Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 icon

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва "Медицина" 1997





НазваниеВосстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва "Медицина" 1997
страница5/20
А.И.Неробеева
Дата22.02.2013
Размер5.47 Mb.
ТипРуководство
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   20
О. П., 1972, и др. В 1976 г. В. С. Бондарь описал оригинальный способ формирования плоских ромбовидных стеблей, где внутренняя по­верхность лоскута создавалась за счет выкраивания двух треугольных лоскутов. Суть модификации сводится к следующему.

На соответствующем участке кожи намечают мостовидный лоскут необходимой длины и ширины. С обеих сторон этого лоскута выкраивают два треугольных лоскута. Основание этих треугольных лоскутов равно ширине мостовидного лоскута. После отсепаровки кожи с включением в нее необходимой толщины подкожной жировой клетчатки треугольные лоску­ты подворачивают под мостовидный лоскут и сшивают между собой. Таким образом, получается уплощенная форма стебля с удвоенной кожной поверхностью. Рана на материнской почве закрывается местными тканями, а основная ее часть покрывается свободным кожным трансплантатом.

Плоские эпителизированные лоскуты нашли применение при, замещении сквозных дефектов лица, неба и особенно глотки и шейной части пищевода.

В послеоперационном периоде из-за значительного натяжения кожи, особенно под ножками стебля, иногда имеют место мацерация и рас­хождение швов с последующим заживлением раны вторичным натяжением. С целью предупреждения подобных осложнений предложено большое количество различных модификаций формирования ножек стебельчатого лоскута.

В основу наиболее рациональных методов положено выкраивание у ножек стебля на материнской почве дополнительных треугольных лоскутов. Эти лоскуты, перемещенные под ножку стебля, не только устраняют совпадение линии швов стебля и материнской почвы, но и снимают натяжение кожи, чем способствуют улучшению кровоснабжения тканей стебля.

^ Послеоперационный уход. В послеоперационном периоде стебель требует тщательного ухода. Первая перевязка должна быть произведена на 2-й день после операции и удалена повязка, пропитанная кровью. При хорошем заживлении стебель в послеоперационном периоде остается теплым, нор­мальной окраски. Первые осложнения могут быть связаны с нарушением кровообращения в стебле: появляется цианоз кожи стебля, образуются пузыри (отслойка эпидермиса) или наступает его омертвение. При зна­чительном напряжении кожи, плотности тканей стебля необходимо сразу же нанести несколько небольших продольных насечек на его поверхности.

Для предупреждения нарушений кровообращения применяют в первые 3-4 дня после операции гипотермию, обкладывая стебель резиновыми пузырями со льдом. При охлаждении в стебле замедляются обменные

67

процессы, что делает его ткани менее чувствительными к нарушению питания. Если возникают воспалительные явления в области стебля или в донорском участке, то необходимо снять один два шва и края ран немного развести.

Гематому в стебле немедленно опорожняют. В случае частичного поверхностного некроза стебля после демаркации следует иссечь омертвевшую кожу и закрыть дефект кожи лоскутом на ножке с донорского участка по Рауэру.

При неосложненном послеоперационном периоде швы на донорском участке снимают на 9-10-й день. При значительном натяжении швы оставляют до 12-14-го дня. Швы на стебле снимают на 10 12-й день.

^ Миграция стебля. Сроки пересадки стебля тесно связаны со срокамми восстановления артериальных анастомозов между сосудами его ножек. Первые 4-5 дней жизнеспособность стебля обеспечивается сосудами, которые включены в ножки и расположены преимущественно на границе кожи с подкожной жировой клетчаткой. В дальнейшем начинается образовани новых анастомозов между сосудами ножек стебля.

Эти анастомозы появляются на 4- 5-е сутки. Через 7 сут артериальная сеть хорошо выражена. К 14-18-м суткам развивается мощная артериальная сеть, которая обеспечивает достаточное кровоснабжение тканей стебля через одну ножку. Эти сроки могут быть признаны оптимальными для переноса стебля. Однако, учитывая индивидуальные особенности восстановления сосудистых анастомозов, большинство клиницистов рекомендуют производить пересадку стебля через 21 сут после операции.

Кровоснабжение острого стебля обеспечивается также артериями тающей ножки и постепенно развивающейся артериальной сетью. По данным Е. В. Груздковой (1967), анастомозы между сосудами кожи и мигрированной ножкой острого стебля видны па рентгенограммах к 1 суткам, а к 21-м суткам содержат равномерно развитую сеть на всем протяжении.

Способ перемещения стебля к месту дефекта зависит от места формирования. При образовании стебля па верхней конечности, шее груди после его созревания одна из ножек сразу же переносится к краю дефекта на лицо. С отдаленных участков тела для переноса стебля пользуются промежуточным этапом, вшивая одну ножку стебля на руку ( или предплечье). Эта методика дает возможность быстро перенести стебли к месту дефекта. Миграция стебля гусеничным шагом, т. е. постепенное перемещение его к месту дефекта, в настоящее время почти не применяется, так как при этом затрачивается много времени на промежуточные этапы и, что очень важно, стебель значительно укорачиваются в результате рубцевания.

Вшивание ножек стебля на новое место производят полулунным резом. При вшивании ножки на новое место необходимо на конце стебля оставить некоторое количество жировой клетчатки, которая, входит в образованное ложе. Такое мероприятие уменьшает возможность образования гематомы и в дальнейшем создает более благоприятные условия для быстрого восстановления сосудистых связей между ложем и стеблем.

Заключительным этапом пластики является распластывание стебля замещения дефекта и формирования органа.

После окончательного формирования органа из стебельчатого лоскута восстановление чувствительности начинается через 4 - 6 нед и цроисходит от периферии к центру со стороны окружающих нормальных тканей. Сначала

восстанавливается болевая, затем тактильная и, наконец, температурная чувствительность.

Сроки восстановления чувствительности зависят как от величины стеб­ля, так и характера окружающих тканей. В среднем полное восстановление чувствительности колеблется от 6 мес до 1,5-2 лет.

^ Устранение цветового несоответствия стебля. Созданные из стебля ор­ганы нередко отличаются по окраске от окружающей нормальной кожи лица. С целью устранения цветового несоответствия предлагались раз­личные способы деэпителизации стебля при помощи наждачной бумаги и карборундовых камней. Способы деэпителизации не всегда дают по­ложительные результаты.

Л. А. Кольцова (1967) разработала способ подкрашивания стебля нейтральными для организма красителями, состоящими из двуокиси титана с добавлением земельных пигментов типа марса коричневого, охры англий­ской красной или охры красной прозрачной.

Для индивидуального подбора цвета автором рекомендовано несколько рецептов. Стерилизация красителей осуществляется автоклавированием. Татуировку производят под местной инфильтрационпой анестезией 0,5% раствора новокаина, а в случае, когда болевая чувствительность в стебле не восстановилась, без анестезии.

Краситель в виде тестообразной массы наносят на кожу и вводя внутрь стерильными иглами (количество игл 10 - 12) на глубину до 3 мм. По­добную татуировку можно рекомендовать для подкрашивания красной каймы при пластике губ филатовским стеблем.

ГЛАВА 6

^ СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ

Свободная пересадка кожи один из распространенных способов кожпо-нластических операций, используемый при повреждениях покровных тка­ней. Показанием для свободной пересадки кожи является необходимость замещения потери кожного покрова или его Рубцовых деформаций в результате механических, термических, химических повреждений, воспа­лительных заболеваний, а также после хирургического иссечения опухолей, например сосудистых и пигментных пятен.

Биологические и пластические свойства кожи при ее свободной пересадке зависят от толщины кожного саженца, определяющей его строение. Эпи-дермальпый и соединительнотканный слои кожи имеют толщину от 4 до 0,5 мм. Толщина кожи изменяется в зависимости от локализации, возраста и индивидуальных особенностей человека (табл. 1).

^ Таблица 1. Толщина кожи человека в зависимости от локализации [Буриан Ф., 1967]




Толщина кожи, мм

Локализация










эпидермис

дерма

Веки

0,05 0,8

Внутренняя сторона плеча

0,8 1,0 .

Наружная сторона плеча

0,1 1,5 '

Живот

0,1 2,8

Передняя сторона бедра

0,2 2,8

Ягодичная область

0,3 4,0

Спина

0,8 4,0

Подошва стопы, пятка

1,6 5,0


Степень сократимости кожи зависит от возраста человека и толщины иссеченного куска кожи. Чем человек моложе и чем большую толщину имеет кожный лоскут, тем больше будет выражена его сократимость. По данным Н.Н. Блохина (1955), послойный кожный лоскут сокращается па 40-45%, лоскут, содержащий половину толщины кожи, на 20 25%, лос­кут, состоящий из эпидермиса и элементов сосочкового слоя,- на 10- 15%, лоскут из эпидермального слоя кожи-всего на 1-2%).

При свободной пересадке используют полнослойные кожные лоскуты, включающие все слои кожи до подкожной жировой клетчатки, так на­зываемые расщепленные кожные саженцы, имеющие толщину от •'/4 до '/д толщины кожи, и тонкие кожные саженцы, включающие эпидермис и сосочковый слой дермы (рис. 23). Применяют также пересадку волосистой кожи. В этом случае кожный саженец включает все слои кожи и топкий слой подкожной жировой клетчатки, окутывающий выступающие в него воло­сяные луковицы и защищающий их от повреждения.

Сразу после пересадки между свободным кожным саженцем, краями и дном раны устанавливается плазматическая циркуляция. Она обусловлена

70



Рис. 23. Схематическое строение кожи человека [Мухин М. В., 1962]. Фигурными скобками и пунктиром показана, толщина различных кожных саженцев, приме­няемых для пересадок.

1 - эпидермис; 2-дерма; 3-подкожная жировая клетчатка; 4-фасция; а тонкий лоскут по Тиршу; б-расщепленный лоскут; в-лоскут во всю толщу кожи; г-лоскут кожи с подкожной жировой клетчаткой.

проникновением в лоскут жидкостей из расширенных и поврежденных кровеносных и лимфатических сосудов, дна раны и обратным всасыванием жидкости из кожного лоскута. Со 2-го дня после пересадки в лоскуте начинает восстанавливаться сквозное кровообращение. Этот процесс про­текает почти в одинаковой степени как в области краевых раневых по­верхностей, так и со стороны всей раневой поверхности саженца, со­прикасающейся с дном воспринимающего ложа, и заканчивается в полной мере к 7-8-му дню после пересадки.

Чем тоньше кожный саженец, тем полнее и быстрее восстанавливаются в нем плазматическая циркуляция и кровообращение. Наиболее длителен этот процесс в полнослойном кожном саженце. Даже относительно тонкий слой подкожной жировой клетчатки, сохраненный на полнослойном кож­ном лоскуте при его свободной пересадке, препятствует восстановлению в нем плазматической циркуляции и кровообращения. Замедление восста-

71

новления этих процессов в глубоких слоях кожи ведет к гибели волосяны мешочков и потере волос.

Для восстановления покровных тканей лица практическое значенш имеют свободная пересадка полнослойных кожных саженцев (иссеченных вс всю толщину) и расщепление саженцев, содержащих от 80 до 50% толщинь кожи. Тонкие кожные саженцы, состоящие из эпидермиса и поверхностной слоя дермы, имеют ограниченное применение, преимущественно в экстрен ной хирургии для временного закрытия раневых поверхностей у тяжело­больных.

Для восстановления бровей используют свободную пересадку воло­систых полнослойных кожных лоскутов, содержащих тонкий слой под­кожной жировой клетчатки.

Свободная пересадка кожи на лице и шее- восстановительная операция, требующая тщательного планирования, соблюдения ряда технических приемов и правил хирургического вмешательства. Хорошее кровоснабже­ние тканей лица благоприятно для приживления, но создает опасность возникновения гематомы между пересаженной кожей и воспринимающим ложем. Подвижность тканей лица вследствие функции мимических и жевательных мышц, необходимости дыхания, глотания, приема пищи, речевого общения затрудняют обеспечение покоя пересаженных тканей в послеоперационном периоде. Наличие близко расположенных полостей рта и носа, глазных щелей создает опасность инфицирования послеоперационных ран. Конеч­ный результат свободной кожной пластики на лице в отличие от других участков тела зависит не только от характера приживления кожного саженца, но и от степени восстановления утраченных функций и формы поврежденного отдела лица.

^ 6.1. СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ ВО ВСЮ ТОЛЩУ

v,

При пересадке полнослойных кожных лоскутов возможно наиболее полно­ценно заместить отсутствующий кожный покров как в функциональном, так и в косметическом отношении. После приживления в лоскуте восстанав­ливаются функция -кожных желез и рост части волос, под саженцем образуется слой подкожной жировой клетчатки. Кожа, пересаженная всей толщей, после приживления сохраняет обычный цвет, эластичность, под­вижность; она менее других кожных саженцев сокращается, сморщивается, выдерживает значительные внешние воздействия, механическую нагрузку [Лимберг А. А., 1968; Лимберг Ал. А., 1984]. В то же время полнослойный кожный саженец более других чувствителен к неблагоприятным условиям, возникающим во время пересадки. Полное приживление полнослойного кожного саженца возможно в асептических условиях при наличии жизне­способных тканей ложа. Вся толща кожи хорошо приживается на рыхлую соединительную ткань, на фасции, мышцы и обычно не приживается, будучи пересаженной на жировую клетчатку, сухожилия, надкостницу, кортикальную пластинку кости, а также на грануляционную ткань. Успех операции зависит от тщательной хирургической техники, соблюдения асеп­тики, правильного формирования ложа и кожного саженца, тщательного гемостаза, применения повязок, обеспечивающих покой и плотное со­прикосновение кожного саженца и раневой поверхности воспринимающего лоскута в течение всего периода приживления трансплантата. Недостатком способа является невозможность его использования для замещения об­ширных раневых поверхностей, так как донорские раны на месте иссечения

72



Рис. 24. Термический ожог лица.

а, б внешний вид больного (анфас, профиль) до начала лечения; в, г-внешний вид тою же больного (анфас, профиль) через 5 лет после пересадки полнослойного лоскута кожи в область лба, нижних век, губы, щек и кончика носа.

73

кожи во всю толщу самостоятельно не эпителизируются, а требуют закрытия различными пластическими приемами.

Показания к использованию полнослойных кожных саженцев следу­ющие. Полнослойные свободные кожные лоскуты можно применять для восстановления полноценного кожного покрова лица, шеи, кистей и в области суставов конечностей. Кожу всей толщей следует пересаживать в плановом порядке после иссечения рубцов различного происхождения, опухолей кожи или при хирургическом лечении врожденных деформаций, например микротии, синдактилии (рис. 24).

Значительно реже свободную пересадку полнослойных лоскутов кожи применяют при первичной хирургической обработке ран лица, головы и кистей. Использование этого способа пластики возможно в первые часы после ранения при отсутствии загрязнения или ипфицирования раны, при минимальных повреждениях в области краев и дна раны. Применение свободной пересадки кожи во всю толщу при первичной хирургической обработке ран оправдано только в том случае, когда можно рассчитывать не только на приживление саженца, но и на получение окончательного функционального и эстетического результата операции. Во всех случаях пересадку полнослойных кожных лоскутов следует применять у прак­тически здоровых лиц.

Противопоказаниями к операции являются наличие инфекции, очагов воспаления, интоксикации, раневого истощения, отсутствие опыта у хи­рурга в применении свободной пересадки кожи всей толщей.

Свободную пересадку кожи начинают с формирования ложа. Под­лежащие замещению кожные покровы должны быть иссечены, мягкие ткани вокруг образовавшегося изъяна максимально освобождены, расправлены и перемещены в правильное положение до полного восстановления естест­венных очертаний данного отдела лица, шеи. Только в этих условиях можно рассчитывать на благоприятный функциональный результат. Неполное расправление и перемещение в правильное положение сохранившихся неиз­мененных мягких тканей приводит к неудовлетворительному результату даже при полном приживлении пересаженного в дефект лоскута мягких тканей.

При обширных по протяжению поражениях свободную пересадку кожи всей толщей следует проводить в несколько этапов, поочередно восста­навливая покровные ткани отдельных анатомических областей лица. Гра­ница между кожными саженцами должна проходить по естественным бороздам и углублениям поверхности лица.

Подвергалась сомнению допустимость этапного иссечения обширных гемангиом и пигментных пятен лица; однако сравнительное изучение отдаленных исходов одноэтапного и многоэтапного способов хирурги­ческого лечения этих образований не выявило убедительных аргументов против их поэтапного иссечения и показало значительные преимущества этого способа [Когинов Ю.С., 1984] (рис. 25).

Раневая поверхность воспринимающего ложа должна быть ровной, без щелевидных углублений и карманов. Необходим тщательный гемостаз.

При необходимости замещения полнослойными кожными лоскутами рубцово-измененных тканей или гранулирующей раны рубцы и грануляции должны быть полностью иссечены на всю глубину до подлежащих неизме­ненных, хорошо кровоснабжаемых тканей. После иссечения грануляций следует сменить инструменты, операционное белье и перчатки, чтобы избежать загрязнения воспринимающего ложа. Если иссечение измененных тканей в полной мере невозможно, следует применить биологическую

74



Рис. 25. Обширная капиллярно-кавернозная гемангиома лица.

а-внешний вид лица больного до операции; б-после этапного иссечения гемангиомы и пересадки полнослойных лоскутов кожи на верхнюю губу, щеку, нижнее веко и боковой скат носа.

подготовку тканей воспринимающего ложа или отказаться от пересадки кожи во всю толщу.

При пересадке кожных саженцев всей толщей на раны с дефектом покровных тканей обработку проводят по общим правилам. Необходимо иссечь все загрязненные и нежизнеспособные ткани. При отсутствии уве­ренности в том, что это полностью удалось, пересадку полнослойных кожных лоскутов следует отложить.

При замещении рубцово-измененных покровных тканей величина и форма кожного саженца должны точно соответствовать величине и форме окончательно сформированного воспринимающего ложа. При замещении сосудистых и пигментных пятен и отсутствии искажения формы восста­навливаемой поверхности величины и форму кожного саженца определяют до иссечения указанных образований в точном соответствии с размерами и формой намеченного для иссечения участка покровных тканей. Опреде­ление указанных параметров после иссечения кожных покровов в данном случае будет неточным вследствие увеличения размеров раны под влиянием сокращения ее краев.

При пересадке кожи на веки и губы их свободный край необходимо установить в положение гиперкоррекции, чтобы предупредить выворот. Состояние гиперкоррекции одновременно нельзя создать для обоих век одного глаза, верхней и нижней губ, поэтому пересадку кожи на верхнее и нижнее веки, верхнюю и нижнюю губы следует производить поочередно.

В области век ширину воспринимающего ложа необходимо увеличить на '/з п0 сравнению с размером, обеспечивающим нормальное распо­ложение их свободного края. Сшивание ресничного края век, рекомен-

75

дуемое рядом авторов в этих случаях [Александров Н. М., 1985], не­рационально, так как это ограничивает их полное расправление.

В области губ воспринимающее ложе формируют так, чтобы свободный край верхней губы находился на уровне края верхних резцов, свободный край нижней губы-на уровне середины коронок зубов верхней челюсти.

Место заимствования свободных кожных лоскутов также влияет на эстетический результат пластики. Его выбор определяется двумя фак­торами: запасами подвижных тканей и анатомическими особенностями кожи донорской поверхности; по своей толщине, эластичности и окраске она должна соответствовать коже лица. Место заимствования кожного саженца должно быть выбрано при планировании оперативного вмеша­тельства. Запас кожи для пересадки полнослойного лоскута определяют шириной кожной складки, которую можно захватить пальцами без из­быточного натяжения или искажения поверхности донорского участка. Для пересадки кожи во всю толщу лучшим донорским участком является внутренняя поверхность плеча. На плече у взрослых удается иссечь участки кожи до 5-6 см в ширину и 15-20 см в длину, после чего рану плеча можно зашить сближением ее краев. При иссечении кожных саженцев всей толщей большего размера для восстановления целости кожного покрова донор­ского участка следует использовать свободную пересадку расщепленного кожного лоскута, заимствованного на бедре или боковой поверхности туловища. Кожные лоскуты меньших размеров могут быть заимствованы в заушных областях или на шее.

Методика свободной пересадки полнослойных лоскутов кожи следу­ющая. Операцию начинают с изготовления образца, который вырезают из марли, отмытой рентгеновской пленки или фольги точно по форме и размеру воспринимающего ложа, подготовленного для пересадки кожи или соответствующего участку гемангиомы, намеченному для иссечения. Шаб­лон укладывают на донорский участок, смазанный 5% спиртовым раство­ром йода, его границы переносят на кожу растворами риванола или метиленового синего. Под местной анестезией кожу прокалывают иглой по нарисованной границе будущего свободного лоскута.

Иссечение кожи во всю толщу обычно проводя! вручную скальпелем. Для улучшения условий приживления кожного лоскута необходимо поль­зоваться острым скальпелем, так как при этом менее всего травмируются многочисленные обнаженные зияющие и кровоточащие мельчайшие со­суды. Кожу рассекают по границе лоскута на всю глубину до подкожной жировой клетчатки. Приподняв нижний край или угол лоскута пинцетом, плавными пилящими движениями скальпеля отсекают кожу от подлежащей клетчатки. Удобно, когда ассистент придавливает марлей рану, обра­зующуюся при иссечении кожи: при этом прекращается кровотечение и создается натяжение отсекаемой кожи. Иссекать кожу во всю толщу можно и дерматомом, установив показатель микровинта на максимальные цифры его шкалы. Необходимо следить, чтобы на полнослойном кожном лоскуте не оставалась подкожная жировая клетчатка. Удаление ее с уже иссеченного кожного лоскута затруднено вследствие' его сокращения и подвижности, травмирует ткани и вызывает сдавление и склеивание про­светов сосудов саженца.

Рану донорской поверхности зашивают наглухо. Обязательно нало­жение швов кетгутом на подкожную жировую клетчатку краев раны. Это обеспечивает их тесное соприкосновение на всем протяжении, улучшает условия заживления и косметический результат. Для облегчения сближения краев и уменьшения их натяжения при необходимости применяют частич-

76

ное клиновидное иссечение жировой клетчатки дна раны. Для предупреж­дения сокращения рубца ему по возможности придают не линейную, а изогнутую 8-образную форму.

Кожный лоскут переносят на подготовленное для него ложе и под­шивают к краям раны частыми швами конским волосом тонкими нитями лески, шелка или капрона с расстоянием между отдельными швами 23 мм. При наложении швов вкол иглы следует делать от лоскута к краю ложа. В противном случае лоскут перемещается, что затрудняет наложение швов. Края лоскута кожи нельзя сдавливать какими-либо инструментами, так как это их повреждает. Для удержания лоскута его прижимают к дну рапы марлевой салфеткой. Для завязывания узлов следует сближать края лоскута кожи и раны до полного соприкосновения, но не сжимать их, так как это нарушает кровообращение и препятствует успешному приживлению. После завязывания узлов концы нитей связывают, не обрезая, в отдельные небольшие пучки.

Правильное закрепление кожного саженца в течение всего периода его приживления (7-8 дней) обеспечивает успех пересадки. Повязка должна препятствовать подвижности кожного лоскута, скоплению под переса­женной кожей раневого отделяемого, а также способствовать плотному прилеганию лоскута к раневому ложу и улучшению кровообращения в области пересадки кожи. Обеспечение этих условий на лице, имеющем сложный анатомический рельеф и физиологические отверстия, представляет достаточные трудности,

Наилучшие условия приживления полнослойного кожного лоскута создает повязка с постоянным нормированным давлением, имевшая ши­рокое применение в НИИ травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредепа и в значительной степени способствовавшая успешному развитию способа свободной пересадки полнослойных кожных лоскутов [Лимберг А. А.. 1967]. Такая повязка обеспечивает постоянное давление в пределах 26 30 мм рт. ст. на пересаженный кожный лоскут и его ложе. Применение такого давления, меньшего, чем давление в артериолах (50-60 мм рт. ст.), и превышающего давление в венулах (10-20 мм рт. ст.), не препятствует достаточному притоку артериальной крови и улучшает венозный отток из области пересадки. Изготовление аппарата для нормированного давления и использование этой методики технически просты и возможны в условиях любого стационара. Опыт отделения челюстно-лицевой хирургии НИИ травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена позволяет рекомендовать применение такой повязки в период освоения хирургами метода свободной пересадки кожи. В последующем благоприятных исходов можно достиг­нуть, используя только давящую повязку, состоящую из влажных мелких кусочков марли, смоченных в официнальном растворе риванола или дру­гого антисептика. Кусочки марли тщательно и равномерно размещают по поверхности кожного лоскута, сверху закрывают слоем марли и закреп­ляют в таком положении, завязывая над ней пучки нитей, которыми кожный лоскут пришит к краям раны. Затем накладывают мягкую повязку из бинтов. Такая повязка обеспечивает плотное прилегание раневых по­верхностей саженца и ложа на всем протяжении независимо от неровностей рельефа поверхности лица; правда, величина давления на кожный лоскут в такой повязке без ее объективного учета зависит только от опыта и интуиции хирурга.

Особого внимания заслуживает методика пересадки полнослойных кож­ных лоскутов на нижнюю губу. Методика эффективна только при условии применения индивидуальной внутриротовой шины с опорной площадкой

77

(рис. 26). Такая шина обеспечивает неподвижность нижней губы, равно­мерное давление на всю поверхность кожного саженца наружной повязкой и препятствует смещению губы в полость рта. При пересадке полнослойных лоскутов кожи в области щек, крыльев и кончика носа также следует применять ортопедические конструкции, обеспечивающие противоупор на­ружной давящей повязке,- это внутриротовая пластмассовая распорка, к гладкой наружной поверхности которой придавливают кожный лоскут, пересаженный на щеку на уровне ротовой щели (рис. 27), внутриносовые трубки.

Шину с опорной плоскостью для пересадки кожи па нижнюю губу, внутриротовую распорку для пересадки кожи на щеку изготавливают в дооперационном периоде в лабораторных условиях из пластмассы по слепкам зубов. На шине и распорке формируют прикусные валики с завышением прикуса на 4-5 мм, на шине изготавливают питательное отверстие для резиновой трубки. Шаблоны шины и пробок после примерки и подгонки обнашивают не менее суток, при необходимости снова под­гоняют; затем формируют площадки, на которых может быть расправлена и придавлена нижняя губа или щека. Внутриносовые трубки изготавливают по слепку носовых ходов, лучшим материалом для них является мягкая пластмасса. Только после изготовления указанных ортопедических конст­рукций больной может быть оперирован. После операции применяют мягкую повязку, препятствующую открыванию рта. При отсутствии орто­педической лаборатории указанные шины и трубки при определенном навыке могут быть изготовлены из быстротвердеющей пластмассы.

Для обеспечения максимального покоя и предохранения наружных повязок от загрязнения отделяемым изо рта, носа, глазных щелей всем больным в течение 6 сут после пересадки полнослойных кожных лоскутов показаны постельный режим и жидкая пища. При применении внутри-ротовых шин во время еды необходимо пользоваться поильником с надетой на него резиновой трубкой. Трубку вводят в преддверие полости рта или через отверстие в шине в полость рта.

При пересадке кожи на раны после их хирургической обработки в послеоперационном периоде показано профилактическое применение анти­биотиков.

Соблюдение перечисленных технических приемов и правил обычно обеспечивает полное приживление полнослойных кожных лоскутов.

При гладком течении послеоперационного периода первую перевязку следует делать на 8-й день после операции, когда процесс приживления кожного лоскута в основном закончен. Тогда же могут быть сняты все швы. При полном приживлении кожи после снятия швов полезны повязки с растворами антисептиков. Через 3-4 дня возможны применение ванн при температуре воды 37 °С и смазывание кожи масляными растворами ви­таминов А или В, маслом шиповника. Спустя 10-14 дней можно применить парафиновые аппликации. В течение года после пересадки необходима защита пересаженных участков кожи от воздействия высоких и низких температур, солнечного облучения, механических воздействий.

Осложнения зависят от расширения показаний к пересадке полнослой­ных лоскутов кожи, погрешностей в технике операции, неправильного закрепления свободных кожных лоскутов в послеоперационном периоде или возникновения воспалительных осложнений.

Наиболее частым осложнением является отслойка кожного лоскута от дна раны скопившимся под ним раневым отделяемым вследствие не­достаточного давления в повязке или неполного гемостаза во время

78



Рис. 26. Индивидуальные пластмассовые шины с опорными плоскостями для закрепления полнослойных кожных саженцев после их пересадки на нижнюю губу и щеку. а-вид сбоку, б-вид сверху.


Рис. 27. Отпечаток ложа из оттискной массы Стен-та, используемый для за­крепления кожного сажен­ца в послеоперационном периоде.



79

операции. Отслойка кожи вызывает нарушение питания в лоскуте и его некроз. Нагноение раны развивается обычно в области гематомы вследст­вие ее вторичного инфицирования.

Избыточное давление в повязке вызывает нарушение кровообращения и некроз кожного лоскута.

Причинами недостаточного приживления или гибели кожного лоскута могут быть расстройство кровообращения и нарушение питания лоскута вследствие Рубцовых изменений или нежизнеспособности тканей в области краев и дна раны.

Во всех случаях повышения температуры тела больных в послеопера­ционном периоде, появления болей, отека, покраснения тканей в области пересадки необходима перевязка послеоперационной раны. При отслойке кожного лоскута скопившейся под ним кровью необходимо как можно раньше удалить гематому и восстановить тесное соприкосновение лоскута с тканями дна раны. Для этого допустимо снять несколько швов, со­единяющих пересаженный лоскут с краями раны. Если удалить гематому не удается, нужно снять большее число швов, отделить пересаженный лоскут кожи и удалить скопившиеся под ним сгустки крови. Затем лоскут укла­дывают на рану и подшивают к ее краям редкими швами. В обязательном порядке снова применяют давящую повязку. Удаление гематомы в течение 1-х суток после пересадки позволяет сохранить жизнеспособность пере­саженного кожного лоскута [Лимберг Ал. А., 1972]. Смену повторно на­ложенной повязки проводят только в случае нарастания симптомов воспа­ления.

При некрозе отдельных участков или всего пересаженного кожного лоскута на всю его толщину лечение должно быть направлено на быстрое отторжение омертвевших тканей, очищение раны и рост грануляций. Полезны применение водяных ванн при температуре 37 °С 2 раза в день, ежедневные перевязки с удалением некротизированных тканей и приме­нением повязок с гипертоническим раствором хлорида натрия, риванола, уснината натрия на пихтовом бальзаме, ируксола, олазоля, мази Виш­невского. В последующем возможна повторная свободная пересадка на гранулирующую поверхность кожи в половину или 1/, ее толщины.

При некрозе эпидермальных слоев пересаженной во всю толщу кожи и образовании пузырей необходимо применение повязок, защищающих лоскут от повреждения, загрязнения и ускоряющих процессы регенерации эпидермиса (повязки с масляными растворами витаминов
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   20

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconВосстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconПод редакцией профессора В. Л. Михайловича и профессора Ю. Д. Игнатова ленинград «медицина» ленинградское

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconПод редакцией заслуженного деятеля науки рсфср профессора Н. И. Блинова и профессора Б. М. Хромова

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconНаучная программа: Вклад профессоров Б. Д. Кабакова и Н. М. Александрова в развитие отечественной

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconУчебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов/ Под редакцией профессора А. С. Мелентьева

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconПринятие решения в интенсивной терапии перевод с английского А. В. Попова Под редакцией профессора

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconПод редакцией кандидата психологических наук, профессора И. М. Бгажноковой Москва гуманитарный издательский

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconИскусственная и вспомогательная вентиляция лёгких в анестезиологии и интенсивной терапии руководство

Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconОбщая хирургия
Под редакцией заведующего кафедрой общей хирургии Донецкого национального медицинского университета...
Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва \"Медицина\" 1997 iconМонооксид азота в лечении абсцессов и флегмон мягких тканей челюстно-лицевой области. 14. 00. 27
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии государственного образовательного учреждения высшего...
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы