Учебно-методическое пособие Издание второе, переработанное и дополненное Минск 2004 удк 616. 314085. 46 (075. 8)
|
|
Скачать 1.12 Mb.
|
|
^ Главное требование при восстановлении зубов композиционными материалами — точное соблюдение инструкции производителя. Несмотря на некоторые различия в использовании композитов разных фирм, существует ряд общих принципов их применения. 1. Очищение поверхности зуба. Проводится механическое удаление налета и пеликулы с поверхности зуба с помощью щеточки или резиновой чашечки и пасты, не содержащей фтора и масла. Данную задачу можно решить также с помощью стоматологических пескоструйных аппаратов, которые, кроме очищения поверхности, обеспечивают увеличение площади бондинга и улучшают качество сцепления за счет дополнительной механической микроабразии поверхности эмали. 2. Подбор цвета материала. Для большинства современных материалов оттенок зуба определяется с помощью расцветки VITA. Рекомендуется определять цвет зуба до начала препарирования, однако, многие врачи-стоматологи предпочитают это проводить после удаления измененных тканей. Выбор очередности данного этапа зависит от того, будет ли использован коффердам. В случае его использования необходимо проводить определение оттенка до изоляции зуба, так как фоновый цвет резины и возможная изоляция окружающих тканей увеличивают возможность ошибки. Если коффердам не будет наложен, более точным будет определение цвета после препарирования. При этом необходимо, чтобы зуб был влажным. Естественное освещение дает наиболее точное совпадение цвета, хотя искусственное освещение специально созданное для этих целей также подходит. Эстетические свойства материала определяются двумя параметрами: цветом и прозрачностью (образно говоря — цветом и светом). Поэтому на данном этапе кроме определения общего цвета композиции необходимо также спланировать использование и взаимодействие различных по оттенкам и опаковости слоев материала (дентин, эмаль, прозрачный слой) с целью воссоздания естественной эстетики. Обычно опаковые слои композита на 34 % менее прозрачны, чем эмалевые. Вместе с тем эмалевые оттенки разных материалов также отличаются по прозрачности. Более прозрачный материал пропускает более темный оттенок, в связи с чем, недостаточное использование опакового слоя может вызвать смещение восстановления в «серую» сторону. Оптимальный уровень непрозрачности — 4045 %. Материалы с непрозрачностью 50 % и больше относятся к опаковым. Опаковые слои («дентин») разработаны с целью имитации цвета естественного дентина под эмалью или закрытия нежелательного подлежащего цвета. Более темные зубы требуют более толстого слоя «дентина». Непрозрачный «дентин» должен быть использован для блокирования нежелательных темных оттенков и для перехода от одного оттенка VITA к другому. «Режущий край» предназначен для последовательного наложения поверх «эмали». Оттенки шкалы VITA:
3. Обезболивание. 4. Изоляция операционного поля (наложение коффердама). 5. Препарирование полости — хирургическая процедура, при которой удаляются размягченные и измененные ткани зуба и создаются условия для получения и удержания реставрации. Инструменты для препарирования кариозной полости:
Этапы препарирования
Этап препарирования завершается обработкой полости ручными инструментами. Удаляются остатки дентина, где это необходимо, и измененная эмаль в придесневой области. Если реставрация не будет подвержена большой окклюзионной нагрузке, можно отойти от классических принципов формирования, изложенных выше, и ограничиться этапом некрэктомии с созданием скоса, где это необходимо. 6. Кислотное протравливание. Проводится в зависимости от выбранного для восстановления композита, согласно принципам, описанным выше. 7. Нанесение адгезивной системы. Данный этап проводится в соответствие с инструкцией используемого материала. При применении адгезивов IV, V поколений следуют концепции «влажного» бондинга, описанной выше; для адгезивов ранних поколений, рекомендуется сухой, десикатированный дентин. Для различных фотополимерных материалов допустимо использование одной адгезивной системы IV, V поколений, однако, данные адгезивы невозможно сочетать с большинством химиотвердеющих композитов. Использование систем IV, V поколений, надежно герметизирующих дентинные канальцы, дает возможность не применять изолирующую прокладку. Исключение составляют глубокие полости, в которых необходимо накладывать лечебную прокладку с гидроокисью кальция, которую нужно прикрывать стеклоиономерным цементом (обычно световой полимеризации) для защиты от протравки и от ацетона или спирта адгезионной системы. 8. Внесение и полимеризация материала. Основной проблемой использования композитов является их высокая полимеризационная усадка. Правильная техника использования качественного композита и фотополимеризационной лампы позволяют значительно снизить усадку и избежать в дальнейшем образования краевой щели на границе пломбазуб. Кроме данного осложнения, клинически усадка композита проявляется постоперационной чувствительностью (на температурные раздражители), болями при накусывании на зуб или пломбу. Эти проблемы возникают вследствие отрыва материала от дна или стенок полости и открытия дентинных канальцев. Помимо этого, большая усадка может приводить к образованию горизонтальных трещин эмали и дентина, и даже — к отлому бугра или стенки. Наложение композита осуществляется слоями, не превышающими 2 мм, что позволяет:
Связывание отдельных порций композита происходит благодаря образованию на поверхности материала после полимеризации «дисперсионного» слоя (слоя не ингибированного кислородом). В случае, если материал твердеет без доступа воздуха (под матрицей), данный слой не образуется. Если к такой поверхности нужно добавить новый слой, то необходимо ее пришлифовать и обработать адгезивом. Кроме того, образование «дисперсионного» слоя является еще одним показанием к полировке пломб, так как он активно напитывает краситель. При нанесении слоев композита рекомендуется соблюдать важное правило — «свободная» поверхность наносимого слоя должна быть как можно больше «связанной» поверхности, то есть поверхности, прилежащей к стенке полости или к предыдущему слою композита. При полимеризации нового слоя композита усадка происходит за счет «свободной» поверхности. Чем больше «свободная» поверхность, тем меньше подвержена усадке «связанная», прикрепленная поверхность, и, соответственно, меньше напряжение в месте соединения данного слоя композита с предыдущими слоями. Соотношение «связанных» и «свободных» поверхностей обозначается С-фактор (Cavity-factor): чем меньше С-фактор, тем меньше риск образования краевых трещин. Снизить усадку позволяет также применение совместно с регулярными или пакуемыми композитами материалов других групп. «Сэндвич»-техника применяется при восстановлении жевательных зубов. Она состоит в выполнении части восстановления (в пределах дентина) из стеклоиономерного цемента и наложении сверху композита. ^ состоит в том, что после протравки и бондинга полость II класса заполняется на 2/3 самотвердеющим композитом. Затем, не дожидаясь его полного отверждения, наносится фотополимер. Данная техника основана на том, что усадка химиотвердеющего композита происходит по направлению высокой температуры, т. е. в сторону пульпы и мягких тканей в придесневой области. «C-b-С»-техника (Compomer-bonded-Composit-техника). Применяется при восстановлении полостей II класса, когда аппроксимальная стенка полости не ограничивается эмалью. После применения адгезива на дно полости первоначально необходимо нанести тонкий слой текучего (Flow) компомера (Dyract Flor) и произвести его полимеризацию. Таким образом, удается предотвратить образование щелей в результате усадки или же недостаточной адаптации композита к поверхности полости. Применение компомера авторы обосновывают более медленной реакцией первоначального отверждения и поэтому меньшим полимеризационный стрессом. Разновидностью данной методики является аналогичное применение текучих композитов — «C-B-F»-техника (composit-bonded-to-flovable). Важным компонентом работы, обеспечивающим качество реставрации, является использование фотополимерной лампы. Интенсивность света, получаемая материалом, зависит:
Интенсивность света, необходимая для адекватной полимеризации композитного материала универсального цвета толщиной 2 мм, составляет 280300 мВт/см2. Интенсивность современных светоотверждающих ламп находится в пределах 400800 мВт/см2. Однако, следует помнить, что в процессе эксплуатации лампы данный параметр значительно снижается (до 50 % и более). В связи с этим, необходимо раз в неделю проводить оценку интенсивности света используемого полимеризующего прибора с помощью радиометра, который может быть встроен в лампу или приобретаться отдельно. При снижении интенсивности источника до 280300 мВт/см2 следует увеличить время экспозиции, при показаниях ниже 280 мВт/см2 следует заменить лампочку или проверить исправность прибора. Продолжительность экспозиции — важнейший фактор, определяющий степень полимеризации. Оптимальное время экспозиции для большинства материалов составляет 2040 сек. Материалы с пониженной светопроницаемостью могут создавать большой перепад скорости полимеризации пломбы, что приведет к неравномерности усадки. Темные цвета значительно больше задерживают свет и требуют большего времени воздействия и наложения более тонких слоев. ^ . В основе данного метода лежит следующее явление: к началу реакции смачивания отмечен стремительный рост усадочных сил, который в последствии опять ослабевает. Это объясняется наличием радикалов и свободных двойных связей, что ведет к быстрому старту реакции смачивания. В результате этого в первые 1015 сек. полимеризации происходит напряжение, которое может превысить силу сцепления бонда со стенкой полости. В итоге возникает отрыв материала. Затем полимеризация замедляется, т. к. уменьшается число свободных реагентов. Скорость смачивания можно уменьшить, снизив изначальную интенсивность света. Таким образом, у композита остается больше времени для компенсации усадки вследствие стекания материала со свободных участков. А в конце — путем максимального светового облучения, обеспечить полное отверждение композита. Этого можно достигнуть с помощью использования специальной лампы «Soft-Start» (Translux Energy), которая обеспечивает плавный старт с поледующим достижением максимальной мощности. Для достижения плавной полимеризации с помощью обычной лампы со стабильной световой интенсивностью рекомендуют поступать следующим образом: первые 1015 сек. полимеризации световод отдаляется на 23 см от материала, затем приближается вплотную. Кроме того, возможно первичное засвечивание материала через стенку зуба, а затем — непосредственное световое воздействие. Таким образом, современные методы борьбы с полимеризационной усадкой можно представить следующим образом:
9. Шлифовка, полировка реставрации. Шлифование и придание анатомической формы реставрации с макро- и микрорельефом производят с помощью боров различной формы с красной, желтой и белой маркировками (алмазными или 12-, 30-насечковыми твердосплавными). Для полирования поверхности могут применяться различные системы, состоящие из дисков, резиновых или пластиковых головок, щеточек. На финальной стадии используют полировочные пасты, фетровые диски или щеточки с внедренной алмазной пылью для получения так называемого «сухого блеска» поверхности, сравнимого с блеском эмали. 10. Финишное засвечивание всех поверхностей реставрации. ^ Анализируя рассмотренные нами данные о применении различных реставрационных материалов, мы видим, что сегодня врач-стоматолог для выполнения одной и той же манипуляции должен делать выбор между несколькими различными материалами от 2 до 6 наименований (табл. 4). Кроме того, возможно комбинированное использование различных классов материалов («сэндвич» и «лейринг-техника» и т. п.). ^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям