Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 icon

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва "Медицина" 1997





НазваниеВосстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва "Медицина" 1997
страница2/20
А.И.Неробеева
Дата22.02.2013
Размер5.47 Mb.
ТипРуководство
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   20
12

данным, дает много осложнений из-за нарушений в нем кровообращения. Таким образом, путем сопоставления возможных вариантов пластики с конкретными характеристиками дефекта, связанными и с конституцио-нальным строением лица, мы можем оказаться перед фактом отсутствия альтернативных решений. В частности, у мужчин с низким лбом, плотным волосяным покровом на лице, с выраженными постлучевыми изменениями кожи по краям дефекта единственным подходящим методом явится фор­мирование филатовского стебля на плече. Длительная, связанная с опре­деленными неудобствами и возможным несоответствием цвета кожи ме­тодика окажется оптимальной. И наоборот, у молодого пациента с хоро­шим кровоснабжением кожи по краям дефекта, согласного вместе с хирур­гом «рискнуть», пересадка кожно-хрящевого трансплантата с ушной рако­вины выходит на первый план, тем более что повреждение донорской зоны удается сделать практически незаметным.

Планирование восстановительной операции у больных со сложными, сочетанными дефектами нескольких анатомических образований лица требует значительно более глубокого расчета вариантов. В ведущих кли­никах мира для этой цели используют компьютер, содержащий соответст­вующий банк данных.

Последовательность рассуждении в планировании лечения определяется необходимостью восстановления функции, анатомической формы и эсте­тики лица.

Разбирая первое положение, следует во время анализа дефекта выявить все причины, приводящие к нарушению функции, в частности, обнаружить рубцовые сращения и смещения тканей, препятствующие открыванию рта, носовому дыханию, бинокулярному зрению, проглатыванию пищи, рече-образованию и др.; рассчитать размеры и формы раневой поверхности, которая образуется после устранения этих препятствий и установления сохранившихся отделов в правильное положение; вычислить количество ткани, потребное для воссоздания анатомической формы утраченного органа. Иногда наблюдается несоответствие между количеством ткани, необходимым для восстановления анатомической формы и эстетических пропорций, и количеством, нужным для правильной функции. Если, фор­мируя щеку при тотальном дефекте, мы просто удвоим количество ткани для образования внутренней и наружной выстилки при закрытом рте, открывание его будет нарушено. Восстановленные ткани щеки неспособны растягиваться и сокращаться, поэтому щеку формируют при максимально открытом рте. Во время закрывания рта, однако, образуется заметное выбухание тканей, неблагоприятное с эстетической точки зрения, но функ­ция всегда должна быть на первом месте.

^ Особенности проведения операций. Атравматичная техника. Главное внимание хирурга должно быть уделено бережному отношению к тканям:

к ним нужно относиться с постоянным уважением. Дело в том, что большинство пластических операций сопровождается нарушением крово­снабжения тканей, их деваскуляризацией в процессе перемещения на новое место. Ткани с редуцированным кровообращением легче подвергаются воздействию микроорганизмов, которые способны усилить процессы деви-тализации. Поскольку ткани имеют различную структуру с характерным распределением основных волокон, оперативное вмешательство должно выбираться по принципу максимально осторожного их разъединения. Используя так называемую атравматическую технику, следует помнить об условности данного термина, так как операция всегда сопровождается повреждением клеток. Многовековой опыт хирургии, подкрепленный по-

13

следними экспериментальными исследованиями, доказывает лучшее зажив­ление ран, вызванных острым инструментарием. Разрозненные ткани легче инфицируются и подвергаются некрозу. Очищение раны от некротического компонента, нередко находящегося в глубоких слоях, сопровождается усилением воспалительных процессов, вызывающих за счет сдавления дополнительную гибель клеток. Начатое сравнительно недавно широкое исследование микрохирургической техники позволило убедиться в преиму­ществе щадящих методик выполнения операций под увеличением.

Основные инструменты хирурга во время формирования пластического материала - скальпель и ножницы. Лучше пользоваться съемными лез­виями. Если такой возможности нет и отсутствует навык затачивания скальпеля вручную, используют лезвие бритвы, которое обламывают с одной стороны и вставляют в иглодержатель. Для разъединения тканей удобны и сосудистые ножницы, тонкие, но тупые кончики которых в соче­тании с узкими, изогнутыми щечками облегчают поэтапное рассечение тканей. Так называемое тупое разъединение тканей кровоостанавливаю­щими зажимами, возможно, оправданное при вскрытии флегмон, неприем­лемо в пластической хирургии. Во время насильственного разрыва тканей за счет перерастяжения, проходящего при тупой отсепаровке, клеточные элементы и кровеносные сосуды повреждаются на большем протяжении, и зона ишемии увеличивается. Целью операции формирования пластичес­кого материала является изъятие определенного участка ткани, которое в любом случае должно сопровождаться нарушением структурных взаимо­отношений. Все сосуды и нервы, препятствующие освобождению лоскута, все равно должны быть пересечены, но лучше это сделать аккуратно и последовательно. Разведение краев раны, необходимое для улучшения обзора операционного поля и возможности перемещения тканей, выпол­няют с помощью небольших острых крючков, которые последовательно передвигают по мере углубления раны или за счет нрошивания ее краев швами-держалками. Фиксация кожи хирургическими пинцетами вызывает кровоизлияния и размозжение тканей в точках приложения кончиков пинцетов. Особенно это заметно на следующий день после формирования филатовского стебля.

Глубина уровня препаровки краев раны зависит от васкуляризации кожи и расположения важных, нервных стволов. На лице можно подсекать ткани тотчас под кожей, которая прекрасно васкуляризируется и не подвергается некрозу даже при широком подсечении. Повседневным примером успеш­ного выполнения подобной манипуляции могут служить распространенные операции иссечения избытков кожи для устранения морщин. Кожу отпре-паровывают на величину до 10-12 см без видимого нарушения крово­снабжения по линии швов. В области волосистой части головы пересечение проводят по фасциальной пластинке между апоневротическим шлемом и надкостницей. На шее ткани подсекают до подкожной мышцы шеи, на туловище и конечностях-на уровне прослойки между листками фасции. Главное внимание должно быть направлено на возможное сохранение подкожно-сосудистого сплетения, поэтому подсечение и проводится вдоль фасциальных пластинок.

Гемостаз. Гематома - одно из наиболее частых и неприятных ослож­нений после операции. Необходимость перевязки выраженных сосудов диаметром 1,5 мм очевидна, отношение к способу остановки кровотечения из мелких источников различно. Существуют два метода - электрокоагуля­ция кровоточащего участка биполярным пинцетом и прошивание или пере-вязывание его после наложения кровоостанавливающего зажима. С точки

14

зрения атравматичности предпочтение следует отдать первому способу при условии аккуратного выполнения манипуляции. Пинцетом следует захваты­вать только стенки сосуда, грубая коагуляция окружающих тканей, сопро­вождающаяся их некрозом, может привести к более поздней кровоточиво­сти. Прошиванием и перевязкой тканей удается уменьшить эту опасность, но, во-первых, эти действия удлиняют операцию, во-вторых, наличие в ране большого количества инородного материала, особенно кетгута, благопри­ятствует развитию воспаления.

Определенные сложности имеются во время проверки нижней поверх­ности сформированного лоскута на кровоточивость. Для осмотра раны лоскут обычно отводят в сторону или переворачивают на 180 . В резуль­тате пережатия ножки кровотечение может временно прекратиться, а после возвращения тканей на место возобновится. Целесообразно проводить осмотр лоскута в положении физиологического покоя. Если это невоз­можно и сохраняется опасность последующего кровотечения, в ране остав­ляют выпускники. Отношение к дренированию чистой послеоперационной раны также неоднозначно. В условиях хорошего гемостаза всегда лучше полное закрытие раны. Резиновые выпускники связывают дно раны с внеш­ней средой и при случайном загрязнении их во время перевязки из-за недостаточности соблюдения асептики могут служить проводниками ин­фекции в глубину раны.

Следует иметь в виду и возможность использования отрицательного давления для осушения раны. Активное дренирование проводят, как пра­вило, при ушивании обширных раневых поверхностей с вероятным накоп­лением крови в глубине раны после операции, а также в случаях обра­зования пустот в подкожных тканях, в частности, например, после изъятия крупной мышцы, удаления обширной опухоли. Целесообразно применять активное выведение жидкости из раны и во время проведения небольших операций, когда необходимо добиться плотного слипания всех слоев раны для получения точных контуров воссоздаваемого органа- ушной раковины, носа и др. Основное условие, которое необходимо выполнять для создания отрицательного давления,- герметичное ушивапие раны. Дренирующую трубку выводят через специальное отверстие, наложенное вне линии швов, и плотно фиксируют шелковой нитью. Проводя дренирование обширных ран, используют перфорированную резиновую или полиэтиленовую трубку диаметром до 0,4-0,5 см, прикрепленную к резиновой груше. Отсасывание содержимого из небольших ран осуществляют тонкими хлорвиниловыми катетерами, соединенными с пустой и сжатой емкостью из полиэтилена. Полиэтиленовые бутылки различного размера широко распространены в быту, легко стерилизуются, стенки их прозрачны, что облегчает контро­лирование степени их наполнения. По мере заполнения емкостей их опо­рожняют, предварительно пережимая катетер у выхода из раны. Слишком большое отрицательное давление может вызвать повреждение стенок уши­той раны с образованием вторичного кровотечения, поэтому принуди­тельного отведения содержимого с помощью водяных или электроотсосов после выполнения пластических операций не производят.

Ушивание раны. Это самый длительный этап большинства пласти­ческих операций, и от качества выполнения его во многом зависит конечный результат лечения. Тонкий, малозаметный рубец получается не только за счет использования оптимального для данных структур шовного мате­риала, но во многом зависит от знания хирургом структуры тканей и условий их натяжения. Линии естественного образования кожных складок на лице детально описаны еще Леонардо да Винчи. Они формируются

15

в основном под влиянием специфики расположения мимических мыш Фиброзные и коллагеновые элементы кожных структур распределяют! вдоль этих линий, поэтому ушивание вдоль их слоев сопровождает! меньшим рубцеванием.

Натяжение тканей имеет очень важное значение для заживления раш Так называемые разгрузочные швы не должны применяться во вре^ пластических операций. Использование их доказывает ошибочность ко1 цепции хирурга при планировании. Исключение составляют способы уш] вания донорской раны в случае необходимости формирования пластиче! кого материала в большом объеме. Натяжение тканей неизбежно приводи к образованию гипертрофического рубца, который может проявиться чере несколько недель после операции. Степень натяжения тканей трудно точн оценить во время операции, она зависит от многих факторов-толщин] кожи, ее эластичности, направления кожных линий. Основной критери чрезмерного натяжения-побледнение кожи вдоль линии шва. Если эт побледнение не проходит в течение 15 мин, необходимо распустить шб! и предпринять другой способ закрытия раны- провести перемещение крае раны 2-образной пластикой или ротационными лоскутами или использо вать пересадку свободной кожи.

Во время послойного ушивания раны обращают внимание на аккурат ное сопоставление в одном слое глубоких участков раны. Так, соединен» мышечных структур облегчает сближение подкожной жировой клетчатки а ушивание ее на уровне поверхностного листка фасции позволяет свободж наложить швы на кожу. Во время соединения глубоких тканей используй» П-образные или узловые швы из кетгута или синтетических нитей. Я. Зол тан (1982) рекомендует применять двухслойный шов из полиамидной нитг в тех случаях, когда края раны удается свести без видимых усилий. Швы на кожу накладывают в разной последовательности. Длинные линейные раны на открытых участках тела лучше зашить внутрикожным швом, но можно использовать прямое наложение швов из тонкого материала на атравма-тичной игле или обычной рыболовной лески. Многие хирурги используют правила дихотомического деления прямой линии, при котором вначале накладывается шов в центре, затем в центре оказавшихся боковыми участков, последние снова делятся швами пополам и т.д. Постепенное соединение кожи в разных местах препятствует образованию но краям конуса «собачьего уха». Если в результате последовательного ушивания раны с одного края к другому сформировался кожно-жировой конус, его иссекают в виде треугольника с основанием, обращенным к ране.

Особенности послеоперационного периода. В послеопера­ционном периоде широко используют давящие повязки и местную гипо-термию. Сдавление раны одновременно с охлаждением предотвращает развитие гематомы, однако наложение таких повязок на лицо не всегда эффективно, в частности, в окружности губ, носа, щек. Для этих целей удобно применять сетчатые бинты с прорезями для глаз, рта.

ГЛАВА 3

^ МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА

Пластика местными тканями на лице имеет ряд достоинств. Главным из них является использование для целей пластики тканей, однородных по цвету, тургору, толщине, что обеспечивает наилучший эстетический резуль­тат. Кроме того, операция является одноэтапной при правильно состав­ленном ее плане и атравматичной технике и, как правило, завершается гладким послеоперационным течением с заживлением раны первичным натяжением и образованием нежных малозаметных рубцов.

В пластике местными тканями различают пластику встречными тре­угольными лоскутами, пластику ротационными лоскутами, пластику лос­кутом на одной ножке и пластику на сосудистой ножке.

^ 3.1. МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА ВСТРЕЧНЫМИ ТРЕУГОЛЬНЫМИ ЛОСКУТАМИ

Теоретическое обоснование и объективизация метода осуществлены А. А. Лимбергом в двух его монографиях (1946, 1963).

Метод основан на перераспределении, растяжении и сокращении тканей при выкраивании и перемещении встречных треугольных лоскутов. Тре­угольные лоскуты формируют тремя одинаковой длины разрезами, среди которых различают средний разрез и два боковых, проведенных под определенными углами от концов среднего разреза. Треугольные лоскуты могут быть с одинаковыми углами (симметричные треугольные лоскуты) и с неодинаковыми (несимметричные треугольные лоскуты). В треугольные лоскуты включают кожу и подкожную жировую клетчатку. Перемещение отслоенных от подкожной фасции треугольных лоскутов сопровождается приростом тканей в направлении среднего разреза и их убылью по на­правлению линии, соединяющей концы боковых разрезов.

Прирост и убыль тканей при перемещении симметричных треугольных лоскутов одинаковы по величине и равномерно распределяются в направ­лении концов среднего и боковых разрезов (рис. 1).

Применение симметричных встречных треугольных лоскутов возможно при наличии одинаковых запасов подвижных тканей около укороченного рубца.

Перемещение треугольных лоскутов в несимметричной фигуре сопро­вождается неодинаковой подвижностью лоскутов и неодинаковым по величине приростом и убылью тканей на концах разрезов фигуры. На­пример, в фигуре с углами 30-90° подвижным является лоскут с острым углом, убыль тканей в основном сосредоточивается в области, где вы­кроено основание лоскута, а прирост тканей произойдет главным обра­зом в участке, куда будет перемещено основание этого лоскута с острым углом.

Отсюда следует, что несимметричные фигуры встречных треугольных лоскутов находят применение при неодинаковых, чаще односторонних запасах подвижных тканей.

Математические расчеты А. А. Лимберга показали, что прирост тканей

17



Рис. 1. Модели из полотна для показа встречного обмена двух треугольных лоскутов несимметричной фигуры [Лимберг А. А., 1963].

в направлении среднего разреза возрастает по мере увеличения углов встречных треугольных лоскутов.

Следует помнить, что выкраивание и перемещение встречных треуголь­ных лоскутов приводят к сопутствующим конусовидным изменениям рельефа поверхности, которые становятся заметными, когда величина углов лоскутов превышает 90 100°. При меньшей величине углов встречных треугольных лоскутов конусовидные изменения не выявляются из-за эла­стичности нормальной кожи.

Местная пластика встречными треугольными лоскутами на лице и шее применяется по следующим показаниям:

18










Рис. 2. Иссечение рубца со слюнным свищом с пластическим перемещением нор­мальных тканей [Лимберг А. А., 1963].

1) для встречного обмена тканей;

2) с целью удлинения в направлении среднего разреза;

3) для замещения явных и скрытых дефектов лица и шеи.

Встречный обмен тканей производят, используя симметричные тре­угольные лоскуты с углами в пределах от 30-30° до 45-45'. Такие лоскуты применяют для исправления положения наружного отдела брови, углов век и губ, а также с целью создания благоприятных условий для заживления вялогранулирующих ран, слюнных свищей (рис. 2). Удлинение но линии среднего разреза в этих фигурах невелико и не имеет практического значения.

Удлинение в направлении среднего разреза фигуры встречных треуголь­ных лоскутов достигает значительных величин при углах 60 60", 75-75 , 30-90° и 45 90° без выявления конусовидных изменений поверхности.

При устранении укороченных кожных рубцов после ожогов и механи­ческих повреждений на лице, шее, пальцах кисти положительный результат может быть усилен применением нескольких фигур встречных треугольных лоскутов.

В зависимости от запасов подвижных тканей около рубцов фигуры встречных треугольных лоскутов могут быть симметричными и несим­метричными и расположены последовательно друг за другом вдоль рубца.

При резко укороченных или множественных Рубцовых тяжах наиболее полно запасы подвижных тканей удается использовать при сочетании фигур встречных треугольных лоскутов, когда средний или один из боковых разрезов фигур является общим.

При планировании операции устранения контрактуры шеи, вызванной множественными Рубцовыми тяжами, надлежит учитывать физиологиче­ские особенности кожи различных ее отделов. При движении головы назад и в стороны наибольшему растяжению подвергается кожа верхнего отдела шеи выше уровня перстневидного хряща. В связи с этим, используя запасы подвижных тканей в боковых отделах шеи, наибольший прирос 1 тканей следует сосредоточить в верхнем ее отделе.

19

Пластика встречными треугольными лоскутами при лечении контрактур шеи может быть многоэтапной, так как по мере увеличения объема движений в шейном отделе позвоночника после первой операции выявляют­ся новые тяжи и определяются новые запасы подвижных тканей даже в тех же местах, где они были использованы при предыдущей операции.

^ Замещение дефектов лица пластикой фигурами встречных треугольных лоскутов. Наибольшее распространение для устранения рубцовой недоста­точности и при замещении несквозных дефектов век и губ нашли несим­метричные фигуры встречных треугольных лоскутов.

При пластике нижнего века используют фигуры, в которых треугольный лоскут с острым углом выкраивают на верхнем веке, в височной области или на щеке. Для предотвращения отставания края нижнего века от глаз­ного яблока основание узкого треугольного лоскута следует располагать на 6-10 мм выше уровня наружного угла глазной щели. Второй боковой разрез фигуры пластики располагаю! параллельно свободному краю века.

Для замещения рубцовых тканей губ и устранения выворота слизистой оболочки известна пластика несимметричными фигурами встречных тре­угольных лоскутов, при которой узкий треугольный лоскут выкраивают в области одной или двух носогубных борозд и перемещают в дефект мягких тканей, образовавшийся после иссечения рубцов и устранения выворота слизистой оболочки губы.

Иссечение на лице, голове и шее ограниченных сосудистых и пигментных пятен, доброкачественных опухолей и рубцов приводит к возникновению дефектов различной формы. Простое сближение краев не всегда может быть применено из-за опасности вызвать искажение формы соседних отделов лица. Традиционным является закрытие дефекта лоскутом на ножке, соответствующим по величине и форме дефекту.

А. А. Лимберг теоретически обосновал и внес элементы объективности в планирование операции замещения дефектов с учетом принципов пла­стики встречными треугольными лоскутами.

^ Закрытие дефекта ромбовидной формы. Оно основано на применении несимметричной фигуры встречных треугольных лоскутов с углами 60-120°, наложенной на край дефекта. Длина составляющей части разреза фигуры равна длине короткой диагонали, продолжением которой является средний разрез фигуры пластики. Закрытие дефекта перемещенными мобилизи-рованными тканями происходит двумя путями: одна половина дефекта закрывается простым сближением краев раны, а вторая- перемещением равностороннего треугольника с углом 60° у вершины. При планировании операции замещения дефекта важно учитывать все четыре варианта распо­ложения фигуры пластики с углами 60-120° и выбрать из них наиболее подходящий для конкретного больного.

^ Закрытие дефекта круглой формы. Для закрытия дефекта круглой формы план операции можно строить с учетом нескольких вариантов.

1. Закрытие дефекта планируется по типу замещения дефекта ромбо­видной формы, тогда дефект круглой формы располагается в центре ромба и диаметр круга совпадает с короткой диагональю ромба. В этом случае выкраивается одна фигура встречных треугольных лоскутов с углами 60-120° при длине составной части разреза, равной длине диаметра дефекта круглой формы и короткой диагонали ромба.

2. Закрытие круглого дефекта планируется по типу замещения вписан­ного в него правильного шестиугольника. Шестиугольник делят на три сектора в виде ромбов и замещение каждого из них планируют фигурой с углами 60-120° при длине составной части, равной радиусу круга.

20


Пластика встречными треугольными лоскутами при лечении контрактур шеи может быть многоэтапной, так как по мере увеличения объема движений в шейном отделе позвоночника после первой операции выявляют­ся новые тяжи и определяются новые запасы подвижных тканей даже в тех же местах, где они были использованы при предыдущей операции.

^ Замещение дефектов лица пластикой фигурами встречных треугольных лоскутов. Наибольшее распространение для устранения рубцовой недоста­точности и при замещении несквозных дефектов век и губ нашли несим­метричные фигуры встречных треугольных лоскутов.

При пластике нижнего века используют фигуры, в которых треугольный лоскут с острым углом выкраивают на верхнем веке, в височной области или на щеке. Для предотвращения отставания края нижнего века от глаз­ного яблока основание узкого треугольного лоскута следует располагать на 6 10 мм выше уровня наружного угла глазной щели. Второй боковой разрез фигуры пластики располагают параллельно свободному краю века.

Для замещения рубцовых тканей губ и устранения выворота слизистой оболочки известна пластика несимметричными фигурами встречных тре­угольных лоскутов, при которой узкий треугольный лоскут выкраивают в области одной или двух носогубных борозд и перемещают в дефект мягких тканей, образовавшийся после иссечения рубцов и устранения выворота слизистой оболочки губы.

Иссечение на лице, голове и шее ограниченных сосудистых и пигментных пятен, доброкачественных опухолей и рубцов приводит к возникновению дефектов различной формы. Простое сближение краев не всегда может быть применено из-за опасности вызвать искажение формы соседних отделов лица. Традиционным является закрытие дефекта лоскутом на ножке, соответствующим по величине и форме дефекту.

А. А. Лимберг теоретически обосновал и внес элементы объективности в планирование операции замещения дефектов с учетом принципов пла­стики встречными треугольными лоскутами.

^ Закрытие дефекта ромбовидной формы. Оно основано на применении несимметричной фигуры встречных треугольных лоскутов с углами 60-120°, наложенной на край дефекта. Длина составляющей части разреза фигуры равна длине короткой диагонали, продолжением которой является средний разрез фигуры пластики. Закрытие дефекта перемещенными мобилизи-рованными тканями происходит двумя путями: одна половина дефекта закрывается простым сближением краев раны, а вторая-перемещением равностороннего треугольника с углом 60° у вершины. При планировании операции замещения дефекта важно учитывать все четыре варианта распо­ложения фигуры пластики с углами 60-120° и выбрать из них наиболее подходящий для конкретного больного.

^ Закрытие дефекта круглой формы. Для закрытия дефекта круглой формы план операции можно строить с учетом нескольких вариантов.

1. Закрытие дефекта планируется по типу замещения дефекта ромбо­видной формы, тогда дефект круглой формы располагается в центре ромба и диаметр круга совпадает с короткой диагональю ромба. В этом случае выкраивается одна фигура встречных треугольных лоскутов с углами 60-120° при длине составной части разреза, равной длине диаметра дефекта круглой формы и короткой диагонали ромба.

2. Закрытие круглого дефекта планируется по типу замещения вписан­ного в него правильного шестиугольника. Шестиугольник делят на три сектора в виде ромбов и замещение каждого из них планируют фигурой с углами 60- 120° при длине составной части, равной радиусу круга.

20

Возможно замещение круглого дефекта применением двух фигур с уг­лами 60-120°, третья часть изъяна может быть закрыта простым сближе­нием краев раны в выгодном направлении.

^ 3.2. МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА РОТАЦИОННЫМИ ЛОСКУТАМИ

Ротационными называют лоскуты, применяемые для замещения дефектов лица и перемещаемые к дефекту посредством вращения-ротации ножки лоскута.

Ю.К. Шимаиовский (1865) в своей монографии приводит схемы таких лоскутов, рассчитанных на замещение дефектов треугольной формы щек и век. Позднее способ ротации тканей нашел применение при использова­нии запасов подвижных тканей в поднижнечелюстной, заушной области и на шее. Объективные критерии для планирования таких операций от­сутствовали.

А.А.Лимберг (1963) предложил строить план операции на основе приема пластики перемещением краев раны с боковым надрезом на конце разреза. Такой угловой разрез, названный им «разрез кочерги», позволяет удлинить край раны и передвинуть его на расстояние, вдвое превышающее длину бокового надреза. Следовательно, при замещении изъяна треуголь­ной формы длина бокового углового разреза должна быть равна половине длины основания треугольного дефекта. При перемещении тканей щеки угловой разрез целесообразно расположить в поднижнечелюстной области. Перемещение мягких тканей при таком приеме обычно выявляет некоторое несовпадение краев раны: наружный ее край бывает несколько длиннее внутреннего. В связи с этим планом должно быть предусмотрено укоро­чение наружного края раны иссечением куска кожи треугольной формы.

Использование ротационных лоскутов, выкроенных перед ушной рако­виной и в заушной области, позволяет заместить обширные дефекты кожных покровов щеки. При недостатке запасов местных тканей донорские поверхности могут быть замещены пересадкой расщепленных кожных трансплантатов.

^ 3.3. МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ НА СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ

Первоначальным типом таких операций, которые за рубежом называют типом Сабаттини-Эстландера, являлась пластика клиновидным лоскутом, выкроенным из боковой части одной губы во всю толщу. Ножка лоскута образована за счет красной каймы губы, в которой проходит губная артерия. Лоскут на этой ножке перемещают в дефект другой губы. Моди­фикацией этого типа лоскута является лоскут, предложенный К. АЬЬе, который в 1898 г. подробно описал технику операции; под его именем этот способ пластики известен в отечественной литературе.

О.Н. Мопкв (1898) предложил перенести островок кожи лба на скрытой артериальной ножке для создания верхнего века.

Позднее -Т.Р.Евэег (1918) более детально разработал метод и ввел в литературу название «артериальные лоскуты», или лоскуты на биоло­гической ножке. Ф. Буриан (1967) биологические, или артериализированные, лоскуты определяет как выкроенные куски кожи на ножке, образованной вейрососудистым пучком. Он полагает, что довольно большие лоскуты

21

можно выкраивать на лбу, виске, темени, в области поверхностной височ­ной артерии; лоскуты меньших размеров- на надблоковой и надглазничной артериях.

В нашей стране наиболее разработана и нашла распространение пла­стика лоскутом на сосудистой ножке при перемещении лоскутов во всю толщу с одной губы на другую и перемещение на скрытой сосудистой ножке лоскута волосистой кожи головы в дефект брови.

^ Пластика верхней губы лоскутом из нижней губы на ножке, содержащей нижнюю губную артерию. Показанием к этой операции является частичный центральный дефект верхней губы или ее сужение и укорочение, возникшее после глубоких ожогов, механических повреждений или как следствие неудачных операций при двусторонней расщелине верхней губы.

Методика операции. Перемещение лоскута во всю толщу из нижней губы в дефект верхней производят на ножке, содержащей нижние губные артерию и вену. План операции составляют заранее, а при его выполнении на коже нижней губы метиленовым синим обозначают границы намечен­ного к перемещению лоскута, основание которого по свободному краю не должно превышать 4 см. Операцию производят под местной инфильтра-ционной анестезией 0,5% раствором новокаина с добавлением адреналина. Операция состоит из двух этапов; на первом этапе перемещают лоскут на сосудистой ножке в дефект губы, а на втором-через 12-14 дней-пересе­кают ножку лоскута и формируют красную кайму губ.

Первый этап включает следующие моменты. Операцию начинают с формирования ложа для лоскута. Для этого скальпелем рассекают верх­нюю губу через все ее слои в направлении от красной каймы к перегородке носа, кровоточащие сосуды перевязывают. Края раны расходятся в сто­роны, образуется дефект треугольной формы. По намеченным границам выкраивают треугольный лоскут на ижней губе. Сначала рассекают все слои губы в направлении от свободного ее края к вершине лоскута, а затем делают второй боковой разрез от вершины лоскута к красной кайме. Разрез не доводят до каймы на расстоянии 2-3 мм во избежание повреждения нижней губной артерии, расположенной на заднем крае круговой мышцы рта. Перевязывают кровоточащие сосуды, треугольный лоскут на ножке поворачивают на 180° и укладывают в рану верхней губы. Первыми кетгутовыми швами соединяют слизистую оболочку краев раны и лоскута, а затем накладывают несколько погружных кетгутовых швов. При нало­жении швов нитью на атравматичной игле на кожные края раны надлежит добиваться точного сопоставления красной каймы верхней губы и пере­мещенного лоскута. Рану нижней губы послойно зашивают наглухо до уровня ножки лоскута. Накладывают на губы легкую асептическую по­вязку. Больному рекомендуют соблюдать покой и питание жидкой пищей через трубочку.

Второй этап производят через 12-14 дней. Под местной анестезией рассекают ножку треугольного лоскута и тщательно формируют красную кайму верхней и нижней губ.

В зависимости от характера и формы дефекта верхней губы применяют модификации операции, описанной К. АЬЬе. М. М. Слуцкая (1945) предло­жила для закрытия одностороннего дефекта губы использовать треуголь­ный лоскут, выкроенный не из среднего отдела губы, а сбоку. Треугольный лоскут иссекают следующим образом: на нижней губе, отступя 1-2 см от угла рта, в направлении от красной каймы вниз проводят разрез через все слои губы. Затем от его конца производят второй разрез, идущий вверх и на 1-2 см в сторону от угла рта; третий разрез проводят от конца второго

22

к углу рта. Лоскут на ножке из красной каймы, включающей нижнюю губную артерию, перемещают в дефект верхней губы. Обе раны послойно зашивают.

^ Пластика нижней губы. Н. М. Александров (1966) для сохранения формы губного желобка предложил выкраивать два симметричных лоскута на верхней губе по краям желобка. Операция состоит из двух этапов, позво­ляет перенести из верхней губы в дефект нижней губы достаточное коли­чество пластического материала, не вызывая деформации верхней губы.

.ГА. Евйапоег (1872) для замещения односторонних дефектов нижней губы предложил перемещать лоскут из верхней губы на ножке в области красной каймы. Операцию производят в один этап, так как сосудистая ножка лоскута формирует угол рта.

В НИИ травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена разработана и нашла применение модификация способа Эстландера, позволяющая закрывать дефекты прямоугольной формы, занимающие половину или 2/^ нижней губы. Операцию производят в два этапа с интервалом в 3-3,5 нед. Первый этап включает создание нижнего свода преддверия рта и восста­новление подвижности тканей около дефекта пересадкой расщепленной кожи на стентовом вкладыше.

Второй этап состоит в иссечении клина под нижним краем дефекта и перемещении тканей щек в направлении дефекта за счет пластики угловым разрезом «кочерга». А. А. Лимберг теоретически обосновал этот вид мест­ной пластики и установил, что его применение позволяет переместить край раны на расстояние, превышающее в 2 раза длину бокового надреза. Такие угловые разрезы проводят через слизистую оболочку губы и щек на уровне нижнего свода преддверия рта, добиваясь перемещения сохранив­шихся участков нижней губы ,и щек в направлении дефекта с целью уменьшения его размеров и превращения в дефект треугольной формы. Как правило, дефект удается уменьшить настолько, что для его закрытия оказывается достаточным клиновидный лоскут по Эстландеру из верхней губы с шириной основания 3 см (рис. 3).

^ Пластика брови на скрытой сосудистой ножке. Операция показана при дефектах бровей после глубоких ожогов и механических повреждений. Она состоит в перемещении на место отсутствующей брови островка волоси­стой кожи из височно-теменной области на сосудистой ножке. Сосудистая ножка включает поверхностную височную артерию, сопровождающие ее вены и небольшое количество окружающей их подкожной жировой клет­чатки. Успех операции определяется знанием топографии сосудов височной области, правильным проведением анестезии и атравматичной техникой при выделении сосудисто-нервного пучка и проведение его через туннель в подкожной жировой клетчатке к изъяну брови.

Накануне операции волосы на соответствующей половине головы сбри­вают. Перед операцией метиленовым синим на коже обозначают ход артерии и той ее ветви, в области которой будет взят лоскут кожи для брови.

Для установления длины сосудистой ножки сантиметровой лентой определяют расстояние от козелка уха до медиального конца надбровной дуги. Затем, не отнимая руки от козелка уха, другой конец ленты переносят по ходу артерии на волосистую часть головы, где раствором метиленового синего обозначают границы волосистого лоскута, подлежащего переносу.

При проведении местной инфильтрационной анестезии следует соблю­дать осторожность, чтобы при вколе иглы не повредить стенку артерии или вены, так как образующаяся гематома затруднит выделение сосудистой

23










ножки и может привести к неудаче операции. Вколы иглы при проведении анестезии следует проводить не по ходу артерии, а, начав ее на уровне козелка уха, продолжать вверх кпереди от линии, обозначающей ход артерии. Разрез кожи начинают на уровне козелка уха и продолжают вверх параллельно линии, обозначающей расположение артерии. Края раны отсепаровывают в стороны, выделяют сосудистый пучок вместе с неболь­шим слоем окружающей его подкожной жировой клетчатки. Отступя на 1-1,5 см от основного пучка, рассекают отходящие от него сосудистые ветви и перевязывают их. Затем выкраивают лоскут из волосистой кожи головы, соответствующий изъяну брови, отделяют от подлежащей фасции и его конец прошивают ниткой, которая будет служить держалкой. Кожный лоскут заворачивают в стерильную салфетку и делают соответствующей длины разрез кожи в области надбровной дуги. Края раны раздвигают марлевыми шариками, а затем узким остроконечным скальпелем форми­руют под кожей туннель в направлении из этой раны к козелку уха. Туннель расширяют разведением браншей кохеровского зажима с тем, чтобы сосудистая ножка поместилась в нем свободно и без перегиба. Крово­останавливающим зажимом захватывают нитку-держалку и с ее помощью кожный лоскут выводят в рану в области надбровной дуги.

Причинами неудач при этой операции могут быть травма сосудистого пучка при его выделении, недостаточное выделение основания сосудистой ножки, что при повороте ее в туннель вызывает натяжение и сжатие просвета сосудов.

^ 3.4. МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ НА ОДНОЙ НОЖКЕ

Лоскут на одной ножке представляет участок кожи с подкожной жировой клетчаткой, выкроенный таким образом, что связь его с окружающей кожей сохраняется через неширокий мостик, называемый ножкой лоскута.

Лоскут на одной ножке на лице применяют для замещения дефектов и рубцово-измененных тканей, используя при этом запасы подвижных тканей вблизи дефекта. Лоскут на ножке выкраивают в соответствии с величиной и формой дефекта и перемещают в область дефекта поворотом ножки лоскута на различные углы, чаще от 60-70° до 180°.

Представлению «пластика лоскутом на одной ножке» соответствуют фигуры пластики, где активный лоскут с острым углом а перемещается на

а угол, равный или превышающий 90 + - . Именно при таких соотношениях

углов лоскут с широким основанием остается неподвижным, а переме­щается лишь узкий лоскут (рис. 4).

При меньших величинах углов широких лоскутов имеет место встреч­ный, но неодинаковый по величине обмен лоскутов, соответствующий представлению о пластике несимметричными фигурами встречных тре­угольных лоскутов.

При составлении плана операции пластики лоскутом на ножке учиты­вают направление крупных артериальных и венозных кровеносных сосудов, рельеф лица. Это позволяет при выкраивании лоскута избежать поврежде­ния ветвей крупных сосудов и создать условия для образования малозамет­ного послеоперационного рубца.

Пластика лоскутом на одной ножке осуществляется в наиболее выгод­ных условиях, когда в ножку лоскута включаются концевые артерии: на-

25



26

пример, при ринопластике лоскутом со лба. Лоскут на одной ножке на лице и шее допустимо выкраивать при соотношении ширины ножки лоскута к его длине как 1:3.

Питание лоскута на ножке, включающего кожный покров и подкожную жировую клетчатку, после его перемещения поддерживается через ножку лоскута, но уже в ближайшие часы начинает восстанавливаться и через новые соустья на месте соприкосновения раневых поверхностей. Грубое механическое воздействие, сдавливание или натяжение тканей лоскута, в особенности в области его ножки, приводит к затруднению оттока и притока крови, что вызывает гибель лоскута.

При перемещении лоскута в область дефекта происходит поворот ножки на различные углы. Надлежит учитывать, что поворот лоскута на угол, превышающий 85-90°, сопровождается искажением формы поверхности:

у ножки лоскута образуется выпуклый бугорок-стоящий конус по теории А. А. Лимберга. Искажения поверхности можно избежать, выбирая мень­ший угол поворота ножки лоскута. В тех случаях, когда использование запасов подвижных тканей делает необходимым поворот ножки лоскута на угол более 90°, выпуклый бугорок-конус-можно устранить после при-живления лоскута. Для этого иссекают вершину бугорка веретенообразным разрезом или исправляют пластикой несимметричной фигурой встречных треугольных лоскутов.

или межмышечных перегородках, основная зона их распределения-под­кожная жировая клетчатка. В отличие от них функция непрямых кожных артерий-снабжать кровью глубокие структуры-мышцы, кости, окру­жающие ткани. К поверхностным слоям подходят терминальные разветв­ления, часто представленные густой сетью мелких сосудов. Прямые кожные артерии отходят: 1) от крупного ствола, расположенного под глубокой фасцией,-поверхностная надчревная артерия, кожная ветвь поперечной артерии шеи; 2) как прямое продолжение основной артерии- поверхностные височные и надблоковые, являющиеся конечными разветвлениями наруж­ной или внутренней сонной артерий; 3) от артерий, находящихся в глу­бине тканей, недалеко от костей, или от одного из их ответвлений к мышцам,- кожные ветви артерии, огибающей лопатку, которая является источником питания окололопаточного лоскута, артерии, обеспечивающие кровью латеральные и медиальные поверхности бедра, внутреннюю по­верхность нижней трети плеча; 4) от артерий, локализующихся под мыш­цами. Эти артерии поднимаются вверх единичными или множественными стволами вертикально или в косом направлении, прободая фасциальную пластинку, разветвляются в подкожной жировой клетчатке-примером могут служить перфорантные ветви внутренней грудной артерии, на кото­рых формируют дельтопекторальный лоскут, а также внутренняя под­вздошная и межреберные артерии, на которых формируются соответст­вующие лоскуты.

Перфорантные кожные артерии имеют свою специфику в различных отделах тела. На голове, шее, туловище сосуды крупнее, длиннее, разли­чаются в виде отдельных стволов. На предплечье, нижних конечностях сосуды меньшего калибра, более многочисленны. Самая густая сеть пер-форантных сосудов на ладонях и подошвах, местах плотной фиксации кожи к подлежащим образованиям.

В одном и том же регионе может быть несколько сосудистых источни­ков, они тесно взаимодействуют друг с другом: например, кожная ветвь грудоакромиальной и перфорантные ветви внутренней грудной артерии. Они отходят от далеко находящихся друг от друга сосудов, но снабжают кровью один и тот же участок кожи. Прилегающие же сосуды и их ветви всегда связаны между собой в форме единой сосудистой сети, не зависящей от характера местных тканей. Разница лишь в диаметре анастомозирующих ветвей. Он может быть равным с обеих сторон, например между передними и задними межреберными артериями, или же имеется разница в калибре сосудов поверхностных тканей и мышц.

О. Тау1ог и .1. Раппег (1987), сравнив территории, питаемые крупной артерией в поверхностных и глубоких тканях, обнаружили их частое совпадение. Блок тканей, включающий кожу и подлежащие глубокие ткани, получающий кровь от одного крупного сосуда, авторы предлагают на­звать ангиосомом. Ранее пользовались термином «ангиотом».

Все ткани, извлеченные из этого сегмента тела с сохранением главного сосуда, могут быть перенесены на новое место без нарушения в них кровообращения. Типичный пример ангиосома-зона разветвления по­верхностной височной артерии, соответствующая территории, снабжаемой глубокой височной артерией, распределяющейся в височной мышце. В свою очередь эти территории находятся над аналогичной формы зоной разветв­ления средней менингеальной артерией, питающей твердую оболочку го­ловного мозга. Все три артерии являются конечными ветвями наружной сонной артерии, хотя первая легко рассматривается как прямое продол­жение, а следующие две отходят наряду с прочими от верхнечелюстной.

29

В данном случае в ангиосом включают все ткани региона-кожу, подкож­ную жировую клетчатку, фасции, мышцу, надкостницу, кости черепа и твердую оболочку головного мозга-и обозначают его как конечный ангиосом наружной сонной артерии.

Следующий пример ангиосома-пахово-подвздошная область, широко используемая для пластических целей. Друг под другом находятся зоны разветвления поверхностной и глубокой артерий, огибающих подвздошную кость, причем глубокая, перфорируя подвздошный гребень, отдает мелкие перфорантные ветви к территории, снабжаемой прямой кожной поверх­ностной артерией. Тесная взаимосвязь близких, но разных источников кро­воснабжения обеспечивает более полное сохранение естественного крово­обращения при перенесении всего комплекса тканей на новое место и не­медленной реваскуляризации. Очевидно, что вычленение из этого единства какой-либо одной зоны, например только пахового лоскута, может сопро­вождаться более выраженными нарушениями системы циркуляции в транс­плантате.

Описав 40 ангиосомов, О. Тау1ог и .Г. Ра1тег (1984) подчеркивают, что многие из них могут быть разделены на мелкие сегменты при выборе одного из сосудов ангиосома в качестве доминирующего для конкретного участка ткани. Следует подчеркнуть, что изолированность ангиосома во многом относительна. Мы уже приводили пример перекрестного крово­снабжения на передней грудной стенке. В центре ангиосома давление крови более высокое, чем в периферических отделах, где оно уравнивается встреч­ным давлением из синергичных источников кровоснабжения. По границе зон сосудистого разветвления наблюдается равновесие давления двух са­мостоятельных сосудистых сетей, и уменьшение его в одном участке облегчает передвижение крови за пределы стандартной зоны разветвления. Подсекая ткани на определенном расстоянии, превышающем перифериче­скую границу ангиосома, мы способствуем прекращению встречного дав­ления. 3. Мс0ге@ог и 1. Мог@ап (1973) экспериментально и клинически доказали, что действительные размеры любого ангиосома больше опре­деляемых наливкой сосудов. Всегда существует возможность сформировать по периферии дополнительный участок ткани из расчета 1:1, т.е. лоскут, выкраиваемый в пределах конкретного сосудистого распределения и вы­ходящий из них, сохраняет все шансы на жизнеспособность. В зависимости от поставленных задач в ангиосомах можно получать как отдельные кожно-фасциальные, кожно-мышечные, так и многокомпонентные кож-но-мышечно-костные ткани.

Прямые кожные артерии после отхождения от глубинных источников на пути следования к зоне разветвления локализуются тотчас под глубокой фасциальной пластинкой. Опытные хирурги знают, что кожно-жировые лоскуты, поднятые вместе с фасцией, отличаются лучшим кровоснабже­нием, чем лоскуты, сформированные в кожно-жировом слое. Эти особен­ности заметны во время проведения пластических операций на шее, воло­систых покровах головы, но наиболее выражены при образовании лоскутов на конечностях. Подъем кожно-жирового слоя вместе с фасцией облег­чает препаровку и предотвращает повреждение сосудистой сети. Различают поверхностные и глубокие кожно-фасциальные лоскуты в зависимости от того, какая фасция включается в них составной частью. Кожа, располо­женная над крупными мышцами, питается как из восходящих перфорант-ных артерий, так и из прямых кожных сосудов, что предопределяет два варианта получения пластического материала над мышцей-в виде кожно-фасциальной ленты или островной площадки, прикрепленной к мышце

30



Рис. 5. Возможные ангиосомы в окололопаточной области.

и сохраняющей жизнеспособность только при условии продолжающегося кровообращения в мышечной ткани. Кожная площадка может быть пере­мещена на расстояние, равное длине сосудов мышцы, или перемещена вместе с мышцей свободно, в качестве реваскуляризированного аутотранс-плантата (рис. 5). Во всех случаях мышца выполняет роль не только пластического материала, способного улучшить контуры при западении тканей, но и источника питания для кожно-жирового слоя. Осуществляется оно из непрямых, мелких кожных артерий, которые легко рвутся во время неосторожных манипуляций. Там, где кожа и подлежащая фасция тесно связаны с мышцей, кровоснабжение кожи остается хорошим. Если же кожа подвижна, а поверхность мышцы относительно невелика, имеется серьезная опасность повреждения кожи. Гарантированное кровоснабжение кожно-жирового слоя сохраняется только тогда, когда площадка лоскута вы­кроена в пределах мышцы или незначительно превышает ее, но сохраняет единство с мышцей за счет включения глубокого листка фасции из сосед­него региона. Знание строения ангиосома позволяет создавать многоком­понентные лоскуты, состоящие из кожи, мышц, нервов, сухожилий, костей, питаемых одной артериовенозной системой. Ангиосомы головы и шеи-щитовидный, занимающий переднюю поверхность шеи, включающий пре-

31



Рис. 6. Основные виды артериализированных трансплантатов из окололопаточного

региона.

а-монотканевые лоску ты; б-сложносоставные лоскуты.

32



Рис. 6. Продолжение. в- многолоскутные трансплантаты.

3-1164

трахеальные мышцы, железу, кожу; лицевой, щечный (базирующийся на верхнечелюстной артерии). Далее выделены поверхностно-височный, заты­лочный, глубокий шейный, поперечный шейный, глазной. Чаще других для пластических целей извлекаются ткани из следующих ангиосомов: плече-грудного, подлопаточного, плечевого, лучевого, локтевого, бокового груд­ного, грудоспинного, верхнего и нижнего ягодичных, глубокого нижнего подчревного, окружающего подвздошную кость (рис. 6). Проще назвать этот сегмент ткани по основному питающему сосуду. Ангиосомы занимают всю поверхность тела, различаясь по величине и степени вовлеченности тканей.

Таким образом, кровоснабжение кожно-жирового слоя строго регла­ментировано и специфично в разных отделах, но подчинено единым за­конам. По образному выражению О. Тау1ог и 3. Ра1тег, основные сосуды соединяют все отделы тела наподобие широких автострад и подземных туннелей, связывая между собой различные глубинные и поверхностные образования.

Не все виды сложных лоскутов с осевым кровообращением одинаково приемлемы для пластических операций в области головы и шеи. Наи­большее распространение получили следующие виды лоскутов.

I. Кожно-фасциальные с сохранением питающей ножки:

1) дельтопекторальный,

2) плечегрудной,

3) височный,

4) лобный,

5) затылочный.

II. Кожно-мышечные с сохранением питающей ножки с включением:

1) большой грудной мышцы,

2) трапециевидной мышцы,

3) грудино-ключично-сосцевидной мышцы,

4) широчайшей мышцы спины,

5) передних мышц шеи,

6) височной мышцы,

7) подкожной мышцы шеи.

III. Кожно-фасциальные лоскуты, перемещаемые свободно в виде аутотрансплантатов с реваскуляризацией:

1) дельтовидный,

2) окололопаточный,

3) лучевой,

4) паховый,

5) тыла стопы,

6) височная фасция,

7) боковые поверхности бедра.

IV. Кожно-мышечные аутотрансплантаты:

1) широчайшая мышца спины,

2) тонкая мышца,

3) большая ягодичная мышца,

4) прямая и косая мышцы живота,

5) малая грудная мышца.

Кожно-фасциальные или кожно-мышечно-костные лоскуты можно перемещать на голову и шею с сохранением питающей ножки и в качестве аутотрансплантатов в зависимости от расстояния между донорской зоной и дефектом. Лоскуты включают:

34

1) ребро с включением фрагментов большой и малой грудной мышц;

2) лопаточную кость с включением фрагмента трапециевидной мышцы;

3) малоберцовую кость с кожно-фасциальной площадкой;

4) ключицу с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

5) ребро на межреберных артериях;

6) лучевую кость с кожно-фасциальным лоскутом с предплечья;

7) подвздошный гребень;

8) лопаточную кость без мышцы.

Данный, намеренно ограниченный перечень новых видов сложных лос-кутов тем не менее достаточно обширен. Поэтому в настоящем разделе предлагается описание наиболее простых в исполнении и максимально эффективных по количеству используемого пластического материала ме­тодов операций.

^ 4.2. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРЕСАДКИ СЛОЖНОГО ЛОСКУТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ

Пластические операции с использованием микрососудистых анастомозов технически сложны, состоят из четырех самостоятельных этапов-подго­товка реципиентного ложа, формирование лоскута и перемещение его к дефекту, наложение микрососудистых анастомозов, ушивание донорской раны и краев лоскута. Этапы выполняют последовательно, если работает одна бригада хирургов. При каждой возможности следует использовать вторую бригаду, поручив ей формирование лоскута и ушивание донорской раны.

Работа в две бригады значительно сокращает время оперативного вмешательства, однако она возможна только в том случае, если донорская зона расположена на значительном расстоянии от дефекта - паховая об­ласть, голень, тыл стопы, предплечье. Важно и положение больного на столе, при котором обе бригады могут работать одновременно.

^ Планирование операции. .Оценку дефекта проводят по общим положе­ниям пластической хирургии: учитываются локализация, величина, форма, глубина поражения, состояние окружающих тканей. Выясняют этиологию деформации, характер предшествующих операций, другие методы лечения, в том числе лучевую терапию, криовоздействие и др. Решающим условием в выборе метода операции является состояние сосудов вблизи дефекта. Неповрежденные артериальная и венозная системы лица позволяют вы­полнить анастомозы практически на всех ветвях наружной сонной артерии, лицевой и нижнечелюстной венах. Предварительная перевязка наружной сонной артерии не всегда может рассматриваться как противопоказание к микрососудистой операции.

При селективной ангиографии сонной артерии устанавливают уровень облитерации сосуда, наличие и пригодность для анастомозирования остав­шихся ветвей.

^ Основные этапы операции. Подготовка реципиентного ложа. Вы­деляют воспринимающие сосуды. Оценивают сильный напор крови в ар­терии, достаточный для питания будущего лоскута. Склеротические уплот­нения стенки, отслойка внутренней оболочки и рыхлость средней, наблю­даемые иногда у лиц пожилого возраста, усложняют технику наложе­нии» анастомоза. Концы сосудов иссекают до появления неповрежденных 'участков.

35

Воспринимающие сосуды отпрепаровывают на 2- 3 см, что облегчает их перемещение во время микроэтапа. Первая часть операции, как правило, проходит под визуальным контролем. Микроскоп используют только при грубых рубцовых изменениях, распространяющихся вплоть до сосудистой стенки.

Окончив предварительное выделение сосудов, готовят воспринимаю­щую раневую поверхность, после чего выкраивают образец по форме дефекта.

Формирование лоскута. Во время подъема лоскута особое внима­ние уделяют состоянию сосудистой ножки. Короткие сосуды затрудняют наложение анастомозов, препаровка должна быть продолжена до основ­ного сосудистого ствола, иногда для увеличения просвета иссекают фраг­мент стенки главной артерии в месте отхождения питающей ветви, и все-таки в ряде случаев необходимо пластическое удлинение сосудистой ножки трансплантатом из аутовены. Во время подъема лоскута контро­лируют капиллярное кровотечение по его краям. По окончании выделения выбирают сосуды, пригодные для сшивания. При наличии двух артерий и возможности использовать только одну для анастомоза выбирают большую. Можно предварительно провести функциональную пробу: за­жать микроклипсой один из стволов и через 10-15 мин проверить изме­нение кровоснабжения лоскута. На сосуды, намеченные для анастомоза, накладывают микроклипсы, разные по форме, на артерию и вену. При длинной сосудистой ножке клипсы или зажим накладывают лишь на центральные концы сосудов.

Клипсы обязательны при короткой сосудистой ножке, так как существу­ют трудности идентификации спазмированных сосудов. Лоскут отсека­ют, переносят к дефекту или заворачивают во влажную салфетку и поме­щают на столик операционной сестры. Культи сосудов в донорской зоне прошивают.

Если положение больного на операционном столе не позволяет перейти к микрососудистому этапу, ушивают донорскую рану, закрывают ее сте­рильной повязкой, поворачивают больного. В остальных случаях микро­этап проводят одновременно с ушиванием донорского участка.

Наложение микрососудистых швов. Вначале проводят оконча­тельную обработку реципиентных сосудов по правилам микрососудистой техники. Для уменьшения спазма удаляют наружную оболочку централь­ного конца сосуда. При сомнениях в пригодности артерии для питания массивного лоскута проводят прямое наблюдение за силой вытекающей струи крови после пересечения артерии. Иногда пульсация артерии выра­жена хорошо, но струя крови слабая либо быстро прекращается через 1 - 2 с. Надо принять меры против спазма артерии (механическая дилатация, лекарственное воздействие и др.).

Если после перечисленных манипуляций активность кровотока не увели­чивается, данный уровень следует признать неблагоприятным для нало­жения сосудистого шва, артерия обнажается дальше в проксимальном направлении.

На подготовленные реципиентные артерию и вену накладывают микро­клипсы, лоскут переносят в дефект и фиксируют в правильном положении несколькими швами-держалками за кожу или жировую клетчатку. Концы сосудов лоскута и реципиентного ложа максимально сближают, иногда фиксируют биполярной клипсой.

Анастомозы проводят по стандартной методике атравматичной круглой иглой с нитью ^о- ^/о, отдельными узловыми швами. На сосуд диаметром

36

1,5 мм накладывают восемь-десять швов. Первыми сшивают сосуды, расположенные более глубоко, затем поверхностные. После окончания наложения анастомозов снимают клипсы с артерии и через несколько секунд-с вены. Проходимость анастомозов определяют по пульсации артерии дистальнее от линии швов, по венозному оттоку также за преде­лами швов, по появлящейся кровоточивости лоскута и по реакции капил­лярного наполнения при надавливании на кожу лоскута. Бледное пятно, исчезающее в течение 3 с, свидетельствует о хорошем сбалансированном кровотоке в лоскуте.

Отсутствие перечисленных признаков свидетельствует о сосудистом спазме или технической ошибке. Измерение кожной температуры также помогает оценить жизнеспособность лоскута. При хорошем кровоснаб­жении градиент температуры по сравнению с нормальной кожей не превы­шает 2°С.

Ушивание донорской раны, окончательная фиксация лос­кута. Донорский эффект закрывают сближением краев после широкой препаровки или ротационным перемещением кожно-жирового лоскута, или свободным лоскутом расщепленной кожи, взятой с помощью дерма-тома.

При подшивании лоскута на новом месте нужно всемерно избегать натяжения или перекручивания сосудистой ножки. Под лоскутом оставляют несколько резиновых выпускников и легко придавливают лоскут асепти­ческой повязкой.

В центре повязки вырезают «окно» для наблюдения за состоянием трансплантата.

^ 4.3. АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ТОРАКОДОРСАЛЬНОГО ЛОСКУТА

Широчайшая мышца спины, имеющая хорошо выраженный сосудистый пучок длиной до 8 см (рис. 7), является самой большой мышцей в орга­низме и поэтому может быть использована для закрытия обширных дефектов в различных областях тела. Мышцу отличают устойчивость к инфицированию, тесная связь с покрывающими кожно-жировыми слоями. Все это предопределяет наиболее частое применение данного лоскута среди всех остальных микрохирургических аутотрансплантатов. Торакодорсаль-ный лоскут можно использовать и как лоскут на сосудистой ножке для замещения обширных дефектов покровных тканей черепа. Для достижения больших размеров можно формировать лоскут с ограниченной кожно-жировой площадкой, оставляя большую часть мышцы свободной (рис. 8). Мышца, не связанная с покрывающими ее тканями, легко растягивается, поверхность ее может быть увеличена в 2 раза по отношению к естест­венным границам. За счет удаления подкожной жировой клетчатки доби­ваются также значительного истончения пересаживаемого блока тканей. После реваскуляризации лоскута обнаженная поверхность мышцы равно­мерно кровоточит. Пересаженная на нее расщепленная кожа, как правило, хорошо приживается. Все это позволяет значительно уменьшить повреж­дения в донорском участке. Хорошо кровоснабжаемая ровная поверхность мышцы облегчает приживление на ней кожного трансплантата, и торако-дорсальный лоскут может быть помещен в сквозной дефект щеки с одно-моментной пересадкой на внутреннюю мышечную поверхность расщеп­ленной кожи, т.е. отпадает необходимость формирования ненадежной

37








^

^
















4







/




\

\




\ ^:

А.

\ \









\\\










Рис. 7. Сосудистый пучок и схема выкраивания торакодорсального лоскута. 38



Рис. 8. Миграция торакодорсального лоскута на затылок.

внутренней выстилки из окружающих тканей. Наиболее целесообразно применять этот вид пластики для замещения обширных и глубоких дефек­тов боковых отделов лица, шеи и покровных тканей черепа (рис. 9). Лоскут можно сложить вдвое, деэпителизировав в центре. Наличие хорошо выра­женного нервного ствола позволяет выполнить микрохирургический ана­стомоз с лицевым нервом, и после блокового удаления тканей боковой поверхности лица и сохранения центрального отдела лицевого нерва удается не только одномомвнтно заместить обширный дефект, но и за счет реиннервации мышцы добиться самостоятельных движений в соответст­вующей половине лица. Этот же вид пластики широко применяют для воссоздания контуров лица как при дефекте мягких тканей, расположенных под кожей, так и при недоразвитии соответствующей половины лица-болезнь Ромберга (рис. 10). В этих случаях мышцу помещают в сформи­рованный подкожный туннель, сохраняя лишь небольшой островок кожи вблизи центральной ножки, который позволит наблюдать за жизнеспособ­ностью лоскута и, кроме того, служит дополнительным пластическим ма­териалом при недостатке собственной кожи на лице.

39



















Рис. 9. Аутотрансплантадия торакодорсального лоскута при сквозных дефектах лица.

а-схема дефекта и места обнаружения сосудов; б-анастомозы сосудов, ножка лоскута в мягких тканях, деэпидермизация лоскута в центре; в-сшивание сосудов, лоскут сложен вдвое, кожей внутрь; г-швы раны лица и шеи.

^ 4.4. АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЛОСКУТА С ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ

Хорошая выраженность сосудов покровных тканей черепа обеспечивает относительную легкость их трансплантации с одновременной реваскуля-ризацией. Наиболее частые донорские зоны-затылочная и височная об­ласти. Легче всего формировать лоскут на виске, так как височные артерия

40













Рис. 10. Аутотрансплантация деэпидермизированного торакодорсального лоскута.

а-границы атрофии тканей; б-обнажение воспринимающих сосудов; в-введение деэпидер-мизированной ткани в сформированное на лице ложе. Зона сосудистых анастомозов; г-схема после ушивания раны. Около глаза и губ- места фиксации лоскута.

и вена расположены в относительно рыхлом слое клетчатки. Длина их может составлять 3-4 см, а образовавшийся дефект легко укрывается перемещением лоскутов с краев донорской раны. Подъем лоскута можно производить как с центра, т.е. с освобождения височных сосудов, так и с периферии. Обязательное условие-выделение лоскута вместе с поверх-ностным слоем височной фасции, в котором находятся сосуды. Транс­плантатам может быть придана любая форма, необходимая для восстанов-леяия естественной границы роста в области усов и бороды (рис. 11).

41

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   20

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconВосстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconПод редакцией профессора В. Л. Михайловича и профессора Ю. Д. Игнатова ленинград «медицина» ленинградское

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconПод редакцией заслуженного деятеля науки рсфср профессора Н. И. Блинова и профессора Б. М. Хромова

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconНаучная программа: Вклад профессоров Б. Д. Кабакова и Н. М. Александрова в развитие отечественной

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconУчебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов/ Под редакцией профессора А. С. Мелентьева

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconПринятие решения в интенсивной терапии перевод с английского А. В. Попова Под редакцией профессора

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconПод редакцией кандидата психологических наук, профессора И. М. Бгажноковой Москва гуманитарный издательский

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconИскусственная и вспомогательная вентиляция лёгких в анестезиологии и интенсивной терапии руководство

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconОбщая хирургия
Под редакцией заведующего кафедрой общей хирургии Донецкого национального медицинского университета...
Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconМонооксид азота в лечении абсцессов и флегмон мягких тканей челюстно-лицевой области. 14. 00. 27
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии государственного образовательного учреждения высшего...
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы