Краткий курс по военно-полевой хирургии для студентов стоматологического, педиатрического и лечебного факультетов
|
|
Скачать 1.34 Mb.
|
|
Особенности лечения ран зараженных ОВ кожно-резорбтивного действия. Влияние сроков хирургической обработки на течение раневого процесса. Особенности хирургической обработки ран, зараженных ОВ. Кожно-нарывные ОВ оказывают большое влияние на течение раневого процесса. Раны, зараженные ОВ кожно-нарывного действия, характеризуются следующими особенностями:
При попадании в рану иприта («горчичного газа») от нее исходит характерный запах (чеснока или горчицы), усиливается кровоточивость тканей. Сам иприт может проявляться в ране в виде маслянистых капель черного либо буро-коричневого цвета. Через 3-4 часа после воздействия иприта нарастает отечность краев раны, гиперемия. Вокруг раны появляются небольшие эпидермальные пузыри, сливающиеся друг с другом (буллезный дерматит). Со 2—3-х суток в ране появляются очаги некроза. Резорбтивное действие иприта характеризуется воздействием на ЦНС — первоначальное возбуждение быстро сменяется угнетением, снижается артериальное давление, появляется головокружение, головная боль, повышение температуры тела до 38—39°С, геморрагический энтероколит. В тяжелых случаях развиваются судороги, коматозное состояние. Попадание в рану люизита сопровождается возникновением недолговременной жгучей боли. От раны исходит запах герани, отмечается ее повышенная кровоточивость. Кровотечение может принять угрожающий характер из-за пониженной свертываемости крови и пареза капилляров. Вокруг раны быстро развивается гиперемия и отек тканей. Возникают пузыри, заполненные кровянистой жидкостью, которые образуют пузырный валик. Через 4-6 часов после проникновения в рану люизита на некотором расстоянии от краев раны появляются точечные кровоизлияния. Некроз характеризуется также быстрым развитием и большой глубиной. Поверхность раны с первых минут приобретает пепельно-серый цвет, который в дальнейшем меняется на желтовато-бурый. Клинические признаки общерезорбтивного действия люизита — быстрое появление и прогрессирование тошноты, слюнотечения, беспокойства; одышка, уменьшение артериального давления, снижение температуры тела; в тяжелых случаях развивается острая сердечно-сосудистая недостаточность и отек легких. Заживление ран, зараженных ОВ кожно-нарывного действия, протекает очень медленно (в течение нескольких месяцев), на их месте остаются грубые обширные рубцы, склонные к повторному изъязвлению. ^ имеет ряд особенностей. ПХО раны зараженной ОВ, преследует цель удаления из нее яда и предупреждения его проникновения в кровеносное русло. В связи с этим происходит расширение показаний к выполнению хирургической обработки за счет ран, которые в обычных условиях подлежат только туалету. Можно считать незараженными и не проводить хирургическую обработку только точечных пулевых ранений мягких тканей. Все осколочные ранения при заражении ОВ кожно-нарывного действия должны быть подвергнуты хирургической обработке; по возможности — с удалением осколков (на которых могут быть следы ОВ). Хирургической обработке ран, зараженных ОВ кожно-нарывного действия, предшествует тщательная очистка и дегазация кожной поверхности вокруг раны (при поражении ипритом — 5—10% спиртовым раствором хлорамина, при поражении люизитом — 5% раствором йода; допу   скается использование дегазирующей жидкости из индивидуальных противохимических пакетов). Для промывания раны используется 5% раствор перекиси водорода или 2% раствор хлорамина.Кожные края должны иссекаться только в пределах явно нежизнеспособных участков. Не следует иссекать отечные, гиперемированные или пораженные буллезным дерматитом кожные покровы. Очень тщательно иссекается подкожная жировая клетчатка, которая долго удерживает ОВ. Мышцы иссекаются в пределах здоровых тканей. Костная рана требует очень тщательной обработки, так как костное вещество хорошо адсорбирует и удерживает ОВ кожно-нарывного действия. Поэтому необходимо удалять не только свободно лежащие костные отломки, но и отломки, связанные с надкостницей и окружающими тканями. Относительно устойчивы к воздействию ОВ нервные стволы, обработать пораженную поверхность нерва 5% водным раствором хлорамина и прикрыть нервный ствол здоровыми тканями. В зараженной ране не следует применять первичный шов кровеносных сосудов и нервов. Осуществляется перевязка сосудов на протяжении — вне зараженной раны. Хирургическая обработка завершается тщательным гемостазом, удалением свертков крови и гематом. Рана дренируется трубчатыми дренажами, паравульнарно вводятся антибиотики. Первичный шов любых ран, зараженных ОВ, запрещен, используется отсроченный первичный или вторичный шов. Хирургическое лечение ран, зараженных нервно-паралитическими газами (ФОВ) и другими ОВ (преимущественно общего действия), должно проводиться в соответствии с общими принципами лечения огнестрельных ран, поскольку они практически не оказывают влияния на репарацию. раневая инфекция Раневая инфекция подразделяется на следующие виды: гнойную, гнилостную, анаэробную и отдельно выделяют столбняк. Другие виды раневой инфекции (дифтерия ран, раневая скарлатина) встречаются редко. Осложнение в виде раневой инфекции происходит чаще всего у раненых с обширными повреждениями мягких тканей, загрязненных землей. Обычно возбудителями гнойной инфекции являются стафилококки, стрептококки, пневмококки и др. Различают две формы гнойной инфекции: а) очаговое поражение - местная гнойная инфекция, когда процесс локализуется преимущественно в области раны, вызывая при этом более или менее выраженную реакцию организма, б) общее поражение всего организма - раневой сепсис. Анаэробная инфекция ран (Clostridium Perfringens, Clostridium Oedematiens, Clostridium Septicum, Clostridium histoliticum) Раны военного времени часто содержат возбудителей анаэробной инфекции. Особенно много их в ранах, сильно загрязненных землей. Из местных факторов очень большое значение имеет наличие в ране значительного количества мертвых и отмирающих тканей, что часто наблюдается при огнестрельных переломах конечностей и обширных ранах мышечных массивов. Главную роль в развитии анаэробной инфекции играет поздняя и технически несовершенная первичная хирургическая обработка раны. В зависимости от течения болезни различают:
По характеру местных изменений выделяют:
В зависимости от глубины процесса различают:
Инкубационный период болезни обычно не велик, от 3 до 6 дней. Диагноз анаэробная инфекция обосновывается рядом симптомов, характерных для анаэробной инфекции. К таким симптомам относятся: усиление распирающих болей в ране, возбуждение раненого в начальном периоде, высокая температура, падение кровяного давления, резкий отек, распространяющийся дистально, присутствие газа в тканях. К числу ранних симптомов анаэробной инфекции при локализации процесса на конечности относится выпадение двигательных и чувствительных функций в дистальных отделах конечностей (при сортировке пострадавших, в сомнительных случаях, следует всегда проверять чувствительность пальцев). ^ Больные с подозрением на анаэробную инфекцию подлежат изоляции в боксы или отдельные палаты. Своевременная хирургическая обработка, инфильтрация раны антибиотиками, применение больших доз (профилактических) противогангренозных сывороток /10-15 доз в сутки/ с продолжением введения их до полной ликвидации процесса, высококалорийное питание, переливание крови, при клинических симптомах быстро распространяющейся инфекции - показана ампутация. Средняя профилактическая доза сыворотки 30000 МЕ (по 10000 МЕ против основных возбудителей инфекции — (Clostridium Perfringens, Clostridium Oedematiens, Clostridium Septicum). Ампутация конечности при анаэробной инфекции производится наиболее простым методом, непременным условием, которое должно соблюдаться при каждой ампутации является отсечение конечности выше очага инфекции. Лечебная доза сыворотки150000 МЕ (по 150000 МЕ против трех основных возбудителей) вводится внутривенно капельно медленно (1 мл/мин). Сыворотку разводят в 300—400 мл изотонического раствора хлорида натрия. Одновременно внутримышечно вводят 5 профилактических доз сыворотки. Вместе с тем, не следует без особых показаний значительно повышать уровни отсечения конечности. После отсечения конечности всегда необходимо проверить состояние тканей культи. Наиболее верными признаками их жизнеспособности являются кровоточивость и цвет, чтобы избежать реампутации, следует убедиться в жизнеспособности мышц еще до их пересечения (целесообразно использовать вазографию). После ампутации по поводу анаэробной инфекции нельзя накладывать швы на рану. Зашивать рану можно только после того, как спадет отек, отторгнутся некротические ткани. Общее лечение анаэробной инфекции должно продолжаться и после ампутации, до того времени, когда полностью ликвидируется местные и общие симптомы специфического процесса. Следует особо подчеркнуть, что раненые до ликвидации анаэробного процесса являются нетранспортабельными. Столбняк (Clostridium tetani) В условиях войны столбняк встречается после ранений, ожогов, отморожений, любых повреждений целостности кожи, редко слизистых. Столбняк - одно из наиболее опасных раневых инфекционных осложнений. Летальность при столбняке продолжает оставаться высокой, достигая в военные годы 60-70%. При современных методах активной и пассивной иммунизации столбняк возникает редко. При всех открытых повреждениях независимо от их характера и размеров, а также при ожогах и отморожениях профилактика столбняка обязательна. Ранние симптомы столбняка - появление или усиление болей и перемежающиеся фибриллярные подергивания мышечных волокон в окружности раны и развитие местно мышечной ригидности. Затруднение глотания, тризм, дисфагия, ригидность затылочных мышц. При выраженной форме заболевания наблюдается напряжение жевательных мышц, расстройство глотания, судорожное сокращение мимической мускулатуры (сардоническая гримаса), ригидность затылочных мышц, длинных мышц спины /опистотонус/. Распространение судорог на новые группы мышц чаще происходит по типу нисходящего столбняка. Возникают тонические судороги, которые усиливаются, к ним присоединяются клонические, возникает ларингоспазм. Возможен наступить летальный исход от асфиксии. Наиболее часто возникают осложнения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Современное эффективное лечение столбняка является специализированным видом помощи. Раненых со столбняком целесообразно сосредоточивать в одном госпитале. Эвакуацию целесообразно осуществлять до развития тяжелых осложнений. Профилактика столбняка должна быть комплексной. В ближайшие часы после ранения, ожога, отморожения следует создать неблагоприятные условия для развития микробов в ране: 1) произвести первичную хирургическую обработку раны; 2) принять меры к восстановлению физиологических функций организма (борьба с шоком, анемией и др.); 3) применить специфическую профилактику, которая состоит из пассивной (введение противостолбнячной сыворотки) и активной (введение столбнячного анатоксина) иммунизации. ^ (В мирное время профилактика осуществляется согласно Приказ МЗ РФ № 174 от 17.05.1999 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики столбняка» и «Санитарно-эпидемиологическим правилам СП 3.1.1381-03» от 6.06.2003 г.) 1. В военное время экстренная профилактика проводится при любой травме независимо от ее тяжести (введение 0,5 мл столбнячного анатоксина). В мирное время экстренную профилактику столбняка проводят до 20 дня с момента получения травмы после анализа крови на напряженность противостолбнячного иммунитета в зависимости от титра. Титр антител: 1/160 и больше – профилактика столбняка не проводится; 1/20-1/80 – достаточно введение анатоксина 0,5 мл; 1/10 и меньше – анатоксин 1,0 + ПСС 3000 МЕ 2. Экстренная профилактика столбняка у непривитых осуществляется введением 1 мл столбнячного анатоксина, а затем другим шприцем на другом участке тела — 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки. Противостолбнячную сыворотку (ПСС) применяют только в том случае, если отсутствует более эффективный противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ). После проведения такой активно-пассивной профилактики столбняка необходимо продолжить иммунизацию: через 30 - 40 дней ввести 0,5 мл столбнячного анатоксина, а через 9 - 12 мес. - еще 0,5 мл. Шок геморрагический и травматический ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
^ а/ по месту излияния крови (локализации) – наружное и внутреннее, внутренние - скрытое и явное. б/ по виду повреждения сосуда и характеру кровотечения - артериальное, венозное, смешанное, капиллярное /паренхиматозное/ в/ по времени возникновения: - первичные /тотчас/, - ранние вторичные / 3-5 сутки/ вследствие выталкивания тромба, ослабления лигатуры, разрыва неполностью поврежденного сосуда , - поздние вторичные /10-15 сутки/ при расплавлении тромба, эрозии стенки сосуда, нагноения г/ по частоте - однократные и повторные. Потеря 20 и более % объема циркулирующей крови (ОЦК) - это острая кровопотеря, которая проявляется клинически. Потеря 30% ОЦК – это острая массивная кровопотеря. Потеря 60% ОЦК считается практически необратимой. Острая кровопотеря является причиной смерти 50% погибших на поле боя и 30% раненых, умерших на передовых этапах медицинской эвакуации. Важно помнить, что кровопотеря может наблюдаться не только при ранениях, но и при закрытой травме. В ВПХ для определения кровопотери используют простые и быстро реализуемые методики:
«Индекс шока» (М. Альговер) - по соотношению частоты пульса к уровню сАД. Норма «индекс шока» 0,5: ЧСС = 60/сАД = 120; 1 степени (легкая) «индекс шока» больше 0,5 до 1,0 соответствует потере крови в объеме 20% ОЦК (1000 мл), 2 степени средняя тяжесть «индекс шока» до 1,5 - 30% ОЦК (1500 мл), 3 степень тяжелая «индекс шока» до 2,0 - 40% ОЦК (2000 мл) и т. д. ^
^
^ В развитии клинической картины травматического шока выделяют 2 фазы: эректильную и торпидную. Эректильная фаза шока характеризуется психомоторным возбуждением пострадавшего. Пульс учащен, напряжен. Кожные покровы обычной окраски или несколько гиперемированы. АД нормальное или несколько повышенное. Часовой диурез 50-60 мл. Торпидная фаза шока характеризуется общей заторможенностью при сохранении сознания, бледностью кожных покровов, покрытых холодным потом, учащением пульса и ухудшением его наполнения, понижением артериального давления, снижением температуры тела, учащением дыхания.
Терминальное состояние делится на три стадии:
Комплексная терапия шока
^
Из лекарственных средств после восстановления ОЦК в фазе централизации кровообращения целесообразно применять вазодилиторы /эуфиллин/, а в фазе патологического депонирования - вазопрессоры /норадреналин, адреналин, мезатон/, при сердечно-сосудистой недостаточности - коргликон, строфантин. Чтобы быстро восстановить внутрисосудистый объем жидкости, надо не менее чем в две периферические вены (при возможности — в центральные вены: подключичную, бедренную) под давлением с помощью резинового баллона ввести раствор плазмозаменителя. Темп инфузии должен составлять 250 мл и более за 1 мин, и в наиболее критических ситуациях приближаться к 400—500 мл за тот же срок. Если в организме раненого не произошло необратимых изменений в результате глубокого длительного обескровливания, то в ответ на активную инфузию через 5 мин начинает определяться сАД, а еще через 10—15 мин достигается уровень «относительной безопасности» сАД (примерно 70 мм рт. ст.). Тем временем врачи завершают процесс определения групп крови, резус-фактора, тестирования донорской крови, и начинается струйная гемотрансфузия. Целесообразно начинать инфузионную терапию с кристаллоидных (солевых) растворов, имеющих меньше побочных эффектов: лактасол (рингер-лактат), 0,9% раствор натрия хлорида (не более 1 л/сут) и 5% раствор глюкозы. Затем продолжают инфузию коллоидными плазмозаменителями: полиглюкин 6%, полиглюсоль 6%, полифер 6% ,рефортан 6%, стабизол 6% и др., которые обладают выраженным волемическим (замещающим объем) эффектом, длительнее задерживаются в кровяном русле. ^ : выраженными анафилактогенными свойствами; способностью вызывать неспецифическую агглютинацию эритроцитов, что мешает определению групповой принадлежности крови. Поэтому максимальный объем полиглюкина, вводимый за сутки, не должен превышать 1200 мл. и до его введения необходимо взять кровь на групповую принадлежность. Реологически активные коллоидные плазмозаменители с приставкой «рео» (реополиглюкин 10%, реоглюман) в начальной фазе восполнения кровопотери применять нецелесообразно. Объем инфузионной терапии за сутки должен превысить объем потеренной крови примерно в 2 - 2,5 раза. В первые 6 часов вводят 60 -70% суточной дозы в соотношении крови и плазмозаменителей 1:2. Переливание крови требуется только тогда, когда величина кровопотери достигает 1,5 л (30% ОЦК). При невозможности переливания крови объем введения плазмозаменителей увеличивают в 2 раза. При травмах головы объем солевых растворов уменьшают в 2 раза; при повреждениях органов живота количество кровезаменителей увеличивают на 30-40%; при тяжелых переломах таза объем гемотрансфузий повышают на 20—30%. ^
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям