозных полостей у больных в соответствии с различными классификациями. 4. Лабораторная часть. Демонстрация ассистентом естественных моляров верхней челюсти. Оценка ассистентом выполнения домашнего задания по лепке моляров верхней челюсти. 5. Самостоятельная работа. Осмотр полости рта студентами друг у друга. Заполнение карт обследования. Определение принадлежности естественных зубов к определенной стороне, группе и челюсти. 6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов. 7. Решение студентами контрольных ситуационных задач. 8. Тестовый контроль знаний. 9. Задание на следующее занятие. Аннотация Кариес зуба – патологический процесс, возникающий после прорезывания зуба, проявляющийся деминерализацией и деструкцией твердых тканей с образованием дефекта в виде полости. ^ в соответствии с которой различают четыре стадии заболевания: начальный кариес (caries incipiens), или кариес в стадии пятна (macula cariosa); поверхностный кариес (caries superficialis); средний кариес (caries media); глубокий кариес (caries profunda). Начальный кариес, или кариес в стадии пятна характеризуется отсутствием видимого дефекта эмали и определяется в виде пятна от меловидного до коричневого и черного цвета. При поверхностном кариесе дефект локализуется только в пределах эмали. Средний кариес проявляется поражением эмали и средних слоев дентина, при глубоком кариесе наблюдается поражение глубоких слоев дентина, когда над полостью зуба остается незначительное количество размягченного и инфицированного дентина. ^ построенной с учетом локализации и частоты кариозных полостей. Согласно классификации Блека (1887) кариозные полости подразделяются на пять классов: первый – кариозные полости в естественных углублениях зубов любой анатомической группы; второй – полости, расположенные на контактных поверхностях премоляров и моляров; третий – полости на контактных поверхностях резцов и клыков без поражения угла и режущего края; четвертый – полости на контактных поверхностях резцов и клыков с нарушением целостности угла и режущего края коронки; пятый – полости в придесневой трети коронки. Дополнительно введен шестой класс, к которому относятся полости, локализующиеся на режущих краях резцов и на вершинах бугров клыков, премоляров и моляров. ^ – оперативное лечение зуба, при котором иссекаются нежизнеспособные твердые ткани зуба с последующим пломбированием (И.Г. Лукомский, 1955). Под препарированием зуба следует понимать инструментальную обработку, в результате которой иссекаются все нежизнеспособные, пораженные кариесом ткани зуба. Кроме того, в результате препарирования создаются оптимальные условия для фиксации пломбировочного материала (М.И. Грошиков, В.К. Патрикеев, 1976). В понятие сформированной полости включаются элементы, ее составляющие, а именно: края, стенки, углы и дно. Края ограничивают входное отверстие полости. Стенки полости называются в зависимости от поверхности коронки, к которой они прилежат. Углы между параллельными отвесно стоящими стенками являются главными элементами фиксации пломбировочного материала. Дном полости принято считать поверхность, обращенную к пульпе зуба, независимо от локализации кариозной полости. При препарировании необходимо создать полость не только удобную для наложения пломбы, но и обеспечивающую ее фиксацию. ^ 1) раскрытие кариозной полости; 2) расширение; 3) некрэктомия; 4) формирование кариозной полости; 5) финирование (сглаживание) краев эмали. При препарировании необходимо проводить полное удаление размягченного и пигментированного дентина пораженных зубов, потому что он является нежизнеспособным, содержит огромное количество микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности, кислот, способствующих прогрессированию кариозного процесса. Исключение составляют случаи глубокого кариеса, когда во избежание травмы пульпы оставляют на дне полости незначительное количество твердого пигментированного дентина, но с обязательным последующим наложением лечебной прокладки, содержащей антисептики, антибиотики, вещества, способствующие образованию заместительного дентина. ^ Первый моляр верхней челюсти (dens molaris superior primus) – самый большой и массивный во всей челюсти. Жевательная поверхность коронки ромбической формы с закругленными углами разделена на четыре бугорка – два щечных, два небных, отделенных друг от друга бороздками в виде буквы «Н». Щечные бугры имеют коническую форму, язычные – более закруглены. Передние бугры больше задних. На передне-язычном бугре имеется добавочный бугорок (tuberculum anomale Carabelli), выраженный в большей или меньшей степени, но никогда не достигающий жевательной поверхности. Щечная поверхность коронки выпуклая, разделена бороздкой, имеет хорошо выраженный признак кривизны. Язычная поверхность по размерам несколько меньше вестибулярной, но более выпукла. В средней части ее также имеется вертикальная бороздка, переходящая на жевательную поверхность. Зуб имеет три корня – небный и два щечных. Щечные корни сплющены спереди назад. Передний щечный корень шире и длиннее заднего, верхушка его сильно загнута назад. Небный корень отклонен в сторону твердого неба. Имеет конусовидную форму. ^ в основном, повторяет форму коронки зуба. Свод ее выпуклый, а соответственно буграм в нем имеются углубления. Дно коронковой полости имеет три устья корневых каналов, расположенных в виде треугольника. Из трех каналов наиболее широкий – небный, щечные же менее широки и труднопроходимы, в особенности задний щечный. В зубе хорошо выражены все три признака, определяющие принадлежность зуба к правой или левой стороне челюсти. ^ (dens molaris superior secundus) no величине меньше первого моляра. Встречаются четыре разновидности: 1. Коронка зуба по форме приближается к коронке зуба первого моляра, но она меньше по размеру, отсутствует tuberculum anomale Carabelli (45,6%). 2. Коронка зуба имеет ромбическую форму. Передне-небный и задне-щечный бугры сблизились, бороздка между ними лишь едва заметна. 3. Передне-небный и задне-щечный бугры слились в один, и жевательная поверхность несет три бугра, расположенных в передне-заднем направлении. 4. Коронка треугольной формы, имеет три бугра – один небный и два щечных. Первая и четвертая формы коронки встречаются чаще. Зуб имеет три корня несколько меньшей величины, чем у первого моляра. Иногда наблюдается сращение всех корней в один, конусовидный, в местах сращения, в этом случае, имеются бороздки. В других, более частых случаях, срастаются только щечные корни. ^ вытянута в щечно-язычном направлении. Устье небного канала несколько смещено кзади. Третий моляр верхней челюсти (dens molaris superior tertius seu dens serotinus) меньше первого и второго моляров, отличается многочисленными вариациями формы и величины. Величина и форма этого зуба колеблются, начиная от размеров хорошо сформированного большого коренного зуба и кончая случаями недоразвития. Иногда на жевательной поверхности шесть-восемь бугорков, причем большинство из них расположено по краям жевательной поверхности, а один или два бугорка на середине. У большинства людей жевательная поверхность имеет три бугра. Форма и величина корней также подвержена вариациям. В половине случаев корни искривлены и короче, сросшиеся в виде конической массы. ^ также различна по строению. Чаще она имеет форму, характерную для моляров верхней челюсти. У некоторых третьих моляров образуется один широкий канал, который является продолжением коронковой полости. Приведенные сведения об анатомическом строении зубов являются наиболее характерными и обобщенными данными, основанными на изучении большого количества зубов многими поколениями ученых. Знания об анатомическом и гистологическом строении зубов необходимы стоматологу при лечении и профилактике такого широко распространенного заболевания, как кариес зубов и его осложнения. Без знаний этого раздела медицины невозможно представить стоматолога, успешно выполняющего свои врачебные обязанности. Контрольные вопросы 1. Определение кариеса зубов. 2. Клиническая классификация кариозных полостей. 3. Классификация кариозных полостей по Блеку. 4. Какие кариозные полости относятся к шестому классу. 5. Опишите строение первого моляра верхней челюстей. 6. Опишите строение второго моляра верхней челюстей. 7. Опишите строение третьего моляра верхней челюстей. 8. Какие встречаются разновидности анатомического строения вторых моляров верхней челюсти? 9. Дайте описание возможных вариантов анатомического строения третьих моляров (зубов мудрости) верхней челюстей. 10. Как устроена полость зуба? Дайте описание формы полости у моляров. Контрольные задачи Задача 1. Расставьте цифрами правильную последовательность этапов препарирования:
Задача 2. Выберите правильно сформулированные признаки зуба:
Задача 3. Что относится к правилам технической целесообразности при препарировании?
Задача 4. Почему стало возможным не выполнять в полном объеме все принципы Блека?
Задача 5. Выбор боров для препарирования связан с:
Задача 6. Какие формы фиссур соответствуют указанным зубам?
Задача 7. Какой из трех моляров имеет большую длину?
Задача 8. Какой из трех моляров верхней челюсти может иметь коронку треугольной формы?
Задача 9. Какой из трех моляров верхней челюсти имеет добавочный бугорок?
Задача 10. Выбор инструментов для обработки кариозной полости определяется?
Ситуационные задачи Учебные 1. В пришеечной области на щечной поверхности первого моляра нижней челюсти слева имеется небольшая кариозная полость. Выберите вариант формирования полости по классу. Обоснуйте. 2. На щечной поверхности второго моляра верхней челюсти справа ниже экватора коронки располагается небольшая кариозная полость. Выберите вариант формирования полости по классу. Обоснуйте его. Укажите, какое дно необходимо сделать в данной полости? 3. В пришеечной области на губной поверхности верхнего левого моляра сформирована кариозная полость овальной формы. К какому классу относится данная полость? 4. На щечной поверхности в пришеечной области первого нижнего моляра слева имеется сформированная кариозная полость цилиндрической формы, с поражением глубоких слоев дентина. Края полости ровные, стенки отвесные, дно гладкое, плоское. Найдите ошибку на этапах препарирования полости. Укажите, какое осложнение может развиться в результате ее? 5. В пришеечной области на щечной поверхности левого второго моляра верхней челюсти имеется кариозная полость, распространяющаяся под десну. Десна гипертрофирована, слегка заходит в кариозную полость и сильно кровоточит при дотрагивании. Может ли это помешать правильному формированию полости? Если да, то каким образом? Обоснуйте ответ. 6. При формировании кариозной полости оставлено небольшое количество пигментированных тканей. Правильно ли это? Обоснуйте ответ. 7. В пришеечной области верхнего центрального резца слева имеется кариозная полость. Укажите, как должна выглядеть правильно сформированная придесневая стенка? Какое это имеет значение? 8. У одиночно расположенного нижнего правого второго моляра циркулярным кариесом поражена вся пришеечная область. Какая форма стенок рациональна для лучшей фиксации пломбы? 9. При формировании полости произведено раскрытие кариозной полости, некрэктомия, созданы элементы полости. Допущена ли ошибка при препарировании? В чем она заключается? К каким нежелательным последствиям может привести? Контрольные 1. В пришеечной области на щечной поверхности нижнего левого первого моляра имеется кариозная полость с поражением неглубоких слоев дентина. Край десны врос в полость, слегка кровоточит при дотрагивании. Чем это может осложнить подготовку полости? 2. На щечной поверхности в пришеечной области второго верхнего премоляра слева имеется сформированная кариозная полость цилиндрической формы с поражением глубоких слоев дентина. Края полости ровные, стенки отвесные, дно гладкое, плоское. Найдите ошибку на этапах препарирования. 3. В области слепой ямки на щечной поверхности первого моляра нижней челюсти слева имеется небольшая кариозная полость. К какому классу относится полость? Какие этапы препарирования выполнить? 4. При формировании полости на контактной поверхности 34 зуба произведено раскрытие кариозной полости, некрэктомия, созданы элементы полости. Допущена ли ошибка при препарировании? В чем она заключается? К каким нежелательным последствиям может привести? 5. При препарировании полости, максимально щадя эмаль на вестибулярной поверхности центрального резца верхней челюсти, врач оставил ободок меловидно измененной эмали. Укажите, правильна ли такая тактика. Ответ обоснуйте. 6. При препарировании фиссуры 26 зуба бором малого размера полость получилась узкая и глубокая. В чем ошибка? К каким последствиям это может привести? 7. При осмотре кариозной полости, дефект которой располагался в пределах слоя эмали, был поставлен диагноз «средний кариес». Верно ли это? 8. После препарирования кариозной полости перед постановкой пломбы врач ограничился промыванием ее из водяного пистолета. К каким последствиям это может привести? 9. При лечении глубокого кариеса 14 зуба на дне оставался пигментированный, но плотный дентин. Было принято решение продолжать препарирование до полного иссечения пигментированных тканей. К каким последствиям это может привести? 10. Проводя экономное иссечение тканей, врач создал полость в 46 зубе, в которую с трудом вводился инструмент для пломбирования (штопфер). К каким последствиям это может привести в процессе пломбирования? Тестовый контроль знаний 1. Какой моляр верхней челюсти имеет дополнительный бугорок? а) первый моляр; б) второй моляр; в) третий моляр. 2. Выберите название корней, соответствующее молярам верхней челюсти. а) небный; б) язычный; в) передний щечный; г) задний щечный; д) щечный. 3. У какого моляра может быть коронка треугольной формы и имеет три бугра? а) первый моляр; б) второй моляр; в) третий моляр. 4. Клиническая классификация кариозных полостей разделяет дефекты по: а) глубине поражения; б) локализации полости. 5. Признак кривизны корня описывает: а) отклонение корня по сагиттальной плоскости; б) отклонение корня от медиальной линии; в) отклонение корня по высоте. 6. Согласно классификации Блека кариозные полости делят по: а) глубине; б) локализации на поверхности зуба; в) обширности поражения. 7. У каких зубов коронка имеет наибольшее количество вариантов строения: а) резцов; б) третьего моляра; в) второго моляра. 8. Первый моляр верхней челюсти имеет фиссуру следующей формы: а) Н-образную; б) Х-образную; в) иную. 9. Дополнительный бугорок имеется на моляре верхней челюсти: а) первом; б) втором; в) третьем. 10. Треугольная форма коронки может быть как вариант строения у: а) первого моляра; б) второго моляра; в) третьего моляра. Домашнее задание: а) написать классификацию кариозных полостей по Блеку; б) нарисовать в 4-х проекциях моляры верхней челюсти и схему строения полости зуба этих же зубов; в) лепка из пластилина моляров верхней челюсти (16, 17,18 зубов). Литература Основная 1. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов / под ред. Е.Е. Боровского. – М: Медицинское информационное агентство, 2006. – С. 191, 237-243. 2. Практическая терапевтическая стоматология: Учебное пособие / А.И. Николаев, Л.М. Цепов. – 6-е изд., перераб. и доп. – М.: МЕД пресс-информ, 2007. – С. 12-19. 3. Скорикова И.И., Волков В.А., Баженова Н.П., Лапина Н.В., Еричев И.В. Пропедевтика стоматологических заболеваний. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2002. – С. 158-167. Дополнительная 1. Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / под редакцией Э.А. Базикяна. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – С. 337-359. 2. Максимовский Ю.М. Фантомный курс терапевтической стоматологии: Учеб. пособие. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. – С. 34-37, 174-195. 3. Курякина Н.В., Омаров О.Г. Практикум по фантомному курсу терапевтической стоматологии. – Москва: Мед. книга, 2007. – С. 171-179. Практическое занятие № 5 Тема. Препарирование твердых тканей зубов. Принципы и этапы. Препарирование кариозных полостей V класса. Цель. Ознакомить студентов с принципами и этапами препарирования твердых тканей зубов, особенностями препарирования кариозных полостей V класса, элементами сформированной кариозной полости и требованиями, предъявляемыми к ней. ^ Групповое занятие. Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты. Обеспечение Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, наборы стоматологических инструментов и боров, диапроектор, графопроектор. Учебные пособия: стенды с классификацией, принципами и этапами препарирования кариозных полостей, слайды, фантомы головы и челюстей с искусственными зубами, муляжи, распилы зубов, таблицы. Средства контроля: контрольные вопросы, задачи, ситуационные задачи, тестовые вопросы, домашнее задание. ^ Анатомия зубов (кафедра нормальной анатомии). Стоматологический инструментарий и оборудование (кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний). ^ 1. Проверка выполнения домашнего задания. 2. Теоретическая часть. Препарирование твердых тканей зубов. Принципы препарирования твердых тканей зубов в зависимости от локализации кариозных полостей по Блеку. Современные подходы к препарированию кариозных полостей, биологическая и техническая целесообразность. Основные положения при препарировании кариозных полостей. Принципы и этапы. Зоны безопасности при препарировании. Элементы сформированной кариозной полости. Требования, предъявляемые к сформированной кариозной полости. Препарирование полостей V класса. Особенности формирования дна и придесневой стенки. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение учебных ситуационных задач. 3. Клиническая часть. Демонстрация ассистентом препарирования твердых тканей зуба кариозной полости V класса по этапам у пациента с объяснением особенностей и вариантов препарирования. 4. Лабораторная часть. Демонстрация ассистентом этапов и принципов препарирования различных вариантов кариозных полостей V класса на фантомных моделях челюстей с искусственными зубами. 5. Самостоятельная работа. Препарирование студентами на фантомах, используя муляжи и атлас, различных вариантов кариозных полостей V класса. 6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов. 7. Решение студентами контрольных ситуационных задач. 8. Тестовый контроль знаний. 9. Задание на следующее занятие. Аннотация Основные принципы препарирования кариозных полостей были сформулированы в начале XX века выдающимся американским зубным врачом Блеком в его фундаментальном труде «Оперативное зубоврачевание» (1908). ^ 1. Тщательное, полное удаление кариозного дентина. 2. Расширение ради предупреждения – профилактическое расширение полости до иммунных зон зуба с целью предупреждения рецидива кариеса. 3. Препарирование полости коробкообразной (ящикообразной) формы, обеспечивающей устойчивость пломбы и зуба к силам, возникающим при жевании. 4. Удаление нависающих, не имеющих опоры краев эмали с целью предупреждения их отломов и рецидива кариеса. 5. Формирование полости, удобной для наложения пломбы. Принципы Блека базировались на успехах зубоврачевания того времени, когда в науке ведущие позиции безраздельно занимала химико-паразитарная теория Миллера, а в практике широко применялись только цементы и амальгамы. В настоящее время, когда кариес зуба рассматривается с учетом не только резистентности твердых тканей, но и общих факторов, а стоматологами широко используются композиционные пломбировочные материалы, нет необходимости выполнять в полном объеме принципы Блека. При оценке и характеристике общих приемов руководствуются двумя критериями: в первую очередь – биологической, а затем – технической целесообразностями. ^ определяется отсутствием вредности и эффективностью препарирования. Не обязательно расширять кариозные полости до иммунных зон зубов (бугры, грани, выпуклые поверхности коронок) по Блеку, а в соответствии с принципом биологической целесообразности (И.Г. Лукомский, 1955) участки эмали и дентина иссекать нужно очень экономно до видимо здоровых твердых тканей зуба. ^ тех или иных приемов препарирования кариозных полостей определяется следующими показателями: 1) распределением давления; 2) рассредоточением нагрузки; 3) сцеплением; 4) сохранением анатомической связи. ^ 1. Правила асептики и антисептики. 2. Определение локализации кариозной полости, ее размеров, выбор инструментов. 3. Обезболивание. 4. Последовательное выполнение непосредственного препарирования кариозных полостей (раскрытие, расширение, некрэктомия, формирование, финирование). 5. Обязательное удаление патологически измененных тканей эмали, дентина и цемента зубов, пораженных кариесом. 6. Щадящее удаление патологически неизмененных твердых тканей зуба. 7. Стенки и дно сформированной полости должны быть под прямым углом друг к другу. 8. Углы между параллельными отвесно стоящими стенками должны быть хорошо выражены и закруглены. 9. Постоянный визуальный контроль. 10. Точность, осторожность, быстрота. 11. Контрольный осмотр полости. Рассмотрим более подробно положения препарирования кариозных полостей. При препарировании необходимо проводить полное удаление размягченного пигментированного дентина пораженных зубов, потому что он является нежизнеспособным, содержит огромное количество микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности, кислот, способствующих прогрессированию кариозного процесса. Исключение составляют случаи глубокого кариеса, когда во избежание травмы пульпы оставляют на дне полости незначительное количество твердого пигментированного дентина, но с обязательным последующим наложением лечебной прокладки, содержащей антисептики, антибиотики, вещества, способствующие образованию заместительного дентина. ^ Некритическое выполнение принципа Блека «Расширение ради предупреждения» в целях профилактики вторичного кариеса, согласно которому удаляются неповрежденные твердые ткани зуба, является по меньшей мере неоправданным, так как не всегда имеет место развитие вторичного кариеса. ^ обязывает использовать при препарировании только стерильный инструментарий и проводить тщательную медикаментозную обработку кариозных полостей перед пломбированием, которая осуществляется антисептиками и способствует механической очистке кариозной полости от дентинных опилок и ее дезинфекции. Препарированию предшествует определение локализации кариозной полости, ее размеров, выбор инструментов. Локализацию кариозной полости определяют в процессе осмотра полости рта с помощью зеркала, зонда и дополнительного искусственного освещения. В качестве вспомогательного средства для определения локализации кариозных полостей, особенно на контактных поверхностях зубов, используют рентгенограммы. Выбор инструментов для препарирования кариозной полости определяется ее размером и локализацией. Бор или экскаватор должен свободно входить в кариозную полость. В процессе препарирования используются инструменты необходимых размеров, постепенно переходя от малого размера к большому. Если во время препарирования предстоит иссечь определенное количество неповрежденной эмали (обычно это полости II класса), то применяют твердосплавные боры и алмазные головки. Обезболивание – важный этап препарирования, так как оно дает возможность врачу полноценно и качественно провести препарирование и подготовить зуб к пломбированию. Имеется большое количество методов и средств обезболивания. Выбор зависит от локализации кариозной полости, глубины поражения, групповой принадлежности зуба. Безболезненное препарирование обеспечивается премедикацией и обезболиванием. Уменьшению болезненности при препарировании способствует работа острыми борами прерывистыми, запятообразными движениями, использование высоких скоростей вращения боров (в турбинных бормашинах – 300 тыс. об./мин.), исключающих высокое давление на зуб, водяное охлаждение. Следует помнить, что иссечение твердых тканей особенно болезненно в области эмалево-дентинной границы и участков близ шейки зуба. ^ , используя дополнительно искусственное освещение, рассматривая недоступные прямому обзору участки операционного поля при помощи отражения в зеркале. Рука должна иметь твердую точку опоры на зубах или челюстях больного. ^ связано с необходимостью всегда учитывать при препарировании топографию зубной полости и зоны безопасности зубов в пределах которых можно с уверенностью иссекать твердые ткани, не опасаясь вскрытия полости зуба. Согласно исследованиям, проведенным Н.Г. Аболмасовым и Е.И. Гавриловым, зоны безопасности располагаются у верхних и нижних резцов и клыков в области режущего края и вестибулярной и оральной поверхностей на уровне экватора и шейки зуба. Наиболее опасными участками у резцов и клыков, где слой твердых тканей небольшой, является оральная вогнутость коронки, а контактные стенки – на уровне экватора и шейки зуба. Здесь необходимо проводить лишь осторожное, экономное препарирование. С возрастом зоны безопасности у всех передних зубов расширяются больше у режущего края и меньше с оральной стороны на уровне экватора и шейки зубов. ^ описаны Е.И. Гавриловым и Б.С. Клюевым. У верхних и нижних премоляров и моляров они располагаются на жевательной поверхности верхушек бугров и вдоль мезио-дистальной фиссуры, на оральной, вестибулярной и контактных поверхностях на уровне экватора зуба, на оральной и вестибулярной поверхностях на уровне шейки зуба. У нижних премоляров зона безопасности на уровне шейки распространяется на дистальную контактную поверхность. Наиболее опасным участком премоляров и моляров является оральный скат щечных бугров на жевательной поверхности вблизи фиссуры зуба. Эта же область является наиболее коротким путем к полости зуба при ее трепанации. Для верхних премоляров опасными участками считаются еще и контактные стенки на уровне шейки зуба. С возрастом толщина стенок премоляров и моляров увеличивается, зоны безопасности расширяются. После обезболивания проводится непосредственное препарирование кариозной полости, в процессе которого необходимо соблюдать определенную последовательность его этапов: 1) раскрытие кариозной полости; 2) расширение; 3) некрэктомия; 4) формирование кариозной полости; 5) финирование (сглаживание) краев эмали. Остановимся на более подробном рассмотрении этапов препарирования. ^ осуществляют с помощью фиссурного бора, который ведут вдоль краев полости и пилящими движениями иссекают эмалевые навесы. Далее применяют шаровидный бор, вводят его под нависающую эмаль и осторожными движениями расширяют полость до тех пор, пока она не будет доступна обзору. ^ осуществляется фиссурными борами среднего и большого размера, которыми выравниваются края эмали, иссекаются пораженные кариесом фиссуры. Некрэктомия предусматривает удаление размягченного, некротизированного дентина, производится частично острым экскаватором с постепенным удалением кариозных масс, осуществляется продвижением инструмента от боковых стенок к дну полости без давления. Полная некрэктомия дентина производится только с помощью шаровидного бора, соответствующего размеру полости. Бор не должен задерживаться при входе в полость, но и не быть очень маленьким. Шаровидным бором сначала препарируют стенки, а затем дно. При глубоком кариесе дно оставляют выпуклым над теми участками, где выступают рога пульпы. Удаляя некротизированный дентин, бором производят прерывные, запятообразные движения от дна полости к боковым стенкам. ^ является конечным этапом препарирования. После удаления пораженных кариесом твердых тканей шаровидным бором полость приобретает форму воронки, которая не может обеспечить фиксацию пломбы. С этой целью необходимо выровнять стенки фиссурным бором, снять эмалевые навесы. Образовавшееся в процессе удаления некротизированных масс дно выровнять обратноконусным бором. Углы между гранями полости округлить. Стенки полости, по возможности, следует оставлять достаточно толстыми, чтобы они не отламывались при нагрузке во время жевания. Форма полости должна обеспечивать надежную фиксацию пломбы. При формировании в дентине создаются ретенционные пункты конусовидными или колесовидными борами в виде углублений, бороздок и ямок, которые обеспечивают дополнительную ретенцию пломбы. Бороздки или нарезки препарируются в виде круговых желобков. Ямки (2-3) обычно шире и глубже нарезок и создаются на противоположных стенках. ^ проводится с целью обеспечения надежного краевого прилегания пломбы и предупреждения развития вторичного кариеса. Нельзя оставлять обломанные эмалевые призмы по краю полости. Необходимо сгладить образовавшиеся неровные эмалевые края. Финирование обеспечивает ровную, гладкую поверхность эмали, позволяет устранить микропространство между эмалью и пломбой, в которых могут находиться кислоты и микроорганизмы. При препарировании предусматривается создание по краю полости скоса (фаска). Полученный скос увеличивает площадь контакта пломбировочного материала с эмалью и предохраняет пломбу от осевого смещения во время воздействия жевательного давления. Следует иметь в виду, что при пломбировании амальгамой фаску формируют на всю глубину эмали под углом в 45 градусов, а при пломбировании композиционными материалами скос создают только в поверхностном слое эмали. Сглаживание краев эмали и создание скоса производят карборундовыми камнями и алмазными борами. На стенках полости создают опорные ретенционные пункты в виде бороздок, ямок, нарезок, способствующих надежной фиксации пломбировочного материала. Правильно сформированная полость выглядит следующим образом: 1. Боковые стенки – гладкие и параллельные между собой с округленными углами между ними. 2. Дно – гладкое и плоское. 3. Дно полости с боковыми стенками в местах перехода образуют угол в 90 градусов. Контрольный осмотр сформированной полости проводится с целью проверки насколько все сделано правильно и тщательно. Особое внимание уделяют состоянию дна и стенок полостей, а также эмалевых краев и опорных пунктов. Допущенные ошибки при обнаружении исправляются, после чего полость готовится к пломбированию. ^ не имеет полости, поэтому ее создают искусственно обратно-конусовидным или колесовидным бором. Дефект увеличивают до необходимой глубины и переходят непосредственно к формированию полости, которая не отличается от таковой в клинике. Глубина полости должна быть на 2-3 мм ниже предполагаемого эмалево-дентинного соединения. Это обеспечивает хорошую фиксацию пломбы. Формирование полостей каждого из шести классов имеет свои особенности. ^ Предпочтительно производить под обезболиванием из-за выраженной болевой чувствительности пришеечной области. Кариозные полости пятого класса располагаются в придесневой трети зуба на щечной и реже язычной поверхностях. Кариозный процесс развивается из центра щечно-придесневой стенки и распространяется как в медиальном, так и в дистальном направлении вдоль шейки зуба, повторяя конфигурацию десневого края. Кариес распространяется вдоль эмалево-дентинного соединения, образуя конус, вершина которого обращена к дентину. Кариозный процесс из предесневой трети не имеет тенденции переходить за пределы экватора зуба по направлению к жевательной поверхности или режущему краю. Контур полости обычно имеет форму полулуния. ^ , когда процесс распространяется на всю придесневую треть коронки вдоль шейки зуба. Подобные поражения называют циркулярным кариесом. Поражение в данном случае не приводит к нарушению контактного пункта, а локализуется в отдалении от него. ^ в медио-дистальном направлении, не выходя за пределы придесневой трети. Некрэктомию производят экскаватором и шаровидным бором. Стенки полости формируют обратноконусовидным или фиссурным бором, направляя его перпендикулярно к щечной поверхности зуба. Полостям пятого класса обычно придают почковидную форму или конфигурацию вытянутого овала. Придесневой край должен иметь полулунную форму, а верхний – прямую или изогнутую. Придесневая стенка должна быть особенно тщательно отпрепарирована, так как придесневой участок считается наименее устойчивым к рецидивному кариесу. Стенки полости должны быть расположены под прямым углом к плоскому дну. Придесневую стенку можно формировать не только под прямым углом к дну, но и под острым. Дно кариозной полости формируют обратноконусовидным бором. Не следует излишне углублять полость во избежание возможного обнажения пульпы. В ряде случаев, при незначительной глубине, на стенках полости для лучшей фиксации пломбы делают насечки в дентине колесовидным бором. ^ с целью сглаживания мелких зазубрин, образующихся при работе бором, производится алмазными головками. Если кариозная полость пятого класса сочетается с поражением по первому или второму классу и между ними остается тонкий слой неповрежденных твердых тканей, то полости объединяются и формируются по обычным для них правилам. Если полости отделены друг от друга достаточно толстым слоем эмали и дентина, то каждая из них обрабатывается отдельно. ^ могут заключаться в перфорации дна кариозной полости и повреждении десневого края. Схема ориентировочной основы действия при препарировании кариозных полостей V класса
Контрольные вопросы 1. Определение препарирования твердых тканей зубов. 2. Принципы препарирования кариозных полостей по Блеку. 3. Положения препарирования кариозных полостей (Н.Н. Гаража). 4. В чем заключается принцип биологической целесообразности препарирования кариозных полостей? 5. Элементы, составляющие кариозную полость, показать на муляжах. 6. Перечислите последовательно этапы препарирования кариозной полости. 7. Для чего необходимо формирование кариозной полости? 8. Перечислите требования к правильно сформированной полости. 9. В чем заключаются особенности препарирования полостей V класса? 10. Какие осложнения возможны при препарировании кариозных полостей V класса? Контрольные задачи Задача 1. К каким классам следует отнести следующие кариозные полости?
Задача 2. Какие стоматологические инструменты применяют на следующих этапах препарирования кариозных полостей?
Задача 3. Укажите, какие способы можно использовать для улучшения фиксации пломбы при препарировании кариозных полостей следующих классов:
Задача 4. Какие зоны безопасности отмечают у фронтальной группы зубов?
Задача 5. Какие условия работы способствуют уменьшению болезненности при препарировании?
Задача 6. Какова последовательность выполнения этапов препарирования?
Задача 7. Какие принципы препарирования принадлежат следующим авторам?
Задача 8. С какой целью производят финирование (сглаживание) краев эмали?
Задача 9. Какие зоны безопасности выделяют в следующих анатомических группах зубов?
Задача 10. Какую форму придают при препарировании кариозной полости V класса?
Ситуационные задачи Учебные 1. В пришеечной области на щечной поверхности первого моляра нижней челюсти слева имеется небольшая кариозная полость. Выберите вариант формирования полости по классу. Обоснуйте его. 2. На щечной поверхности второго моляра верхней челюсти справа ниже экватора коронки располагается небольшая кариозная полость. Выберите вариант формирования полости по классу. Обоснуйте его. Укажите, какое дно необходимо сделать в данной полости. 3. На губной поверхности правого верхнего клыка в пришеечной области небольшая кариозная полость с поражением глубоких слоев дентина. Выберите вариант формирования полости по классу. Укажите, как правильно сформировать дно в данной полости. Обоснуйте ответ. 4. В пришеечной области на губной поверхности верхнего левого премоляра сформирована кариозная полость овальной формы. Стенки плавно переходят в дно. Найдите ошибку на этапах препарирования. Укажите, к какому осложнению она может привести. 5. На щечной поверхности в пришеечной области первого нижнего премоляра имеется сформированная кариозная полость цилиндрической формы с поражением глубоких слоев дентина. Края полости ровные, стенки отвесные, дно гладкое, плоское. Найдите ошибку на этапах препарирования полости. Укажите, какое осложнение может развиться в результате ее. 6. В пришеечной области на щечной поверхности левого второго премоляра верхней челюсти имеется кариозная полость, распространяющаяся под десну. Десна гипертрофирована, слегка заходит в кариозную полость и сильно кровоточит при дотрагивании. Может ли это помешать в правильном формировании полости? Если да, то каким образом? Обоснуйте ответ. 7. На щечной поверхности первого нижнего моляра справа в пришеечной области и в области фиссуры, доходящей до экватора коронки, имеется две кариозные полости. Выберите вариант формирования полостей. Обоснуйте его. 8. При формировании полости по V классу придесневая стенка создана с наклоном к десне. Правильна ли такая методика препарирования? Обоснуйте ответ. 9. У одиночно расположенного нижнего правого второго премоляра циркулярным кариесом поражена вся пришеечная область. Подберите вариант формирования кариозной полости. Обоснуйте его. 10. При формировании полости V класса студент произвел раскрытие кариозной полости, некрэктомию, создал элементы полости. Допущена ли ошибка при препарировании? В чем она заключается? К каким нежелательным последствиям может привести? Контрольные 1. На вестибулярной поверхности в пришеечной области второго нижнего премоляра слева сформирована кариозная полость округлой формы. Стенки отвесные, дно пигментированное, шероховатое при зондировании. Найдите ошибку на этапах препарирования. К какому осложнению она может привести? 2. На щечной поверхности второго верхнего моляра слева кариозная полость в придесневой трети коронки и небольших размеров на жевательной поверхности в области пересечения фиссур. Выберите вариант формирования полостей. Обоснуйте его. 3. При препарировании кариозной полости V класса студент удалил некротизированный дентин со дна и стенок полости и запломбировал. Какие ошибки допущены при препарировании? К каким осложнениям они могут привести? 4. На вестибулярной поверхности в пришеечной области нижнего левого клыка кариозная полость с поражением глубоких слоев дентина. При препарировании стенки созданы отвесными, дно – выпуклое, повторяет контуры коронковой полости зуба. Правильно ли сформирована кариозная полость? Ответ обоснуйте. 5. При формировании кариозной полости по V классу придесневая стенка создана с наклоном вглубь полости. Правильна ли такая методика? Обоснуйте ответ. 6. В пришеечной области верхнего центрального резца слева имеется кариозная полость. Укажите, как должна выглядеть правильно сформированная придесневая стенка? Какое это имеет значение? 7. На вестибулярной поверхности верхнего бокового резца в пришеечной области имеется кариозная полость, отделяющаяся тонким слоем эмали от кариозной полости на медиальной поверхности зуба. Выберите вариант формирования кариозной полости. Укажите, нужна ли здесь дополнительная площадка для улучшения фиксации пломбы. 8. В пришеечной области на щечной поверхности нижнего левого первого премоляра имеется кариозная полость с поражением неглубоких слоев дентина. Край десны врос в полость. Слегка кровоточит при дотрагивании. Укажите способы устранения вросшей десны, обоснуйте, для чего это необходимо. 9. Сформирована по V классу кариозная полость с поражением поверхностных слоев дентина (неглубокая). Укажите, какие способы можно применить в данном случае для улучшения фиксации пломбы. 10. При препарировании полости V класса, максимально щадя эмаль на вестибулярной поверхности центрального резца верхней челюсти, врач оставил ободок меловидно измененной эмали. Укажите, правильна ли такая тактика. Ответ обоснуйте. ^ 1. Какая топография кариозной полости соответствует V классу классификации по Блеку? а) бугры моляров и премоляров; б) фиссуры, пришеечная область; в) фиссуры, естественные углубления моляров и премоляров; г) пришеечная область всех групп зубов; д) контактные поверхности моляров и премоляров; е) контактные поверхности резцов, клыков без нарушения угла и режущего края; ж) контактные поверхности резцов, клыков с нарушением угла и режущего края. 2. Какие элементы выделяют в кариозной полости? а) дентин; б) край; в) дно; г) пульпа; д) угол; е) цемент; ж) эмаль; з) стенка. 3. Заключительным этапом препарирования кариозной полости является: а) формирование; б) финирование. 4. Какими борами проводят раскрытие кариозной полости? а) шаровидным, колесовидным; б) шаровидным, фиссурным; в) колесовидным, обратноконусовидным; г) колесовидным, фиссурным. 5. Принцип биологической целесообразности заключается: а) в максимальном сохранении видимо здоровых тканей; б) в профилактическом препарировании твердых тканей зуба до иммунных зон. 6. Колесовидный бор предназначен для: а) препарирования стенок кариозной полости; б) полирования пломбы; в) создания ретенционных пунктов; г) шлифования пломбы. 7. Дном кариозной полости является стенка: а) вертикальная; б) обращенная к пульпе зуба; в) горизонтальная. 8. Придесневая стенка в полостях V класса препарируется под углом: а) 30о; б) 45о; в) 75о; г) 90о. 9. Какими инструментами проводят некрэктомию? а) финирами, полирами; б) экскаватором; в) шаровидными борами; г) обратноконусными, колесовидными борами. 10. Основными принципами препарирования являются: а) принцип биологической целесообразности и безболезненность; б) безболезненность и профилактическое иссечение твердых тканей зуба до иммунных зон; в) профилактическое иссечение и принцип биологической целесообразности. ^ а) перечислить этапы препарирования твердых тканей; б) нарисовать форму сформированной кариозной полости V класса; в) перечислить осложнения, возможные в результате препарирования твердых тканей зубов полостей V класса. Литература Основная 1. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов / под ред. Е.Е. Боровского. – М.: Медицинское информационное агентство, 2006. – С. 238-246, 267-271. 2. Зубные болезни: Практическое руководство / под редакцией Гаража Н.Н. – Ставрополь: Изд. СГМА, 1998. – С. 73-85. 3. Магид Е.А., Мухин Н.А., Маслак Е.Е. Фантомный курс терапевтической стоматологии: атлас / под ред. Ю.М. Максимовского. – 3-е изд-е, перераб. и доп. – М.: Медицина, 1996. – С. 117-181, 142-143. 4. Практикум по одонтологии / под ред. Н.Н. Гаража. – Ставрополь: Изд-во СГМА, 1999. – С. 26-33. 5. Препарирование кариозных полостей по Блеку: методическая разработка для студентов / под ред. проф. М.М. Пожарицкой. – М.: ГО ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. – С. 10-11. 6. Скорикова И.И., Волков В.А., Баженова Н.П., Лапина Н.В., Еричев И.В. Пропедевтика стоматологических заболеваний. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2002. – С. 78-81, 158-167. 7. Практическая терапевтическая стоматология: Учебное пособие / А.И. Николаев, Л.М. Цепов. – 6-е изд., перераб. и доп. – М.: Медпресс-информ, 2007. – С. 210-217. Дополнительная 1. Терапевтическая стоматология: учебное пособие / под ред. проф. Л.А. Дмитриевой. – М.: Медперсс-информ, 2003. – С. 417-456. 2. Тестовые задания для контроля уровня знаний по пропедевтике стоматологических заболеваний / под ред. проф. М.М. Пожарицкой. – М.: ГО ВУНМЦ МЗ РФ, 1999. – С. 19-30. 3. Тестовые задания по пропедевтике стоматологических заболеваний. Часть 1. терапевтическая стоматология / под общей ред. проф. Н.Н. Гаража. – Ставрополь, 2003. – 40 с. 4. Курякина Н.В., Омаров О.Г. Практикум по фантомному курсу терапевтической стоматологии. – М.: Медицинская книга, 2007. – С. 179-183. Практическое занятие № 6 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям