Комплексная лучевая диагностика и оценка минеральной плотности костной ткани при асептическом некрозе головки бедренной кости в зависимости от стадии процесса 14. 00. 22 травматология и ортопедия 14. 00. 19 лучевая диагностика, лучевая терапия icon

Комплексная лучевая диагностика и оценка минеральной плотности костной ткани при асептическом некрозе головки бедренной кости в зависимости от стадии процесса 14. 00. 22 травматология и ортопедия 14. 00. 19 лучевая диагностика, лучевая терапия





Скачать 389.92 Kb.
НазваниеКомплексная лучевая диагностика и оценка минеральной плотности костной ткани при асептическом некрозе головки бедренной кости в зависимости от стадии процесса 14. 00. 22 травматология и ортопедия 14. 00. 19 лучевая диагностика, лучевая терапия
СПИЧАК ЛЮДМИЛА ВАСИЛЬЕВНА
Дата23.04.2013
Размер389.92 Kb.
ТипАвтореферат
УДК 616-07:616-021.4-002.4:617.582.(574) На правах рукописи


СПИЧАК ЛЮДМИЛА ВАСИЛЬЕВНА


Комплексная лучевая диагностика и оценка минеральной

плотности костной ткани при асептическом некрозе

головки бедренной кости в зависимости от стадии процесса


14.00.22 - травматология и ортопедия

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Республика Казахстан

Астана, 2010

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения Республики Казахстан



Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Батпенов Н.Д.










доктор медицинских наук, профессор Рахимжанова Р.И.













Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Абдуразаков У.А.










доктор медицинских наук, профессор Каримов М.Ю.













Ведущая организация:

Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии









Защита состоится 29 декабря 2010 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета ОД 09.01.04 при Научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения Республики Казахстан в конференц-зале, по адресу: г.Астана, проспект Абылай хана,15а


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения Республики Казахстан


Автореферат разослан «____» ______________ 2010 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук Мухаметжанов Х.

Введение


Актуальность темы. Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) занимает значительное место среди дегенеративно-дистрофических процессов в суставах по тяжести поражения и распространенности (Beltran J., 1988, Patterson H. 1995, Митбрейт И.М., 2000, Хамзабаев Ж.Х., 2002, Hesse B. 2003, Брюханов А.В., 2006). В последние годы интерес к АНГБК заметно возрос, что объясняется следующим рядом факторов: увеличение частоты заболевания - АНГБК не столь редкое заболевание, на его долю приходится по данным различных авторов от 1,2 до 4,7% всей ортопедической патологии тазобедренного сустава, по данным некоторых авторов частота АНГБК составляет 4-8% (Косинская Н.С., 1961, Ревенко Т. А., 1978); это заболевание нередко является главной причиной деформирующего коксоартроза; преимущественное поражение лиц молодого возраста (20-50 лет) и является причиной длительной прогрессирующей инвалидизации (Самучков М. Л., 1989, Угвиненко В. И., 2003); частая двусторонняя локализация патологическая процесса – от 37,7-80%, в среднем по данным некоторых авторов до 50% (Кишковская Е.А., 1990); это заболевание полиэтиологического генеза (Митбрейт И. М., 2003, Расулов Р.М., 2003), безуспешность консервативного лечения; сложность и невысокая эффективность оперативного лечения. Два последних фактора объясняют особое внимание ортопедов к хирургическому лечению данного заболевания. Вне зависимости от этиологии патологическая картина всех типов АНГБК сходна (Брюханов А.В., 2000).

Ведущими методами диагностики АНГБК являются лучевые методы исследования. Традиционным лучевым методом является рентгенография (Рейнберг С.А., 1964, Хамзабаев Ж.Х., 2002). Однако, сложный и многообразный характер морфологических и функциональных изменений в пораженном суставе делают метод традиционной рентгенографии недостаточно информативным (Хисаметдинова Г.Р., 2006). В последние годы в травматологии и ортопедии появились новые эффективные методы лучевой диагностики. Среди них – компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), рентгеноангиография, сонография и другие методы исследования (Кишковская Е. А., 1990, Дедушкин В.С., 1991, Крючок В.Г., 1999, Малахов О.А., 2005, Ходжибеков М.Х., 2005).

Ранняя диагностика возможна лишь с применением МРТ тазобедренного сустава и дает надежду на благоприятный исход заболевания с применением консервативного или хирургического лечения (Брюханов А.В., 2006). КТ является наиболее часто используемым методом исследования при АНГБК, это самый информативный метод исследования на сегодняшний день, где могут быть выявлены даже незначительные зоны с отсутствием кровотока причем в самых ранних стадиях развития заболевания (Кишковская Е.А. 1990).

Определенную диагностическую ценность имеет метод костной денситометрии, позволяющий выявить изменение состояния минеральной плотности костной ткани (МПКТ) пораженной области в разные стадии заболевания (Прохоров В.П., 1980, Пулатов А.Р., 2003, Хисаметдинова Г.Р., 2006). По данным С.С. Родионовой (2004), при переломах проксимального отдела бедренной кости на фоне нарушения минерального обмена в костной ткани – остеопорозе (ОП) частота возникновения АНГБК достигает до 15-35%. Нарушенная микроархитектоника трабекул и их повышенная хрупкость, характерные для ОП проксимального отдела бедра, становятся причиной микропереломов, что в свою очередь ведет к нарушению кровообращения и возникновению некротических изменений и других процессов, характерных для этого заболевания (Родионова С.С., 2004, Макаров С.А., 2004). Эти вопросы нуждаются в целенаправленном исследовании, способствующем как получению более полной информации об условиях развития данной патологии, так и подтверждению современными лучевыми методами диагностики таких, как КТ, костная денситометрия. Нет данных о применении КТ-денситометрии костных структур проксимального отдела бедренной кости, в частности для определения пограничных значений МПКТ и плотности по Хаунсфильду, ниже которых возможно развитие АНГБК. На поздних стадиях развития АНГБК у пациентов при развитии оостеоартроза для уменьшения болевого синдрома и улучшения функции сустава показано эндопротезирование тазобедренного сустава (Зуев П.А., 2000, Батпенов Н.Д., 2008). Частота эндопротезирования при АНГБК по данным авторов составляет 25-30% (Угвиненко В.И., 2003). До настоящего времени нет однозначного подхода к оценке результатов эндопротезирования. Поэтому возникает необходимость детализировать предоперационную подготовку к эндопротезированию тазобедренных суставов неинвазивными методами (КТ, МРТ, УЗИ) и изучить возможности прогнозирования развития нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава при помощи рентгеновской и КТ-денситометрии.

^ Цель работы – оптимизация диагностики асептического некроза головки бедренной кости современными методами медицинской визуализации, оценка минеральной плотности кости и эффективности хирургического лечения в зависимости от стадии процесса.

^ Задачи исследования

  1. Изучить рентгено-томографические признаки АНГБК в зависимости от стадии заболевания с оценкой роли неионизирующих методов (УЗИ, МРТ) в ранней диагностике АНГБК и разработать алгоритм лучевого исследования при коксалгиях.

  2. Оценить состояние МПКТ при АНГБК в зависимости от стадии заболевания методами УЗ-денситометрии пяточной кости, ДЭРА осевого и периферического скелета и выявить предикторы развития АНГБК.

  3. Провести оценку минеральной плотности костной ткани головки бедренной кости методами КТ и ДЭРА, с выделением групп высокого риска в отношении развития АНГБК и нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава.

  4. Изучить особенности потери МПКТ у больных АНГБК вокруг бедренного и ацетабулярного компонентов эндопротеза в период максимальной активности стрессового ремоделирования после операции, выявить корреляционную связь между исходными значениями МПКТ и функциональными результатами после эндопротезирования тазобедренного сустава через 1 год.

^ Научная новизна

  1. Разработаны методы определения МПКТ головки бедренной кости в разные стадии АНГБК: метод компьютерно-томографической денситометрии головки с составлением денситометрической карты по шкале Хаунсфильда (заявка на изобретение №2010/1418.1) и способ рентгеновской денситометрии в ручном режиме в единице объема косной ткани (г/см2) (заявка на изобретение №2010/1417.1), которые позволят прогнозировать риск развития АНГБК и нестабильности эндопротеза.

  2. Определены предикторы развития АНГБК методом УЗ-денситометрии - снижение декремента широкополостного затухания ультразвука и индекса жесткости пяточной кости: при значении BUA<25дБ/МГц риск развития АНГБК повышается в 6 раз (OR=5,9; 95% CI 2,95-11,7), снижение значений BQI пяточной кости менее 55% повышает риск развития АНГБК в 5 раз (OR=5,75; 95% CI 2,9 11,2); методом ДЭРА – низкая МПКТ в позвонках, ПОБК, в том числе в головке БК: при значениях Т-критерия в пределах -1-(-2,5)SD риск развития АНГБК повышается в 2 раза (OR=2,71; 95% CI 1,5-4,96), при -2,5SD и ниже - риск повышается почти в 5 раз (OR=4,6; 95% CI 2,3-9,3).

  3. Впервые изучены особенности потери МПКТ вокруг бедренного и ацетабулярного компонентов эндопротеза у больных с АНГБК в течение 1 года после эндопротезирования; показано различие процессов костного ремоделирования: в бедренном компоненте в ROI6 изменения происходили активнее - дефицит МПКТ через 3 мес. составил 6%, через 6 мес. - 21% относительно исходных данных, затем шла тенденция к быстрому приросту МПКТ, и к концу года составлял +1,9%. В вертлужном компоненте в период стрессового ремоделирования потеря губчатой кости превалировала над потерей кортикальной костной ткани, что отражается в более выраженных изменениях вокруг ацетабулярного компонента.

  4. Выявлена корреляционная зависимость функциональных результатов эндопротезирования больных с АНГБК от исходных значений МПКТ позвоночника и стадии заболевания (r=0,86, р≤0,001). Так, при значениях МПКТ позвоночника 0,975±0,042г/см2 (2 стадия АНГБК) через 1 год после эндопротезирования средний балл функционального состояния тазобедренного сустава и качества жизни пациента по шкале Харриса составил 97,3%. В то время, как при исходных значениях МПКТ позвоночника -1,42±0,008г/см2 (3-4 стадия АНГБК) средний балл составил 68,7%.


^ Практическая значимость

Полученные данные комплексного лучевого обследования с определением МПКТ позволят диагностировать стадии заболевания и оценить эффективность хирургического лечения. При оценке методов МРТ и УЗИ тазобедренных суставов при АНГБК методом выбора в ранней диагностике АНГБК (Se=100%) является МРТ. Сонография отражает изменения как костных, так и мягкотканых структур сустава, не уступает методу МРТ в выявлении таких ранних признаков, как изменения в капсуле сустава и выпота (Se=81,8%, Sp=85,7%), деформации контура головки (Se=90%, Sp=100%) и является информативным дополнительным методом исследования при ранних стадиях АНГБК.

Определение исходных значений МПКТ осевого и периферического скелета перед операцией эндопротезирования тазобедренного сустава, а также измерения размеров головки для выбора оптимального размера эндопротеза повышает эффективность хирургического лечения, снижает риск нестабильности компонентов эндопротеза. Разработанный алгоритм лучевого обследования больных с АНГБК при коксалгиях с оценкой МПКТ позволит снизить риск развития ОП, переломов ПОБК и, следовательно, риск развития АНГБК.

^ Положения, выносимые на защиту

  1. Обосновано использование комплекса современных лучевых методов в диагностике асептического некроза головки бедренной кости с детализацией компьютерно-томографической семиотики различных стадий АНГБК, определена роль УЗИ и МРТ в алгоритме диагностики патологии тазобедренного сустава

  2. Сопоставление данных клинических, рентгенологических методов с результатами УЗ-денситометрии пяточной кости, ДЭРА осевого скелета позволило определить предикторы развития АНГБК и нестабильности эндопротезирования тазобедренного сустава.

  3. Раздельная характеристика костной ткани способами компьютерно-томографической и рентгеновской денситометрии головки бедренной кости позволяет своевременно выявить группы пациентов с высокой степенью риска в отношении развития АНГБК.

  4. При оценке функции тазобедренного сустава после эндопротезирования отмечено увеличение уровня функциональной активности - общая средняя оценка состояния тазобедренного сустава через 1 год после эндопротезирования составила 97,3%, что является отличным результатом исхода операции, а значит показателем повышения качества жизни пациента у больных с АНГБК.

^ Реализация результатов исследования

Результаты работы внедрены в практику отдела лучевой диагностики, травматологического, ортопедического отделений РГП «НИИТО» МЗ РК. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре радиологии №1, кафедре травматологии и ортопедии АО «Медицинский университет Астана», радиологии №2 факультета постдипломного непрерывного усовершенствования врачей АО «МУА», кафедре травматологии и ортопедии факультета постдипломного образования НИИТО. Оформлены и утверждены 8 актов о внедрении, поданы 2 заявки на изобретение. По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 7 - в изданиях, рекомендованных Комитетом по контролю в сфере науки и образования.

^ Апробация работы. Основные положения диссертации изложены на Республиканской VII научно-практической конференции травматологов-ортопедов Казахстана с международным участием «Травматология и ортопедия: современность и будущее» (Кызыл-Орда, 2004), заседаниях республиканской Ассоциации рентген-радиологов Казахстана (Астана, 2006, 2007, 2009, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов» (Курган, 2004), Международной научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в травматологии и ортопедии», посвященной 90-летию Х.Ж. Макажанова (Караганда, 2004), научно-практическом симпозиуме с международным участием «Новые технологии в рентгеностеологии и проблемы остеопороза в медицине», (Астана, 2004), I Евразийском радиологическом форуме с международным участием «Радиология XXI века» (Астана, 2005), II Евразийском радиологическом форуме «Радиология - 2007» с международным участием (Астана, 2007), III Евразийском радиологическом форуме «Радиология: наука и практика» с международным участием (Астана, 2009).

^ Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, представленного 150 источниками: на русском языке – 100 и на иностранном – 50. Текст изложен на 110 страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц, 39 рисунков. Работа выполнена в рамках основного плана научно–технической программы НИИТО «Разработка системы функционального лечения и реабилитации больных с изолированными, сочетанными и комбинированными повреждениями опорно-двигательного аппарата, осложнениями травм и ортопедических заболеваний» (№НТП 0034 от 05.04.04г., регистрационный №0104РК00077, шифр О.0334). Работа выполнена на кафедре радиологии №1 АО «МУА» и в отделе лучевой диагностики НИИТО (зав. отделом, профессор Ж.Х. Хамзабаев).


^ Основная часть

Материал и методы. Проведено комплексное обследование 524 больных с дегенеративными заболеваниями тазобедренных суставов, обратившихся за медицинской помощью в НИИ травматологии и ортопедии г. Астаны, обследованных в отделении лучевой диагностики и кабинете компьютерной томографии. Из них в результате обследования у 209 (39,8%) был установлен диагноз асептического некроза головки бедренной кости, средний возраст составил 44,8±15,2 лет, из них мужчин – 154 (73,6%), женщин – 55 (26,4%). Контрольную группу составили 110 здоровых лиц без признаков артроза тазобедренных суставов, со средним возрастом 44,6±8,4 лет, из них 65 - мужчин (59,1%) и 45 - женщин (40,9%).

По уровню поражения тазобедренных суставов: одностороннее поражение - в 82 (39,3%) наблюдениях, из них правостороннее поражение в 35 (42,6%), левостороннее – в 48 (57,4%) случаях; двухстороннее поражение было у 127 (60,7%), где имело место тотальное и субтотальное вовлечение в патологический процесс головки бедренной кости.

^ Методы исследования

Анкетирование. Оценка исходов эндопротезирования тазобедренного сустава и качества жизни проводилась по оценочной шкале Харриса (Harris hip score) до операции, через 3, 6 и 12 месяцев после операции. Оценивались такие признаки, как уровень активности больного, способность к ходьбе по прямой местности, по лестнице, способность сидеть на стуле и подниматься с него. Результаты оцениваются по 100-балльной шкале: отличный результат – 90-100 баллов, хороший – 80-89 баллов, удовлетворительный – 70-79 баллов, ниже 70 баллов – неудовлетворительный результат. Суммарная оценка позволяла судить о функции тазобедренного сустава и результате лечения.

^ Рентгенологическое исследование проводилось на аппарате РДК 50/6 по стандартным укладкам при исследовании тазобедренных суставов с использованием зеленочувствительной пленки, что позволяет улучшить изображение трабекулярного рисунка на рентгенограммах и выявление АНГБК (акт внедрения 2005-2006 гг.).

^ Компьютерная томография проводилась на компьютерном томографе «Tomoskan AV/SR5000» фирмы «Philips» (Германия), матрица при сканограммах 512х512, при поперечных срезах 320х320, время сканирования для выведения топограммы 3 сек, напряжение генерируемого излучения 120кВ, сила тока 220mA, фильтр 4, F.O.V.170, толщина выделяемого слоя 3,0мм, шаг стола 3,0мм, индекс –3,0, mas 300. Использовался стандартный протокол КТ-исследования т/б суставов №51.

^ Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов проводилось 30 пациентам с АНГБК на аппарате 2101 Hawk (Дания), в В-режиме с использованием линейного датчика частотой 3,5, 5 МГц в стандартной проекции (акт внедрения, 2009 г.).

^ Магнитно-резонансная томография тазобедренных суставов, служившая в качестве референтного метода для определения чувствительности УЗ методики, проведена 30 больным на МР-томографе «Toshiba» фирмы «Toshiba Мedikal Systems Corporation» (Япония), при следующих физико-технических условиях: использовались стандартные коронарные и трансверзальные проекции, в режиме Т1- и Т2-ВИ спин-эхо, напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла. Использовался стандартный протокол МРТ-исследования тазобедренных суставов (акт внедрения, 2010 г.).

^ Ультразвуковая денситометрия пяточной кости проводилась на аппарате «Sonost 2000» (Корея) с водной средой. Оценивались следующие основные параметры: SOS - скорость проведения ультразвука (м/с), BUA - декремент затухания ультразвука (дБ/МГц) и с помощью программного обеспечения для достижения лучшей воспроизводимости рассчитывался ВQI - индекс жесткости кости (%). Тестируемый отдел – левая пяточная кость.

^ Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия осевого скелета проводилась на аппарате «Lexxos» (Франция). При исследовании позвоночника на уровне L1-L4 позвонков оценивались следующие параметры: минеральная плотность костной ткани (МПКТ, г/см2) костная масса (КМ, г), ROI (зона исследования) в переднезадней проекции в совокупности и каждого позвонка в отдельности. При исследовании проксимального отдела бедренной кости (ПОБК) анализировались следующие ROI: шейка, треугольник Варда, большой вертел, межвертельная область и часть диафиза (акты внедрения, 2008-2009гг.).

^ Рентгеновская денситометрия головки бедренной кости. Нами предложен способ оценки МПКТ головки и шейки бедра при АНГБК по программе ручной обработки (заявка на изобретение №2010/1417.1). Способ включает в себя определение МПКТ на единицу площади 9г/см2) в различных отделах головки и шейки бедренной кости. Проводилось измерение МПКТ в определенных зонах исследования ROI (рисунок 1).


Зоны исследования (ROI):

ROI 1 - внутренний отдел головки бедра;

ROI 2 - центр головки бедра;

ROI 3 - нижний отдел головки бедра;

ROI 4 - верхне-внутренний отдел головки;

ROI 5 - наружный квадрант головки;

ROI 6 - нижний квадрант головки бедра;

ROI 7 - медиальный отдел шейки бедра;

ROI 8 - латеральный отдел шейки бедра;

ROI 9 - область крыши вертлужной впадины.


Рисунок 1 – Денситограмма тазобедренного сустава,

измерения по программе ручной обработки по зонам исследования (1-9 ROI), АВ - ширина шейки бедренной кости


^ Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия проксимального отдела бедренной кости при эндопротезировании тазобедренного сустава. проводилась по ортопедической программе для динамического наблюдения после операции. МПКТ исследовалась в 7 зонах бедренного компонента по Gruent et al. (1999) и 3 зонах вертлужного компонента, описанных De Lee и Charnley (2001).

Первое измерение проводилось через 2 недели после операции. В дальнейшем исследование проводилось в сроки через 3, 6 и 12 месяцев после операции. Данный протокол исследования использовался после эндпротезирования тазобедренного сустава для раннего выявления нестабильности протеза, его компонентов (рисунок 2).





Рисунок 2 - Схема денситометрии тазобедренного сустава при эндопротезировании: А – бедренный компонент, В – вертлужный компонент


Сканирование проводилось в кабинете рентгеновской денситометрии НИИТО и выполнялось одним исследователем (старшим научным сотрудником отдела реабилитации и диагностических исследований НИИТО, к.м.н. Абдрахмановой Ж.С.).

^ Компьютерно-томографическая денситометрия головки бедренной кости проводилась с использованием предложенного нами способа КТ-денситометрии головки и шейки бедренной кости (акты внедрения, 2008-2009гг., 2009 2010гг., заявка на изобретение №2010/1418/1). После получения продольной сканограммы области костей таза в виде цифровой рентгенограммы, проводится планирование исследования: начиная с области тела подвздошной кости и до нижней границы малого вертела, получают 12-15 срезов в аксиальной проекции, толщиной среза 3мм и шагом стола 3 мм (рисунок 3).




Рисунок 3 – Схема КТ-денситометрии


На КТ в аксиальной проекции, используя функцию «ROI оval», измеряли костную плотность в 7 зонах головки бедра (ROI): ROI 1 – переднем отделе, ROI 2 – среднем, ROI 3 – заднем отделе, ROI 4 и ROI 5 – латеральной и медиальной зоне головки, площадь ROI равна 10,0мм2, ROI 0 - увеличивая овал, или используя «ROI man», выделяли общую площадь трабекулярной костной ткани, без захвата кортикального слоя (рисунок 3). Также были проведены измерения плотности в крыше вертлужной впадины (ROI 6, ROI 7).

^ Статистические методы. Результаты исследований обработаны методом вариационной статистики с определением средних значений и стандартных отклонений; оценка достоверности между средними величинами проводили с помощью t-критерия Стъюдента, отношение шансов (OR) развития АНГБК рассчитывался по формуле: ОR=(na х NB)/(nb х NA); для расчета достоверности признаков рассчитывался χ-квадрат (Гланц С.А., 1999, Реброва О.Ю., 2003).


^ Результаты исследования и их обсуждение

Результаты клинико-анамнестических данных. При клиническом обследовании и сборе анамнеза учитывались жалобы при поступлении, локальный статус. При заполнении опросника Харриса, суммируя все баллы оценочного теста, мы получили количественную оценку функции пораженного сустава перед операцией – 38,1% из 100% в норме. Общее состояние у больных с АНГБК не менялось, клинический анализ крови при поступлении и при выписке оставался в норме. Многие получали консервативное лечение, причем неоднократно, эффекта не было, боли усиливались со временем. Длительность возникших болей в суставах и заболевания АНГБК составляло 1-2 года у 65 (36,3%) больных, боли в течении 3-х-5-и лет отмечали 65 (31,1%) пациентов, от 6 лет и больше – 59 (28,2%) больных с установленным АНГБК. На ранних стадиях АНГБК с жалобами на боли в суставах обратились лишь 9 пациентов (4,3%) – боли беспокоили в течение от 2-х месяцев до 1 года.

В зависимости от этиологии пациенты распределены следующим образом: травма - 74 (35,4%), идиопатический АНГБК – 96 (46,0%), применение кортикостероидов и других гормонов - 11 (5,2%), злоупотребление алкоголем - 17 (8,2%), врожденный вывих головки бедра – 11 (5,2%). Согласно данным анамнеза, в 35,4% случаев причиной служила травма, причем в большинстве их них (71%) составляли пациенты, перенесшие перелом шейки бедра. Имело также место прием гормонов и лекарств, алкоголя. Немалый процент пациентов с идиопатическим АНГБК – 46%, которые не могут назвать причину возникновения болей в суставах. Использование опросника Харриса позволяет получить информацию о состоянии сустава на момент поступления в стационар и позволяет количественно оценить функцию сустава до операции, а также возможность проследить за ней в разные сроки после эндопротезирования, а так же оценить эффективность лечения.

^ Результаты методов лучевой диагностики АНГБК

Стандартная рентгенография и компьютерная томография в диагностике АНГБК. По данным стандартной рентгенографии и компьютерной томографии больных с установленным АНГБК выявлено, что поражение тазобедренных суставов было односторонним в 82 (39,3%) наблюдениях (правостороннее поражение в 35 (42,6%), левостороннее – в 48 (57,4%) случаях). Двухстороннее поражение тазобедренных суставов у 127 (60,7%), где имело место тотальное и субтотальное вовлечение в патологический процесс головки бедренной кости.

Рентгенологическая и КТ картина АНГБК в разные стадии различна, мы придерживались 5-стадийной классификации по Рейнбергу. По стадиям заболевания больные распределены на группы (таблица 1).


Таблица 1 – Распределение больных с АНГБК по стадиям заболевания

Стадии

I

II

III

IV

V

n=209

26

12.4%

51

24.4%

68

32.5%

37

17.7%

27

12.9%


По результатам стандартной рентгенографии и компьютерной томографии установлено, что среди обследованных превалируют лица со II-III стадиями АНГБК (со II стадией – 51 (24,4%) и больше с III стадией – 68 (32,5%) пациентов. Нужно отметить немалый процент с IV-V стадиями АНГБК. Это в основном лица, приехавшие из разных регионов Казахстана, которые госпитализированы в НИИТО по установленной очереди на льготное эндопротезирование тазобедренного сустава.

По данным рентгенографии и КТ сочетание АНГБК и разных стадий коксоартроза было в 78,9% случаев. Поздние стадии АНГБК сочетались с запущенными (III-IV) стадиями артроза тазобедренных суставов.

У всех пациентов были выявлены наиболее характерные для каждой стадии АНГБК изменения. На рентгенограммах и при КТ-исследовании выявлялись субъективные признаки остеопоротических изменений в виде крупнопетлистой структуры костной ткани проксимального отдела бедренной кости, которые являются предикторами АНГБК, о чем свидетельствует высокий процент пациентов со II-III стадиями заболевания.

^ Ультразвуковая диагностика при АНГБК. Нам было проведено УЗИ 30 пациентам с АНГБК, стадии которого были установлены рентгенологическим методом и КТ-исследованием. С целью визуализации микроциркуляции в области т/б сустава был применен метод энергетического доплеровского картирования. Из 30 пациентов одностороннее поражение было у 20 пациентов, у 10 пациентов – двухстороннее (всего пораженных суставов 40). Непораженные суставы больных (20) служили в качестве контроля.

На сонограммах в начальной стадии - стадии некроза, определялись признаки синовита в 18 (45%) суставах: расширение суставной щели, обусловленное выпотом в суставе, снижение акустической плотности участков головки, очаги разрыхления эпифиза, неоднородность акустической плотности участков головки, неоднородность акустической плотности зоны роста, умеренная «размытость» контуров, нарушение формы хрящевой части головки. Сонографические признаки также включали утолщение капсулы больше 8мм, выпуклость ее наружного контура, снижение эхогенности капсулы и нечеткость фиброзной оболочки. Выпот в суставе при УЗИ, как первое проявление дорентгенологической стадии, встречался практически в 50% случаях. Во второй стадии - импрессионного перелома - выявлялись умеренное скопление выпота в полости сустава, снижение высоты эпифиза, множественные участки повышенной акустической плотности, уплощение, нечеткость и прерывистость контуров головки. На поздних стадиях выявлялись сонографические признаки остеоартроза: изменения суставной щели, снижение высоты эпифиза, расплющивание и его фрагментация, тотальное снижение акустической плотности оссифицированной части головки, появление участков неоднородности, прерывистость и расширение головки, глыбчатость ее контуров. С целью визуализации микроциркуляции в области тазобедренного сустава нами 5 пациентам в возрасте 12-17 лет с врожденным вывихом бедра применен метод энергетического доплеровского картирования. Доплеровские сигналы регистрировались в области крыши вертлужной впадины, в хрящевой части лимбуса, в центрах оссификации головки бедренной кости, а также в суставной капсуле и мышцах вокруг сустава. У 4-х пациентов 12-15 лет с односторонним врожденным вывихом бедра отмечено, что мощность допплеровских сигналов в области сустава была ниже практически в 2 раза на стороне поражения. Это, вероятно, говорило о снижении кровотока, причем преимущественно в центре головки бедренной кости, что подтверждается литературными данными (Хисаметдинова Г.Р., 2006).

Таким образом, УЗИ позволяет выявить АНГБК на ранних стадиях, служит дополнительным методом к рентгенологическому и КТ исследованию, дает оценку состояния мягких тканей в различные стадии заболевания. УЗ-доплерография позволяет оценить регионарное кровоснабжение вокруг тазобедренного сустава.

Таким образом, сонография дает возможность оценить эффективность и адекватность проводимого лечения, как консервативного, так и после эндопротезирования тазобедренных суставов, а также для регулирования нагрузки и функциональной терапии.

^ Магнитно-резонансная томография при АНГБК. Методом МРТ было обследовано 30 пациентов с АНГБК (всего 40 пораженных суставов: 20 - с односторонним, 10 - с двухсторонним поражением). В 22 суставах (55%) нами обнаружено наиболее ранние проявления патологического процесса в виде отека костного мозга в субхондральном отделе пораженного эпифиза, который имеет нечеткие контуры, МР-сигнал низкой интенсивности на Т1-ВИ и высокой интенсивности на Т2-ВИ и в режиме STIR. Кроме этого, в 11 суставах на магнитно-резонансных томограммах в суставной сумке выявлялись жидкость и некоторая отечность периартикулярных мягких тканей, что позволило поставить 1 стадию АНГБК у пациентов с жалобами на коксалгию, беспокоящих в течение 1 года. У одного пациента, с жалобами на периодические боли в левом т/б суставе в течение нескольких месяцев, на КТ были выявлены признаки артроза т/б сустава 1 степени – субхондральный склероз, невыраженные краевые разрастания по краям крыши вертлужной впадины, некоторое утолщение суставной сумки, без выпота. При проведении МРТ этого сустава (STIR) определяется небольшая зона отека костного мозга в головке и шейке бедренной кости, наличие жидкостного содержимого в полости сустава, отечность мягких тканей вокруг сустава. У пациентов со второй стадией – некроза - при МРТ в 10 суставах в Т1-ВИ выявлены единичные некротические фокусы или очаги низкой интенсивности, которые видны в субхондральном слое головки бедренной кости. Эти очаги несколько отделены двойной линией, состоящей из наружного слоя оссификации и внутреннего слоя ткани с повышенным кровоснабжением (гиперваскуляризованной грануляционной ткани). В 8 суставах были выявлены признаки вторичного экссудативного синовита, а также симптомы хронического воспалительного процесса, выражавшихся в виде гипертрофии синовиальной оболочки, истончении суставного хряща, дегенеративных изменений фиброзно-хрящевых структур и связок.

В поздних стадиях на МРТ в 30 суставах выявлялись деформация головки, наличие субхондрально расположенного фрагмента, отделенного от головки бедра в виде линии высокой интенсивности на Т2-ВИ, а на ТИ-1 в виде низкоинтенсивной линии, что свидетельствует о преобладании признаков вторичных дегенеративных изменений в тазобедренных суставах в виде 3-4 стадий коксартроза.

Таким образом, МРТ является высокоинформативным методом для диагностики ранних стадий АНГБК.

Проведен анализ точности диагностических методов – УЗИ и МРТ для оценки роли ультрасонографии при АНГБК. Метод МРТ является высокоинформативным диагностическим методом с высокой чувствительностью (100%). При сравнительном анализе методов УЗИ и МРТ отмечено, что чувствительность сонографии (Se) в выявлении изменений капсулы сустава и выпота, как ранних признаков АНГБК, составляет 81,8%, в 4 случаях из 40 сонография дала ложноположительный результат о наличие этих изменений (Sp=85,7%), прогностичность положительного результата (PVP) составила 81,8%, и отрицательного результата (PVN) - 85,7%. По данным УЗИ деформация головки выявлена в 27 суставах (чувствительность сонографии составила Se=90%), по данным МРТ - в 30 суставах и ни в одном из суставов без деформации (20+3) сонография не дала ложноположительного заключения о ее наличии (специфичность Sp=100%), PVP и PVN составили соответственно 100% и 88,4% (р=0,62).

Таким образом, МРТ, несомненно, является методом выбора в ранней диагностике АНГБК (Se=100%). Сонография так же отражает изменения как костных, так и мягкотканых структур сустава, несколько уступая методу МРТ в выявлении таких ранних признаков, как изменения в капсуле сустава и выпота (Se=81,8%, Sp=85,7%), деформации контура головки (Se=90%, Sp=100%), являясь информативным дополнительным методом исследования при ранних стадиях АНГБК.

^ Оценка состояния МПКТ скелета у пациентов с АНГБК

Рентгеновская денситометрия осевого скелета и оценка МПКТ у больных с АНГБК в разные стадии. Проведено исследование позвоночника и ПОБК методом ДЭРА 209 пациентам с АНГБК. В зависимости от уровня МПКТ L1 L4, ПОБК при ДЭРА, все обследованные были разделены на 2 группы – до 50 лет и после 50 лет. Для диагностики снижения минеральной плотности костной ткани в старшей возрастной группе (старше 50 лет) большое значение имеет оценка МПКТ по Z–критерию - число стандартных отклонений в разнице между средним показателем у лиц соответствующего пола, расы, возраста и веса и получаемым результатом.

Обследовано 144 пациента с различными стадиями АНГБК в возрасте от 20 лет до 50 лет - трудоспособный возраст, хотя 2/3 пациентов не работают из за инвалидности по основному заболеванию, и возникает необходимость в оценке состояния МПКТ в головке бедра у данной категории больных. Анализ результатов остеоденситометрии показал, что в возрастной группе до 50 лет при I стадии АНГБК из 17 пациентов у 10 (58,8%) наблюдался остеопороз, у 4 (23,6%) больных - остеопения, и только у 3 (17,6%) больных не было выявлено изменений МПКТ. Согласно ДЭРА, во второй стадии АНГБК у всех пациентов наблюдалось нарушение МПКТ: остеопения наблюдалась в 34,2% случаев, а остеопороз - в 65,8%. У пациентов с III стадией АНГБК результаты ДЭРА выявили повышение показателей МПКТ – в 37,0%, остеопению – в 21,7% и преобладание повышенной МПКТ головки - в 41,3% случаев. В поздних стадиях АНГБК с усилением процессов остеосклероза уровень МПКТ головки бедренной кости значительно превышал показатели нормы. Результаты МПКТ в 4 и 5 стадии АНГБК методом ДЭРА выявили повышение МПКТ в 100% случаев.

Таким образом, при распределении пациентов в зависимости от Т-критерия выявлено, что чаще у пациентов при I и II стадиях Т-критерий соответствует остеопении, с утяжелением стадии частота пациентов с завышенными показателями Т-критерия в головке бедра повышается за счет преобладания склеротических процессов, нормальных показателей нет.

Нами проводилось измерение общей МПКТ в зоне ROI 0, и раздельно – в 6 зонах (ROI 1-ROI 6).

В контрольной группе у здоровых лиц средняя плотность в зоне ROI 0 соответствуют 1,1760,012г/см2. При I стадии среднее значение МПКТ составило 0,3410,124г/см2, достоверно отличающиеся в сравнении с контролем (р<0,0001). Во II стадии также выявлены достоверные различия, и МПКТ в этой зоне составила 0,2420,145г/см2 (р<0,0001). В III стадии наблюдалось повышение этих значений в ROI 0 до 1,1970,023г/см2, приближаясь к цифрам контрольной группы. В IV стадии отмечено достоверное повышение этого показателя до 2,2370,024 г/см2, в сравнении с контролем, такие же изменения а в V ой стадии, значения МПКТ в ROI 0 соответствуют 2,2840,141г/см2 (р<0,0001).

Результаты раздельного измерения в 6 зонах исследования отражены на рисунке 4, где значения МПКТ в различных зонах головки бедра (ROI 1-ROI 6) также меняются с прогрессированием заболевания.



Рисунок 4 – Результаты рентгеновской денситометрии в ручном режиме

в ROI 1-ROI 6 головки бедра в разные стадии,

в сравнении с контролем


Так, раздельная характеристика дает возможность проследить изменения МПКТ в разных зонах – денситометрические показатели изменяются преимущественно в верхнем (ROI 1), верхне-внутреннем (ROI 3) и верхне-наружном квадрантах (ROI 4) при АНГБК, так как эти участки наиболее нагружаемые, и именно там формируются очаги некроза, импрессионные переломы и их последствия.

Среди 209 обследованных с АНГБК травму в анамнезе отмечали в 85 (40,6%) случаях - после перелома шейки бедра в 74 (35,4%) случаях и врожденного вывиха головки бедра в анамнезе - в 11 (5,2%) случаях. Это говорит о том, что переломы шейки бедра являются предикторами развития АНГБК. Так, нами прослежена причинно-следственная связь - развитию АНГБК предшествуют остеопения и остеопороз: при снижении МПКТ до уровня остеопении (Т-критерий -1-(-2,5)SD) риск развития перелома шейки бедра, а также АНГБК повышается в 2 раза (OR=2,71; 95% CI 1,5-4,96; р=0,001), снижение МПКТ до уровня остеопороза (Т-критерий ≤ -2,5SD) риск развития АНГБК повышается почти в 5 раз (OR=4,6; 95% CI 2,3-9,3; ≤0,001).

При анализе результатов ДЭРА головки бедренной кости у больных с АНГБК выявлены достоверные различия уровня МПКТ в зависимости от стадии. А именно, в ранних стадиях снижение МПКТ до уровня остеопороза, а с прогрессированием заболевания МПКТ повышается за счет преобладания склеротических процессов в головке бедренной кости и дегенеративных изменений в тазобедренном суставе.

^ Ультразвуковая денситометрия пяточной кости у больных с АНГБК. Анализ результатов денситометрии пяточной кости у больных с АНГБК выявил нарушение архитектоники кости и наличия микроповреждений в поздних стадиях, о чем свидетельствует декремент широкополосного затухания ультразвука (BUA). А также снижение прочности пяточной кости, отражаемый в индексе жесткости (BQI), при 1 стадии на 16%, на 31% во второй (р<0,05) и на 38,7% - в третьей стадии (р<0,001).

Нами выявлено, что декремент широкополосного затухания ультразвука и индекс жесткости пяточной кости при УЗ-денситометрии пяточной кости могут служить хорошей мерой указанных переломов и развития АНГБК. Так, при значении BUA<25дБ/МГц - риск развития перелома шейки бедра и развития АНГБК повышается в 6 раз (OR=5,9; 95% CI 2,95-11,7; р<0,001), снижение значений BQI пяточной кости менее 55% повышает риск развития перелома шейки бедра, а следовательно, АНГБК - в 5 раз (OR=5,75; 95% CI 2,9-11,2; р<0,001).

^ Компьютерно-томографическая денситометрия головки бедренных костей при различных стадиях АНГБК. Денситометрическая оценка в единицах Хаунсфильда (HU) производилась в ручном режиме по предложенному нами способу. По результатам КТ-денситометрии составлена денситометрическая карта области тазобедренного сустава в норме и при различных стадиях АНГБК.

В группе больных АНГБК была выявлена тенденция к снижению показателей плотности головки бедренной кости во всех ROI в I стадии, так средние показатели головки в ROI 6 составляют +225,4±56,2HU. Во II стадии отмечено еще большее снижение денситометрических показателей во всех зонах, средние показатели в ROI 0 достоверно снижены до +170,3±65,1HU (р≤0,001). С прогрессированием заболевания, усилением процессов остеосклероза наблюдалось достоверное увеличение средних показателей плотности головки бедренной кости в III стадии в ROI 0 до +510,5±165,5HU (р≤0,001), в IV стадии – до +580,7±178,3HU (р≤0,001), а в V стадии – до +620,4±189,3HU (р≤0,001). Для подтверждения изменений костной плотности в разные стадии заболевания АНГБК, более показательно было построение гистограмм.

Для предоперационного планирования и подбора точных размеров эндопротезов нами было проведено изменение размеров головки бедра, вертлужной впадины, т.к. при КТ выдаются 100% точные размеры, в отличие от измерений на рентгенограммах.

Анализируя вышеизложенное, при КТ-денситометрии головки бедренной кости отмечалось снижение МПКТ в I-II стадиях, вследствие ишемии и остеонекроза головки бедра, с выраженной кистозной перестройкой пораженной зоны. В более поздних стадиях асептического некроза отмечалось прогрессирующее повышение МПКТ за счет преобладания склеротических процессов в головке бедренной кости и присоединения остеоартроза.

При сравнении методов ДЭРА головки бедренной кости и КТ-денситометрии отмечено, что параметры плотности головки в единицах Хаунсфильда при КТ-денситометрии являются наиболее точными и информативными, так как на аксиальных срезах нет наложения выше- и нижележащих структур.

Использование ортопедической программы при ДЭРА проксимального отдела бедренной кости после эндопротирования позволяет проводить динамическое наблюдение за состоянием эндопротеза и уровнем минерализации костной ткани в перипротезной области.

^ Оценка минеральной плотности костной ткани после эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с АНГБК

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия проксимального отдела бедренной кости при эндопротезировании тазобедренного сустава с АНГБК. В клинике НИИТО с АНГБК прооперировано 74 (21%) пациента из 349 проведенных операций эндопротезирования т/б сустава за 2007 г., с имплантацией различных моделей эндопротезов. По протоколу ортопедической программы нами проводилась денситометрия ПОБК у 15 пациентов с эндопротезами тазобедренного сустава. При анализе результатов эндопротезирования тазобедренного сустава во всех 15 случаях определялись изменения в перипротезной костной ткани на ранних сроках после операции в виде процесса костного ремоделирования. Данные динамики МПКТ периэндопротезной области в течении 12 мес после операции у больных АНГБК представлены в таблице 2.

К исходу 3-го месяца после эндопротезирования практически во всех ROI потеря МПКТ была незначительной, кроме ROI 6, ROI 7, где дефицит МПКТ составил 6% и 10%. В вертлужной впадине в зонах ROI 8 и ROI 10 потеря МПКТ составила 7% и 10% соответственно.

Через 6 месяцев эти изменении были более выраженными, так в ROI 3 и ROI 5 дефицит МПКТ составил около 8%, в ROI 6 - до 21%, а в ROI 7 бедренного компонента - до 15%.


Таблица 2 - Динамика МПКТ (%) от исходных значений периэндопротезной костной ткани больных с АНГБК в разные сроки после операции

Зоны

исследования

Изменение МПКТ в разные сроки после

эндопротезирования (%)

через 3 месяца

через 6 месяцев

через 12 месяцев

ROI 1

-2,25%

-3,38%

-2,08%

ROI 2

-2,21%

-2,96%

-13,9%

ROI 3

-2,84%

-8,21%

-7,41%

ROI 4

-0,55%

-2,25%

-4,6%

ROI 5

-2,3%

-8,54%

-5,33%

ROI 6

-6,21%

-21,3%

+1,91%

ROI 7

-10,9%

-15,5%

-16,7%

ROI 8

-7,32%

-36,1%

-22,2%

ROI 9

-0,81%

-22,8%

-5,08%

ROI 10

-10,9%

-36,6%

-14,3%


К концу года отмечена тенденция к росту уровня МПКТ, что указывало на нормализацию процессов ремоделирования во всех зонах перипротезной области, а в зоне ROI 6 отмечался даже небольшой прирост МПКТ на 2%.

В ацетабулярном компоненте через 6 месяцев наблюдалась выраженная потеря МПКТ в ROI8, ROI 9 и ROI 10 от 22% до 36%. Это объясняется тем, что вертлужная впадина состоит преимущественно из губчатой ткани, более подверженной процессам нарушения костного обмена. К концу года отмечена маловыраженная тенденция к росту уровня МПКТ, что указывает на незначительный процесс ремоделирования (р<0,001).

Таким образом, после операции эндопротезирования тазобедренного сустава при измерении МПКТ в перипротезной костной ткани у 15 пациентов в раннем послеоперационном периоде наблюдалось планомерная потеря МПКТ за счет реакции «стрессового ремоделирования», пик потери МПКТ приходился на 6-ой месяц, и только концу года наблюдалась тенденция к росту уровня МПКТ, что подтверждало нормализацию процессов ремоделирования костной ткани вокруг импланта.

^ Оценка функциональной способности тазобедренного сустава и качества жизни пациентов с АНГБК проводилась по оценочной шкале Харриса (Harris hip score) до операции, через 3, 6 и 12 месяцев после операции.

При оценке функциональной способности тазобедренного сустава по шкале Харриса через год после эндопротезирования у пациентов с 2 стадией АНГБК при значениях МПКТ позвоночника 0,975±0,042г/см2 было отмечено уменьшение болевого синдрома в 100%, повышение активности пациента - в 95,9%, уменьшение контрактуры и деформации в области сустава - до 100%, улучшения объема движений в суставе в 84% случаях, средний балл функционального состояния сустава составил 97,3% в сравнении с 38,1% до операции, что свидетельствует об отличном исходе операции и повышении уровня качества жизни пациента на 59,2%. Тогда как у пациентов с 3-4 стадией АНГБК при исходных значениях МПКТ позвоночника -1,42±0,008г/см2 средний балл составил 68,7% (удовлетворительный результат), качество жизни повысилось лишь на 30,6%. Таким образом, выявлена сильная корреляционная связь исходных значений МПКТ позвоночника с функциональным состоянием тазобедренного сустава и уровнем качества жизни пациентов с АНГБК через 1 год после эндопротезирования (r=0,86, р≤0.001).

Анализ исходов эндопротезирования тазобедренного сустава доказал зависимость результатов операции от стадии процесса и исходного уровня минерализации костей.

^ Разработка алгоритма исследования АНГБК при помощи лучевых методов. Разработана рациональная последовательность применения лучевых методов в диагностике АНГБК и оценке эффективности оперативного лечения при эндопротезировании тазобедренного сустава (рисунок 5).




Рисунок 5 - Алгоритм диагностики и лечения при коксалгиях

Заключение


Комплексный анализ клинико-анамнестических и данных лучевого исследования у пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости позволил прийти к следующим выводам:

1 Предикторами развития АНГБК при анализе денситометрических данных осевого и периферического скелета являются:

а) снижение декремента широкополосного затухания ультразвука BUA и индекса жесткости пяточной кости BQI при УЗ-денситометрии пяточной кости: при значении BUA<25дБ/МГц риск развития АНГБК повышается в 6 раз (OR=5,9; 95% CI 2,95-11,7), при снижении значений BQI пяточной кости ниже 55% риск развития АНГБК повышается в 5 раз (OR=5,75; 95% CI 2,9-11,2)

б) низкая МПКТ в позвонках, ПОБК, в том числе головке бедренной кости при ДЭРА: при значениях Т-критерия в пределах -1-(-2,5)SD риск развития АНГБК повышается в 2 раза (OR=2,71; 95% CI 1,5-4,96), при -2,5SD и ниже риск развития АНГБК повышается почти в 5 раз (OR=4,6; 95% CI 2,3-9,3).

2 Способ компьютерно-томографической денситометрии головки бедренной кости в разных стадиях АНГБК с составлением денситометрической карты в единицах Хаунсфильда (HU) и способ рентгеновской денситометрии в ручном режиме в единице объема костной ткани (г/см2) позволяют своевременно проводить оценку риска развития АНГБК. При раздельной характеристике при КТ-денситометрии выявляется неравномерность структуры головки в разных зонах - денситометрические показатели изменяются преимущественно в верхнем (ROI 1), верхне-внутреннем (ROI 3) и верхне-наружном квадрантах (ROI 4) при АНГБК, в наиболее нагружаемых участках, где и формируются очаги некроза с импрессионными переломами и их последствиями.

3 У пациентов с АНГБК при изучении особенностей потери МПКТ вокруг бедренного и ацетабулярного компонентов эндопротеза в течение 1 года после эндопротезирования показано различие процессов костного ремоделирования: в бедренном компоненте в ROI6 изменения происходили активнее - дефицит МПКТ через 3 месяца составил 6%, а через 6 месяцев - 21% относительно исходных данных, затем шла тенденция к быстрому приросту МПКТ, и к концу года составлял +1,9%. В вертлужном компоненте в период стрессового ремоделирования потеря губчатой кости превалировала над потерей кортикальной костной ткани, что отражается в более выраженных изменениях вокруг ацетабулярного компонента, зонах, представленных губчатой костной тканью.

4 Выявлена сильная корреляция (r=0,86, p≤0,001) между исходными значениями МПКТ позвоночника и функциональным состоянием тазобедренного сустава у больных с АНГБК через 1 год после эндопротезирования. Так, при значениях МПКТ позвоночника 0,975±0,042г/см2 у больных со 2 стадией АНГБК средний балл функционального состояния тазобедренного сустава и качества жизни по шкале Харриса составил 97,3% (отличный результат). Тогда как при исходных значениях МПКТ позвоночника -1,42±0,008г/см2 у больных 3-4 стадией АНГБК средний балл составил 68,7% (удовлетворительный результат).


^ Практические рекомендации


1 Разработанный алгоритм исследования пациентов с коксалгиями с использованием оценки состояния МПКТ головки бедра способами компьютерно-томографической и рентгеновской денситометрии, позволит улучшить раннюю диагностику, своевременное лечение пациентов этой категории, провести профилактику остеопороза, переломов ПОБК, и, следовательно, снизить риск развития АНГБК и миграцию компонентов эндопротеза.

2 Среди неионизирующих исследований МРТ является методом выбора в ранней диагностике АНГБК (Se=100%), метод сонографии отражает изменения как костных, так и мягкотканых структур сустава, не уступая методу МРТ в выявлении таких ранних признаков, как изменения в капсулы сустава и выпота (Se=81,8%, Sp=85,7%), деформации контура головки (Se=90%, Sp=100%) и является информативным дополнительным методом исследования при ранних стадиях АНГБК.

3 Для снижения риска осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава при АНГБК необходимо до операции исследовать состояние МПКТ осевого и периферического скелета, и при выявлении предикторов - низких исходных значений МПКТ - начать своевременную фармакологическую коррекцию для уменьшения процессов стрессового ремоделирования в первые 6 месяцев и предотвращения нестабильности эндопротеза в отдаленном послеоперационном периоде.


^ СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ


    1. Хамзабаев Ж.Х., Рахимжанова Р.И., Турмухамбетова А.А., Тлеубергенова Ж.А. Комплексная лучевая диагностика асептического некроза головки бедренной кости // Травматология ж/е ортопедия, 2002, №2  С.13-18.

    2. Рахимжанова Р.И., Хамзабаев Ж.Х., Батпенов Н.Д., Турмухамбетова А.А., Абдрахманова Ж.С., Спичак Л.В., Кожахметова Ж.Ж. Роль лучевых методов в оценке минеральной костной плотности у больных с асептическим некрозом головки бедренной кости // Вестник национальной академии наук Республики Казахстан, №2, 2004.  С. 65-70.

    3. Рахимжанова Р.И., Спичак Л.В., Абдрахманова Ж.С. Остеоденситометрия и компьютерная томография асептического некроза головки бедренной кости // Материалы 1-го Евразийского радиологического форума «Радиология XIX века», Астана, 16-17 июня 2005 г. - С.159 161.

    4. Хамзабаев Ж.Х., Рахимжанов Р.И., Спичак Л.В., Абдрахманова Ж.С., Кожахметова Ж.Ж. Состояние минеральной плотности у больных с асептическим некрозом головки бедренной кости // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов», Курган, 24-25 марта 2004 г. - С.211-213.

    5. Рахимжанова Р.И., Хамзабаев Ж.Х., Турмухамбетова А.А., Тлеубергенова Ж.А., Спичак Л.В. Современные возможности лучевой диагностики асептического некроза головки бедренной кости // Невский радиологический форум «Из будущего в настоящее». - 9-12.04.2003 г., Санкт-Петербург. -С.107-108.

    6. Рахимжанова Р.И., Абдрахманова Ж.С., Спичак Л.В. Способ диагностики остеопороза позвоночника // Материалы 3-го Евразийского радиологического форума «Радиология: наука и практика», Астана,2009 г. - С.194-196.

    7. Спичак Л.В. Роль ультразвукового исследования в диагностике асептического некроза головки бедренной кости // Травматология ж/е ортопедия, №1. - С.29-32.

    8. Нуркенова А.Н., Рахимжанова Р.И., Спичак Л.В., Абдрахманова Ж.С. Костная денситометрия и компьютерная томография при асептическом некрозе головки бедренной кости // Астана Медициналық журналы, 2010г. – С.29-30.

    9. Рахимжанова Р.И., Абдрахманова Ж.С., Спичак Л.В. Лучевая диагностика при асептическом некрозе головки бедренной кости // Консилиум, 2010, №6. – С.26-28.

    10.  Спичак Л.В.Анализ анамнестических и клинических данных больных с асептическим некрозом головки бедренной кости // Консилиум, 2010, №6,- С.22-24.

    11.  Рахимжанова Р.И., Батпенов Н.Д., Спичак Л.В., Абдрахманова Ж.С. Стандартная рентгенография и компьютерная томография в диагностике асептического некроза головки бедренной кости // Травматология ж/е ортопедия, №1.- С.23-28.

^ Спичак Людмила Васильевна


Кешендік сәуле диагностикасы және кезеңдік үдерісіне қарай

сан сүйегі басының асептикалық некрозы кезіндегі

сүйек тінінің минералдық тығыздығын бағалау


14.00.22 – травмвтология және ортопедия

14.00.19 – сәуле диагностикасы, сәуле терапиясы


Түйіндеме


Астана қаласы травматология және ортопедия ҒЗИ медициналық көмегіне қаралған жамбас-сан буындары азғындап кеткен аурулары бар науқастар сәуле диагностикасы бөлімшесінде және компьютерлік томография кабинетінде тексеріліп, 524 науқасқа кешендік тексерілу жүргізілді. Соның ішінде тексеру нәтижесінде 209 (39,8%) сан сүйегі басының асептикалық некрозы (ССБАН) диагнозы анықталды, 44,8±4,2 орта жас шамасын құрайды, соның ішінде
ерлер – 154 (73,6), әйелдер – 55 (26,4). Бақылау тобын 110 жамбас-сан буындары артрозы анықталмаған дені сау тұлғалар құрайды, соның ішінде 65 ер (59,1) және 45 әйел (40,9).

Жұмысымыздың мақсаты медициналық көрсеткіштерінің заманауи әдістерімен ССБАН диагностикасын оңтайландыру және кезеңдік үдерісіне қарай хирургиялық емдеудің тиімділігін және сүйектің минералдық тығыздығын бағалау.

Диагностиканың келесі әдістері қолданылды: стандарттық рентгенологиялық зерттеу, компьютерлік томография (КТ), ультрадыбыстық зерттеу (УДЗ), магниттік-резонанстық томография (МРТ), ультрадыбыстық (УД) табан сүйегінің денситометриясы, қаңқа осінің екі энергетикалық рентгенттік абсорбциометриясы (ЕЭРА), сан сүйегі басының ЕЭРА, жамбас-сан буындарын эндопротездеу кезіндегі сан сүйегі проксималдық бөлігінің ЕЭРА, сан сүйегі басының компьютерлік-томографиялық денситометриясы.

Сан сүйегі басының асептикалық некрозымен емделушілердің клиникалық-анамнестикалық және кешендік сәуле зерттеулері деректерінің кешендік сараптамасы келесі қорытындыларға мүмкіндік берді:

Остік және перифериялық қаңқаның денситометрия көрсеткішінің сараптамасы кезінде ССБАН дамуының предикторы болып табылады:

а) BUA ультрадыбысы декрементінің кең жолақты өшуінің және өкше сүйегінің УД-денситометриясы кезіндегі BQI өкше сүйегінің қаттылық индексінің төмендеуі: BUA <25дБ/МГц мәні кезінде ССБАН дамуының қаупі 6 есеге жоғарылайды (OR=5,9; 95% CI 2,95-11,7), 55% төмен өкше сүйегінің BQI мәндерінің төмендеуі кезінде ССБАН дамуының қаупі 5 есеге жоғарылайды (OR=5,75; 95% CI 2,9-11,2)

б) Омыртқалардың СТМТ төмен, ССПБ, соның ішінде ЕЭРА кезінде сан сүйегі басына: Т-критерия мінінің шегінде -1-(-2,5) SD ССБАН дамуының қаупі 2 есеге жоғарылайды (OR=2,71; 95% CI 1,5-4,96), -2,5SD және төмен кезінде ССБАН дамуының қаупі 5 есеге жоғарылайды (OR=4,6; 95% CI 2,3-9,3).

Хаунсфильд бірліктерінде денситометриялық картасын құру кезінде ССБАН әртүрлі дәрежесінде сан сүйегі басының компьютерлік-томографиялық денситометрия тәсілі және сүйек тіні көлемінің бірлігін (г/см2) қолмен қойылатын рентгендік денситометрия тәсілі өз уақытында ССБАН дамуының қаупін бағалауын жүргізуге мүмкіндік береді. Жеке сипаттама кезінде КТ-денситометрияда әртүрлі аймақта сүйек басы құрылымының біркелкі еместігі анықталады – денситометриялық көрсеткіштер көбінесе ССБАН кезінде жоғарғы (ROI 1), жоғарғы-ішкі (ROI 3) және жоғарғы-сыртқы квадранттарында (ROI 4), ең тиесілі аймақтарда импрессиондық сынықтармен және оның салдарымен некроз ошақтары қалыптасады.

ССБАН емделушілерде эндопротез сан сүйегі және ацетабулярлық компоненттерінің айналасында СТМТ жоғалу ерекшеліктерін зерттеуде бір жыл бойы эндопротез жасағаннан кейін сүйектің қайта моделдену процесстерінің айырмашылығы көрсетіледі: сан сүйегі компонентінде ROI6 өзгерістер белсендірек жүргізілді – 3 айдан кейін МПКТ жетіспеушілігі 6% құрады, ал 6 айдан кейін алғашқы көрсеткішке қатысты 21%, кейін МПКТ жылдам өсу тенденциясы жүрді және жыл соңына қарай +1,9% құрады. Ұршық басы компонентінде стресстік қайта моделдеу кезеңінде кеуекті сүйектің жоғалуы сүйек тіні қыртысының жоғалуынан басым болды, кеуекті сүйек тіні көрсетілген аймақтарында ацетабулярлық компонентінің айналасында көбіне анықталған өзгертулер көрсетіледі.

1 жылдан кейін эндопротез жасағаннан кейін ССБАН науқастарда омыртқаның және жамбас-сан буындарының алғашқы мәндерінің арасындағы мықты өзара байланыстылығы (r=0,86, p≤0,001) анықталды. Сонымен, ССБАН 2 дәрежесіндегі науқастарда омыртқаның МПКТ мәнінде 0,975±0,042г/см2 жамбас-сан буынының функциональдық жағдайының орташа балы және Харрис шкаласы бойынша өмір сүру сапасы 97,3% құрайды (өте жақсы нәтиже). Ал ССБАН 3-4 дәрежесіндегі науқастарда омыртқаның МПКТ алғашқы мәнінде -1,42±0,008г/см2 орташа балы 68,7% құрайды (қанағаттанарлық нәтиже).





Spichak Lyudmila Vasilevna


Complex Radial Diagnostics and estimation of bone stock

mineral density with aseptic necrosis

of upper end of femur depending on the process stage


14.00.22 - traumotology and orthopaedics

14.00.19 - radial diagnosing, radial therapy


Resume


There was conducted the examination of 524 patients with the degenerate disease of hip joint who had applied for medical help The Research Institute of Traumotology and Orthopedics in Astana town. The patients were examined in the radial diagnosing department in the Computer-aided tomography room. According to the examinations' results 209 (39,8%) patient had diagnosis aseptic necrosis of upper end of femur(ANF), the average age 44,8±4,2 years, men-154 (73,6%), women-55 (26,4%). The control group formed 110 healthy patients without sings of hip joint arthrosis, the average age 44,6±3,4 years, men-65 (59.1%) and 45 women (40,9%).

The aim of the work was the optimization of ANF diagnosing by means of modern methods of medical visualization, estimation of bone stock mineral density and the effect of surgical treatment depending on the process stage.

Next diagnosing methods were used: standard radiography (x-ray) examination, computer-aided tomography (CT), ultrasonography (US) MR-imaging unit (MR  imaging), ultrasonic (US) densitometry of the heel bone, duelenergy radiologic absorbtiometry axial skeleton (DEХA), femoral head DEХA, proximal part of femoral bone DEХA with the endoprostresis replacement of hip joint, computer-aided tomography femoral bone head densitometry.

Complex analysis of clinico-anamnestic and complex radial examination data with patients with aseptic necrosis of upper end of femur permitted to come to the current conclusions.

The ANFB is development predicators during densitometry of axis and peripheral skeleton are:

а) the lowering decrement of wide ultrasound BUA and rigidity index of heel bone BQI during US-densitometry of heel bone: with the point BUA<25gBMG the risk of ANFB rises in 6 times (OR =5,9; 95% CI 2,95-11,7), during BQI point lowering of heel bone less 55% rises the ANFB development in 5 times (OR=5,75; 95% CI 2,9-11,2).

b) during the lowering BMD to the osteopeny rate (T-criterion-1(-2,5)SD) the risk of ANFB development rises in 2H OR=2,7;95% CI 1,5-4,96), during lowering BMD to the osteoporosis rate (T- criterion≤ -2,5SD), the risk of ANFB development+ rises even in 5 times (OR=4,6;95% CI 2,3-9,3).

The method of computer-aided tomography densitometry of femoral head bone in different ANFB stages with the use of densitometry map in Hounsfield index (HU) and method of X-ray densitometry in manual way in volume index of bone tissue (g/sm2) allowing to conduct well-time estimation of ANFB risk development. With separate characteristics during CT-densitometry is revealed the difference more in upper (ROI 1) upper inner (ROI 3) and in upper-external quadrants (ROI 4) with ANFB, in more overloaded areas, where usually are formed the core of necrosis with impressive fractures and their consequences.

With patients with ANFB during the examination of BMD loss particularities around hip and acetabulum component of endoprothesis during year after endoprothesis replacement showed the difference between the processes of bone remodulating: in hip component in ROI 6 change were more actively – deficit BMD 3 months eater made 6%, 6 months later 21% concerning the first data, then there was marked the tendency to the quick BMD increase and in the end of the year was +1,9. In the acetabulum component during the period of stressful remodulating the spongy bone prevails over loss of bone stock that reflects in more strongly marked changes around acetabulator component zones presents bu spongy bone stock.

There was revealed strong correlation (r=0,86, p≤0,001) between basic BMD index of spine and functional condition of hop joint with patients who had ANFB 1 year after endoprothesis replacement. Then with BMD indexes of spine 0,975±0,042 g/cm2 with patients with the second stage of ANFB the average index of functional hip joint condition and the life quality on the Hounsfield scale made 97,3% (excellent result). When with the basis data the BMD spine -1,42±0,008g/сm2 with patients with 3,4-stage of ANFB the average index made 68,7% (satisfactory result).





Подписано в печать 28.11.2010 г.

Бумага ксероксная Печать RISO

Формат издания 60х84/16

П. л. 1,0

Тираж 100 экз. Заказ № 214


--------------------------------------------------------------------------

Отпечатано в типографии «Центр Элит»

010000, г. Астана, пр. Богенбая, 48 тел.: 53 36 37, 31 96 62





Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Комплексная лучевая диагностика и оценка минеральной плотности костной ткани при асептическом некрозе головки бедренной кости в зависимости от стадии процесса 14. 00. 22 травматология и ортопедия 14. 00. 19 лучевая диагностика, лучевая терапия iconЦифровые технологии в диагностике изменений структуры костной ткани зубочелюстной системы 14. 00.

Комплексная лучевая диагностика и оценка минеральной плотности костной ткани при асептическом некрозе головки бедренной кости в зависимости от стадии процесса 14. 00. 22 травматология и ортопедия 14. 00. 19 лучевая диагностика, лучевая терапия iconЛучевая диагностика диспластических заболеваний тазобедренного сустава у детей 14. 01. 13 Лучевая

Комплексная лучевая диагностика и оценка минеральной плотности костной ткани при асептическом некрозе головки бедренной кости в зависимости от стадии процесса 14. 00. 22 травматология и ортопедия 14. 00. 19 лучевая диагностика, лучевая терапия iconМиелопатии венозного происхождения: (клиника, лучевая диагностика и хирургическое лечение) 14. 01.

Комплексная лучевая диагностика и оценка минеральной плотности костной ткани при асептическом некрозе головки бедренной кости в зависимости от стадии процесса 14. 00. 22 травматология и ортопедия 14. 00. 19 лучевая диагностика, лучевая терапия iconЛучевая диагностика травматических повреждений челюстно-лицевой области 14. 00. 19 «Лучевая диагностика,

Комплексная лучевая диагностика и оценка минеральной плотности костной ткани при асептическом некрозе головки бедренной кости в зависимости от стадии процесса 14. 00. 22 травматология и ортопедия 14. 00. 19 лучевая диагностика, лучевая терапия iconЛучевая диагностика травматических повреждений челюстно-лицевой области 14. 00. 19 «Лучевая диагностика,

Комплексная лучевая диагностика и оценка минеральной плотности костной ткани при асептическом некрозе головки бедренной кости в зависимости от стадии процесса 14. 00. 22 травматология и ортопедия 14. 00. 19 лучевая диагностика, лучевая терапия iconОценка кровотока в щитовидной железе при её диффузных заболеваниях по данным ультразвуковой допплерографии

Комплексная лучевая диагностика и оценка минеральной плотности костной ткани при асептическом некрозе головки бедренной кости в зависимости от стадии процесса 14. 00. 22 травматология и ортопедия 14. 00. 19 лучевая диагностика, лучевая терапия iconСтруктурно-денситометрический анализ ткани легких у больных хобл 14. 00. 43 пульмонология 14. 00.

Комплексная лучевая диагностика и оценка минеральной плотности костной ткани при асептическом некрозе головки бедренной кости в зависимости от стадии процесса 14. 00. 22 травматология и ортопедия 14. 00. 19 лучевая диагностика, лучевая терапия iconУльтразвуковая диагностика лимфогенного метастазирования при злокачественных опухолях головы и шеи

Комплексная лучевая диагностика и оценка минеральной плотности костной ткани при асептическом некрозе головки бедренной кости в зависимости от стадии процесса 14. 00. 22 травматология и ортопедия 14. 00. 19 лучевая диагностика, лучевая терапия iconАнгиографическая диагностика и эндоваскулярное лечение при травме артерий. 14. 00. 19 «Лучевая диагностика,

Комплексная лучевая диагностика и оценка минеральной плотности костной ткани при асептическом некрозе головки бедренной кости в зависимости от стадии процесса 14. 00. 22 травматология и ортопедия 14. 00. 19 лучевая диагностика, лучевая терапия iconУльтразвуковая диагностика при травме селезенки у детей 14. 01. 13 -лучевая диагностика, лучевая

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы