Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 icon

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва "Медицина" 1997





НазваниеВосстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва "Медицина" 1997
страница9/20
А.И.Неробеева
Дата22.02.2013
Размер5.47 Mb.
ТипРуководство
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   20
ГЛАВА 10

^ УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ УШНОЙ РАКОВИНЫ

Несмотря на несомненные успехи в этой проблеме, полная реконструкция ушной раковины остается очень трудной и сложной задачей даже в лучших клиниках мира. Исходы пластики ушной раковины остаются недостаточно стабильными. Здесь имеется еще ряд до конца не решенных задач.

Решая вопрос о показаниях к оперативному лечению аномалий ушной раковины, следует прежде всего различать многочисленные варианты ин­дивидуального развития ушной раковины, которые обычно не привлекают внимания окружающих в отличие от аномалий, бросающихся в глаза своим косметическим недостатком, отклонением от обычной формы уха. Пря­мыми показаниями к оперативному лечению могут явиться эстетические или функциональные недостатки.

При полном отсутствии ушной раковины, а также при ее недоразвитии, резко бросающемся в глаза, необходимость оперативного лечения оче­видна. Здесь, определяя показания, необходимо иметь в виду не только фрому, но также функцию слуха, которая при анотии и микротии II и III степени, как правило, нарушена. Вопрос об очередности вмешательства сложен и окончательно еще не решен.

В связи с недостаточной надежностью и эффективностью слухоулуч-шающих операций большинство специалистов обязательно рекомендуют вмешательства при двусторонних пороках в случаях значительного пони­жения слуха. При односторонних аномалиях, когда на здоровой стороне слух сохранен, операции по восстановлению слуха практикуются редко. По логике вещей вначале следовало бы восстановить функцию, этого мнения придерживается большинство оториноларингологов. Однако после этих операций остаются рубцы, которые значительно затрудняют последующие пластические операции. При определении показаний к слухоулучшающим операциям рекомендуется руководствоваться следующими положениями.

1. Причиной психических страданий ребенка и его родителей при односторонней микротии является отнюдь не тугоухость, к которой боль­ные легко приспосабливаются, а внешнее обезображивание.

2. Улучшение слуха после операции бывает не так заметным и стойким, чтобы требовалось проведение таких обширных вмешательств в каждом случае односторонней микротии.

3. Костные изменения в области сосцевидного отростка вынуждают иногда создавать наружный слуховой проход так высоко и близко к границе волос, что не остается места и кожи для реконструкции ушной раковины. Соображения эти, несомненно, убедительны.

У детей и подростков при односторонней микротии II и III степени вопрос о слухоулучшающих операциях необходимо решать с отохирургом.

В определении показаний к пластике ушной раковины немаловажную роль играет возрастной фактор.

Согласно мнению большинства авторов, ушная раковина у 6-летнего ребенка достигает размеров взрослого человека, и на этом основании считается правильным начало проведения отопластических операций в воз­расте 6- 7 лет, т. е. до поступления ребенка в школу.

Положение это в общем правильно. Однако здесь не следует быть очень

136

категоричным. Если ребенок спокойно относится к имеющемуся недостат­ку, адаптировался к окружающей обстановке и не испытывает каких-либо существенных переживаний, то целесообразнее с операцией подождать и провести ее позже, при полном сознании самим носителем аномалии необходимости данного вмешательства.

При некоторых деформациях ушных раковин, например увеличенных ушных раковинах, оперативное вмешательство мы не рекомендуем до окончания роста всего организма, так как кажущиеся в детском возрасте большие ушные раковины с ростом всего организма могут стать пропор­циональными остальным чертам лица. В этих случаях можно не считаться с желанием родителей, объяснив им ситуацию и преимущества выжи­дательной тактики.

Еще в большей степени это положение относится к детям с тяжелыми пороками-микротиями II и III степени. Приходится принимать во внима­ние многоэтапность и сложность восстановительных операций, возмож­ность осложнений и др. Ряд авторов сознательно откладывают начало пластических операций у детей до 9-10 лет в связи с тем, что у младших детей грудная клетка развита недостаточно и хрящевой блок ребер, из которого моделируется каркас, оказывается малым [Вагтка, 1979, 1983].

Вопрос о сроках начала восстановительных операций у детей с пороками ушной раковины должен решаться индивидуально. Мы такие операции начинаем обычно с 7-8 лет.

В случаях сочетания аномалий ушной раковины с заметным недоразви­тием костей лицевого скелета (синдром I и II жаберных дуг, ушнолицевой дизостоз) теперь считается более правильным вначале осуществлять кост-но-пластические операции на нижней челюсти и только после этого-плас­тику ушной раковины.

^ Пластика ушной раковины при микротни III степени и анотии. Пластика ушной раковины включает три основных этапа: подсадку хрящевого кар­каса на месте дефекта уха с максимальным использованием кожи руди­ментов и тщательным моделированием хрящевого каркаса. Спустя 3-4 мес формируется внутренняя поверхность ушной раковины и перемещается мочка в правильное положение. Третий этап заключается в формировании козелка и углубления ушной раковины.

Размеры и очертания будущей ушной раковины определяют предвари­тельно по сохранившемуся уху с помощью проволочного шаблона, изго­товленного из алюминиевой проволоки толщиной 2-3 мм. Шаблон выги­бают по форме завитка здоровой ушной раковины с таким расчетом, чтобы наружны^ край шаблона на 2-3 мм по окружности отступал внутрь, т.е. был меньше завитка примерно на толщину кожи и подкожной жировой клетчатки, покрывающих завиток здоровой ушной раковины.

Шаблон выгибают, начиная от ножки восходящей части завитка и далее, повторяя его форму вплоть до хвоста завитка (рис. 46). Такой шаблон изготавливают для каждого больного накануне операции и стерилизуют, как другие инструменты.

Операцию делают под общим интратрахеальным обезболиванием. Обычно одновременно работают две пары хирургов. Одна намечает и под­готавливает место в области дефекта уха, удаляет рудиментарные хрящи, моделирует и подсаживает под кожу хрящевой каркас. Вторая пара рабо­тает на грудной клетке: берет реберный хрящ, подсаживает под кожу грудной клетки кусочек рудиментарного хряща, который в последующем используется для формирования козелка, и зашивает рану на грудной клетке.



Рис. 46. Общий вид нормальной ушной раковины и проволочного шаблона, сог­нутого соответственно очертаниям завитка. Пунктиром показано, что очер­тание шаблона должно быть меньше завитка (а). Отдельно изображен прово­лочный шаблон (б). Ниже-схема элементов, выкраиваемых из удаленного ребра для формирования ушного каркаса: плоские и широкие пластинки для основания каркаса (в); толстая слегка изогнутая пластинка для формирования углубления (г); пластинка для завитка (д); расщепленная пластинка для противо-завитка (е).

Ход первого этапа следующий. Краской, ориентируясь на надбровную и козелково-глазничную линии, а также вертикальную линию, соответст­вующую заднему краю ветви нижней челюсти на коже, приложив про­волочный шаблон, намечают очертания будущей ушной раковины.

Вертикальный разрез кожи делают по передней складке рудиментов длиной 2,5-3 см. Кожу мобилизуют над рудиментами, а также во все стороны гораздо шире намеченных границ будущего уха.

После этого мобилизуют и полностью удаляют хрящевые рудименты. Один из наиболее подходящих для будущего козелка кусочек передают второй бригаде хирургов для подсадки под кожу грудной клетки.

Обширный подкожный карман, созданный для пересадки ушного карка­са, разрушив отдельные перемычки, временно туго тампонируют влаж-

ными марлевыми тампонами. Тампонада способствует растяжению кожи, и запас ее несколько увеличивается, а также обеспечивает гемостаз.

Одновременно вторая бригада по возможности поднадхрящнично берет всю хрящевую часть VII, а при необходимости VIII ребра, обычно на той стороне, где расположен дефект уха.

Принцип нашего способа можно изложить следующим образом: с целью получения лучших косметических результатов и возможности более раннего начала восстановительных операций используется вся хрящевая часть одного VII ребра, основные элементы каркаса располагают в виде двух последовательных ступенек в горизонтальной, вертикальной и сагит­тальной плоскостях, подобно тому, как эти элементы располагаются в хряще нормального уха. Для осуществления этого формируют плоское ос­нование каркаса из широких, тонких пластинок, сверху плоского основания располагают тонкую, узкую пластинку, напоминающую завиток и противо-завиток с его ножками, а снизу к плоскому основанию помещают изогну­тую толстую хрящевую пластинку до углубления восстановленного уха.

Все хрящевые структуры фиксируют между собой с помощью скобок из тонкой (0,1 мм), инертной проволоки (хромоникель или тантал). Для придания каркасу формы, близкой к здоровому уху, используют про­волочный шаблон. Детали операции представлены ниже.

Из всей хрящевой части VII ребра, которая является самой длинной по сравнению с другими ребрами, вырезают несколько пластинок различного назначения. Так, вдоль наружного края на всем протяжении выкраивают узкую (толщиной 5-6 мм) и длинную пластинку хряща для будущего завитка (рис. 47). Края пластинки закругляют и в отдельных местах осторожно истончают с тем, чтобы пластинка свободно сгибалась по форме шаблона.

На широком конце оставшейся части хряща ребра по плоскости выкраи­вают три тонкие, плоские, длиной 3-3,5 см пластинки, которые будут использованы для формирования плоского основания каркаса.

Из остающейся части хряща выкраивают тонкую, расщепленную на конце пластинку, с помощью которой будут сформированы противозавиток и его ножки, а также-толстую (1 см или больше), слегка изогнутую пластинку для углубления. Если хряща оказывается мало, т. е. не хватает для формирования толстой пластинки, то берут дополнительный кусочек VI ребра.

Затем с учетом формы шаблона из перечисленных выше пластинок формируют хрящевой каркас, содержащий элементы, расположенные в ви­де двух последовательных ступенек в вертикальной и горизонтальной плоскостях, как в нормальном ухе. Для этого широкие, плоские пластинки укладывают последовательно так, чтобы они плотно прилегали друг к другу, на них располагают пластинку для завитка согласно форме шаблона и фиксируют их между собой.

Имеет значение, как располагать плоские пластинки с тем, чтобы при деформации они не уменьшали углубление каркаса. Оказывается, что плоская пластинка имеет тенденцию выгибаться в сторону неповрежденной поверхности, и наоборот. Поэтому в центре каркаса поперек располагают две пластинки с сохранившейся одной целой поверхностью, и обязательно ею она должна быть расположена внутри каркаса, а третью, образованную с обеих сторон, кладут в верхней части каркаса. В таком случае при дальнейшей неизбежной деформации пластинок они будут выгибаться в сторону подлежащих тканей и вогнутая часть каркаса будет сохранять свою глубину.

139











д





Рис. 47. Схема формирования плоского основания каркаса и завитка при помощи проволочного шаблона (а) и металлических скобок (б). Общий вид каркаса со стороны внутренней поверхности (в) и помещенной на свое место пластинки для углубления. Отдельно изображены пластинка для углубления (г) и схема по­перечного сечения через каркас (д), где видно расположение основных элементов его в виде двух ступенек.

Первую пластинку, которая фактически удерживает завиток в нужном положении, фиксируют металлическими скобками, остальные - полиамид­ной нитью. Так оказывается сформированной плоская часть каркаса, содержащая контур завитка, близкого по очертаниям к здоровому уху.

Затем каркас поворачивают выпуклой (внутренней для ушной раковины) поверхностью и припасовывают к ней изогнутую пластинку для углубле­ния. Пластинка эта должна быть толстой и по возможности широкой,

Рядом на схеме (см. рис. 47) изображена эта же пластинка отдельно, а также поперечное сечение каркаса, где видно, что элементы каркаса (завиток, плоское основание, пластинка для углубления) расположены в вертикальной и горизонтальной плоскостях в виде двух последовательных ступенек.

140

Далее каркас снова поворачивают и расщепленную пластинку для противозавитка располагают на наружной (вогнутой) поверхности каркаса и вместе с пластинкой углубления прочно фиксируют металлическими скобками к плоскому основанию и между собой. Готовый каркас про­веряют: сглаживают края, иссекают избытки хряща, тщательно заги­бают концы скобок, повернутых в сторону внутренней (выпуклой) по­верхности.

Из кожного кармана на месте будущего уха удаляют тампоны и туда помещают каркас. Располагают каркас с учетом рисунка на коже и фикси­руют к подлежащим тканям отдельными швами из кетгута.

Рану зашивают, оставляя дренаж, а кожу распределяют так, чтобы она покрывала выступающие и выстилала согнутые элементы рельефа ушной раковины и углубления. Кожу придавливают влажными валиками.

Местно назначают, чередуя каждые полчаса, холод, ночью делают перерыв.

В целом благодаря такой конструкции каркаса создается прочное плоское основание, на котором формируются завиток, противозавиток и углубление, располагающиеся в горизонтальной и вертикальной плоскос­тях в виде двух последовательных ступенек, как в хряще нормального уха. Обстоятельство это очень важное, обеспечивает устойчивость формы и лучшие косметические результаты пластики ушной раковины. Помимо этого, при такой конструкции отпадает необходимость заимствовать блок реберных хрящей, что упрощает операцию и позволяет приступить к плас­тике уха раньше, у детей 7-8 лет.

Второй этап пластики состоит в частичном отделении сформированной ушной раковины и перемещении мочки в правильное положение. Рану закрывают свободным кожным трансплантатом во всю толщу, взятым на грудной клетке, рядом с местом, где заимствовали хрящ ребра.

Третий этап заключается в формировании углубления и козелка ушной раковины. Для этого на месте будущего углубления выкраивают кожный лоскут с питающей ножкой, обращенной кпереди, где должен располагаться козелок. В глубине иссекают рубцовую и хрящевую ткань от плоского основания. Для образования выступа козелка кожный лоскут дублируют, формируют из него складку, "напоминающую козелок, в толщу ее поме­щают плоский кусочек рудиментарного хряща, сохранявшегося под кожей грудной клетки. Из свободного кожного трансплантата выкраивают клино­видные кусочки для того, чтобы он свободно выстилал дно и боковые стенки углубления. Таким образом, создаются достаточно глубокое и ши­рокое углубление слуховой ямки и выступ козелка.

Более успешная пластика уха возможна, если на месте уха сохранились большие по размеру рудименты, например, в виде кожно-хрящевого валика, когда хватает кожи покрыть высокий каркас. При недостатке кожи, если, например, сохранена только мочка, объемный каркас использовать не удается, подсаживают только плоскую его часть, т.е. лишенную толстой пластинки для углубления.

Иногда требуются дополнительные корригирующие операции для улучшения очертаний завитка, особенно по его заднему краю, формы козелка, возникает необходимость удаления неестественных складок кожи на внутренней поверхности ушной раковины.

В целом весь процесс пластики ушной раковины занимает около года с перерывом между каждой операцией 3-4 мес,

После восстановления заушной области (второй этап) больному ре­комендуется массаж восстанавливаемого уха с тем, чтобы постепенно оно

141



Рис. 48. Микротия III степени. Внеш­ний вид больного после операции.

стало мягче, и для того, чтобы предупредить обратное прираста-ние уха к голове. Надо заметить, что далеко не всегда этого удает­ся добиться, и нередко с этой целью приходится делать допол­нительную операцию.

Результат пластики ушной ра­ковины при микротии III степени представлен на рис. 48.

Эта методика используется также при анотии или когда на месте уха сохранена только моч­ка, либо после попыток слухо-улучшающих операций, т. е. в случаях, когда имеется выражен­ный дефицит кожи.

Однако в этих ситуациях при формировании каркаса не ис­пользуется пластинка для углуб­ления.

Методика испытана временем, достаточно надежна и сравнительно проста и поэтому доступна более широкому кругу хирургов.

^ Восстановление полной ушной раковины после травматических повреж­дений. Кроме врожденного отсутствия ушной раковины, встречаются слу­чаи ее травматической ампутации. В отдельную группу следует выделить тотальные дефекты после ожога. Обсуждая варианты хирургического вос­становления ушной раковины, следует иметь в виду принципиальные отличия в технике • операции в зависимости от состояния окружающих дефект тканей. Наиболее благоприятны для восстановительных операций врожденное ее отсутствие, когда окружающие ткани не повреждены и хи­рург может использовать их в качестве пластического материала. Самыми тяжелыми являются послеожоговые дефекты. В этих случаях реконструкция может идти только за счет привлечения тканей из других участков тела. Одним из главных условий проведения восстановительной операции яв­ляется знание площади необходимого пластического материала. Ушная раковина-объемное образование со сложным рельефом, и площадь ее кожного покрова, очевидно, превышает кажущуюся, если исходить только из измерения горизонтального и вертикального размеров. После много­численных измерений этих соотношений у лиц с нормальными ушными раковинами и математической обработки полученных результатов мы установили, что в среднем площадь кожного покрова ее передней поверх­ности в 2 раза превышает кажущиеся размеры, если использовать только горизонтальное и вертикальное измерение. Недостаток кожной поверх­ности приводит к деформированию плоской ушной раковины. В случаях врожденных дефектов местные ткани практически всегда используют для формирования передней поверхности раковины. Наши измерения показали, что более чем у 50% людей граница роста волос не позволяет сформи-

142

ровать раковину без включения в нее волосяного покрова. В последующем многим пациентам, оперированным по данному методу, приходится при­бегать к эпиляции.

В результате механической или огнестрельной травмы нарушается целость мягких тканей, окружающих раковину. Очень редко отрыв проис­ходит по типу гильотинной ампутации, чаще на месте повреждения оста­ются многочисленные рубцы, препятствующие использованию кожи около­ушной области в качестве пластического материала. В этих случаях лучше всего формировать раковину из височно-теменного васкуляризированного фасциального лоскута. Между двумя пластинками височной фасции нахо­дится клетчаточное пространство, в котором проходят поверхностная височная артерия с сопровождающей веной. Область их разветвления достаточно широка и включает весь регион площадью около 100 см2. Толщина лоскута до 3-4 мм, сосуды входят снизу практически рядом. Это обстоятельство позволяет сформировать лоскут на крайне узкой питающей ножке, шириной 1-1,5 см, что обеспечивает чрезвычайную его мобильность, в том числе опрокидывание на 180°. Форма фасциального лоскута зависит от формы черепа. При долихоцефалическом типе лоскут удлинен в передне-заднем направлении, при брахицефалическом - форма приближается к квадрату.

Формирование реберного каркаса подробно описано ранее, однако у взрослых пациентов предпочтительнее его выкраивать из цельного хряща, используя реберную дугу.

Сочетание хрящевого каркаса, васкуляризированного фасциального лоскута, покрываемого расщепленным кожным трансплантатом, позволяет проводить восстановление раковины в один этап, несмотря на неблаго­приятное состояние местных тканей.

Метод формирования фасциального лоскута (рис. 49). Доступ к височно-теменному фасциальному лоскуту осуществляют через У-образ-ный разрез, проводимый вертикально в височной области, отступя на 1-1,5 см кзади от сосудистого пучка (см. рис. 16). Нижней границей разреза служит точка основания завитка планируемой к созданию ушной раковины и найденная по антропометрическим ориентирам (линии профиля носа). Вертикальный разрез проводят до верхней границы височной мышцы, определяемой в предоперационном периоде пальпаторно при сомкнутых с усилием зубах. Отсюда линии разреза ведут в лобную и затылочную области под тупым углом на расстоянии 4-5 см в обе стороны. Разрез проводят на глубину волосяных фолликулов. Первоначальный поиск со­судов бывает затруднен, поэтому особое внимание уделяют тому, чтобы не повредить ни волосяные фолликулы, ни подлежащие поверхностные ви­сочные сосуды.

Оголив всю височно-теменную фасциальную поверхность, располагают на ней шаблон для забора необходимой площади и формы лоскута по ранее проведенным расчетам с учетом того, что большая половина фасциального лоскута расположена кзади от основных сосудов. Далее окаймляющим разрезом выкраивают лоскут, отделение которого от подлежащей височной фасции осуществляется гораздо легче, чем от подкожной жировой клет­чатки.

Сформированный височно-теменной фасциальный лоскут на питающей ножке опрокидывают вниз, рану в донорской зоне ушивают и дренируют.

Одновременно второй бригадой осуществляют забор реберного хряща по известной методике. С противоположной от дефекта ушной раковины стороны по реберному краю на уровне VI- VII ребер делают разрез длиной

143



Рис. 49. Схема одномоментного формирования ушной раковины фасциальным

аутотрансплантатом.

1-расщепленная кожа; 2-реберный хрящ; 3-фасция; 4-сосудистые анастомозы.

7-8 см. Острым путем дойдя до хряща, с помощью распатора оголяют достаточную поверхность, определяемую по контурам модели каркаса. Тщательно отслаивают париетальную плевру в зоне резекции хряща во избежание возникновения пневмоторакса. Резекцию хрящевого комплекса производят с максимальным сохранением надхрящницы, как более воспри­имчивой к мягкотканному покрытию.

Из хряща по модели выкраивают цельный каркас, избегая ударов и сжатий, травмирующих хрящевую ткань. Рану в донорской зоне послойно ушивают кетгутом и полиамидной нитью, дренируют. Хрящевой каркас помещают в изотонический раствор хлорида натрия с антибиотиками, избегая его высыхания.

В зоне дефекта ушной раковины иссекают непригодные ткани и форми-

144

руют ложе для каркаса с учетом анатомических границ будущей ушной раковины. Хрящевой каркас устанавливают в правильное положение и фиксируют к надкостнице лавсаном или полиамидной нитью. Основой для фиксации может служить преднамеренно сохраненная часть хрящевого рудимента при микротии. Хрящевой каркас перед фиксацией в ране обра­батывают 1% спиртовым раствором йода.

Каркас с обеих сторон покрывают височно-теменным фасциальным лоскутом так, чтобы питающая ножка лоскута располагалась спереди, формируя собой основание ножки завитка, а качество ткани лоскута позволяло в большей степени отразить элементы трехмерности каркаса путем обволакивания нежной тканью лоскута всех образований опорно-удерживающего каркаса. Листки фасциального лоскута иногда, по необ­ходимости, фиксируют между собой и в области крепления каркаса к бо­ковой поверхности черепа в нескольких местах и к подлежащим тканям кетгутом. Важно избегать натяжения ткани лоскута в области контакта с завитком каркаса, так как нарушение микроциркуляции в этой зоне может привести к некрозу участка лоскута.

Свободный расщепленный кожный лоскут для наружной выстил­ки получают с помощью дерматома. Размеры его соответствуют разме­рам лоскута, покрывающего каркас. Оптимальной донорской зоной служит боковая поверхность ягодицы, где рубец легко скрывается под плавками.

Свободный кожный трансплантат располагают по всей поверхности фасциального лоскута и не фиксируют. При этом трансплантату придают все контуры реконструируемой ушной раковины. Раневую поверхность в донорской зоне укрывают мазевой повязкой. На передней поверхности фиксируют формирующие валики, которые в дальнейшем заменяют на мелкие марлевые шарики, слабо смоченные смесью каратолина и мази Вишневского (в равных пропорциях), по линиям естественных углублений с учетом послеоперационного отека.

Ушную раковину обкладывают салфетками или покрывают контр­штампом из поролона, формируя правильное положение. Накладывают фиксирующую повязку из бинта.

В послеоперационном периоде целесообразно переливание реополиглю-кина для улучшения микроциркуляции. Дренирование раны выполняют в течение 2-3 сут, формирующие валики сохраняют до 10 сут. На 2-3-и сутки после операции появляется отек сформированной ушной раковины, который держится в течение 8-10 сут. В этот период следует избегать чрезмерного сдавления послеоперационной раны повязкой. Фасциальный лоскут можно применить и при частичных дефектах раковины в случае повреждения окружающих тканей. Размер хрящевого каркаса и величины лоскута зависит от характера и величины дефекта. Квалифицированный хирург легко сделает соответствующие расчеты на основании описанной методики.

^ Формирование ушной раковины при послеожоговых дефектах. Степень повреждения окружающих тканей может быть различна, но йисочную фасцию при данном виде дефекта применить не удается. Кроме непосред­ственного поражения ожогом височной области и алопеции, возможно серьезное нарушение кровообращения при не измененных на первый взгляд тканях. Если в результате ожога произошел некроз ушной раковины, то за счет высокой температуры почти наверняка возникла облитерация поверх­ностной височной вены. Ситуация осложняется тем, что на фоне истон­ченных тканей может определяться пульсация артерии и у врача может

145

10-1164

создаться впечатление о полной сохранности сосудистого пучка. В дейст­вительности, однако, вена страдает почти всегда, предварительно обна­ружить ее отсутствие невозможно, и лоскут, лишенный венозного оттока, либо некротизируется, либо будет серьезно «болеть» с постепенной потерей части лоскута, обнажением хрящевого каркаса и т. д. Поэтому всегда лучше заимствовать ткани из заведомо здоровых участков. Кожа боковых отделов шеи нередко остается сохранной, но формирование большого лоскута на шее сопряжено с образованием грубого деформирующего рубца. Ткани можно растянуть с помощью эспандера, имплантируемого над грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Достаточен эспандер объемом 150 мл, предпочтительно овальной формы. Время растяжения-1,5 мес. Получив достаточный избыток тканей, подсекают кожу по периметру эспандера с сохранением питающей ножки у верхних и задних отделов шеи (по границе волос). Затем извлекают эспандер и ротируют лоскут вверх, укрывая им хрящевой каркас. К недостаткам метода относятся длительный период растяжения кожи и сложность установления раковины в правильное положение, так как не всегда размеры лоскута позволяют свободно им манипулировать. Иногда на втором этапе ушная раковина оказывается откинутой назад, и необходим еще один корригирующий этап. Аутотранс-плантация тонкого лоскута с микрососудистой техникой лишена указанных недостатков. Кожно-фасциальный лоскут с предплечья более остальных подходит для реконструкции ушной раковины благодаря тонкому кожно-жировому слою и длинным сосудам. Анастомозы могут быть выполнены с любыми сосудами шеи как поврежденной, так и противоположной стороны. Тем не менее и этот метод не лишен недостатков. Во избежание нарушения кровообращения хрящевой каркас нельзя поместить непосредст­венно под кожу, так как в этом случае нужно расслоить лоскут. Хрящ нужно обернуть лоскутом, однако его толщина в 3-3,5 мм мешает проявиться контурам хряща.

Наиболее удачный способ воссоздания ушной раковины при после-ожоговых дефектах - префабрикация лоскута. Проведя необходимые за­меры и расчеты на первом этапе операции, формируют хрящевой каркас и подсаживают через маленький разрез под кожу предплечья таким обра­зом, чтобы при изъятии лоскута с лучевыми сосудами он мог быть установлен в правильном положении на голове. Первую операцию выпол­няют на грудной клетке и предплечье. Во время второй, через 4 6 мес после появления под кожей четких контуров ушной раковины, поднимают луче­вой лоскут по общим правилам с выделением лучевых сосудов. Хрящевой каркас находится в самых поверхностных слоях лоскута, кровообращение здесь адаптировано к новым условиям, и дополнительных повреждений во время выделения лоскута не происходит. Лоскут с раковиной сразу укла­дывают на нужное место; распрепаровав местные ткани, накладывают микрососудистые анастомозы с сосудами шеи. На заднюю поверхность лоскута укладывают расщепленную кожу.

Возможно и одномоментное формирование ушной раковины за счет «укутывания» хрящевого каркаса тонким фасциальным лоскутом (напри­мер, окололопаточной фасцией). Снаружи фасцию после выполнения мик­рососудистых анастомозов покрывают расщепленной кожей.

^ Пластика малой ушной раковины. С целью более рационального ис­пользования тканей ушной раковины при пластике ушной раковины мы предложили одномоментно выкраивать фигурный трансплантат. Такой кожно-хрящевой трансплантат, помимо основного клина, содержит два дополнительных, поперечно направленных треугольных выступа. Он вклю-

146

чает часть завитка, ладьевидной ямки, противозавитка и углубления ра­ковины.

Место выкраивания трансплантата определяется в зависимости от стоящей перед хирургом задачи. Если необходимо увеличить ушную рако­вину в верхнем отделе и расширить ее, то выкраивать трансплантат следует в верхненаружном отделе донорского уха. В случае необходимости допол­нить ушную раковину в средней ее части трансплантат берут из здорового уха в аналогичном месте. Тогда вершина основного клина должна дости­гать наружного слухового прохода.

Ширина фигурного трансплантата зависит от величины недостатка, размеров донорского уха. Этот метод особенно показан в случаях, когда необходимо не только удлинить завиток, но также расширить среднюю часть уха, т.е. в случаях, когда укорочен завиток, слабо выражена ладье­видная борозда и ухо сужено в средней своей части. Фигурный трансплан­тат за счет дополнительных выступов дает возможность удлинить завиток и расширить среднюю часть уха.

Существенное значение имеет определение размеров трансплантата и его элементов в целях обеспечения после взятия трансплантата симметрии ушных раковин и сохранения формы донорского уха. Размер трансплантата определяют следующим образом:

а) измеряют протяженность здоровой и недоразвитой ушной раковины. Следует выбрать одинаковые и хорошо выраженные на обеих ушных раковинах точки, между которыми проводят измерения (например, конец мочки и конец ножки завитка). Измерения необходимо проводить в одина­ковых условиях: например, по краю завитка;

б) определяют разницу в длине здоровой и недоразвитой ушной рако­вины.

Заимствуя часть здоровой ушной раковины, мы тем самым ее умень­шаем и, наоборот, увеличиваем на этот отрезок недоразвитую. Если полученную разницу в длине здорового и недоразвитого уха разделить пополам, то это и будет размер трансплантата, который даст возможность в равной степени уменьшить здоровую и увеличить недоразвитую ушную раковину.

Однако возможности заимствования тканей ушной раковины ограни­чены. Опыт показывает, что из ушной раковины средней величины без какого-либо риска заметно нарушить форму здорового уха можно выкраи­вать трансплантат шириной по ходу завитка 1-1,5 см (не больше), а из большой ушной раковины- 1,5-2,5 см.

Между тем определением величины трансплантата на завитке задача не исчерпывается. Следует еще рисовать его форму на донорском ухе, опре­делить место и размеры дополнительных выступов. Для этого по краю завитка вначале намечают точками размеры основного клина трансплан­тата. На обеих сторонах общего клина следует наметить два дополни­тельных выступа. Здесь тоже имеются определенные закономерности. Располагать выступы необходимо на разном уровне: передний - выше в ладьевидной борозде, а задний- ниже в пределах противозавитка и задней стенки углубления раковины. Основание каждого из выступов должно соответствовать половине длины трансплантата по завитку. Выступы по отношению к общему клину располагаются под разными углами, которые определяются индивидуально и зависят от формы ушной раковины. Прак­тически передний выступ располагается в ладьевидной борозде и соответст­вует ее направлению, а задний захватывает внутреннюю половину ската противозавитка и граничащую с ним часть углубления раковины, принимая

1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   20

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconВосстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconПод редакцией профессора В. Л. Михайловича и профессора Ю. Д. Игнатова ленинград «медицина» ленинградское

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconПод редакцией заслуженного деятеля науки рсфср профессора Н. И. Блинова и профессора Б. М. Хромова

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconНаучная программа: Вклад профессоров Б. Д. Кабакова и Н. М. Александрова в развитие отечественной

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconУчебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов/ Под редакцией профессора А. С. Мелентьева

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconПринятие решения в интенсивной терапии перевод с английского А. В. Попова Под редакцией профессора

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconПод редакцией кандидата психологических наук, профессора И. М. Бгажноковой Москва гуманитарный издательский

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconИскусственная и вспомогательная вентиляция лёгких в анестезиологии и интенсивной терапии руководство

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconОбщая хирургия
Под редакцией заведующего кафедрой общей хирургии Донецкого национального медицинского университета...
Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconМонооксид азота в лечении абсцессов и флегмон мягких тканей челюстно-лицевой области. 14. 00. 27
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии государственного образовательного учреждения высшего...
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы