Краткий курс по военно-полевой хирургии для студентов стоматологического, педиатрического и лечебного факультетов
|
|
Скачать 1.34 Mb.
|
|
Инфузионная терапия начинается с этап доврачебной помощи (фельдшер) и продолжается на всех следующих этапах. Травматическая болезнь (ТБ) Основоположниками учения о ТБ являются российские ученые, прежде всего, патофизиолог С. А. Селезнев и военно-полевой хирург И. И. Дерябин. ^ Первый период — период острого нарушения жизненно важных функций. Начинается сразу же после травмы и продолжается 6—12 часов в зависимости от тяжести травмы и эффективности лечебных противошоковых мероприятий. В этом периоде от жизнеугрожающих последствий травм умирают до 10% тяжелораненых или пострадавших. Первый период ТБ завершается окончательной диагностикой повреждений, устранением причин нарушений жизненно важных функций, возмещением кровопотери и относительной стабилизацией основных показателей систем дыхания и кровообращения. Второй период — период относительной стабилизации жизненно важных функций. Этот период продолжается от 12 до 48 часов. В этот период формальные показатели жизненно важных функций (АД, пульс, напряжение кислорода в крови, показатели крови) приближаются к нормальным значениям. В это период необходимо выполнить неотложные мероприятия хирургической реанимации: операции на магистральных сосудах конечностей, длинных костях, костях и органах таза, позвоночнике и спинном мозге. В этом периоде умирают до 5% тяжелораненых и пострадавших преимущественно от полиорганной недостаточности. Третий период — период максимальной вероятности развития осложнений. Начинается с третьих суток и завершается двенадцатыми сутками. При этом на 3-4-е сутки развивается ранние осложнения в основном со стороны легких (тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии и жировая эмболия с летальностью до 50%; респираторный дистресс-синдром с летальностью до 90%; синдром «влажного» («мокрого», «шокового») легкого с летальностью до 100%). На 6-10-е сутки проявляются поздние (в основном связанные с инфекцией) осложнения: менингоэнцефалиты, гнойные трахеобронхиты, перитониты, многообразные формы местной инфекции различной локализации (абсцессы, флегмоны, анаэробные целлюлиты, миозиты и т. п.). Формируется полиорганная недостаточность в результате формирования в органах – мишенях очагиов микротромбозов. Четвертый период ТБ — период полной стабилизации жизненно важных функций. Объективным критерием перехода раненого в четвертый период ТБ является стабилизация состояния. Синдром длительного раздавливания (СДР) Синонимы: синдромом длительного сдавления, травматический токсикоз, синдром длительного раздавливания мягких тканей, болезнь сдавления, краш синдром… При войнах может достигать 5-20%. ^ – в результате длительного сдавливания собственной массой пострадавшего, лежащего в одном положении (кома и т.д.). Сюда же относятся и пролежни. ^ развивается после восстановления кровотока по поврежденной артерии ишемизированного участка (после снятия жгута и шва артерии). Патогенез 1) нервно-болевой фактор - длительное болевое раздражение; 2) токсимия - всасывание токсических продуктов из раздавленных тканей; 3) плазмопотеря, возникающая вторично в результате массивного отека поврежденной конечности. Токсические продукты всасываются из раздавленных мышц. Мышечная ткань теряет 75 % миоглобина, 70% креатинина, 66% калия, 75% фосфора. После устранения сдавления указанные вещества поступают в кровяное русло, возникают ацидоз, тяжелые общие и в первую очередь гемодинамические расстройства. Среди продуктов аутолиза, особое значение имеет миоглобин, который при кислой реакции мочи закупоривает просвет дистальных извитых канальцев, одновременно вызывая дегенеративные изменения почечного эпителия, все это ведет к острой почечной недостаточности. К токсическим веществам поступающим из мышц относятся гистамин, производные денозинтрифосфаты, продукты аутолитического распада белков, аданиловая кислота, аденозин, креатин, калий, фосфор. Кроме токсемии при синдроме наблюдается значительная плазмопотеря что ведет к сгущению крови /увеличению Нв, гематокрита, количества эритроцитов/. ^
^ Первый - ранний период (стадия мнимого благополучия). В первые часы после декомпрессии общее состояние больного удовлетворительное. Больной отмечает боли в поврежденной конечности, слабость, тошноту. Конечность бледная, местами покрыта синюшными пятнами, нарушена чувствительность кожи. Второй - период травматического шока - развивается через 3-6 часов после декомпрессии. У больного развивается беспокойство, страх, эйфория, которые сменяются апатией, сонливостью. Развивается тахикардия, падение АД. Увеличивается отек конечности. За счет выхода в ткани жидкой части крови развивается ее сгущение. Отек, при неповрежденной фасции, приводит к развитию КОМПАРТМЕНТ-синдрома, т.е. синдрома повышенного внутрифасциального давления. В результате происходит сдавление сосудов и усиление ишемии. Лабораторное исследование крови в этот период. Имеются признаки гемоконцентрации (повышение цифр гемоглобина, гематокрита, снижение ОЦК и ОЦП), выраженные электролитные нарушения (увеличение содержания калия, натрия, фосфора), повышение уровня креатинина, мочевины, билирубина, глюкозы. Отмечается гиперферментемия, гипопротеинемия, метаболический ацидоз. В первых порциях мочи изменения могут отсутствовать, но затем из-за выделяющегося миоглобина моча принимает бурую окраску, характеризуется высокой относительной плотностью с выраженным сдвигом рН в кислую сторону. В моче также выявляется большое количество белка, эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров. Третий - период травматического токсикоза - развивается через 1-2 суток после декомпрессии. В крови накапливаются миоглобин, молочная кислота, продукты распада тканей. Развивается ацидоз, миоглобинурия (миоглобин выводится почками), но это круподисперсный белок и он оседает в почечных канальцах, нарушает фильтрацию мочи. Развивается острая почечная недостаточность: олигурия, анурия, уремия. В этих условия большая нагрузка выпадает на другой дезинтоксикационный орган - печень. Она не способна обезвредить такую концентрацию токсических веществ, и развивается острая печеночная недостаточность сопровождающаяся желтухой. Нарастает t0 тела, развивается сердечно-сосудистая недостаточность. Прогрессирование почечно-печеночной недостаточности ведет к гибели больного. Четвертый - период исхода. Если же удается восстановить функцию печени и почек, то больной постепенно выздоравливает.Местные изменения выражаются в длительно незаживающих гнойных и гнойно-некротических ранах конечностей. Функциональные исходы лечения повреждений конечностей при СДР часто бывают неудовлетворительными: отмечается атрофия и соединительнотканное перерождение мышц, контрактуры суставов, ишемические невриты и другие нарушения функции, связанные с удалением поврежденных мышечных массивов. ^ В ранней стадии: необходимо уменьшить всасывание токсических веществ: иммобилизация конечности, бинтование эластичными бинтами, обкладывание конечности льдом, снегом, назначение сосудосуживающих препаратов, футлярные новокаиновые блокады. Назначают наркотические анальгетики, сердечные препараты, антигистаминные препараты, гормонотерапию, антибиотикотерапию, проводят хирургическую обработку ран. В стадии (периоде) травматического шока проводится противошоковая, противоотечная терапия; борьба с гиперкалийемией – вводится антидот - препараты кальция (хлористый кальций 10% -10,0); борьба с ацидозом («слепая коррекция ацидоза» - назначение бикарбоната натрия). При нарастающем отеке конечности - выполняют фасциотомию. Назначают ГБО. При наличии омертвевших тканей выполняют некрэктомию. В крайних случаях, при массивном повреждении мягких тканей и костно-суставного аппарата конечности выполняют раннюю ампутацию конечности. В стадии (периоде) травматического токсикоза увеличивают инфузионную терапию, назначают дезинтоксикационные препараты - гемодез; препараты, улучшающие реологию крови - реополиглюкин. Проводится борьба с ацидозом - бикарбонат натрия. Переливают кровь, плазму, назначают гепатотропные препараты. Выполняется паранефральная блокада с обеих сторон. Проводят форсированный диурез - назначение мочегонных на фоне инфузии большого объема жидкостей (до 3-4 л). Назначают антибиотики для предупреждения инфекционных осложнений. При нарастании азотемии проводят гемосорбцию, лимфосорбцию, плазмоферез. В тяжелых случаях, при полной анурии - подключают искусственную почку - гемодиализ. ^
^ Обязательна широкая подкожная фасциотомия культи конечности. Первичный шов на культи конечностей не накладывается ввиду угрозы анаэробной инфекции и высокой вероятности образования новых очагов некроза. Термические поражения Классификация А.А.Вишневского и М.И.Шрайбера. Ожог I степени (боль, отек, гиперемия кожи) - повреждение клеток поверхностных слоев эпидермиса; воспалительная экссудация, гиперемия кожи. Боль в области поражения стихает через 1-2 дня, а спустя 3-4 суток исчезают отек и покраснение. Ожог II степени (боль, отек, гиперемия, пузыри) - гибель поверхностных слоев эпидермиса с его отслойкой и образованием пузырей, наполненных прозрачным содержимым. Дном раны в этом случае является ярко-розовый болезненный базальный слой эпидермиса. Сильные боли и жжение. При благоприятном течении ожога к концу второй недели поврежденные участки полностью эпителизируются без образования рубцов. Ожог IIIа степени (струп белесоватый, светло-серый) - частичный некроз кожи с сохранением глубжележащих слоев дермы и ее дериватов — потовых и сальных желез, волосяных луковиц, из эпителия которых происходит самостоятельное восстановление кожного покрова. Эпителизация обожженных участков наступает в течение 4—6 недель, иногда с образованием рубцов кожи с участками гипер- и депигментации. Ожог IIIб степени (струп светло-коричневый, коричневый) - полная гибель кожи и ее дериватов, нередко поражается и подкожная клетчатка. Эпителизация возможна лишь с краев раны, происходит она очень медленно. Самостоятельно может зажить только рана небольших размеров. Ожог IV степени (струп черный, обугленный) - гибелью кожи и подлежащих тканей — мышц, сухожилий, костей и т. д. На месте таких ожогов образуются глубокие раны, не имеющие тенденции к самостоятельному заживлению, рубцеванию. Ожоги делятся на контурные и контактные. Контурные ожоги возникают в результате кратковременного действия светового излучения (0,1 сек.) на открытые участки тела, обращенные к центру взрыва, в результате которого поражаются участки не покрытые одеждой - лицо, шея, кисти. . В результате воздействия светового излучения возникают массовые пожары, происходит загорание жилых зданий и укрытий, что приводит к массовым ожогам пламенем. Контактные ожоги возникают при воспламенении одежды. В данном случае происходят ожоги пламенем. ^ 1 способ - "ладони" Н. Н. Глумова. За правило берется, что площадь ладони приблизительно равна 1-1,2% площади тела. 2 способ - "правило девяток" Уоллеса: голова + шея - 9%, верхняя конечность - 9%, передняя поверхность туловища 9x2=18%, грудь + живот задняя поверхность туловища 9x2=18%, спина+ягодицы, нижняя конечность 9x2=18%, промежность - 1% ^ Для оценки тяжести термической травмы используют индекс тяжести поражения, который рассчитывают следующим образом: Ожог I ст. на площади 1% поверхности тела - 0,5 балла; II ст. - 1 балл; IIIа ст. - 2 балла; IIIб ст. - 3 балла; IV ст. - 4 балла. При величине суммы более ^ . Правило Ваuх (индекс Бо, правило 100), предложенное в 1962 году - пример эмпирического прогноза: процент обожженной поверхности тела (п.т.) + возраст в годах. Интерпретация: если сумма более 100 - то прогноз неблагоприятный (летальность превышает 80 %); если равна 80-100 прогноз сомнительный (летальность 50%); если менее 61-80 - то прогноз относительно благоприятный; если сумма не превышает 60 — прогноз благоприятный (летальность 1 %). Основные факторы, которые ограничивают использование правила Бо, это игнорирование глубины ожога и фоновых заболеваний пострадавшего. Достоверным это правилло считается у пострадавших старшего возраста. Спорным представляется его достоверность и у детей. ^ , (ИФ) который разработан H.Frank в 1960 г., учитывает не только распространенность, но и глубину ожогов. Каждый процент поверхностного ожога равняется 1 баллу ИФ. Каждый процент глубокого ожога - 3 баллам. Интерпретация: ИФ < 30 баллов - прогноз благоприятный, если от 31 до 60 - то прогноз относительно благоприятен, если от 61 до 90 - то прогноз сомнителен, если же ИФ более 91 - то прогноз неблагоприятен. Ингаляционная травма без нарушения функции дыхания дает 15 единиц, с нарушением - 30 единиц тяжести. ^
Напалмы и пирогели обладают следующими основными свойствами:
Напалмы горят за счет кислорода воздуха, горение пирогелей происходит как за счет кислорода воздуха, так и за счет окислителя, входящего в их состав (чаще всего соли азотной кислоты). Пирогели способны прожигать тонкие листы стали и дюралюминия. ^ При горении термитов и термитных составов тепловая энергия выделяется в результате взаимодействия окислов одного металла с другим металлом. Наибольшее распространение получили железоалюминиевые термитные составы, содержащие окислители и связующие компоненты. При горении образуют жидкий расплавленный шлак с температурой около 3000°С. Термит и термитные составы горят без доступа воздуха. Лучшее средство для тушения термита - сухой песок. Нельзя гасить термит малым количеством воды, т.к. он разлагает воду, образуя при этом сильновзрывчатую смесь водорода и кислорода - гремучий газ. Горение термита не прекращается при таком способе тушения, однако предотвращается распространение огня на окружающие предметы. ^ Белый фосфор представляет собой твердое ядовитое воскообразное вещество, которое самопроизвольно воспламеняется на воздухе и горит с выделением большого количества едкого белого дыма. Температура горения фосфора 1200°С. Горящий фосфор причиняет тяжелые, болезненные, долго не заживающие ожоги. Тушение горящего фосфора можно производить водой, засыпать землей (песком), а также 5-10% раствором медного купороса. !Для исключения самовоспламенения зажигательной смеси или фосфора после тушения на пораженные места следует наложить повязку, смоченную водой или 5% раствором медного купороса, обмундирование обливается этим же раствором. ^ Первый период - Ожоговый шок - длится от нескольких часов до 2-3 суток и развивается у всех пораженных с ожогами более 20% поверхности тела и у половины более 10% поверхности тела. В течение ожогового шока различают две фазы: эректильную и торпидную. Наиболее важными симптомами ожогового шока являются олигоурия и анурия. Снижается ОЦК, развивается метаболический и газовый ацидоз, наступает гемолиз эритроцитов, плазмопотеря, обезвоживание организма. Таким образом, в отличие от травматического шока, где основным критерием является снижение сАД ниже 100 мм рт. ст., критериями ожогового шока являются: 1) площадь ожога; 2) снижение диуреза Второй период - острая ожоговая токсемия: возникает в результате всасывания в кровь ожоговых ран продуктов распада белка и бактериальных токсинов. Степень токсемии зависит от глубины и площади ожога. Клиника: повышение температуры тела, тахикардия, анемия, гипопротеинемия, общая гипоксия. Длительность периода - 4-12 дней до развития в ожоговой ране выраженного воспалительного процесса. Третий период - септикотоксемия - выражается в сочетании ожоговой токсемии, приобретающей подострые течения, с гнойно-резорбтивной лихорадкой. Глубокие ожоги всегда инфицируются, что приводит к бактериемии, септицемии. Осложнения со стороны внутренних органов: пневмонии, гнойные бронхиты, инфаркты легкого, язва желудочно-кишечного тракта, гепатиты, нефрит. ^ - развивается как осложнение септикотоксемии и проявляется нарастанием анемии, гипо- и диспротеинемии. Кахексия достигает крайних степеней. В ранах полностью прекращаются репаративные процессы, прогрессирует некроз тканей. Четвертый период - реконвалесценции - исчезают явления интоксикации: нормализуется температура, улучшается аппетит, нормализуется показатели красной крови, увеличивается вес тела, гиперпротеинемия, усиливается репаративный процесс, закрывается ожоговая рана. Продолжительность этого периода 3-5 месяцев. ^
^ Частота холодовой травмы при ведении боевых действий в зимних условиях может достигать 5-35%. Классификация отморожений I степень - кожа в местах поражения становится отечной, гиперемированной, с цианотичной или мраморной окраской. В отмороженных тканях появляется зуд, боль и покалывание: некроз не развивается. II степень - частичная гибель кожи до ее росткового слоя, появление пузырей, наполненных прозрачным содержимым. Дно пузырей сохраняет чувствительность к уколам или прикосновениям. III степень - омертвение всей толщи кожи, подкожной клетчатки и мягких тканей. Пораженные участки покрыты пузырями с темно-геморрагическим содержимым. Дно пузырей не чувствительно к болевым раздражениям и не кровоточит при уколах. IVстепень - омертвение всей толщи мягких тканей и кости. Клинические признаки те же, что и при отморожении III степени. Точная диагностика глубоких отморожений (III и IV степени) представляется возможной только на 5 - 6-е сутки после развития демаркации и мумификации тканей. Огнестрельные и закрытые повреждения конечностей и суставов Классификация огнестрельных переломов костей
При диагностике огнестрельных переломов костей необходимо принимать во внимание:
Транспортная иммобилизация выполняется на время эвакуации раненого до момента госпитализации. Должно быть фиксировано не менее двух ближайших к месту повреждения суставов. К транспортной иммобилизации относятся иммобилизация подручным материалом, которую накладывают поверх обуви и одежды – доски, автомат… !транспортная шина не только обездвиживает конечность, но является противошоковым мероприятием, уменьшает кровотечение в том числе и при ранениях мягких тканей. Огнестрельные повреждения суставов относятся к тяжелым травмам конечностей. Тяжесть их определяется:
Огнестрельные повреждения суставов классифицируются:
Непроникающие и проникающие ранения суставов делят на три группы по виду раны мягких тканей: — «точечная» рана, часто не требующая хирургической обработки (при незначительном повреждении кости); — значительная рана мягких тканей, требующая хирургической обработки; — рана с обширным дефектом мягких тканей, требующая хирургической обработки. В каждой из этих групп различают по три подгруппы с учетом степени повреждения суставных концов костей:
Диагностика огнестрельных повреждений суставов основывается на наличии зияющей раны непосредственно в области сустава или выделении из нее синовиальной жидкости диагностика не представляет затруднений даже на передовых этапах медицинской эвакуации (МПП, ОМедБ). Распознавание затрудняется при слепых ранениях (особенно мелкими осколками) и в тех случаях, когда входное отверстие расположено вдали от поврежденного сустава, а также при переломе диафиза кости с трещиной, проникающей в сустав. В сомнительных случаях ранение необходимо трактовать как суставное. В связи с этим все мероприятия должны носить соответствующий характер. Ампутация конечностей Техника первичной ампутации Ампутация, т. е. усечение конечности на ее протяжении, хотя иногда и спасает раненого от смерти, но влечет за собой утрату боеспособности и частично трудоспособности. Поэтому к ампутации следует прибегать при наличии весьма строгих показаний. В то же время при больших разрушениях конечности и осложнениях тяжелой инфекцией необходимо учитывать, что отсрочка ампутации может оказаться роковой для раненого. Ампутации конечностей производят по первичным и вторичным показаниям. Ампутации по первичным показаниям делают при анатомических разрушениях, обусловливающих очевидную нежизнеспособность конечности (отрывы и обширные размозжения, повреждения крупных кровеносных сосудов). Ампутации по вторичным показаниям выполняют в любом периоде лечения раненого при развитии осложнений, угрожающих жизни раненого или обусловливающих непригодность конечности. Вторичными показаниями могут служить:
Показания должны быть обоснованы подробными записями в медицинских документах. ^ Метод обезболивания избирают в зависимости от обстановки и особенности ранения. При проявлениях шока спинномозговая анестезия противопоказана, так как она резко снижает артериальное давление. Наложение жгута допустимо и может быть полезно, если нет признаков анаэробной инфекции; к тому же большинство раненых, которым показана ампутация по первичным показаниям, доставляют с наложенным жгутом Если жгут ранее был наложен поверх одежды, обнажают участок конечности проксимально от наложенного жгута и накладывают второй жгут на тело (поверх полотенца). После этого ранее наложенный жгут можно снять и полностью раздеть раненого. Если жгут находится вблизи от корня конечности, быстрое поступление в организм продуктов аутолиза можно предупредить тугой инфильтрацией тканей конечности 0,25% раствором новокаина центральнее жгута. После этого жгут снимают, зажав сосуды пальцем; при необходимости его снова накладывают, когда с раненого будет снята одежда. Ампутация по первичным показаниям должна осуществляться просто, безболезненно и быстро. Уровень ампутации определяется положением раны, общим состоянием раненого и характером местных изменений. Нередко ампутация выполняется атипично и сводится к отнятию уже почти отделенной конечности и к хирургической обработке поврежденных тканей — к опилу кости и удалению нежизнеспособных мягких тканей, перевязке сосудов и обработке нервов. При ампутации по первичным показаниям обычно применяют круговой способ с дополнительными боковыми разрезами. Если нет противопоказаний, вместо гильотинного метода применяется лоскутный - с образованием кожных лоскутов. Надо помнить, что на сгибательной стороне конечности сократимость кожи всегда больше, чем на разгибательной: 5 см на задней поверхности бедра и 3 см на передней; на голени — соответственно 3 и 1 см. Кость опиливают в пределах неповрежденных мягких тканей. Типичную ампутацию осуществляют двухмоментным (на предплечье и голени) или трехмоментным (на плече и бедре) способом. ^ рассекают кожу с подкожной клетчаткой и оттягивают ее в центральном направлении; после этого на уровне края оттянутой кожи круговым сечением пересекают мягкие ткани, не доводя разрез до кости, с таким расчетом, чтобы седалищный нерв рассечь при втором круговом сечении. Мягкие ткани отодвигают кверху ретрактором или марлевыми салфетками. На 1—1,5 см выше предполагаемого уровня распила кости делают круговое сечение до кости и отделяют надкостницу только в периферическом направлении. На предплечье обе кости перепиливают на одном уровне, на голени малоберцовую кость усекают на 1—1,5 см выше большеберцовой и косо спиливают выступающий передний край большеберцовой кости или сбивают его долотом и сглаживают рашпилем. Все сосуды перевязывают. Костномозговой канал не обрабатывают. Крупные кожные нервы усекают повторно, обнажив их (раздвинув для этого окружающие ткани) и введя под эпиневрий 1 % раствор новокаина до разбухания нерва. ^ отличается от двухмоментного только тем, что мышцы разрезают не в одной, а в двух плоскостях: сначала на уровне кожи, сократившейся после разреза, затем на уровне кожи, оттянутой в проксимальном направлении. При отсутствии инфекции ампутационную рану, после инфильтрации тканей антибиотиком, зашивают. Между швами вставляют дренажную трубку. Если имеется воспаление, рану оставляют открытой. После операции систематически вводят антибиотики в последующем ампутационную рану зашивают отсроченными швами. Во избежание контрактуры в суставе культю после операции ампутации иммобилизируют гипсовыми лонгетами или шинами в разогнутом положении. ^ . Жгут при вторичной ампутации не накладывают. Главные сосуды перевязывают на протяжении выше места предполагаемого уровня усечения конечности. При тромбозе вену на месте ампутации не перевязывают, а обнажают на всем протяжении периваскулярного отека и тромбоза и пересекают выше тромбированного участка. Ампутировать надо в пределах здоровых тканей, и лишь крайняя необходимость, при высокой ампутации, может заставить оперировать в инфицированных тканях. Швы на культю не накладывают. При газовой инфекции ампутация должна осуществляться особенно просто и быстро, обязательно без жгута, с предварительной перевязкой сосудов на протяжении, без вторичной обработки нервов; допустимо даже пользоваться одномоментным, гильотинным способом. Кроме того, при наличии отека, затеков делают добавочные разрезы. Никаких швов на культю не накладывают. Ранения и закрытые повреждения головы и позвоночника Огнестрельные повреждения черепа и головного мозга принято разделять на три основные группы:
Абсолютным клиническим признаком проникающего повреждения черепа является вытекание из раны ликвора или разрушенного мозгового вещества /детрита/. Тяжесть черепно-мозгового ранения оценивается по степени утраты сознания:
^ Первый период – начальный (острый). Продолжается до 3-х суток, характеризуется признаками непосредственных последствий травмы. В результате повышения внутричерепного давления нередко происходит выпячивание мозга в зияющую костную рану (первичная, или ранняя, доброкачественная протрузия). Второй период - с 3-х суток до нескольких недель наблюдается вторичная (поздняя, или злокачественная) протрузия мозга, нарушение внутричерепного кровообращения. Во второй половине периода отмечается наибольшее число различных инфекционных осложнений. Третий период - период ликвидации ранних осложнений при благоприятном клиническом течении начинается спустя 3-4 недели после ранения. Постепенно ограничиваются очаги инфекции, завершается самоочистка раны, замещение тканевых дефектов рубцом. Четвертый период - период поздних осложнений продолжается в среднем в течение 2-3 лет после ранения, проявляясь в виде обострений вяло текущего воспалительного процесса (абсцесс мозга, реже энцефалит или менингит). Пятый период - период отдаленных последствий может длиться десятки лет. В этом периоде наблюдается травматическая эпилепсия, арахноидит, кисты, водянка мозга, дефекты в костях черепа или деформация, стойкие очаговые расстройства и т.д. ^ характеризуются повреждениями головного мозга, иногда и костей черепа, в то время как покровы головы остаются целыми или рана имеет поверхностный характер (нет повреждения апоневроза головы). Выделяют 3 основных вида закрытых повреждений головного мозга: - закрытую травму мозга (ЗТМ), сопровождающуюся симптомами сотрясения мозга. Сокращенно: 1) ЗТМ - сотрясение; 2) ЗТМ - ушиб (I, II, III степени); 3) ЗТМ сдавление. В диагнозе следует указать также вид и локализацию имеющегося закрытого перелома костей черепа. Сотрясение мозга определяются на основании кратковременной /менее 10 мин/ или более длительной потери сознания, ретро- и антеградной амнезии. Жалобы на общую слабость, головную боль, раздражительность, плохой сон. Выявляются вегетативные расстройства, астении, иногда сдвиги в психологическом состоянии. Ушиб мозга легкой степени характеризуется непродолжительной (10-15 мин.) потерей сознания, коротким (2-3 суток) периодом общемозговых нарушений и очаговыми симптомами. Ушиб мозга средней степени тяжести сопровождается более выраженными общемозговыми симптомами, более длительной потерей сознания. Очаговые симптомы: понижение слуха, нарушение зрения, парезы и др. При ушибах мозга тяжелой степени пострадавшие находятся в сопорозном или прекоматозном состоянии, а при повреждении стволовых отделов в состоянии мозговой комы. Основными видами расстройств в этих случаях являются нарушения частоты, ритма и глубины дыхания, сердечно-сосудистой деятельности (брадикардия, реже - тахикардия; гипертония, реже гипотония), гипертермия. Сдавление мозга развивается в результате образования внутричерепных гематом (эпидуральных, субдуральных, внутримозговых, внутри-желудочковых), смещения в сторону мозга костных отломков, развития острого отека и набухания мозга. Клиника проявляется в виде очаговых и общемозговых симптомов, которым в ряде случаев предшествует той или иной продолжительности период мнимого благополучия (светлый промежуток). Наличие "светлого промежутка" перед поздней или повторной потерей сознания является достоверным симптомом сдавления мозга. При динамическом исследовании может быть выявлена довольно характерная для нарастающего сдавления мозга триада признаков: артериальная гипертония, брадикардия и ликворная гипертензия. В диагностике помогает электроэнцефалография. ^ относятся к числу сравнительно редких, но очень тяжелых травм военного времени. Делятся на 5 типов в соответствии с направлением раневого канала: 1-й тип - ранящий снаряд проходит через позвоночный канал сквозные ранения; 2-й тип - снаряд задерживается в позвоночном канале слепые ранения; 3-й тип - снаряд проходит рядом с позвоночным каналом, разрушая его стенку касательные ранения; 4-й тип - снаряд повреждает позвонки, спинной мозг, но не нарушает целости позвоночного канала; 5-й тип - паравертебральные ранения, когда силой боевого удара снаряда повреждается спинной мозг (ушиб, сотрясение), околопозвоночные мягкие ткани, однако кости позвоночного столба остаются целыми, Диагностика огнестрельных повреждений позвоночника и спинного мозга основывается на сведениях о механизме травмы, на результатах исследования раны и смежных органов, на данных неврологического и рентгенологического исследований. В момент ранения в спинной мозг пострадавшие ощущают удар в спину или в ноги. Затем наступают явления спинального шока, когда развивается паралич, утрачиваются или глубоко нарушаются все виды чувствительности ниже поврежденного отдела спинного мозга. Большинство раненых, особенно с повреждением верхних сегментов спинного мозга, на боль не жалуются, вялы и безучастны. Наоборот, раненые с субарахноидальными кровоизлияними, с ущемленными задними корешками спинного мозга и частичным повреждением элементов конского хвоста, испытывая жесткие боли, громко стонут, иногда кричат, требуя помощи. При ранениях шейного и верхнегрудного отделов спинного мозга, часто понижается АД, отмечается урежение дыхания, значительное понижение температуры тела. Гипертермия наблюдается при повреждении верхнешейного отдела спинного мозга. Для высоких повреждений спинного мозга характерна патологическая эрекция полового члена (приапизм). Рентгенография позвоночника в сочетании с неврологическими обследованиями и люмбальной пункцией в большинстве случаев позволяет определить уровень, размеры и характер повреждения. Ранения и закрытые повреждения живота, таза, тазовых органов ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА (тупые травмы) происходят в результате действия взрывной волны, при ударах в живот тупым предметом, сдавливании живота автомобилем, буферами вагонов и пр. Сопровождаются изолированным повреждением брюшных стенок (разрыв апоневротических листков и мышц, разрыв сосудов стенки с образованием гематом), а также повреждением внутренних органов. В последнем случае нередко происходит излияние крови и содержимого полых органов в брюшную полость. Болезненность при пальпации и напряжение мышц у раненых с изолированным закрытым повреждением брюшной стенки могут симулировать повреждение внутренних органов. В подобных случаях необходимо динамическое наблюдение. В сомнительных случаях необходима диагностическая лапаротомия. При значительном кровоизлиянии в брюшную полость на первый план выступают явления острой кровопотери: бледность кожных покровов, холодный пот, понижение температуры тела, учащение и ослабление пульса, расстройства зрения, иногда помрачение сознания. При перкуссии живота в подобных случаях определяется тупость в отлогих местах, смещающаяся при перемене положения раненого. Возможно и некоторое напряжение брюшной стенки. При одновременном повреждении полых органов быстро развиваются перитонеальные явления (учащение пульса, сухость языка, жажда, напряжение мышц брюшных стенок, болезненность при пальпации, положительный симптом Щеткина — Блюмберга и пр.). В этих случаях необходимо экстренное оперативное вмешательство. При этом борьба с шоком проводится по общим правилам. ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА делят на изолированные ранения брюшной стенки (непроникающие ранения) и ранения брюшной полости (проникающие ранения), на пулевые и осколочные, на сквозные, слепые и касательные. Непроникающие ранения живота могут сопровождаться ранением внебрюшинно расположенных органов и сосудов, а также внутрибрюшинными повреждениями (боковое действие снаряда). При проникающих ранениях могут быть повреждены полые или паренхиматозные органы, крупные сосуды, органы мочевыделительной системы. Один огнестрельный снаряд (пуля, осколок) при проникающих ранениях часто дает множественное сочетание ранений различных полых и паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Возможны также сочетанные ранения брюшной и грудной полости (с прохождением огнестрельного снаряда через диафрагму). ^ Выраженность симптомов и их характер зависят от наличия и степени шока, от характера повреждения, от времени, прошедшего с момента ранения, и от индивидуальных особенностей организма раненого. В постановке диагноза имеет значение лишь совокупность симптомов, не существует ни одного абсолютно достоверного симптома, за исключением выпадения органов в рану (сальника, петель кишки). При ранениях полых органов нередко отмечается исчезновение печеночной тупости, определяемое перкуссией живота. У всех раненых с проникающими ранениями живота полезно применять ректальное исследование (определение выпячивания и болезненности передней стенки прямой кишки). Ректальное исследование обязательно при ранениях нижних отделов кишечника и особенно прямой кишки (кровь на исследующем пальце, ощупывание отверстий в кишке). При оценке отдельных симптомов следует помнить, что боль и болезненность при проникающих ранениях обычно в первые часы после ранения распространяются на весь живот, а отраженные боли в животе при проникающих ранениях груди бывают на стороне ранения (и могут быть сняты ваго-симпатической блокадой). Напряжение мышц брюшной стенки к концу суток после ранения живота постепенно угасает, а при значительном кровотечении в брюшную полость может слабо выражаться с самого начала. Напряжение мышц живота при ранениях груди или при забрюшинной гематоме сопровождается брюшным типом дыхания. В более поздние часы после ранения на первое место выступают явления перитонита. Распознавание ранения отдельных органов брюшной полости в большинстве случаев крайне затруднительно. При сквозных ранениях живота оно несколько облегчается мысленным воспроизведением положения тела пострадавшего в момент ранения и воспроизведением направления раневого канала, хотя сделанные выводы можно признать лишь сугубо ориентировочными. В сомнительных случаях ранения живота следует прибегнуть к диагностическому рассечению раны стенки живота. Если диагноз остается неясным, допустимо кратковременное наблюдение за пострадавшим. Длительным сомнениям (при наличии тревожных симптомов) следует предпочесть диагностическую лапаротомию. ^ Во всех случаях проникающих ранений брюшной полости раненых необходимо подвергнуть срочному хирургическому вмешательству, которое является особенно неотложным при симптомах внутрибрюшного кровотечения. Только крайняя тяжесть общего состояния раненого (шок IV степени) может служить основанием для отказа от операции – такие раненые относятся к агонирующим на этапе первой врачебной помощи и квалифицированной, особенно при большом поступлении раненых. Подготовка раненых к операции заключается в согревании их тела, введении им 1—2 мл 1% раствора наркотиков под кожу или в вену, в применении сердечных средств, повышающих артериальное давление (эфедрин), вливании противошоковых (полиглюкин и пр.) и кровозамещающих жидкостей, физиологического раствора, в переливании крови (500—1000 мл и более в зависимости от степени кровопотери), лучше капельным методом. Совершенно недопустимы попытки выводить из состояния шока раненых с явлениями внутрибрюшинного кровотечения; на улучшение их состояния можно рассчитывать только после остановки кровотечения. В подобных случаях все мероприятия по поднятию жизненного тонуса должны сочетаться с экстренным оперативным вмешательством. Разрез брюшной стенки при чревосечении должен обеспечить:
Трансректальных и особенно параректальных разрезов следует избегать, так как нагноения раны, которые могут возникнуть в послеоперационном периоде, отличаются большим упорством и плохо поддаются лечению. Входные и выходные отверстия раны, если они имеют значительные размеры, должны быть иссечены, а отверстие в брюшине ушито. План операции в брюшной полости составляют только после тщательной ревизии последней. Ревизию брюшной полости необходимо произвести быстро и бережно, стараясь не допустить эвентрации кишечника. К концу операции, перед зашиванием раны брюшной стенки, в брюшную полость вливают раствор антибиотика. Рекомендуется также ввести в брюшную полость через специальные проколы брюшной стенки несколько тоненьких трубочек из хлорвинила для систематического подведения антибиотиков в послеоперационном периоде. Раненым с сочетанными ранениями грудной и брюшной полостей показано оперативное вмешательство. Операцию следует начинать с той полости, где имеются более тяжелые повреждения. Раненые с проникающими ранениями живота после операции нетранспортабельны, их госпитализируют на том этапе эвакуации, где была выполнена операция, а затем эвакуируют в специализированный госпиталь. Срок госпитализации после операции в среднем составляет 10—14 дней. Эвакуация допустима лишь после того, как минует опасность развития разлитого перитонита. Огнестрельные переломы костей таза бывают изолированными или сочетающимися с повреждением внутренних органов: прямая кишка, мочевой пузырь, уретра, половые органы. Кроме того, при переломах костей таза могут быть повреждения тазобедренного сустава и бедра. Переломы костей таза делятся на:
Нередко встречаются переломы с наличием дефекта кости. Разновидностью таких переломов костей таза являются дырчатые переломы, чаще всего возникающие в области крыла подвздошной кости. Огнестрельные переломы тазовых костей в большинстве случаев бывают многооскольчатыми. Огнестрельные повреждения костей таза часто сопровождаются шоком и кровопотерей, инфекцией, нередко анаэробной, длительным последующим нагноением, мочевыми и каловыми затеками. Наиболее простой способ иммобилизации при переломах костей таза заключается в том, что на носилки под область таза кладут твердую подкладку, под колени — валик (например, из скатки шинели – поза «лягушки», положение Волковича); конечности, несколько согнутые в коленных и тазобедренных суставах, фиксируют ходами бинта. При ранении уретры, если мочевой пузырь сильно переполнен, прибегают к надлобковой капиллярной пункции его. Противошоковые мероприятия должны проводиться по общим показаниям и принятым правилам. Причиной кровотечений, угрожающих жизни раненных в таз, часто является повреждение ягодичных артерий. При невозможности перевязать поврежденную ягодичную артерию в ране необходимо сделать срединную лапаротомию и перевязать внутреннюю подвздошную артерию (окончательная остановка кровотечения – лигирование сосуда на протяжении). При кровотечении из костей производится его остановка за счет компрессии отломков аппаратом внешней фиксации КСТ-1. При отсутствии неотложных показаний к операции и общем удовлетворительном состоянии раненых следует эвакуировать в госпитали. Транспортная иммобилизация в позе Волковича. При одновременном повреждении тазовых костей, тазобедренного сустава или бедра необходимо накладывать транспортную шину Дитерихса и укреплять ее гипсовыми кольцами. Ранения и закрытые повреждения груди делят на следующие группы:
Закрытые повреждения груди. Для обширных повреждений легкого характерны тяжелое общее состояние пострадавшего, выделение алой пенистой крови при кашле, одышка, цианоз, падение артериального давления; иногда отмечается закрытый и клапанный пневмоторакс. Эти повреждения могут сопровождаться разрывом крупных кровеносных сосудов и грудного протока. Внутреннее кровотечение распознается по общему состоянию пострадавшего и массивному гемотораксу, а повреждение грудного протока — по хилотораксу. При закрытых повреждениях груди, возникающих в результате сдавления, может развиться травматическая асфиксия, которую распознают по точечным кровоизлияниям и цианотической окраске кожи верхней части груди, шеи и лица. Непроникающие ранения груди. При непроникающих ранениях груди возможны повреждения межреберных и внутренних грудных артерий, а также повреждения легкого, сопровождающиеся кровохарканьем, а иногда образованием гемоторакса. Проникающие ранения груди. Важно различать проникающие ранения без открытого пневмоторакса и ранения с открытым пневмотораксом. Проникающие ранения груди без открытого пневмоторакса. В результате повреждения ранящим снарядом пристеночной плевры и ткани легкого в плевральную полость проникает воздух. Если края раны после ранения быстро и плотно смыкаются, воздух перестает поступать в полость — пневмоторакс остается закрытым. В тех случаях, когда кости грудной клетки и сосуды не повреждены, а в легком имеется лишь ушиб или небольшое краевое повреждение, ранение протекает легко, и хирургической обработки раны не требуется. К признакам, характерным для проникающих ранений груди, относятся кровохарканье, подкожная эмфизема и гемоторакс. Нарастающая подкожная эмфизема свидетельствует о наличии клапанного пневмоторакса. Гемоторакс чаще является следствием повреждения легкого, а не сосудов грудной стенки. При больших гемотораксах отмечается одышка, бледность, цианоз, падение пульса и артериального давления; средостение смещается в здоровую сторону. Уровень излившейся в плевральную полость крови определяется перкуссией; наиболее точно он распознается при рентгенологическом исследовании. Важным признаком внутреннего кровотечения является падение удельного веса крови и содержания гемоглобина. Падение удельного веса крови ниже 1049 и процента гемоглобина ниже 50 указывает на большую кровопотерю. ^ (три группы):
Чрезвычайно тяжело протекают двойные переломы ребер - так называемые окончатые (створчатые) переломы. Образуется «реберный клапан», и возникает парадоксальное его движение: при вдохе, когда грудная клетка расширяется «реберный клапан», потерявший связь с грудной клеткой, прогибается внутрь, как бы западая, вследствие отрицательного давления в плевральной полости и, наоборот, при выдохе грудная клетка спадается, а «реберный клапан» выпячивается Чем больше размер «окна» и чем оно мобильнее, тем больше извращается вентиляционная функция и утяжеляет состояние больного. Имеет значение и локализация «окна». Более благоприятно протекают двойные переломы ребер на задней поверхности грудной клетки, где мышечный слой и положение больного на спине создают естественную иммобилизацию «реберного окна». Переломы ребер с обеих сторон грудной клетки называются двусторонними. Они приводят к еще более значительной потере каркасности грудной клетки, чем при множественных и двойных переломах ребер. При этом наступают крайне тяжелые расстройства дыхания, выраженное кислородное голодание, чаще развивается плевропульмональный шок. Перелом ребер нередко сопровождается повреждением плевры, легкого, а также кровеносных сосудов легкого и грудной стенки. Образуются пневмоторакс и гемоторакс, или гемо-пневмоторакс. ПНЕВМОТОРАКС Различают пневмоторакс ограниченный, когда легкое сдавлено на 1/3 объема, средний — легкое поджато на 1/2 объема и большой, когда легкое полностью коллабировано. При этом имеется смещение средостения. Диагностируют пневмоторакс клинически по общим признакам: одышка, тахикардия, эмфизема мягких тканей, тимпанит при перкуссии на стороне поражения, ослабление или отсутствие дыхания при аускультации. Подтверждается диагноз пневмоторакса рентгенологически. ^ возникает при краевом повреждении легкого (воздух попадает в плевральную полость из легкого в небольшом количестве) или небольшом раневом отверстии грудной стенки (воздух попадает из внешней среды), когда тотчас после ранения происходит закрытие отверстия в плевре. При закрытом пневмотораксе легкое, как правило, спадается незначительно. Общее состояние раненых удовлетворительное, реже средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность развивается только при двустороннем закрытом пневмотораксе. Частота дыхания (ЧД) увеличена не более 20—24 в минуту. При перкуссии определяется тимпанит над верхними отделами груди, аускультативно — ослабление дыхания на стороне повреждения, на рентгенограммах виден воздух в верхних отделай плевральной полости. Обычно через 6—12 дней воздух в плевральной полости рассасывается и легкое расправляется. О   Открытый пневмоторакс На вдохе: здоровое легкое расправляется, поврежденное — спадается. Часть воздуха из поврежденного легкого попадает в здоровое легкое. Средостение смещается в здоровую сторону На выдохе: здоровое легкое спадается, поврежденное — частично расправляется. Часть воздуха из здорового легкого возвращается в поврежденное легкое. Средостение смещается в сторону поврежденного легкого ткрытый пневмоторакс (чаще гемопневмоторакс) возникает при зияющей ране грудной стенки, когда происходит свободное сообщение между плевральной полостью и окружающей средой. Расстройства жизненных функций при открытом пневмотораксе значительно тяжелее чем при закрытом - возникает синдром кардиопульмональных расстройств. Это: ^ ; 2 - маятникообразное движение воздуха; 3 - «флотирование» средостения; 4 - шунтирование недоокисленной крови в спавшемся легком; ^ Общее состояние раненых с открытым пневмотораксом тяжелое. Они возбуждены, испытывают страх, стремятся закрыть зияющий дефект грудной стенки рукой. Дыхание частое и поверхностное, ЧД до 30—40 в минуту. Рана на грудной стенке присасывает воздух при вдохе, в момент выдоха из нее выделяется воздух с кровяной пеной. Вокруг раны — подкожная эмфизема. На рентгенограммах выявляется спадение легкого, смещение органов средостения в противоположную сторону. Несвоевременное оказание неотложной помощи раненым с открытым пневмотораксом приводит к летальному исходу. Необходимо как можно быстрее устранить открытый пневмоторакс наложением окклюзионной повязки. Хирургическая помощь при открытом пневмотораксе включает первичную хирургическую обработку раны и закрытие пневмоторакса либо ушиванием раны, если после хирургической обработки сохранен достаточный объем мягких тканей, либо наложением герметизирующей мазевой повязки с последующим пластическим закрытием дефекта грудной стенки. Для удаления остаточного воздуха выполняется торакоцентез и дренирование плевральной полости во втором межреберье по Бюлау. ^ Бывает двух видов – наружный и внутренний. Наружный – это вариант открытого пневмоторакса, когда при выдохе воздух не выходит из плевральной полости, т.к. прикрывается поврежденными мягкими тканями. Внутренний – его развитие связано с ранением бронха (трахеи) или обширным повреждением паренхимы легкого при отсутствии зияющей раны грудной стенки, через которую скапливающийся в плевральной полости под давлением воздух мог бы выйти наружу. Патологические процессы при напряженном пневмотораксе развиваются следующим образом: —  Напряженный внутренний пневмотораксе: а — на вдохе воздух поступает в плевральную полость через поврежденный бронх; б — на выдохе «клапан» в легком закрывается, выход воздуха невозможен. Нарастает внутриплевральное давление, средостение все больше смешается в противоположную сторону через раневое отверстие в бронхе при каждом вдохе в плевральную полость поступает небольшое количество воздуха, которое при выдохе не находит выхода во внешнюю среду;
Состояние раненных тяжелое или крайне тяжелое. Они стараются занять полусидячее положение, боятся делать вдох (так как при этом дополнительно нарастает давление в плевральной полости). Выраженная одышка (ЧД 30—50 в минуту). Обширная подкожная эмфизема, распространяющаяся на лицо, шею, живот, половые органы, позволяет сразу заподозрить напряженный пневмоторакс. Перкуторно определяется тимпанит или коробочный звук на стороне ранения, смещение средостения в противоположную сторону, аускультативно — отсутствие дыхания над поврежденным легким. На рентгенограммах выявляется полное спадение легкого, смещение органов средостения в здоровую сторону, опущение купола диафрагмы на стороне повреждения, обширная подкожная и межмышечная эмфизема. Медицинская помощь при напряженном пневмотораксе оказывается по неотложным показаниям: его необходимо устранить как можно быстрее. Для этого на стороне ранения во втором межреберье по срединно-ключичной линии производится пункция плевральной полости толстой иглой (типа иглы Дюфо) с лепестковым клапаном из перчаточной резины. Из плевральной полости под давлением выходит скопившийся воздух, устраняется смещение средостения. Более эффективным методом устранения напряженного пневмоторакса является торакоцентез и дренирование плевральной полости во втором межреберье по срединно-ключичной линии. Ситуационные задачи |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям