Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 icon

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва "Медицина" 1997





НазваниеВосстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва "Медицина" 1997
страница11/20
А.И.Неробеева
Дата22.02.2013
Размер5.47 Mb.
ТипРуководство
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   20
Рис. 54. Обширная гемангиома нижней зоны лица.

а-внешний вид больного до операции; б-после отсроченной кожной пластики. Проведена также аутотрансплантация височного лоскута для восстановления формы усов.

жиром или караголином. Результат данной операции наглядно виден на рис. 54.

^ Устранение сквозных дефектов губ. Губы чрезвычайно эластичны и при относительно небольших дефектах, занимающих менее половины площади, сравнительно легко устраняются за счет перемещения местных тканей. Если дефект локализуется в центральном отделе, то проводят горизонтальные разрезы но подбородочной складке через всю толщу тканей и после сближения фрагментов послойно ушивают рану. Для предотвращения хоботкового выступания верхней губы, а также более надежного форми­рования нижней используют перемещение участка верхней губы в дефект нижней на питающей ножке, которой'является красная кайма (метод Абби). Операция двухэтапная, но позволяет получить хорошие эстетические ре­зультаты. Дефекты боковых отделов устраняют также за счет растяжения сохранившегося участка губы и создания угла рта из кожно-мышечного лоскута боковых отделов верхней губы. В этом случае питающая ножка красной каймы всегда расположена с медиальной стороны, формируя угол рта, поэтому операцию производят в один этап.

П.В. Наумов (1973) устраняет полные дефекты нижней губы комбина­цией методов. Вначале создают слизистую оболочку губы, проводя два

159



горизонтальных разреза длиной 3-4 см от угла рта и на уровне переходш складки. Лоскуты отслаивают в подслизистой основе и сшивают меяц собой. Для уменьшения натяжения тканей в верхних отделах основан! лоскутов на 1 см вертикально рассекают слизистую оболочку- разрез тш

«кочерга». Кожную часть формируют кожно-жировыми лоскутами со щек. Ширина лоскутов зависит от величины дефекта, но не превышает 3 см, длина около 5 см. При этом методе не повреждаются ветви лицевого нерва и верхняя губа, а также углы рта сохраняют подвижность.

Дефекты половины губы устраняют аналогичным способом, но все этапы операции проводят с одной стороны. Ширина слизистого лоскута соответствует дефекту; кожный лоскут формируют прямоугольной формы, ровный по всей длине, шириной в 4-4,5 см. Прямой участок перифери­ческой части лоскута сшивают с сохранившейся половиной губы. Автор сообщает, что описанные способы помогают добиться хороших эстети­ческих результатов.

Аутотрансплантация реваскуляризированных тканей для восстановле­ния дна полости рта находит в последние годы все более частое применение. Сложные кожные лоскуты небольшой толщины отличаются высокой плас­тичностью, легко приобретают задаваемую форму, мало подвержены последующей деформации в результате рубцевания. Этим требованиям отвечают лоскуты с тыла стопы, внутренней поверхности предплечья, плеча, дельтовидной области. Имеются сообщения о хороших результатах восстановления дна полости рта лоскутом с тыла стопы, который при необходимости частично деэпидермизируют, складывают под углом 180°, образуя сразу наружную и внутреннюю эпителиальные выстилки дна полости рта. Установленные нами функциональные и косметические нару­шения, возникающие у ряда больных в донорской зоне [Неробеев А. И., 1988], по нашему мнению,-слишком высокая плата за скорость восста­новительного периода. Более целесообразна аутотрансплантация кожно-фасциального лоскута с предплечья. !. Мау и Ъ. (ЗЮяоп (1983), выполнив 60 подобных операций у больных в возрасте от 54 до 85 лет, у 90% пациентов констатировали полное приживление и только в 6 случаях отметили некроз лоскута. Авторы отмечают, что столь сложное и длительное оперативное вмешательство у лиц старшей возрастной группы на фоне предварительной лучевой терапии не увеличивает степени риска анестезиологического обес­печения и число хирургических неудач.

Отдельные авторы предпочитают трансплантировать лоскуты большей толщины-паховый, торакодорсальный,-которые постепенно подвергают­ся атрофии и создают избыток тканей дна полости рта, позволяющий сформировать кожно-фиброзный валик по проекции альвеолярного гребня. Создавая дно полости рта вместе с фронтальным отделом нижней челюсти, чаще всего за счет аутотрансплантации пахового лоскута вместе с подвз­дошным гребнем, причем выполняя раздельное сшивание сосудор из поверхностной и глубокой систем артерий, огибающих подвздошную кость, мы считаем, что точный подбор формы лоскута и правильное расположение костного фрагмента облегчают глотание и предотвращают аспирацию (рис. 55). Подобные дефекты закрывают также комбинированным лоскутом с предплечья, включающим половину реваскуляризируемой лучевой кости.

В попытке воссоздать естественную слизистую оболочку полости рта применяют аутотрансплантацию с немедленной реваскуляризацией участка тощей кишки.

Гистологические исследования пересаженного лоскута в отдаленном послеоперационном периоде доказывают сохранность структуры новообра­зованной слизистой оболочки. Этот вид пластики проводят и для одномо-ментного возмещения утраченных тканей ротоглотки и верхних отделов глотки, отмечая при контрастной рентгенографии возобновление пери­стальтических движений в новообразованном отделе пищепроводного пути.

161

11 1164

Предоперационное и послеоперационное облучение, по мнению цитируе­мых авторов, не оказывает отрицательного влияния на характер при-живления и последующего функционирования трансплантата.

П. Г. Сысолятин (1986) разработал способ восстановления дна полости рта артериализированными лоскутами со слизистых оболочек щек. На внутренних поверхностях щек от верхней переходной складки до нижней выкраивают слизистые лоскуты, в которые включают щечную мышцу и расположенные под ней лицевые артерию и вену. С целью придания лоскуту большей мобильности тканевую ножку истончают, иссекая все образования, кроме сосудов. Удаляют нижний премоляр или накладывают в теле челюсти сквозное отверстие, через которое проводят слизисто-мы-шечный лоскут в подъязычное пространство. Сосудистая ножка лоскута остается в костном отверстии, лоскут расправляют на ширину раны и сшивают с аналогичным лоскутом противоположной стороны. Раны на щеках ушивают в продольном направлении, благодаря чему удается избе­жать развития рубцовой контрактуры. Теоретически существует возмож­ность заращения отверстия в кости и передавливание сосудов, однако это происходит в поздние сроки, после полного приживления перемещенной слизистой оболочки и ее адаптации к новым условиям, что не оказывает влияния на ее жизнеспособность. Для получения многослойной тканевой выстилки формируют кожно-мышечные лоскуты в носогубных складках. Эти толстые кожно-мышечные лоскуты, выкроенные на лицевых сосудах, за счет сохранения тканевого единства отличаются очень устойчивым крово­обращением, позволяют поднять высоту дна полости рта и получить хорошую подвижность кончика языка.

^ Устранение тотальных дефектов подбородка и дна полости рта. При тотальных дефектах подбородка, нижней губы и дна полости рта язык лежит на передней поверхности шеи. Пациенты не могут разговаривать, пищу получают только из поильника, лежа на спине, но, как правило, пользуются желудочным зондом. Кожа подлежащих областей всегда ма-церирована вытекающей слюной.

В боковых отделах дефекта выступают, как правило, обнаженные костные фрагменты нижней челюсти, окруженные гипертрофическими гра­нуляциями. Если не проведено ранней фиксации остатков нижней челюсти (а у поступивших к нам пациентов со сформированным дефектом этого не было сделано ни разу), то наступает вторичная деформация челюстей. Фрагменты нижней челюсти жевательными мышцами подтягиваются квер­ху и при наличии зубов упираются в ткани щечной области кнаружи от альвеолярного отростка верхней челюсти, вызывая пролежни. Если зубы на нижней челюсти отсутствуют, то альвеолярные концы фрагментов опреде­ляются под краем скуловых костей, оставшиеся фрагменты ветвей нижней челюсти выворачиваются. Верхняя челюсть вследствие нарушения мышеч­ного равновесия в лицевом скелете, потери зубов-антагонистов и рубцового давления с боков быстро суживается. Небо становится глубоким, альвео­лярный отросток приобретает треугольную форму. Сохранившаяся сли­зистая оболочка полости рта на 1,5-2 см по краям дефекта истончена, также со следами воспаления. Язык отечен. Совокупность перечисленных факторов позволяет отнести эти дефекты лица к одним из наиболее тяжелых.

Для преодоления неблагоприятных местных условий необходимо уда­лить все значительно измененные мягкие ткани, инфицированные участки нижней челюсти и надежно закрыть их. Но задача восстановительного лечения состоит не только в реконструкции утраченных анатомических

162

образований и воссоздании физиологического смыкания полости рта. Не менее важны контуры нового подбородка, упругость его, соответствие по форме и цвету остальным отделам лица. Поскольку вопросы последующей костной пластики, особенно у онкологических больных, достаточно проб­лематичны, мы стремимся уже на первом этапе сформировать упругий подбородок, не подверженный рубцовому сморщиванию даже при невоз­можности по каким-либо причинам восстановить непрерывность нижней челюсти.

Для обеспечения этих целей должна быть создана прочная двойная эпителиальная выстилка и по проекции самого подбородка между эпи­телиальными слоями сформирован каркас из избытка мягких тканей, который приобретает твердость при их рубцевании.

В настоящее время эти дефекты закрывают с помощью двух филатов-ских стеблей по способу, предложенному Ф.М. Хитровым в 1954 г. После сложных, многоэтапных операций удается создать полноценный подборо­док, но длительность восстановительного периода, многочисленность про­межуточных операций и необходимость пересаживать стебли в края раны, т.е. в условиях пониженного кровоснабжения, существенно сдерживает широкое распространение метода. Хорошие результаты получаются только у самых опытных пластических хирургов. Пытаясь облегчить и по воз­можности стандартизировать методы пластических операций, мы разра­ботали способы ускоренного восстановления этой зоны лица отдельно для женщин и мужчин.

У женщин, а также у мужчин с редкими волосами на голове и лице дно полости рта, нижнюю губу и подбородок создают за счет формирования сложного лоскута с большой грудной мышцей и дельтопекторального лоскута. Кожно-мышечным лоскутом восстанавливают ткани дна полости рта и за счет мышцы получают избыток ткани в области подбородка. Дельтопекторальным лоскутом создают кожную часть нижней губы, на­ружные отделы подбородка и подподбородочной области.

По стандартной методике выкраивают кожно-жировую ленту на груд­ной клетке от середины дельтовидной мышцы до наружного края грудины и отводят ее к центру. Обнажается передняя поверхность большой грудной мышцы. Нижний край кожно-жировой раны, образовавшейся в результате формирования дельтопекторального лоскута, является одновременно верх­ней границей кожно-жировой площадки лоскута, включающего большую грудную мышцу. Способ иссечения и подъема второго сложного лоскута из мышцы размером 10 х 14 см стандартен, но в данном случае дополни­тельно облегчен за счет широкого обнажения ее передней поверхности. Оба лоскута имеют разные источники кровоснабжения, которые сохраняются и при одновременном их формировании.

Вначале к остаткам слизистой оболочки дна полости рта подшивают верхний участок кожно-мышечного лоскута, ориентируя его вдоль сагит­тальной плоскости. Предварительно по общепринятому способу создают воспринимающую раневую поверхность вокруг дефекта, удаляют изме­ненные участки нижней челюсти. В нижний отдел раны на лице выводят кожно-мышечную площадку через туннель под кожей шеи. Швы между кожей и слизистой оболочкой дна полости рта накладывают с трех сторон-под языком и в боковых отделах. Во время подшивания лоскута последовательно сгибают его периферический отдел кверху, стараясь повто­рить естественные формы дна полости рта и переход их в нижнюю губу. Выстоящие костные фрагменты челюсти укрывают мышечным слоем лос­кута. К оставшемуся свободным переднему краю грудного лоскута подши-

163



Рис. 56. Тотальный дефект подбородка. а-внешний вид больного до операции; б-после восстановления нижней зоны лица.

вают дельтопекторальныи лоскут, который укладывают также вдоль сагит­тальной плоскости на нижнюю раневую поверхность грудного лоскута. Остальную часть кожно-жировой ленты сворачивают в трубку. Рану на грудной клетке удается ушить без дополнительных трудностей, которые, на первый взгляд, может вызвать формирование сразу двух лоскутов на одной стороне грудной клетки. У женщин раневая поверхность хорошо закры­вается после перемещения кнутри и кверху молочной железы, у мужчин после широкого препарирования нижнего края раны и приведения пред­плечья к передней стенке живота. В дальнейшем отсекают ножку дельто-пекторального лоскута и создают из нее ткани подподбородочной области. Красную кайму нижней губы моделируют из сохранившихся остатков ее или за счет перемещения лоскута из верхней губы.

Для восстановления подбородка у мужчин ранее использовали забра-ловидный способ Лексера, заключающийся в перемещении на подбородок теменного кожно-жирового лоскута на двух питающих ножках, вклю­чающих поверхностные височные артерии. В настоящее время данный способ применяют редко из-за сложности образования внутренней выстил­ки. Предложения формировать выстилку из кожи шеи себя не оправдали, так как кожа шеи тонка, существует вероятность ее некроза при выкраива­нии большого лоскута на относительно узкой питающей ножке. Кроме того, передняя поверхность шеи нередко деформирована рубцами, образо­вавшимися после травмы, а у больных, перенесших удаление злокачествен­ной опухоли с иссечением шейных лимфатических узлов, полностью не-

164

пригодна для использования. Проблему можно решить, используя комби­нацию большого грудного и забраловидного лоскутов. После освежения краев раны на передней поверхности грудной клетки с центром на уровне V ребра выкраивают овальной или прямоугольной формы лоскут кожи с подкожной жировой клетчаткой необходимых размеров (8 х 10 см, 12 х 14 см). Подъем лоскута выполняют снизу, рассекая большую грудную мышцу. Из горизонтального разреза над верхним краем ключицы той же стороны создают туннель под кожей шеи до переднего края дефекта в подъязычной области. Кожно-жировой лоскут с подлежащим участком мышцы поднимают на мышечно-сосудистой ножке, перебрасывают через ключицу и проводят через туннель на шее. Кожную часть лоскута подши­вают к остаткам слизистой оболочки дна полости рта кожей внутрь, а мышечную ножку укладывают вдоль сосудистого пучка шеи. Рану на грудной клетке ушивают после препаровки тканей.

На волосистой части головы выкраивают над апоневрозом кожный лоскут шириной около 10 см с ножками, расположенными вдоль поверх­ностных височных артерий с обеих сторон. После освобождения от подле­жащих тканей лоскут смещают на подбородок и укладывают на раневую поверхность лоскута, перемещенного с грудной клетки, формируя наруж­ную выстилку. Лоскуты послойно сшивают между собой. Через 4-5 нед отсекают ножки и возвращают на височно-теменную область. Результат операции по данной методике представлен на рис. 56.

При планировании операции на первом этапе очень важно сразу опре­делить точные взаимоотношения между лоскутом и грудной клеткой, слизистой оболочкой щек и наружным забраловидным лоскутом. Если грудной лоскут подшить слишком глубоко под язык с образованием вогнутой поверхности дна полости рта, то длины его может не хватить для формирования нижней губы. Наружный лоскут в этом случае сшивают с краем внутреннего, и линия роста волос оказывается тотчас по краю ротовой щели. Это обстоятельство причиняет в последующем много неудобств из-за попадания волос в рот, увлажнения их. Борода приобретает неряшливый вид. Кроме того, при глубоком дне полости рта под языком задерживается пища.

Для предотвращения указанных осложнений следует формировать пря­мое дно полости рта с максимальным выведением грудного лоскута изо рта. На уровне проекции предполагаемой красной каймы периферический отдел грудного лоскута сгибают книзу под прямым углом, накладывая погружные швы на подкожную жировую клетчатку. Забраловидный лоскут подшивают по краю грудного ниже участка перегиба. На втором этапе операции горизонтальную площадку сгибают по центру кверху под прямым углом, формируя одномоментно нижнюю губу. Линия роста волос при этом проходит на 2 см ниже ротовой щели, создаются естественные контуры бороды.

ГЛАВА 12

^ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ТКАНЯХ ШЕИ

У больных с проникающими дефектами в полости рта (оростома-ми), в глотку (фарингостомами), в верхний отдел пищевода (эзофарин-гостомами), с губовидными свищами шейной части пищевода хирург всегда испытывает трудности при планировании и выборе методики операции.

В большинстве случаев применяют существующие схемы операций или модификаций традиционных способов. Устранение оростомы осуществ­ляют тканями круглого стебля, кожно-мышечными лоскутами. Фаринго-стомы замещают также филатовским стеблем, кожно-жировыми и кожно-мышечными лоскутами. Восстановление пищевода выполняют с помощью филатовского стебля, кожно-мышечных лоскутов, где для внутренней выс­тилки пищевода используют свободные лоскуты слизистой оболочки нижней губы.

Возможности пластической хирургии резко увеличились в связи с при­менением кожно-мышечных лоскутов большой грудной мышцы, широ­чайшей мышцы спины [Неробеев А. И., 1984; Матякин Е.Г„ 1986; ОНуоп, 1976, 1979; Мс0га\у. 1977, и др.].

Для увеличения площади пластического материала и удлинения кругло­го стебля до 50-60 см производят формирование филатовского стебля с включением в него широчайшей мышцы спины [Аржанцев П. 3., Горбу-ленко В, Б., 1986, 1988]. Перемещение нижней ножки стебля осуществляют непосредственно к дефекту. Это дает возможность сократить один этап операции и освободить больного от мучительных неудобств, т.е. от вживления ножки стебля в кисть или предплечье и вынужденной иммоби­лизации рук.

Независимо от имеющегося значительного арсенала способов восста­новительной хирургии на шее планируются в основном щадящие схемы операции, используя кожные и кожно-жировые лоскуты, реже кожно-мы-шечные лоскуты мышц груди, спины, шеи и т. д., памятуя, что и их стягивающие рубцы, несомненно, влияют на функции органа и организма в целом.

Образование проникающих дефектов в ротоглотку и пищевод после комбинированного лечения, обусловливающих большой объем оператив­ного вмешательства, связано с предшествующей лучевой терапией и некро­тически-воспалительными процессами в ране.

Наблюдения нашей клиники также подтверждают расхождение швов при восстановительных операциях в данном случае. Установлено, что рубцово-измененная ткань с приобретенными кожными уплотнениями и фиброзно-атрофичными изменениями не обладает необходимой эластич­ностью и ограничивает возможность дальнейшего проведения операций реконструктивного характера. Для придания жизнеустойчивости и мобиль­ности тканям, окружающим дефект, проводилась деэпидермизация круг­лого стебля перемещаемых лоскутов на 1-3 см. Лоскуты вшивались в расслоенные ткани края дефекта с фиксацией чрескожными швами из полиамидной нити и кожными швами волосом или тонкой жилкой. Богатая кровеносная и капиллярная система кожи филатовского стебля, вшитой по

166

окружности дефекта, срастаясь между измененными тканями, обогащает кровоснабжение последних, создает оптимальные условия для регенерации и проведения дальнейших корригирующих операций.

^ 12.1. ПЛАСТИЧЕСКОЕ УСТРАНЕНИЕ ОРОСТОМ

Оростомы образуются при огнестрельных повреждениях нижней зоны лица или преднамеренно формируются при хирургической обработке ран в слу­чаях значительной потери тканей в надподъязычной области, а также при оперативных вмешательствах по поводу удаления одним блоком опухоли дна полости рта, языка и расщепленного, пораженного опухолью фраг­мента нижней челюсти при сохранении ее непрерывности.

Необходимость формирования оростомы при вышеуказанных опера­циях вызвана тем, что местные ткани используют не для устранения проникающего послеоперационного дефекта, а для закрытия со стороны язычной поверхности оголившейся расщепленной нижней челюсти. С этой целью кожу поднижнечелюстной области вворачивают в дефект и сшивают со слизистой оболочкой преддверия полости рта над расщепленным участ­ком нижней челюсти. Раны дна полости рта и корня языка закрывают с помощью лоскутов грудино-ключично-сосцевидной мышцы. У боль­шинства больных оростомы формируются, приобретая округлую форму.

Округлую форму дефекта устраняют филатовским стеблем, распола­гающимся по всей окружности в два этапа (рис. 57).

Методика операции. На первом этапе под местной анастезией 1% раствором новокаина производят отделение нижней ножки филатовского стебля. Верхняя ножка предварительно вживлена в ткани дна полости рта и кожу шеи. Хорошая кровоточивость культи после отсечения от материнс­кой почвы свидетельствует о созревании пластической ткани. Двумя па­раллельными разрезами иссекают рубец на всем протяжении филатовского стебля. Затем производят рассечение кожи и слизистой оболочки на месте их сращения по окружности всей оростомы. Щадяще отслаивают кожу и слизистую оболочку, не повреждая надкостницу нижней челюсти. Раневые поверхности подбородка и стебля стыкуют на всем протяжении окружности с наложением швов на кожу стебля и подбородка лавсаном. Слизистую оболочку полости рта и кожу стебля ушивают хромированным кетгутом. Через 2 нед после заживления раны производят следующий (второй) этап операции. Осуществляют рассечение стебля по внутренней окружности, что дает возможность закрыть раны со стороны шеи и полости рта. Эстети­ческий и функциональный результат расценены как удовлетворительные.

^ 12.2. ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ФАРИНГОСТОМЕ

При огнестрельных ранениях верхних отделов шеи и дна полости рта, расширенной экстирпации гортани с удалением корня языка, верхнефут­лярном иссечении лимфатических узлов (операция Крайла), кожи и тканей дна полости рта у некоторых больных остаются сообщения полости рта и глотки с проникающими дефектами в поднижнечелюстной области и на шее.

При первичной обработке ран в случаях огнестрельных дефектов дна полости рта, языка и глотки, а также у больных с послеоперационными дефектами при одновременном удалении гортани, корня языка и части

167


168


глотки рассчитывать на заживление раны первичным натяжением не при­ходится ввиду отсутствия условий для использования местных тканей с целью закрытия образовавшегося дефекта. У такой категории больных в плановом порядке формируют орофарингостому. Операции по закрытию дефектов глотки и пищевода необходимы для восстановления глоточно-пищеводного пути, создания условий для обучения громкой речи и дости­жения функционально-эстетического эффекта.

Вопросам закрытия орофарингостомы и верхнего отдела пищевода посвящены работы многих отечественных челюстно-лицевых хирургов и оториноларингологов. Авторы высказывают свою точку зрения на причины возникновения дефектов и предлагают различные методики их устранения.

Опыт пластического закрытия фарингостомы и дефектов верхнего от­дела пищевода показывает, что при составлении плана реконструктивной операции необходимо прежде всего оценить возможность использования тканей, расположенных вблизи дефекта.

Лишь при больших дефектах и неудавшейся операции при дефиците местных тканей прибегают к пластике кожными и кожно-мышечными лоскутами или филатовским стеблем. Для создания пищевода следует максимально использовать оставшиеся боковые и задние отделы слизистой оболочки. На образовавшуюся раневую поверхность после сшивания сли­зистой оболочки глотки и пищевода перемещают выкроенные по соседству кожные или пекторальный лоскуты. Несмотря на типичный характер подобных проникающих дефектов, как правило, пластические операции не похожи одна на другую; имеют много индивидуальных особенностей, связанных с локализацией, размером дефекта, характером деформаций, общим состоянием больного и т.д.

В предоперационном периоде тщательно изучают все особенности дефекта, его форму, размер и состояние окружающих тканей. Если ткани подвергались ранее лучевой терапии или имеют волосяной покров, то они мало пригодны для пластических операций. Совершенно исключается использование кожных покровов, пораженных экзематозным дерматитом или гнойничковыми заболеваниями. Ф.М. Хитров (1985) при проведении операции рекомендует создать просвет глотки в поперечнике не менее 1,5-2 см при ширине оставшейся заднебоковой стенки глотки у больных с зияю­щим дефектом не менее 5-6 см. Необходимо также убедиться в доста­точной растяжимости вертикальных складок слизистой оболочки глотки в горизонтальном направлении. При хорошо подвижной слизистой оболоч­ке удается надежно соединить стенки вновь образованного пищевода, что способствует благоприятному исходу заживления раны.

Рис. 57. Проникающий дефект глотки и шейной части пищевода с подшитым филатовским стеблем для закрытия дефекта.

а-внешний вид больного; б-схема подготовки раневой площадки для распластывания филатовского стебля; в-схема закрытия раневой поверхности деэпителизированного участка кожи на шее и дефекта верхней ножкой филатовского стебля.

169

ГЛАВА 13

^ УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ И ДЕФОРМАЦИЙ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПОСЛЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

13.1. ПОКАЗАНИЯ К ПЛАСТИЧЕСКИМ ОПЕРАЦИЯМ

В настоящее время при лечении злокачественных опухолей челюстно-лицевой области общепринятым является комбинированный метод. Он включает в себя лучевую терапию, чаще всего выполняемую перед опера­цией, и хирургическое вмешательство. Анатомические особенности органов лица и шеи являются причиной того, что даже небольшие по объему опухолевые процессы вынуждают хирургов к проведению объемных и тя­желых оперативных вмешательств. Между тем 60-70% больных со злока­чественными опухолями челюстно-лицевой области начинают специальное лечение в III-IV стадии заболевания. У этой категории больных опера­тивные вмешательства носят, как правило, комбинированный расширенный характер. Это предполагает удаление опухоли в пределах не менее трех анатомических областей лица и шеи в сочетании с радикальной операцией на регионарных лимфатических путях шеи. Выполнение операций такого объема приводит к образованию обширных дефектов мягких тканей лица и шеи и нижней челюсти. Особенно велики дефекты, возникающие после расширенно-комбинированных операций по поводу рака гортани и горта-ноглотки. Они являются тяжелыми для пластического замещения.

Эстетические и функциональные нарушения после подобных операций вызывают тяжелые страдания у больных. Нарушение функций жевания, акта глотания, речи, дыхания лишает больного возможности не только трудиться, но часто, вообще находиться в обществе. Использование для дыхания трахеотомической трубки, для питания - носопищеводного зонда ограничивает общение больного с окружающими, а постоянное вытекание слюны, ношение сложных повязок делают больных, перенесших подобные вмешательства, «социальными калеками». Больные боятся, что в результа­те обезображивания они не будут нужны семье, друзьям [Герасимен-ко В.Н., 1977].

Основным показателем успешно проведенного лечения злокачественных опухолей принято считать сроки жизни после операций. Внедрение в кли­нику новых вариантов комбинированных операций при местно-распрост-раненных злокачественных опухолях полости рта и ротоглотки позволило улучшить пятилетнюю выживаемость от 23,8-32 до 51,8% [Любаев В. Л., 1985]. У радикально леченных больных раком языка с использованием различных методов лечения пятилетняя выживаемость, по нашим данным, составляет 62,3%. Таким образом, создаются предпосылки для получения устойчивых результатов лечения даже у больных раком наиболее небла­гоприятно текущих локализаций челюстно-лицевой области. Между тем проблемам условий жизни больных после онкологических операций уде­ляется меньше внимания.

В настоящее время имеется реальная возможность оценивать не только срок жизни пациента после излечения от опухоли, но и «качество» его

170

дальнейшей жизни. Это особенно актуально у больных с онкологическими заболеваниями в области головы и шеи, у которых возникают грубые функциональные и косметические нарушения. Ускоренное восстановитель­ное лечение этой группы больных имеет не только морально-этическое, но и народно-хозяйственное значение, так как до последнего времени на это часто уходили годы.

Большинство авторов при удалении злокачественных опухолей считают целесообразным выполнение одномоментных либо отсроченных на незна­чительное время пластических операций. Принципы первичного замещения дефектов после удаления злокачественных опухолей были впервые сфор­мулированы Н.Н. Блохиным в 1950-1955 гг. С внедрением в клиническую практику кожно-жировых и кожно-мышечных лоскутов с осевым сосудис­тым рисунком этот принцип получил свое дальнейшее развитие.

Применение для этой цели отсроченной на значительный срок пластики стеблем Филатова имеет ряд существенных недостатков. Последние свя­заны с необходимостью длительных перерывов между этапами миграции ножек стебля. Кроме того, особенности кровоснабжения стебля зачастую приводят к тому, что на последнем этапе миграции- подведении его к краю дефекта-происходит частичный или полный некроз ножки стебля и, как следствие этого, отторжение его. Это увеличивает сроки нахождения боль­ных в стационаре, которые при данном виде пластики составляют в среднем 200 койко/дней, доходя у части больных до 240 [Матякин Е. Г., Неро-беевА.И., 1978]. Перерывы в лечении приводят к значительному удли­нению периода реабилитации, который длится при сложных комбини­рованных дефектах до 23 лет. Выжидание с началом пластических опе­раций в течение 4-5 лет, рекомендуемое рядом онкологов и пластических хирургов, неизбежно приводит к длительной инвалидности пациента, рас­тягивая период от начала болезни до окончательного излечения до 8- 9 лет.

В настоящее время определенно доказано, что частота рецидивов опухолей после операций, выполненных с одномоментной реконструкцией дефектов, не выше, а в части случаев даже ниже, чем тогда, когда первичная пластика не проводится. Иллюстрацией к сказанному могут служить данные, полученные при лечении больных с местно-распространенными опухолями полости рта, рото- и гортаноглотки, где частота рецидивов, по нашим данным, не превышает 22-30%. В случаях, где первичная пластика не производилась, этот показатель равен 30-45%. Это вполне объяснимо. Ведь при использовании современных способов одномоментной пластики во время деструктивных онкологических операций хирург свободен от мысли о том, что расширение границ удаления тканей обязательно повлечет за собой невозможность замещения дефекта. Кроме того, использование для пластики хорошо васкуляризированных лоскутов резко снижает ве­роятность некроза тканей, а следовательно, и процент образования после­операционных дефектов.

Так как большинство пациентов с опухолями челюстно-лицевой области в нашей стране подвергаются до операции лучевому лечению,.условия для заживления послеоперационных ран крайне неблагоприятны. Использова­ние на этом фоне для замещения дефектов хорошо артериализированных трансплантатов, взятых вне зон облучения, оказывает несомненно по­ложительное воздействие, улучшая процессы репарации. Это в свою оче­редь позволяет значительно сократить сроки лечения. Средние сроки пребывания больных в стационаре сократились при использовании лос­кутов с осевым сосудистым рисунком до 35-60 дней. Применение одно­моментной пластики позволяет получить хорошие функциональные и кос-

171

метические результаты. Это в свою очередь дает возможность части больных возвратиться к трудовой деятельности, которой они занимались до начала заболевания.

Исследованиями последних лет доказано, что применение первичных восстановительных операций дает возможность расширить показания к операциям у больных, ранее считавшихся инкурабельными. В этих случаях хирург имеет возможность полноценно заместить дефект практически любой величины и локализации. Использование современных методов пластики позволяет «укрыть» перемещенными первично трансплантатами такие зоны, как область сонных артерий, дефекты черепа и т. д. с гарантией полного заживления и избежания осложнений.

^ 13.2. ВИДЫ ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КАТЕГОРИИ ДЕФЕКТОВ И ДЕФОРМАЦИЙ

Немедленное восстановление формы и функции утраченного органа пред­ставляется идеальным вариантом в реконструктивной хирургии. Однако характер и качество восстановительных операций после удаления злока­чественных опухолей определяются многими показателями. К таковым относятся:

1) размеры и конфигурация дефектов;

2) доза ранее проведенной лучевой терапии и сроки ее окончания до момента реконструктивной операции;

3) локализация дефектов;

4) пол, возраст, соматическое состояние больного, а также наличие сопутствующих заболеваний;

5) степень надежности выбранного метода;

6) расположение донорской зоны в косметически благоприятных участ­ках поверхности тела.

С целью унификации восстановительного лечения и учитывая сроки выполнения пластических операций, А. И. Неробеев (1983) делит все виды дефектов на три категории (табл. 2).

1. Дефекты, немедленное закрытие которых обязательно по жизненным показателям.

2. Дефекты, при которых восстановительные операции необходимы по функциональным и эстетическим показаниям, но могут быть отодвинуты на некоторое время.

3. Дефекты, при которых восстановительные операции не обязательны, но могут являться методом выбора.

Мы считаем необходимым выделить дефекты у больных, которым пластическая операция вовсе не обязательна, и замещение дефекта у них может быть выполнено с помощью эктопротезирования.

К первой категории относятся дефекты костей мозгового черепа с окру­жающими мягкими тканями и дефекты поверхностных тканей в области боковых отделов шеи, сопровождающиеся обнажением сосудисто-нервного пучка. Возможность одномоментного закрытия дефекта многослойным кожно-жировым или кожно-мышечным лоскутом позволяет расширить операбельность этой группы больных. К этой категории больных относятся пациенты с распространенным раком языка, которым выполняют субто­тальную резекцию его с сохранением целостности нижней челюсти. Приме­нение одномоментной пластики в этих случаях позволяет выполнить операцию такого объема при одновременной функциональной и косметиче-

172

Таблица 2. Виды дефектов, способы и сроки их устранения

Тип дефекта

Способ одномо-ментной пластики

Первично-от­сроченная пластика. Способ за­

Операция как метод выбора

Эктопро-тезирование







мещения де­фекта











^ При невоз­можности пластики местными тканями

То же

Тотальный дефект ниж- При возможности ней губы использования местных тканей

^ Тотальный дефект верх- То же ней губы


Отсутствие половины обеих губ с прилежа­щими тканями щеки

Тотальное отсутствие щеки

^ Тотальное отсутствие наружного носа


Кожно-жировой лоскут на поверх­ностной височной артерии

То же

Кожно-жировой лоскут со лба


Отсутствие боковых отделов носа

Отсутствие боковых от­делов носа, верхней че­люсти, медиального участка скуловой об­ласти, нижнего века, тканей подглазничной области

^ Сквозной дефект скуло­вой области

Сквозной дефект скуло­вой и подглазничной области с отсутствием глазного яблока

Дефект околоушно-же-вательной области

Дефект бокового отдела языка, дна полости рта, слизистой оболочки аль­веолярного отростка нижней челюсти, ретро-молярной области


^ Кожно-жировой лоскут из носогуб-ной складки

При удалении стен­ки глазницы созда­ние опоры для глаз­ного яблока. Плас­тика раневой по­верхности мягких тканей

^ Создание опоры для глазного яблока

Кожно-жировые и кожно-мышечные лоскуты

Кожно-мышечный лоскут с включе­нием подкожной мышцы шеи


^ При невоз­можности вы­полнения пластической операции

То же

Эктопротези-рование

То же

» »


У сомати­чески тя­желоболь­ных




^ 173

Продолжение табл.2

Тип дефекта

Способ одномо-ментной пластики

Первично-от­сроченная пластика. Способ за­

Операция как метод выбора

Эктопро-тезирование







мещения де­фекта











^ Тотальный дефект пе­редних отделов языка, дна полости рта, нижней челюсти

Отсутствие переднего и/или бокового отдела дна полости рта и при­легающего участка че­люсти

^ Тотальный дефект под-подбородочной области и передних отделов дна полости рта

Отсутствие боковых от­делов ротоглотки, кры-лочелюстной складки, слизистой оболочки ди-стальных отделов щеки с прилегающими участка­ми челюсти и языка

^ Отсутствие половины корня языка, боковой стенки глотки при сохра­нении передних отделор языка

Субтотальный дефект языка и дна полости рта при сохранении целост­ности нижней челюсти

^ Дефекты твердого неба

Дефекты мягкого неба

Дефекты мягких тканей лобной, теменной, заты­лочной, височной облас­тей и шеи

Зияющие дефекты глот­ки и шейной части пи­щевода


^ Кожно-мышечные лоскуты с включе­нием трапециевид­ной, большой груд­ной мышцы

Кожно-жировые У соматичес-или кожно-мышеч- ки ослаблен­ные лоскуты ных больных

^ Кожно-жировые, То же кожно-мышечные лоскуты, комбини­рованная пластика

Различные виды кожно-мышечных лоскутов

Кожно-мышечные лоскуты с включе­нием грудино-клю-чично-сосцевидной, подкожной и трапе­циевидной мышц

Кожно-мышечный лоскут с включе­нием передних длинных мышц шеи

^ При возможности Через 3-5 Эктопроте-использовать мест- лет зирование ные ткани

Пластика местными При тоталь-тканями ном дефекте

Различные виды пластических опе­раций

Кожио-мы-шечные лос­куты





174

ской реабилитации больных, которые в противном случае обречены на тяжелые и длительные восстановительные операции. Получаемый при такого рода деструктивной операции дефект тканей ранее нередко вынуж­дал врачей отказаться от оперативного вмешательства и проводить паллиа­тивную терапию.

Утрата функций жевания, глотания, речи, будучи тяжелым нарушением, сама по себе еще не является абсолютным показанием к немедленной реконструктивной операции. Определяющими факторами здесь выступают состояние пациента, размер дефекта и степень необходимого дополнитель­ного оперативного вмешательства. Вместе с тем мероприятия, направлен­ные на сохранение функции, должны быть проведены немедленно, отклады­вание их способствует безвозвратным функциональным нарушениям. Так, при удалении нижней стенки глазницы необходимо тут же восстановить опору для глазного яблока, в противном случае могут возникнуть необра­тимые изменения, ведущие к его потере.

Целесообразно немедленное проведение реконструктивной операции и в тех случаях, когда при сравнительно небольшом объеме дополнительно­го вмешательства можно сохранить важные в функциональном отношении образования. Например, при операдии по поводу рака слизистой оболочки дна полости рта и языка нередко приходится резецировать прилежащие участки нижней челюсти не потому, что существует опасность субклиниче­ского распространения опухолевого процесса на кость, а вследствие неиз­бежного возникновения остеомиелита в не прикрытой слизистой оболочкой нижней челюсти. Перемещение в эту зону некоторых видов кожно-мышеч-ных лоскутов, которыми укрывается кость, позволяет сохранить нижнюю челюсть и, следовательно, уменьшить количество удаляемых тканей.

Наиболее тяжелой задачей для хирурга является определение оптималь­ного времени начала восстановительных операций у пациентов второй категории. В пользу одномоментной пластики, однако, свидетельствует много факторов: быстрая реабилитация больного, отсутствие необходи­мости формирования раневой поверхности в области дефекта, избежание появления вторичных рубцовых изменений окружающих тканей. К этому следует добавить, что кожа по краям дефекта полости рта или глотки еще не мацерйрована постоянно истекающей слюной, инфицирование раны на этом этапе не всегда происходит. Кроме того, одномоментное проведение реконструктивной операции оказывает благоприятное действие на психику больного, способствует его решимости на проведение операции.

Восстановительные операции обязательны при сквозных дефектах дна полости рта, ротоглотки, т. е. при невозможности для больного самостоя­тельного естественного приема пищи. Дополнительное зондовое питание не полностью обеспечивает организм необходимым количеством белков, жи­ров и углеводов.. Играет роль и социальный фактор у данной группы больных. Раздражительность, «психическая депрессия» немедленно исчеза­ют после удачно проведенной пластической операции.

Первичная пластика необходима при деструктивных операциях, ведущих к уменьшению объема полости рта. Полное или частичное отсутствие губ, тканей угла рта и щеки, приводящее к невозможности смыкания ротовой щели, также является абсолютным показанием к операции, которая при противопоказаниях может быть отсроченной на некоторый срок.

Наконец, при замещении дефектов третьей группы, где операция являет­ся методом выбора, показания должны быть строго индивидуализированы. Эту группу в отличие от двух первых составляют больные с разнообразны­ми дефектами, преимущественно средней зоны лица. Одномоментная плас-

175

тика при этом, с одной стороны, технически очень сложна, а нередко и невыполнима, а с другой-нецелесообразна. Последнее объясняется час­тым появлением в этой зоне рецидива опухоли, поэтому необходимо наблюдение за зоной операционного поля, особенно в первые 3-5 лет. Вопросы, касающиеся замещения каждого из вида дефектов тканей этой группы, как и двух первых, будут изложены в последней части главы.

Взяв за основу классификацию дефектов тканей, предложенную А. И. Не-робеевым (1983), мы в 1990 г. модифицировали ее, внеся ряд дополнений не только в классификацию дефектов, но и в способы восстановительных операций. Разбор методов замещения дефектов будем проводить в порядке их изложения.

Тотальное отсутствие нижней губы возникает после ее резекции по поводу распространенного рака. Наиболее широкое распространение полу­чили методы Брунса и Диффенбаха, неоднократно описанные в различных руководствах. С нашей точки зрения, наиболее приемлемой методикой пластики у больных раком нижней губы является способ, описанный Н. Н. Блохиным в 1941 г. (рис. 58). В отличие от методики Диффенбаха этот способ позволяет заместить тотальный дефект нижней губы без натяжения тканей, чему способствует выкраивание четырех треугольных лоскутов. Отсутствие натяжения тканей в послеоперационном периоде приводит к меньшей деформации сформированной нижней губы и лучшему космети­ческому эффекту. Таким же оптимальным способом замещения дефектов нижней губы является методика Бернара- Шапкина в модификации Сидо­рова (рис. 59). Особенностью этого способа является то, что для большей мобилизации тканей авторы предлагают значительное рассечение тканей в полости рта, вплоть до отсечения жевательной мышцы от места прикреп­ления ее к нижней челюсти.

Для замещения тотального дефекта верхней губы, встречающегося значительно реже, чем дефект нижней, можно использовать способы Се-дийо, Брунса.

Одним из наиболее сложных для замещения дефектов тканей является отсутствие части верхней и нижней губ вместе с углом рта и прилежащими тканями щеки. У онкологических больных такой вид дефектов возникает чаще всего при рецидивных опухолях, по поводу чего они получали ранее неоднократные курсы лучевой терапии, а также подвергались оперативным вмешательствам. Применение филатовского стебля в этих условиях почти всегда малоэффективно. Наиболее оптимальным методом закрытия дефек­та является пластика лобно-теменно-височным лоскутом на поверхностной височной артерии. Замещение дефекта осуществляют одномоментно с иссе­чением первичной опухоли, а на втором этапе через 4-6 нед выполняют формирование тканей верхней и нижней губ, щеки. Оставшийся значитель­ный участок этого лоскута возвращают на место и укрывают им материн­ское ложе. Последнее в значительной степени уменьшает деформацию тканей в области донорского ложа.

Изложенная методика применима и при тотальных дефектах шеи. Помимо описанного способа, обширные дефекты щеки. можно замещать кожно-мышечным лоскутом с включением большой грудной мышцы при условии создания внутренней выстилки свободным кожным лоскутом.

Показания к замещению тотального дефекта наружного носа должны ставиться дифференцирование. При опухолевом процессе, не распространя­ющемся на верхнечелюстные пазухи и клетки решетчатого лабиринта и при уверенности в абластичности операции целесообразно первичное замещение дефекта кожно-жировым лоскутом со лба. Эта методика (индийский спо-

176










Рис. 58. Формирование нижней губы по способу Блохина.

а-сквозные разрезы. Заштрихованы подлежащие иссечению треугольные избытки кожи;

б-окончательный вид губы.










Рис. 59. Схема формирования нижней губы в модификации Сидорова.

а- сквозные разрезы тканей - сплошные линии. Пунктиром указана зона препаровки слизистой оболочки; б-лицо после восстановления.

соб) получила достаточное распространение и широко известна [Втю-рин Б.М.и др., 1981; Неробеев А. И., 1988]. Вместе с тем при распростра­нении опухоли на околоносовые пазухи носа и выполнении расширенной деструктивной операции одномоментное замещение дефекта нецелесообраз­но по нескольким причинам. Во-первых, даже при абластичном удалении опухоли не исключена возможность рецидива ее, который, как правило, локализуется в глубжележащих тканях. Во-вторых, электрорезекция органа, осуществляемая при таких процессах, приводит к образованию в дальней­шем секвестрации участков кости, которая может происходить в течение 6- 8 мес. Замещение дефекта тканей во время операции нарушает контроль за операционной раной и в случае секвестрации участков кости приводит к воспалительным процессам, возникающим под трансплантатом, и после­дующей деформации сформированного органа. Наиболее оптимальным

177

1164

здесь является применение эктопротезов. И лишь по прошествии 3-5 лет-сроков, в течение которых реализуются рецидивы, при настойчивом жела­нии больного можно приступить к замещению дефекта по методике Хитрова. Мы специально подчеркиваем тезис о желании больного пере­нести отсроченную операцию по поводу указанного дефекта: большинство пациентов с подобными дефектами постоянно пользуются эктопротезами, не прибегая к восстановительным операциям.

Дефекты боковых отделов носа и крыла его возникают после лечения базалиом, реже плоскоклеточных раков кожи. Эта группа больных ранее, как правило, подвергается различным видам лечения (лучевая терапия, криодеструкция опухоли, реже,- иссечение ее). Невозможность выполнения перечисленных методов вызывает необходимость иссечения боковых отде­лов носа с образованием подобных дефектов. Наиболее приемлемая мето­дика при этом-одном оментная пластика кожно-жировым лоскутом из носогубной складки. Этот вид пластики обеспечивает хороший косметиче­ский и функциональный эффект. В случае использования у больного этого вида пластики на более ранних этапах лечения и наличия рубцовых изменений в донорской зоне показана отсроченная пластика с использова­нием филатовского стебля,

При распространенных злокачественных опухолях верхнечелюстной па­зухи и верхней челюсти после электрорезекции последней образуется дефект тканей, включающий верхнюю челюсть, боковые отделы носа, медиальные участки скуловой области, нижнее веко и мягкие ткани подглазничной области. Первичная пластика в этих случаях нецелесообразна по причи­нам, изложенным при описании дефектов наружного носа. Наиболее опти­мальным является закрытие этих дефектов с помощью эндопротезов. Эти дефекты нередко совмещаются с дефектами твердого неба, которые также не требуют одпомоментной пластики и эффективно устраняются эндопро-тезами.

Значительные сложности возникают при сохранении глазного яблока в случае удаления нижней стенки глазницы. Это ведет к «подвешиванию» глазного яблока на сосудисто-нервном пучке и к последующим осложнени­ям. Для сохранения глазного яблока имеются два пути. Первый-восста­новление дна глазницы по Кенигу, второй восстановление нижней стенки глазницы по методике Неробеева. При первом способе для опоры глазного яблока используют височную мышцу. После обнаружения переднего края нижней челюсти идентифицируют ее венечный отросток и место прикрепле­ния к последнему височной мышцы. Обнажив с помощью распатора кость. щипцами Листона отсекают венечный отросток, после чего мобилизую! височную мышцу. Для мобилизации мышцы расслаивают сухожилия в тол­ще ее. Волокна мышцы вместе с венечным отростком укладывают на место удаленного дна глазницы. Отсеченный венечный отросток скрепляют с ос­татками лобного отростка верхней челюсти или, при его удалении, с носо­вой частью лобной кости. В последующем рубцово-измененная мышца удерживает глазное яблоко, предотвращая провисание последнего.

При наличии указанного или меньшего дефекта тканей в случае сохране­ния мягких тканей подглазничной области остается значительная раневая поверхность, обращенная в сторону дефекта. Это приводит к мацерации. инфицированию клетчатки, а впоследствии и к рубцовой деформации подглазничной области. Во избежание подобных осложнений целесообраз­на пластика расщепленным кожным лоскутом тканей подглазничной обла­сти по методике, предложенной Н.М. Александровым (1978). Последняя заключается в следующем. Расщепленный кожный трансплантат укладыва-

178

ют на всю раневую поверхность подглазничного кожно-жирового лоскута, а в дистальном отделе раны-на мышечные ткани. Им укрывают также перемещенную на место нижней стенки глазницы височную мышцу. По краям раны производят подшивание этого трансплантата к подлежащим тканям таким образом, чтобы оставалась полоска раневой поверхности на подглазничном кожно-жировом трансплантате в тех отделах, которые будут прилегать к линии разреза вдоль нижнего века и по боковой поверхности носа. Рану туго тампонируют йодоформным тампоном, в ре­зультате чего кожный трансплантат прижимается к ране. Используя повяз­ку по Микуличу, можно не накладывать матрацных швов. Удаление внутреннего тампона, смоченного в вазелиновом масле, производят на 7-8-е сутки, заменяя его на другой, более рыхлый тампон. Наружную салфетку повязки Микулича удаляют через 2 нед, после полного приживле-ния лоскута. Применение методики закрытия раневой поверхности этой области, предложенной нами [Ермолаев И. И., Матякин Е. Г., 1968], неце­лесообразно по нескольким причинам. Во-первых, донорский участок рас­полагается на шее и после закрытия дефекта приходится формировать оростому. Во-вторых, кожно-жировой трансплантат, будучи менее мобилен и меньших размеров, не всегда полностью закрывает раневую поверхность. И, наконец, образующийся рубец подчас настолько сильно выражен, что затрудняет последующее обследование больного и может прикрывать рецидив опухоли. Так было у одного из наших больных при возникновении рецидива остеогенной саркомы в подвисочной ямке.

В случае сквозного дефекта скуловой области при сохраненном глазном яблоке показано одномоментное формирование поддерживающего ложа по описанным выше методикам. При сквозном дефекте скуловой и подглаз­ничной областей с отсутствием глазного яблока наиболее целесообразным является создание эктопротеза, фиксируемого на оправе для очков.

Дефекты тканей околоушной области чаще всего бывают при распрост­раненных опухолях околоушной слюнной железы с поражением кожи, метастазах в околоушную область, рецидивных раках кожи этой области. Закрытие дефекта этой области не представляет значительных трудностей и выполняется одномоментно. Чаще всего используют кожно-жировой лоскут с боковой поверхности шеи.

На боковой поверхности шеи основанием к сосцевидному отростку выкраивают кожно-жировой лоскут шириной 5-7 см и длиной 10-12 см (рис. 60, 61). Проекция этого лоскута проводится по ходу грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы. После выкраивания его и мобилизации до основа­ния сохраняют ветви затылочной артерии. Учитывая особенности крово­снабжения, целесообразно включать в лоскут подкожную мышцу шеи. Лоскут поворачивают на 120-160° и укладывают на раневую поверхность околоушной области, а затем подшивают к краям раны. Указанная мето­дика проста, атравматична и ненамного удлиняет оперативное вмеша­тельство. Косметический результат, получаемый при этом, вполне удовлет­ворительный.

Однако применение данной методики целесообразно лишь при дефектах мягких тканей околоушной области. При одновременном удалении ветви нижней челюсти, скуловой кости деформация тканей этой области значи­тельно увеличивается. Для замещения подобных дефектов целесообразно использовать кожно-мышечный лоскут с включением большой грудной мышцы.

Наиболее трудными для замещения являются дефекты тканей полости рта и ротоглотки. Это обусловлено сложным рельефом слизистой оболочки

179

12*










Рис. 60. Схема выкраивания кожного лоскута с шеи. Рис. 61. Возможность миграции лоскута.

полости рта, сращением мягких тканей и костных структур, наличие инфекции в полости рта, постоянным смачиванием раневой поверхност слюной, а также предшествующим облучением. Осложняет планирован» пластических операций и отсутствие так называемых стандартных дефе! тов. Практически в каждом отдельном случае имеются индивидуальны особенности деструктивных операций, которые влекут за собой разнообра:

ные дефекты. Вместе с тем и при хирургическом лечении рака полости рт следует стремиться к унификации дефекта.

Одним из немногих типичных дефектов этой зоны является отсутстви половины языка и дна полости рта после резекции их по поводу рака. Пр локализации первичной опухоли на нижней поверхности боковых отделе языка или в области дна полости рта производят резекцию слизисто оболочки альвеолярного отростка, а в некоторых случаях-плоскостную резекцию нижней челюсти. При этом остается обнаженным фрагмен нижней челюсти. Закрытие кости местными тканями, включая лоску с языка либо со слизистой оболочки щеки, малоэффективно. Эта попытк чаще всего при наличии известного натяжения тканей с измененной поел лучевой терапии васкуляризацией приводит к расхождению тканей и обна жению кости. В последующем наступает секвестрация участка кости с дли тельным отторжением секвестра. Применение в этих случаях пластик] значительно уменьшает вероятность подобных осложнений. Предложенна:

ранее для замещения подобного дефекта методика пластики кожно-жиро вым лоскутом с шеи [Ермолаев И. И., 1973; Матякин Е. Г., 1977] обладае-одним нед остатком - двухэтапностью. При пластике шейным лоскуто^ необходимо формирование оростомы с последующим закрытием ее поел' приживления трансплантата.

Наиболее оптимальной для замещения указанных дефектов является пластика кожно-мышечным лоскутом с включением подкожной мышць шеи. Указанная методика предложена .1. Ри1ге11 (1978), в дальнейше\ усовершенствована ]. Со1етап (1983), К. Соп1ге11 (1983), в отечественно! литературе опубликована нами совместно с А. А. Уваровым (1986). Под кожная мышца шеи берет начало у ключицы, идя далее по боковой

180

поверхности шеи вверх, где она оканчивается несколько выше края нижней челюсти, в боковых отделах нижней зоны лица, «вплетаясь» в мимические мышцы. Кровоснабжение этой тонкой мышцы осуществляется ветвями лицевой, верхней щитовидной артерий и щитошейного ствола. Последние две ветви пересекаются при формировании лоскута.

На 0,5см выше ключицы, а при длинной шее-на 3-5 см намечают границы кожного фрагмента лоскута, имеющего овоидную форму. После этого наносят линии разреза кожи (рис. 62). Кожу с подкожной жировой клетчаткой рассекают до подкожной мышцы, и после отсепаровки кожно-жировых лоскутов образуется автономный островок кожи размером 10 х х 3 см. При отсепаровке кожных лоскутов важно не нанести травму тонкой подкожной мышце, поэтому целесообразно оставлять на ней даже фрагмен­ты клетчатки.

После надсечения у нижнего края кожного фрагмента и фиксации мышцы к последнему осуществляют мобилизацию лоскута по нижней поверхности подкожной мышцы до края нижней челюсти. Особое внимание следует уделять тщательному гемостазу на мышце, так как наличие гематомы является наиболее частой причиной гибели трансплантата. Лице­вые артерию и вену перевязывают под трансплантатом, у места вхождения в поднижнечелюстную слюнную железу. Следует по возможности сохра­нить подподбородочную артерию и включить ее в основание транспланта­та. Лоскут по окончании его формирования представляет собой кожно-жировой трансплантат с островным кожно-жировым фрагментом на мы­шечной ножке с основанием в мягких тканях нижней зоны лица (рис, 63).

После мобилизации данного лоскута его отводят вверх, а на шее выполняют радикальную операцию (фасциально-футлярное иссечение клет­чатки шеи либо операция Крайла). После ушивания раны на шее произво­дят операцию в полости рта необходимого объема. Затем через туннель в поднижнечелюстной области, созданный путем рассечения челюстно-подъязычной мышцы, трансплантат проводят в полость рта. При подведе­нии лоскута к краям дефекта осуществляют ротацию его на 180°, после чего кожный фрагмент фиксируют к краям раны тонкими капроновыми швами. На шею накладывают легкую марлевую повязку, с тем чтобы не передавить основание лоскута. С этой целью больному в течение 2- 3 нед рекомендует­ся спать на противоположной стороне. Швы снимают на 10-е сутки после операции.

Указанная методика атравматична и при определенной хирургической технике несложна для выполнения. Противопоказанием для ее применения служит доза лучевой терапии свыше 40-45 Гр. В этих случаях почти всегда наступает некроз кожного фрагмента лоскута, хотя оставшаяся мышечная часть трансплантата прикрывает участок кости. Рана при этом заживает вторичным натяжением. Неблагоприятным фактором является также при­менение ее у женщин, подкожная мышца шеи у которых выражена незначи­тельно. В этих случаях причиной некроза являются конституциональные особенности.

Наиболее трудным для замещения из всех отделов полости рта является тотальный дефект передних отделов языка, дна полости рта нижней челюсти. При удалении такого объема тканей без применения первичной пластики у больного отмечается выраженная деформация нижней зоны лица, так называемое птичье лицо. При данной локализации процесса с целью соблюдения принципов абластики, даже при небольшого размера опухолях дна полости рта, необходима резекция дна полости рта, нижней поверхности языка, нижней челюсти. При большем распространении про-

181



Рис. 62. Планируемые размеры лоскута с подкожной мышцей шеи.



Рис. 63. Лоскут на мышечной ножке. 182

цесса резекции подлежат вся подвижная часть языка, дно полости рта и нижняя челюсть на уровне 616 либо углов ее. У больных после подобных вмешательств, помимо косметических, происходят значительные функцио­нальные нарушения. Нарушается акт глотания, речи, западение языка вызывает затруднение дыхания, особенно в положении лежа, что приводит к длительному, а иногда и постоянному пользованию трахеотомической трубкой. Показания к первичной пластике у этих больных, не являясь абсолютно необходимыми, тем не менее крайне желательны.

Одномоментную пластику при этих дефектах осуществляют с помощью кожно-мышечных лоскутов, включающих грудино-ключично-сосцевидную, трапециевидную либо большую грудную мышцы. Собственный опыт в пла­стике анализируемых дефектов убеждает нас в целесообразности примене­ния для этой цели двух видов лоскутов: включающих трапециевидную либо большую грудную мышцы. От использования лоскута с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы мы отказались по следующим причинам: 1) косметический и функциональный результат при замещении дефектов передних отделов дна полости рта этим трансплантатом менее эффективен вследствие меньших размеров мышечной ткани; 2) перегиб ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы при замещении этой зоны нередко приводит к частичному некрозу тканей в связи с нарушением питания; 3) выкраивание трансплантата на путях лимфооттока затрудняет последующее наблюдение за состоянием регионарных лимфатических уз­лов, вероятность поражения которых метастазами при раке передних отделов дна полости рта велика.

Применение лоскутов, включающих трапециевидную и большую груд­ную мышцы, дает хороший косметический и функциональный эффект и способствует быстрой реабилитации больных.

Сформированные передние отделы дна полости рта являются хорошим ложем для протезирования. Последнее возможно осуществить через 3-4 мес после операции.

Деформация тканей лица при дефектах переднебоковых или боковых отделов полости рта в функциональном отношении менее травматична, в то время как косметически достаточно выражена. Однако при невозмож­ности осуществления одномоментной пластики, чаще всего вызываемой общим состоянием больного, может сформироваться значительная дефор­мация тканей с образованием орофарингостомы. Использование одномо­ментной пластики у такого контингента больных, перенесших лучевую терапию, может предотвратить образование свища и значительно умень­шить деформацию тканей.

Тотальный дефект подбородочной области и передних отделов дна полости рта чаще всего возникает при распространенном рецидивном раке нижней губы с поражением нижней челюсти либо злокачественных опухо­лях дна полости рта, нижней челюсти, прорастающих кожу данной области. Замещение их производят с помощью нескольких методов пластики. Наи­более простым является использование дельтопекторального лоскута. Од­нако при его применении необходимо выполнить несколько этапов пласти­ки. Одним из методов выбора является пластика фартучным лоскутом с передней поверхности шеи, описанная А. И. Неробеевым (1986). В нашей работе мы чаще используем сочетание двух видов лоскутов. С помощью кожно-мышечного лоскута, включающего большую грудную мышцу, фор­мируем передние отделы дна полости рта и контуры подбородка, а с по­мощью кожно-жировых лоскутов с шей-замещаем дефект кожи подборо­дочной области.

183

При опухолях, исходящих из малых слюнных желез корня языка и ротоглотки (цистаденоидная карцинома, мукоэпидермоидная опухоль, ацинозно-клеточный рак), обладающих малой чувствительностью к ионизи­рующему облучению, наиболее оптимальным методом является оператив­ное вмешательство, чаще всего осуществляемое через боковую или сре­динную фаринготомию. Дефект тканей, образующийся при этом, имеет следующий объем: отсутствие половины, а иногда и ^з корня языка, боковой стенки глотки при сохранении подвижной части языка. Замещение подобных дефектов является необходимым, так как при удалении указан­ных образований между надгортанником и подвижной частью языка образуется обширный дефект тканей. Для замещения подобных дефектов лоскут с включением большой грудной мышцы является непригодным вследствие его обширных размеров. Трансплантат с включением трапецие­видной мышцы более оптимален для замещения дефектов этой области, однако только у лиц, имеющих крупные размеры этих органов. У субтиль­ных пациентов при применении этого, достаточно толстого, трансплантата в тесном пространстве, ограниченном углом нижней челюсти, подъязычной костью, надгортанником и подвижной частью языка, вследствие сдавления может наступить нарушение кровообращения, ведущее к гибели трансплан­тата.

Наиболее оптимальными для замещения дефектов этой области являют­ся лоскуты с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы противо­положной стороны и подкожной мышцы шеи с гомолатеральной стороны. Первый вид трансплантата применяют при более обширных дефектах, второй-при более ограниченных и преимущественно локализующихся на боковой поверхности глотки, в области передней небной дужки и задних отделов дна полости рта.

При местно-распространенных раках языка, когда опухолевый инфильт­рат локализуется в мышцах языка, поражая большую часть его, перед врачом, определяющим план лечения, стоит сложная задача. Лучевая терапия в самостоятельном плане при таком распространении процесса неэффективна. Хирургическое вмешательство включает удаление всего подвижного отдела .языка и большей части корня его. Дефект тканей, образующийся при этом, достаточно труден для замещения. Поэтому чаще всего хирурги отказываются от операции при таком распространении процесса или, выполняя субтотальную резекцию языка, вынуждены удалять весь фрагмент тела нижней челюсти. Выживаемость больных при подобном распространении процесса, соответствующем Т4, низкая и не превышает 4-6% при сроках наблюдения один-два года.

Изолированное поражение языка встречается не часто. Опухолевая инфильтрация при таком распространении, как правило, захватывает собст­венные мышцы языка и мышцы, идущие к языку, поражая чаще те из них, которые идут от подъязычной кости. Поэтому при тотальной резекции подвижной части языка с субтотальным удалением корня его целесообраз­но отсечение челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышц в месте отхождения их от подъязычной кости. Наиболее оптимальным доступом при этом является срединный, путем рассечения и разведения в стороны фрагментов нижней челюсти.

Этот подход дает широкий доступ к языку и осуществляется путем рассечения нижней челюсти по средней линии с последующим разведением фрагментов в стороны.

Дефект тканей, образующийся после субтотальной резекции языка, включает собственно язычные мышцы, а также те из них, которые вплета-

184



Рис. 64. Схема формирования лоскута на передней поверхности шеи. Объясне­ние в тексте.

ются в мышцы языка, отходя от других анатомических образований:

подбородочно-язычную, челюстно-подъязычную, подъязычно-язычную. При этом остается обнаженной ниж­няя челюсть, фрагменты которой после резекции сводятся вместе.

Замещение такого дефекта кож-но-мышечными лоскутами, включа­ющими крупные мышцы (грудино-ключично-сосцевидную, трапецие­видную, большую грудную), затруд­нительно, так как объем лоскутов такого типа не позволяет их размес­тить в пространстве, ограниченном дугой нижней челюсти. Примене­ние кожно-жировых лоскутов также

трудновыполнимо, так как обязательно требует формирования оростомы, что в этих условиях крайне нежелательно. Вместе с тем имеется способ пластики, позволяющий заместить подобный дефект тканей без формирова­ния оростомы.

В 1980 г. ^ап@ Нопе-8Ы и 5Ьеп .Пт-ЛУеп описали методику замещения дефектов челюстно-лицевой области с использованием кожно-мышечного лоскута с включением мышц, лежащих ниже подъязычной кости. У 3 боль­ных ими была выполнена субтотальная резекция языка. В 1984 г. эти авторы сообщили о 112 случаях подобной пластики, выполненной с целью замещения дефектов различных отделов челюстно-лицевой области у 108 больных. Авторы моделировали кожно-мышечный лоскут размером 10 х х 6 см на передней поверхности шеи прямо над яремной вырезкой грудины. После отсечения грудино-подъязычной и щитоподъязычной мышц выделя­ли и изолировали артериальные и венозные стволы, питающие данный лоскут и отходящие от верхних щитовидных артерий и вены. Идентифици­ровали веточку нерва, идущую от петли подъязычного нерва. Выделение сосудов и нервов чаще всего осуществляли с двух сторон шеи. В верхнем отделе мышцы отсекали соответственно от подъязычной кости и щитовид­ного хряща, кожно-мышечный лоскут, автономно связанный с сосудисто-нервными пучками, переносили в полость рта. Верхние отделы его под­шивали к остаткам корня языка, а нижние к передним отделам дна по­лости рта.

Авторы отметили хорошие функциональные результаты при примене­нии данной методики.

Нами несколько модифицирована методика замещения субтотальных дефектов языка [Матякин Е. Г., 1988]. Производят разрез нижней губы по средней линии, который далее продолжается в подбородочную и поднижне-челюстную области (рис. 64). Второй разрез ведут перпендикулярно к пер­вому до ключицы. Кожные лоскуты отсепаровывают в стороны. На стороне шеи, гомолатеральной поражению языка, выполняют фасциально-футляр-ное иссечение клетчатки шеи, а при показаниях операцию Крайла. При этом

185



Рис. 65. Схема удаления языка с одномо-ментной пластикой. Резецирован подбородоч­ный отдел нижней челюсти, пунктиром по­казано планируемое иссечение тканей языка, заготовлен кожно-мышечный лоскут.

перевязывают наружную сонную или изо­лированно язычную артерии. После вы­полнения этого этапа производят перевя­зку наружной сонной артерии на противо­положной стороне шеи.

Методика выкраивания лоскута отли­чается от той, которую предложили ки­тайские специалисты. На передней поверх­ности шеи сразу над яремной вырезкой грудины выкраивают кожный фрагмент размером 5х3 см, от верхнего полюса которого разрез продолжают к разрезу в подбородочной области. Далее над гру­диной пересекают грудино-подъязычные мышцы и фрагмент кожи, лежащий над ними, подшивают к последним с тем, чтобы во время мобилизации не отслоить его от мышц. Мобилизуют кожно-мы-шечный лоскут до уровня подъязычной кости, при этом целесообразно по воз­можности сохранить артериальный и ве­нозный сосуды, питающие эти мышцы, а также ветку нерва, отходящего от дуги подъязычного нерва. После мобилизации лоскута до подъязычной кости его на время укладывают на место.

Производят остеотомию нижней че­люсти между 111 зубами. Фрагменты ее разводят в стороны и осуществляют резекцию языка и дна полости рта в границах, необходимых для абластичного удаления опухоли (рис. 65). В зависимости от поражения выполняют либо тотальное удаление языка вместе с корнем, либо чаще оставляют участок корня и задней трети языка со здоровой стороны, из которого формируют культю языка, играющую значительную роль в акте глотания. Слизистую оболочку дна полости рта иссекают в необходимых границах, так как кожно-мышечный лоскут можно подшивать и к слизистой оболочке альвеолярного отростка нижней че­люсти. Иссекают обе подбородочно-язычные мышцы, а на стороне пораже­ния-подбородочно-подъязычную, подъязычно-язычную и челюстно-подъ-язычную мышцы. Последнюю иссекают дважды: у • подъязычной кости и у места прикрепления к нижней челюсти, а затем она включается в блок удаляемых тканей.

После резекции тканей лоскут с передней поверхности шеи поворачива­ют по оси подъязычной кости на 180° и переносят в область дефекта полости рта. Верхнюю часть кожного фрагмента подшивают к остаткам корня языка, а при его отсутствии-к слизистой оболочке надгортанника или его ямкам. Боковые фрагменты подшивают к слизистой оболочке дна

186

полости рта или альвеолярного отростка нижней челюсти. После приведе­ния фрагментов нижней челюсти в обычное положение накладывают костный шов в среднем отделе ее, осуществив который, подшивают нижний участок кожного лоскута к слизистой оболочке альвеолярного отростка передних отделов нижней челюсти. Этот этап операции наиболее труден и требует тщательного укрывания линии резекции с целью предупреждения остеомиелита нижней челюсти. Дефект кожи передней поверхности шеи, где выкраивался кожно-мышечный лоскут, восстанавливают сближением краев раны. Производят верхнюю трахеотомию. Для питания вводят носопище-вой зонд.

Следует отметить, что операции такого объема выполняют редко, так как при подобном распространении опухоли не часто можно встретить отсутствие поражения нижней челюсти или слизистой оболочки, покрываю­щей ее. Однако собственный опыт, включающий операции у 11 больных, позволяет рекомендовать подобные операции. Сохранение нижней челюсти не изменяет контуры лица больных. При прослеженности больных от 0,5 года до 3 лет рецидивов и метастазов не выявлено. Все они свободно питаются и разговаривают, в том числе и по телефону. Пятеро работают по прежней специальности. Частичные некрозы, имевшие место у 7 больных, не привели к остеомиелиту нижней челюсти, а также образованию свищей. Вместе с тем у 4 из них был остеомиелит нижней челюсти в подбородочной области, у места наложения костного шва. Однако он носил ограниченный характер и не вызвал деформацию лица. Подробное изложение данной методики объясняется тем, что она лишь недавно описана в литературе и не получила широкого распространения.

Сроки нахождения больных в стационаре после этих операций составили от 35 до 70 дней.

Изолированные дефекты твердого неба встречаются не часто и возника­ют после удаления опухолей малых слюнных желез, разрушающих небную пластику. Реже они являются следствием операций по поводу рака слизи­стой оболочки твердого неба. Однако наиболее часто эти дефекты охваты­вают половину твердого неба и сочетаются с отсутствием альвеолярного отростка, а также других отделов верхней челюсти. Тактика устранения этих видов дефектов изложена в начале главы. При ограниченном пораже­нии твердого неба применение одномоментной пластики целесообразно. При невозможности проведения пластики местными тканями выполнение других видов восстановительных операций связано с техническими трудно­стями, обусловленными анатомическими особенностями расположения де­фекта. Кроме того, восстановление твердого неба затрудняет контроль за участками верхнечелюстной пазухи и верхней челюсти, где чаще всего локализуется рецидив опухоли. Дефекты мягкого неба появляются крайне редко. Замещение их сложная задача, которая должна быть выполнена в максимально короткие сроки любыми доступными пластическими спосо­бами.

Зияющие дефекты глотки и шейной части пищевода, не входящие анатомически в челюстно-лицевую область, всегда были объектом внима­ния пластических хирургов. Достаточно вспомнить классические работы, посвященные этому вопросу, Ф.М.Хитрова (1963), И.М.Молчановой (1970). Способы закрытия этих дефектов с помощью филатовского стебля разработаны этими авторами достаточно подробно. У онкологических больных, подвергающихся облучению, закрытие фарингоэзофагостом с по­мощью филатовского стебля является нелегкой задачей. Здесь так же, как и в челюстно-лицевой области, наиболее тяжелым этапом является мигра-

187

ция ножки к краю дефекта, а затем и закрытие дефекта. Рубцово-изменен-ные ткани в области краев раны с нарушением питания после лучевой терапии являются значительной преградой на пути успешного завершения восстановительных операций. В этих условиях особенно важным является хорошее кровоснабжение донорского участка. Этим в полной мере облада­ют кожно-мышечные лоскуты, позволяющие заместить подобные дефекты в один этап.

Сформулированные в этой главе рекомендации и подходы к использова­нию различных способов первичной, отсроченной пластики, а в некоторых случаях и отказа от последней определяются локализацией и величиной дефектов в области головы и шеи. Они отражают современные данные о пластической хирургии у этой группы онкологических больных. С разви­тием исследований в указанной проблеме взгляды будут меняться. Неиз­менным останется одно: при выборе оптимального способа пластики можно достичь удовлетворительных косметических и функциональных результатов в кратчайшее время.

1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   20

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconВосстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconПод редакцией профессора В. Л. Михайловича и профессора Ю. Д. Игнатова ленинград «медицина» ленинградское

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconПод редакцией заслуженного деятеля науки рсфср профессора Н. И. Блинова и профессора Б. М. Хромова

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconНаучная программа: Вклад профессоров Б. Д. Кабакова и Н. М. Александрова в развитие отечественной

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconУчебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов/ Под редакцией профессора А. С. Мелентьева

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconПринятие решения в интенсивной терапии перевод с английского А. В. Попова Под редакцией профессора

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconПод редакцией кандидата психологических наук, профессора И. М. Бгажноковой Москва гуманитарный издательский

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconИскусственная и вспомогательная вентиляция лёгких в анестезиологии и интенсивной терапии руководство

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconОбщая хирургия
Под редакцией заведующего кафедрой общей хирургии Донецкого национального медицинского университета...
Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconМонооксид азота в лечении абсцессов и флегмон мягких тканей челюстно-лицевой области. 14. 00. 27
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии государственного образовательного учреждения высшего...
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы