С сайта «Тубинформ» www tubinform ru/ Лучевая диагностика внутригрудных лимфоаденопатий при туберкулезе органов дыхания (обзор литературы) Гаврилов П. В
|
|
Скачать 114.53 Kb.
|
|
Содержание
Список литературы |
|
С сайта «Тубинформ» www.tubinform.ru/ Лучевая диагностика внутригрудных лимфоаденопатий при туберкулезе органов дыхания (обзор литературы) Гаврилов П. В. ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Росмедтехнологий» В настоящее время туберкулез повсеместно имеет отчетливую тенденцию к распространению. [4, 9]. Особенностью туберкулеза органов дыхания в современных условиях является частое вовлечение в специфический процесс внутригрудных лимфоузлов (ВГЛУ), особенно при остропрогрессирующих его формах [11, 20]. Одно из ведущих мест в диагностике изменений внутригрудных лимфатических узлов принадлежит лучевым методам исследования органов грудной клетки [2, 12, 16, 29, 35] Основным методом первичного обследования органов грудной клетки является рентгенография. Изображение органов грудной полости на рентгеновском снимке представляет собой сложную теневую (скиалогическую) картину. Обилие деталей, взаимное наложение многочисленных анатомических структур и патологически измененных тканей существенно затрудняет правильную их оценку. [2, 7, 29]. Уточняющими методами традиционной лучевой диагностики являются линейная томо- и зонография, позволяющие получить сведения о состоянии внутригрудных лимфатических узлов, бронхиального дерева, структур легких [31]. По мнению ряда авторов, линейную томографию следует применять во всех без исключения случаях всех форм впервые выявленного туберкулеза легких [2, 40]. Основным недостатком линейной томографии является то, что расплывчатые изображения выше - и нижележащих плоскостей с нежелательной информацией уменьшают естественную контрастность. Вследствие этого восприятие в выделяемом слое тканей с невысокой контрастностью ухудшается [18, 31]. Внутригрудные лимфатические узлы в норме не принимают участия в образовании теней корней легких и рентгенологически не выявляются, а определяются лишь тогда, когда они значительно увеличены или когда их ткань уплотнена. В первом случае можно видеть наружный контур тени группы увеличенных лимфатических узлов, который будет придавать выпуклость несколько вогнутой в норме наружной границе тени корня либо обусловливать расширение тени корня средостения. Во втором случае на тени корня или средостения определяются более интенсивные теневые образования, обусловленные лимфатическими узлами в связи с увеличением их плотности вследствие индуративных изменений или кальцинации [2, 21]. В настоящее время (приказ МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003г) различают опухолевидный, инфильтративный, и «малые» варианты туберкулеза ВГЛУ. Рентгенодиагностика «малых» вариантов туберкулеза ВГЛУ возможна только по косвенным признакам [8, 15, 20]. По мнению ряда авторов, традиционное рентгенотомографическое исследование может быть достаточно эффективным лишь в обнаружении бронхопульмональных, нижних правых паратрахеальных и трахеобронхиальных лимфатических узлов в случае их значительного увеличения [5, 23]. Поражение других групп внутригрудных лимфатических узлов устанавливается гораздо менее надёжно по ряду косвенных признаков. Так, по мнению Сташук Г.А. и соавт., (2006) для визуализации небольших ЛУ, не выходящих за контур сердца и сосудов, для определения степени распространенности опухолевого процесса, необходимо выполнять полипроекционную рентгеноскопию и продольную томографию не менее чем в 2-х проекциях, что значительно повышает лучевую нагрузку на пациента, но и тогда точность метода не превышает 34%. По мнению Лазаревой Я.В. (2005), использование плоскостной рентгенографии при исследовании туберкулеза ВГЛУ не учитывает клинико-рентгенологические принципы построения клинической классификации, не позволяет адекватно характеризовать рентгеноморфологические особенности пораженных ВГЛУ, их локализацию, распространенность, фазу процесса. Трудности диагностики внутригрудного туберкулеза при использовании пленочного рентгенотомографического метода связаны как с дефектами рентгенотомографического обследования, так и с недостаточной разрешающей способностью данного метода, что затрудняет анализ рентгенологической картины и дифференциальную диагностику между нормальными структурами органов грудной клетки (вилочковая железа, особенности строения крупных сосудов и т. д.) и увеличенными ВГЛУ [3, 27]. Субъективизм трактовки результатов стандартной рентгенографии приводит к гипо - или гипердиагностике туберкулёза ВГЛУ. Исследования, произведенные Лазаревой Я.В. (2005) показали, что при использовании плоскостной рентгенографии в диагностике ТВГЛУ допускаются значительные диагностические ошибки Так, гипердиагностика ТВГЛУ установлена у 66-70%, преимущественно при обследовании детей с малыми вариантами, диагностируемыми по косвенным рентгенологическим признакам. Недовыявление ТВГЛУ при плоскостной рентгенографии наблюдается в основном (60-65%) у детей из группы с повышенным риском заболевания туберкулезом [8, 21, 28]. По данным Хабибуллиной Л.А. (1982) и соавт., в 15 % случаев имели место ошибки интерпретации данных рентгенологического обследования рентгенологами: не обнаруживались увеличенные лимфатические узлы, явления начавшейся кальцинации в них, симптомы нарушения бронхиальной проходимости, лимфобронхогематогенной диссеминации в легочной ткани и др. В то же время длительно сохраняющаяся перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация при затяжных или хронических пневмониях с наличием единичных увеличенных лимфатических узлов или без них трактовалась как туберкулез внутригрудных лимфатических узлов или первичный туберкулезный комплекс Широкое внедрение в клиническую практику исключительно информативного метода рентгенологической диагностики – спиральной и мультиспиральной компьютерной томографии (СКТ) - позволило значительно увеличить количество информации, получаемой врачом. Рентгеновская компьютерная томография является наиболее информативным методом, позволяющим установить локализацию, стадию туберкулезного процесса и диагностировать многие осложнения туберкулеза [2, 7, 12, 16, 18, 35, 47]. СКТ имеет большие возможности в выявлении увеличенных внутригрудных лимфатических узлов и позволяет визуализировать ВГЛУ малой плотности минимальным размером 3мм, кальцинированные - 1мм. [7, 8, 16, 18, 44]. Чувствительность КТ в определении степени увеличения различных групп ВГЛУ достигает 95,3-96,8% [1, 14, 30]. Но те же авторы считают, что при небольших патологических изменениях в лимфатических узлах корней лёгких ни рентгенография, ни компьютерная томография не могут дать достоверную информацию о размерах, форме и структуре этих узлов. Кроме того, по мнению некоторых авторов, установить причину лимфаденопатии только по результатам компьютерной томографии невозможно [24, 38]. Появление СКТ позволило внедрить компьютерные методы обработки изображений, существенно повысив возможности лучевой диагностики. Основная задача СКТ заключается в уточнении характера и локализации патологического процесса, его протяжённости и распространённости на соседние органы [43]. По сравнению с линейной томографией, СКТ динамична, т.е. полученное изображение можно исследовать в различных режимах визуализации, проводить математическую обработку данных сканирования, выделяя необходимые структуры [46]. Высокая чувствительность КТ к градациям плотности тканей позволяет отчётливо визуализировать и дифференцировать практически все анатомические структуры [18, 41]. В отличие от традиционной рентгенографии КТ позволяет визуализировать и определять величину ВГЛУ всех групп [10, 34]. Кроме того, КТ позволяет оценить плотность лимфатических узлов, идентифицировать их как гомогенные, некротические, обызвествленные, изучать вторичные последствия для органов и тканей [8, 42]. К преимуществам СКТ необходимо отнести возможность реконструкции изображения в любой заданной плоскости, что актуально для выявления взаимоотношений ВГЛУ с другими анатомическими структурами [1, 14, 36]. В исследованиях, посвященных нормальной и патологической анатомии медиастинальных лимфатических узлов, было установлено, что в норме их поперечный размер не превышает 1см. [16, 35]. Другие авторы условной величиной нормы считают размер внутригрудных лимфатических узлов не более 0,5см [5]. Отдельные авторы считают патологически измененными лимфатические узлы средостения более 8мм или меньших размеров, но сливающиеся в конгломераты [1, 2002). Точность КТ при выявлении изменённых лимфатических узлов составляет 86-100% (линейной томографии - от 0 до 66%: наибольшая - при оценке лимфоузлов паратрахеальной и бифуркационной групп), чувствительность 89%, специфичность 73% [37]. Некоторые авторы рекомендуют рекомендует рассматривать все выявленные ВГЛУ больше 1см в диаметре как подозрительные [26]. Это не исключает возможности наличия туберкулезного поражения в не увеличенных лимфатических узлах, которые не распознаются при КТ и требует детального анализа косвенных признаков, указывающих на туберкулезное поражение [10,45]. Возможны ошибки в интерпретации данных КТ при определении состояния структур средостения [22]. Диагностика патологических изменений лимфатических узлов при КТ, в основном, основана на увеличении их размеров. Этим обусловлено значительное, достигающее 15-38%, число ошибочных, чаще ложноположительных, результатов КТ при диагностике поражения лимфатических узлов средостения [25]. Так же трудны для оценки паратрахеальные, параэзофагиальные и верхне-средостенные лимфатические узлы [39] . Остается нерешенной проблема уточнения природы поражения ВГЛУ [19, 33]. Самой распространенной методикой КТ является измерение рентгеновской плотности тканей зоны интереса – денситометрия. Обзор отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о пристальном внимании к денситометрии как методу, позволяющему освободиться от субъективизма при анализе рентгеновских изображений. Основное достоинство метода заключается в возможности превратить зрительно воспринимаемый образ в цифровой аналог [6]. Цифровая обработка изображений широко применяется в научных исследованиях и клинической практике. На ней основаны все современные методы диагностической визуализации: КТ, МРТ, цифровая субтракционная ангиография и т.д. Денситометрия – это метод регистрации и математической обработки цифровых данных, отражающих ослабление рентгеновского излучения в каждом элементе изображения. Наиболее удобным инструментом для определения малых изменений плотности тканей является КТ, так как в отличие от рентгенограмм, в КТ-изображении изначально закодирована количественно-тканевая характеристика, что создает условия для его объективного анализа [7, 35]. КТ позволяет существенно повысить информативность исследований органов грудной полости по сравнению с иными методами лучевой диагностики. Резкое повышение информативности определяется не только высокой чувствительностью метода, но и возможностью трансформировать цифровое изображение путем использования алгоритмов его реконструкции (фильтрация, анализ и синтез изображения). О высокой чувствительности метода свидетельствует то, что in vivo возможно различить плотность тканей в 0,1% г/см3. Однако отсутствие единых критериев и методик применения рентгеноденситометрии не позволяет широко использовать ее в клинической практике. По мнению Соколова В.Н. и соавт., 1986 денситометрическая плотность ВГЛУ при туберкулезе выше плотности прилежащих мягких тканей и сосудов, а также плотности увеличенных лимфатических узлов при всех других лимфаденопатиях. Ряд авторов обращают внимание на актуальность определения оптической плотности тканей при КТ ВГЛУ для определения активности туберкулезного процесса [21, 28]. Однако данные исследования носят качественный, а не количественный характер (констатация факта изменения оптической плотности ВГЛУ, но не ее количественная оценка). По мнению Гегеевой Ф.Э. (2006), основными дифференциально-диагностическими признаками активного специфического поражения ВГЛУ, полученными при СКТ, являются: неоднородность структуры ЛУ, изменения структуры ЛУ в динамике в процессе специфической терапии (уплотнение, уменьшение инфильтрации, нарастание кальцинации). Таким образом, денситометрия является одной из основополагающих методик СКТ, позволяющей уточнить характер изменений органов грудной. Однако возможности денситометрии в оценке активности туберкулезного процесса изучены недостаточно. Имеются различные мнения о патогномоничности структурных изменений ВГЛУ, выявленных при СКТ. Наиболее патогномоничными признаками туберкулёзного поражения являются: зона неоднородной плотности в центре лимфатического узла (казеозный некроз), накопление контрастного вещества капсулой лимфатического узла, а также кальцинаты [12, 16, 32]. Таким образом, традиционное рентгенологическое исследование имеет весьма ограниченные возможности в визуализации ВГЛУ и проведении анализа их структуры, дифференцировании сосудов и лимфатических узлов. Сложности в визуализации и оценке структуры всех групп внутригрудных лимфатических узлов по данным обзорной рентгенографии и линейной томографии способствуют гипо- или гипердиагностике туберкулёзной лимфоаденопатий. Наиболее высокоинформативным методом визуализации внутригрудных лимфатических узлов при туберкулезе органов дыхания является СКТ (МСКТ), однако исследование формы, структуры, количества лимфатических узлов с помощью СКТ далеко не всегда позволяет провести дифференциальную диагностику изменений в лимфатических узлах. Многолетнее активное применение СКТ оставляет открытым вопрос дифференциальной диагностики поражения ВГЛУ и, при выявлении туберкулеза, определения его активности. ^
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям