1. паренхиматозные
|
|
Скачать 2.83 Mb.
|
| Тема 1. ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ И СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ ДИСТРОФИИ Дистрофия -- патологический процесс, в основе которого лежат нарушения тканевого (клеточного) метаболизма, ведущие к структурным изменениям. Поэтому дистрофия рассматривается как один из видов повреждения (альтерации). Морфогенетические механизмы д и с то о ф и и: 1. Инфильтрация избыточное проникновение продуктов обмена из крови и лимфы в клетки и межклеточное вещество. Накопление веществ связано с возникающей недостаточностью ферментных систем, метаболизирующих эти продукты. ^ 2. Декомпозиция (фанероз) распад ультраструктур клеток и межклеточного вещества, ведущий к нарушению тканевого (клеточного) метаболизма и накоплению продуктов нарушенного обмена в тканях (клетке). 3. Извращенный синтез - синтез в клетке веществ, не встречающихся в ней в норме. 4. Трансформация образование продуктов одного вида обмена из общих исходных продуктов, которые идут на построение белков, жиров и углеводов. ^ Классификация дистрофий 1. В зависимости от преобладания морфологических изменений в специализированных клетках или строме и сосудах: а) паренхиматозные; б) стромально-сосудистые; в) смешанные. 2. В зависимости от вида нарушенного обмена: а) белковые (диспротеинозы); б) жировые (липидозы); в) углеводные; г) минеральные. 3. В зависимости от распространенности процесса: а) местные; б) системные. 4. В зависимости от происхождения: а) приобретенные; б) наследственные. ^ ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ДИСТРОФИИ При паренхиматозных дистрофиях возникают нарушения обмена высокоспециализированных в функциональном отношении клеток паренхиматозных органов сердца, почек, печени. • В основе развития паренхиматозных дистрофий лежат приобретенные или наследственные ферментопатии. • С наследственными ферментопатиями связана большая группа болезней накопления, или тезаурисмозов. ^ 1. Паренхиматозные диспротеинозы • Сопровождаются появлением в цитоплазме включений белковой природы. • Нарушение обмена белков нередко сочетается с расстройствами работы Na-K-помпы, что сопровождается накоплением ионов натрия и гидратацией клетки. • Паренхиматозные диспротеинозы морфологически представлены гиалиново-капельной и гидропической дистрофией. а. При гиалиново-капельной дистрофии: ° макроскопически органы не изменяются; ° микроскопически в цитоплазме клетки появляются крупные гиалиноподобные капли белка; ° гиалиново-капельная дистрофия приводит к смерти клетки. б. При гидропической дистрофии: ° макроскопически органы не изменяются; ° микроскопически в цитоплазме клетки появляются вакуоли; ° гидропическая дистрофия может завершиться развитием баллонной дистрофии (фокальный колликваци-онный некроз) и смертью клетки (тотальный колли-квационный некроз). В почках: • Гидропическая и гиалиново-капельная дистрофия развивается при нефротическом синдроме (сочетание массивной протеинурии с отеками, гипо- и диспротеине-мией, гиперлипопротеидемией), осложняющем различные заболевания почек мембранозную нефропатию, гло-мерулонефрит, амилоидоз и др.; • Гиалиново-капельная и гидропическая дистрофия эпителия канальцев почек при нефротическом синдроме возникает при повреждении различных мембранно-ферментных систем, ответственных за реабсорбцию белка и воды; • Гиалиново-капельная дистрофия нефроцитов связана с механизмами инфильтрации (в условиях повышенной порозности гломерулярного фильтра) и последующей декомпозицией -- поломом вакуолярно-лизосомально-го аппарата нефроцита,обеспечивающего реабсорбцию белка; • Гидропическая дистрофия нефроцитов связана с механизмами инфильтрации и декомпозиции другой системы реабсорбции — базального лабиринта, работающего на натрий-калийзависимых АТФ-азах и обеспечивающего реабсорбцию натрия и воды. В печени: • Гидропическая дистрофия возникает при вирусном гепатите и отражает извращение белково-синтетической функции гепатоцита вследствие репродукции вируса; • Гиалиноподобные включения (при исследовании в световом микроскопе напоминают гиалиново-капельную дистрофию, в электронном микроскопе представлены фибриллярным белком) появляются в гепатоцитах при остром алкогольном гепатите (реже при первичном би-лиарном циррозе, холестазе и некоторых других заболеваниях печени) и носят название алкогольного гиа-лина, или телец Мэллори. ^ 2. Паренхиматозные липидозы • Характеризуются нарушением обмена цитоплазматического жира • Морфологически проявляются накоплением капель нейтральных липидов (триглицеридов) в цитоплазме клеток. • Для выявления липидов используется окраска Суданом III замороженных срезов; при обычных методах изготовления в гистологических препаратах на месте растворившихся капель жира (жир растворяется в спиртах, ксилоле и пр.) видны вакуоли. • Наиболее часто жировая дистрофия развивается в печени, миокарде и почках. ^ Жировая дистрофия печени. • Характерно накопление нейтральных липидов (триглицеридов) в печеночной клетке. • Является следствием дисбаланса между поступлением, утилизацией и выведением липидов печеночной клеткой. • Связана со следующими механизмами: а) избыточным поступлением жирных кислот и триглицеридов в клетку при гиперлипидемии — при алкоголизме, сахарном диабете, общем ожирении; б) снижением утилизации -- окисления жирных кислот на кристах митохондрий -- при гипоксии, анемии, токсических воздействиях; в) снижением выведения липидов из печеночной клетки, что связано в основном с уменьшением продукции апопротеина, необходимого для транспорта липидов в виде липопротеидов: о при нарушении питания в связи с недостатком белка в пище или заболеваниями желудочно-кишечного тракта -- алипотропное ожирение печени, о при действии токсичных веществ (этанол, четы-реххлористый углерод, фосфор и др.); г) наследственными дефектами ферментов, участвующих в жировом обмене. • Наиболее часто жировой дистрофией печени сопровождаются следующие заболевания и состояния: а) сахарный диабет; б) хронический алкоголизм; в) недостаточное питание, голодание; г) ожирение; д) интоксикации (эндогенные и экзогенные — четырех-хлористый углерод, фосфор и др.); е)анемия. ^ Макроскопическая картина: • печень увеличена, дряблая, на разрезе желтого цвета с налетом жира. Микроскопическая картина: • при окраске гематоксилин-эозином в цитоплазме гепа-тоцитов видны вакуоли на месте растворившихся при обработке капель жира; при окраске Суданом III капли жира окрашены в оранжево-красный цвет, Суданом черным — в черный цвет; • преобладание жировой дистрофии в периферических отделах печеночной дольки свидетельствует об ин-фильтрационном механизме ее развития, который характерен для гиперлипидемии; • развитие жировой дистрофии преимущественно в центральных отделах дольки связано с механизмом декомпозиции и встречается при нарастающей гипоксии печени. Исход: • жировая дистрофия печени обратима; • функция печени при жировой дистрофии в течение длительного времени остается нормальной; • при присоединении некроза функция нарушается вплоть до развития печеночной недостаточности. ^ Жировая дистрофия миокарда. Причины развития жировой дистрофии: 1) гипоксия - наиболее частая причина (при анемиях, хронической сердечно-сосудистой недостаточности); 2) интоксикации (дифтерийная, алкогольная, отравление фосфором, мышьяком и др.). ^ Механизм развития жировой дистрофии при гипоксии: 1) недостаток кислорода приводит к снижению окислительного фосфорилирования в кардиомиоцитах; 2) переключение на анаэробный гликолиз сопровождается резким снижением синтеза АТФ; 3) повреждение митохондрий; 4) нарушение бета-окисления жирных кислот; 5) накопление липидов в виде мелких капель в цитоплазме (пылевидное ожирение). ^ Механизм развития жировой дистрофии при интоксикациях связан со снижением бета-окисления липидов в связи с деструкцией митохондрий. Электронн о-м икроскопическая карти- н а: жировые включения, имеющие характерную исчерчен-ность, образуются в области распада крист митохондрий. ^ Микроскопическая картина: жировая дистрофия миокарда чаще имеет очаговый характер; содержащие жир кардиомиоциты располагаются преимущественно по ходу венозного колена капилляров и мелких вен, где гипоксический фактор наиболее резко выражен. ^ Макроскопическая картина: миокард дряблый, бледно-желтого цвета, камеры сердца растянуты, размеры сердца несколько увеличены; со стороны эндокарда, особенно в области сосочковых мышц, видна желто-белая исчерченность («тигровое сердце»), что объясняется очаговостью поражения. Сократительная способность миокарда при жировой дистрофии снижена. ^ Жировая дистрофия почек. • Липиды появляются в эпителии канальцев главных отделов нефрона (проксимальных и дистальных) чаще всего при нефротическом синдроме. • Жировая дистрофия связана с развивающейся при нефротическом синдроме гиперлипидемией и липидурией. • Жировая дистрофия нефроцитов при нефротическом синдроме присоединяется к гиалиново-капельной и гидропической дистрофии. ^ Макроскопическая картина: почки увеличены, дряблые (при сочетании с амилоидозом -- плотные), корковое вещество набухшее, серое с желтым крапом, заметным на поверхности и разрезе. ^ СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ ДИСТРОФИИ Стромально-сосудистые (мезенхимальные) дистрофии развиваются в результате нарушений обмена в соединительной ткани и выявляются в строме органов и стенках сосудов. ^ 1. Стромально-сосудистые диспротеинозы • Среди стромально-сосудистых диспротеинозов различают мукоидное набухание, фибриноидное набухание, гиалиноз и амилоидоз. • Мукоидное набухание, фибриноидное набухание и гиалиноз могут быть последовательными стадиями дезорганизации соединительной ткани (например, при ревматических болезнях). а. Мукоидное набухание. • Поверхностная и обратимая дезорганизация соединительной ткани. • Характеризуется накоплением в парапластической субстанции (в основном веществе соединительной ткани) гликозоаминогликанов (преимущественно ги-алуроновой кислоты), что приводит к повышению сосудисто-тканевой проницаемости и выходу мелкодисперсных плазменных белков — альбуминов. Механизм развития — инфильтрация. Мукоидное набухание чаще встречается в стенках артери-ол и артерий, клапанах сердца, пристеночном эндокарде. ^ Макроскопическая картина: орган или ткань обычно не изменены. Микроскопическая картина: выявляется феномен метахромазии, особенно с толуидиновым синим: в фокусах мукоидного набухания видно накопление гликозоаминогликанов, дающих метахроматичное (сиреневое) окрашивание. ^ Электронно- микроскопическая картин а: выявляются расширенные межфибриллярные пространства, содержащие зернистые белковые массы; коллагеновые волокна сохранены, лишь местами выявляется некоторое их разволокнение. Мукоидное набухание процесс обратимый, однако часто переходит в необратимый процесс глубокой дезорганизации соединительной ткани — фибриноидное набухание. б. Фибриноидное набухание. • В основе лежит деструкция основного вещества и волокон соединительной ткани, сопровождающаяся резким повышением сосудистой проницаемости и выходом грубодисперсных плазменных белков, в первую очередь фибриногена с последующим превращением в фибрин. ^ Механизм развития — инфильтрация и декомпозиция. Электронно-м икроскопическая картина: в зоне фибриноидных изменений выявляются деструкция коллагеновых волокон и фибрин. Процесс необратимый, завершается фибриноидным некрозом, гиалинозом, склерозом. в. Гиалиноз. • Характеризуется накоплением в тканях полупрозрачных плотных масс, напоминающих гиалиновый хрящ. • Возникает в исходе фибриноидного набухания, плаз-моррагии, склероза, некроза. • Гиалин — сложный фибриллярный белок. • Механизм образования гиалина складывается из разрушения волокнистых структур и пропитывания их фибрином и другими плазменными компонентами (глобулинами, бета-липопротеидами, иммунными комплексами и пр.). Выделяют гиалиноз собственно соединительной ткани и гиалиноз сосудов; оба эти вида гиалиноза могут быть распространенными и местными. Примером местного гиалиноза собственно соединительной ткани, развившегося в исходе мукоидного набухания и фибриноидных изменений, является гиалиноз створок клапанов сердца при ревматизме (ревматический порок сердца). ^ Макроскопическая картина: сердце увеличено, полости желудочков расширены. Створки митрального клапана плотные, белесоватого цвета, сращены между собой и резко деформированы. Атриовентрикулярное отверстие сужено. Хордальные нити утолщены и укорочены. Выделяют 3 вида сосудистого гиалина: а) простой гиалин -- возникает вследствие плазморра-гии неизмененных компонентов плазмы (чаще встречается при гипертонической болезни, атеросклерозе); б) липогиалин — содержит липиды и бета-липопротеи-ды (наиболее характерен для сахарного диабета); в) сложный гиалин — строится из иммунных комплексов, фибрина и разрушающихся структур (характерен для болезней с иммунопатологическими нарушениями, например для ревматических болезней). • Распространенный гиалиноз артериол возникает при гипертонической болезни и сахарном диабете как исход плазморрагии. • При гипертонической болезни вследствие гиалиноза артериол развивается артериолосклеротический неф-росклероз, или первично-сморщенные почки: маленькие плотные почки с мелкозернистой поверхностью и резко истонченным корковым слоем. • Распространенный гиалиноз мелких сосудов (преимущественно артериол) лежит в основе диабетической микроангиопатии. д. Амилоидоз. • Характеризуется появлением в строме органов и в стенках сосудов не встречающегося в норме сложного белка амилоида. • Амилоид выпадает по ходу ретикулярных (перирети-кулярный амилоидоз) или коллагеновых (периколла-геновый амилоидоз) волокон. • Выраженный амилоидоз ведет к атрофии паренхимы и склерозу органов, что сопровождается развитием их функциональной недостаточности. • Амилоид состоит из фибриллярного белка (F-компо-нент), связанного с плазменными глюкопротеидами (Р-компонент). • Фибриллы амилоида синтезируются клетками •- макрофагами, плазматическими клетками, кардиомиоци-тами, гладкомышечными клетками сосудов, апудоци-тами и др. из белков-предшественников. • Выделено несколько видов специфичного фибриллярного белка амилоида: АА, AL, ASCI (ATTR), FAP (ATTR) и др. • Для каждого вида фибриллярного белка идентифицированы обнаруживаемые в норме в крови белки-предшественники. • Гетерогенность амилоида объясняет разнообразие его клинико-морфологических форм, которые могут быть самостоятельными заболеваниями или осложнениями других болезней. ^ Классификация амилоидоз а. 1. Наиболее перспективной в настоящее время признается классификация амилоидоза, основанная на биохимической верификации специфического фибриллярного белка амилоида: о АА-, AL-, FAP (ATTR), ASCI (ATTR) и другие формы амилоидоза; ° каждая форма характеризуется своим патогенезом, определенными клинико-морфологическими проявлениями. 2. Продолжает также использоваться классификация, основанная на этиологическом принципе: ° первичный (идиопатический), вторичный (приобретенный, реактивный), наследственный (генетический, семейный), старческий амилоидоз. 3. По распространенности процесса: ° генерализованные формы: первичный, вторичный, наследственный, старческий амилоидоз; ° локальные формы: некоторые кардиальные, инсу-лярная и церебральная формы старческого амилоидоза, АПУД-амилоид и др. ^ Характеристика основных форм амилоидоза. 1. АА-амилоидоз. • Белок-предшественник -- SAA (сывороточный амилоидный белок, синтезируется преимущественно гепато-цитами, аналогичен «острофазному» С-реактивному белку, количество резко возрастает при воспалении). • Характеризуется генерализованным поражением. • Тип отложения амилоида преимущественно перирети-кулярный. • Поражаются почки, печень, кишечник, надпочечники, мелкие сосуды и пр. Включает: а) вторичный (реактивный) амилоидоз,возникающий как осложнение ряда болезней, сопровождающихся хроническим воспалением,— ревматоидного артрита, брон-хоэктатической болезни, туберкулеза, остеомиелита, язвенного колита, болезни Крона и пр. б) некоторые формы наследственного амилоидоза: ° периодическая болезнь (семейная средиземноморская лихорадка) - заболевание с аутосомно-рецес-сивным типом наследования, характеризующееся рецидивирующими полисерозитами с болевым синдромом; болеют преимущественно армяне, евреи, арабы; ° синдром Майкла—Веллса. 2. AL-амилоидоз. • Белок-предшественник — легкие цепи иммуноглобулинов. • Характеризуется генерализованным типом поражения. • Тип отложения амилоида периколлагеновый. • Поражаются сердце, крупные сосуды, поперечнополосатая и гладкомышечная ткани, нервы, кожа и пр. Включает: а) первичный (идиопатический) амилоидоз, возникающий без предшествующего «причинного» заболевания; б) вторичный амилоидоз, связанный с миеломной болезнью и другими моноклональными В-клеточными про-лиферативными состояниями (плазмоклеточными дис-кразиями). ^ 3. ASCI (АТТК)-амилоидоз. • Белок-предшественник TTR-транстиретин (старое название преальбумин) сывороточный белок, связывающий и переносящий тироксин и ретинол. • Как правило, является генерализованным с поражением сердца и сосудов. • Старческий генерализованный амилоидоз. ^ 4. FAP (АТТК)-амилоидоз. • Белок-предшественник -- TTR (преальбумин). • Поражаются периферические нервы. • Включает некоторые наследственные формы амилои-доза - - наследственную семейную амилоидную полиневропатию. Помимо приведенных основных форм амилоидоза, выделены многочисленные преимущественно локальные его формы, соответствующие определенным биохимическим вариантам фибриллярного амилоидного белка. а. ^ Изолированный амилоидоз предсердий: ° фибрилярный белок — AANF; ° белок-предшественник — предсердный натрийурети-ческий фактор (ANF). б. Старческий церебральный амилоидоз (при болезни Альцгеймера и старческой деменции): ° фибриллярный белок А-бета-2-протеин (белок-предшественник -- АРР — трансмембранный глико-протеид); ° обнаружен ген, кодирующий белок-предшественник А-бета-2-протеин, расположенный в 21-й хромосоме. в. ^ Эндокринный амилоидоз (АРUD-амилоид): ° при медуллярной карциноме щитовидной железы (фибриллярный белок — A Cal; белок-предшественник — кальцитонин); ° островков поджелудочной железы при сахарном диабете типа 2 (фибриллярный белок — AIAPP; белок-предшественник островковый амилоидный пептид—амилин). Относится к старческому локальному амилоидозу. ^ Морфологическая диагностика амилоидоза. Макроскопическая диагностика амилоидоза: при действии на ткань люголевского раствора и 10% серной кислоты амилоид приобретает сине-фиолетовый или грязно-зеленый цвет. Микроскопическая диагностика амилоида: а) при окраске гематоксилином и эозином амилоид представлен аморфными эозинофильными массами; б) при окраске конго красным (специфическая окраска на амилоид) амилоид окрашивается в кирпично-красный цвет; в) при просмотре окрашенных конго красным препаратов в поляризационном микроскопе обнаруживается двух-цветность - - дихроизм: красноватое и зелено-желтое свечение; г) при просмотре окрашенных тиофлавином Т препаратов в люминесцентном микроскопе обнаруживается специфическое зеленое свечение. При выраженном амилоидозе органы увеличиваются, становятся очень плотными и ломкими, на разрезе приобретают сальный вид. ^ Амилоидоз почек. • Почки большие, белые, плотные, на разрезе с сальным блеском. • Амилоид откладывается в клубочках (базальные мембраны капилляров, мезангий), в тубулярных базаль-ных мембранах, в стенках сосудов, строме. • Сопровождается развитием нефротического синдрома, в финале приводит к амилоидному сморщиванию почек и развитию хронической почечной недостаточности. ^ Амилоидоз печени. • Печень большая, плотная, светлая с сальным блеском на разрезе. • Амилоид откладывается по ходу синусоидов в дольках, в стенках сосудов. • Приводит к атрофии гепатоцитов и развитию печеночной недостаточности; при затруднении венозного оттока в связи с поражением центральных вен может сопровождаться портальной гипертензией. ^ Амилоидоз селезенки. • Амилоид откладывается в лимфоидных фолликулах, которые приобретают на разрезе вид полупрозрачных зерен - - саговая селезенка (I стадия) или диффузно по всей пульпе — сальная селезенка (II стадия). ^ Амилоидоз сердца. • Амилоид обнаруживается под эндокардом, в строме и сосудах. • Сердце резко увеличивается (кардиомегалия), становится плотным, приобретает сальный блеск. • Развиваются сердечная недостаточность, нарушение ритма. ^ Амилоидоз кишечника. • Амилоид обнаруживается в базальной мембране эпителия; в стенках мелких сосудов; в виде очагов в строме подслизистого слоя. • Проявляется синдромом мальабсорбции, диареей и пр. ^ 2. Стромально-сосудистые липидозы К стромально-сосудистым липидозам относят нарушение обмена жира, жировой клетчатки и жировых депо и нарушение обмена жира (холестерина и его эфиров) в стенках крупных артерий при атеросклерозе. ^ 1. Увеличение жира в жировой клетчатке называют ожирением, В зависимости от механизма развития различают следующие виды ожирения: а) алиментарное; б) церебральное (при травме, опухоли головного мозга); в) эндокринное (при синдроме Фрелиха и Иценко —Кушинга, адипозогенитальной дистрофии, гипотиреозе и пр.); г) наследственное. По внешним проявлениям различают: а) симметричный тип (равномерное распределение жира); б) верхний (лицо, затылок, шея, верхний плечевой пояс); в) средний (в области живота в виде фартука); г) нижний (в области бедер и голеней). В зависимости от процента превышения массы тела: I степень - 20-29 %; II степень - 30-49%; III степень - 50-59%; IV степень — больше 100%. В зависимости от числа адипозоцитов и их размеров: 1) гипертрофический вариант общего ожирения: ° число адипозоцитов не изменено; ° адипозоциты увеличены и содержат в несколько раз больше триглицеридов; ° течение злокачественное; 2) гиперпластический вариант ожирения: ° число адипозоцитов увеличено; ° функция адипозоцитов не нарушена; ° течение доброкачественное. Ожирение сердца развивается при общем ожирении любого генеза. ^ Макроскопическая картина: • размеры сердца увеличиваются, под эпикардом определяется скопление большого количества жира, жировая клетчатка прорастает в строму миокарда, кардио-миоциты атрофируются; • сопровождается развитием сердечной недостаточности; возможен разрыв правого желудочка, в котором ожирение выражено сильнее. ^ 2. Нарушение обмена жира (холестерина и его эстеров) в стенках аорты и крупных артерий лежит в основе атеросклероза. Макроскопическая картина: в интиме аорты видны желтые пятна и полосы, а также возвышающиеся над поверхностью бело-желтые бляшки, некоторые из них изъязвлены. ^ Микроскопическая картина: при окраске Суданом в утолщенной интиме аорты видны отложения липидов в виде капель и игольчатых кристаллов холестерина, окрашенных в оранжевый цвет; включения жира обнаруживаются в ксантомных клетках (макрофаги, гладкомышечные клетки); среди отложений липидов -- разрастание соединительной ткани. Тема 2. ^ СМЕШАННЫЕ ДИСТРОФИИ Смешанные дистрофии — это морфологические проявления нарушенного метаболизма, выявляемые как в паренхиме, так и в строме органов и тканей, возникающие при нарушениии обмена сложных белков — эндогенных пигментов (хромопротеидов), нуклеопротеп-дов, липопротеидов и минералов. ^ НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ЭНДОГЕННЫХ ПИГМЕНТОВ -ЭНДОГЕННЫЕ ПИГМЕНТАЦИИ • Эндогенные пигменты (хромопротеиды) окрашенные вещества различной химической природы, которые синтезируются в организме. • Эндогенные пигментации обычно связаны с избыточным накоплением пигментов, образующихся в норме, реже -- с накоплением пигментов, возникающих только в условиях патологии. • Эндогенные пигментации могут быть как приобретенными, так и наследственными. • Среди эндогенных пигментов выделяют гемоглобиногенные, протеиногенные (тирозиногенные) и липидо-генные. ^ 1. Гемоглобиногенные пигменты • Представляют собой различные производные гемоглобина, возникающие при синтезе или распаде эритроцитов. а. В норме образуются ферритин, гемосидерин, билирубин и порфирины (порфирины, являясь предшественниками тема, могут обнаруживаться в минимальных количествах в крови и моче в норме). б. В условиях патологии образуются гематоидин и гематины. Ферритин. • Нормальный компонент многих клеток, в форме которого связываются и депонируются ионы железа. • Молекулы ферритина образуются внутриклеточно при связывании ионов железа с белком апоферритином: а) ферритин, образующийся при распаде эритроцитов (в том числе физиологическом) и разрушении гемоглобина преимущественно в моноцитарно-макро-фагальных клетках селезенки, печени, костного мозга и лимфатических узлов, носит название ката-болического; б) ферритин, связывающий ионы железа, доставляемые в клетку из крови (ионы железа транспортируются белком трансферрином), называется анаболическим. Гемосидерин. • Агрегат молекул ферритина, образующийся в клетке при избытке железа (например, при усилении гемолиза или при повышенном поступлении экзогенного железа). ^ Микроскопическая картина: выявляются в виде гранул бурого цвета в клетках, реже внеклеточно. При реакции Псрлса (выявление ионов железа с помощью железосинеродистого калия и хлористоводородной кислоты) гранулы приобретают сине-зеленый цвет (берлинская лазурь). ^ Электронн о-м икроскопическая карти-н а: гранулы гемосидерина состоят из макромолекул ферритина, имеющих характерную форму тетраэдра. • В норме небольшое количество гемосидерина обнаруживается в моноцитарных фагоцитах костного мозга, селезенки и печени, т.е. в клетках, участвующих в распаде эритроцитов. • При патологии происходит избыточное образование ферритина и гемосидерина. • В случае накопления катаболического пигмента (образующегося при гемолизе) обычно говорят о гемосиде-розе. • Заболевание, возникающее вследствие повышенного поступления железа в организм и также сопровождающееся массивными отложениями гемосидерина, называют гемохроматозом. 1. Гемосидероз. Возникает при повышенном гемолизе — разрушении эритроцитов. Может быть местным и общим, или распространенным. ^ Местный гсмосидероз. • Возникает при внесосудистом гемолизе в очагах кровоизлияний: о гемосидерин накапливается в окружающих кровоизлияние клетках: макрофагах, лейкоцитах, эндотелии, эпителии; о последовательная смена образующихся при распаде гемоглобина пигментов приводит к изменению цвета кровоизлияния: багрово-синий цвет (гемоглобин) сменяется зелено-синим (биливердин), зелено-желтым (гематоидин) и ржаво-бурым (гемосидерин). • Примером местного гемосидероза может быть бурая ин-дурация легких, возникающая при хроническом венозном застое у больных с хроническими заболеваниями сердца (пороки сердца, кардиосклероз и др.). ^ Макроскопическая картина: легкие увеличены, плотные (индурация), на разрезе с многочисленными буроватыми вкраплениями и прослойками соединительной ткани. ^ Микроскопическая картина: в легких выявляется большое количество содержащих бурый пигмент клеток, обнаруживаемых как в строме легкого, так и в просветах альвеол и бронхов. Межальвеолярные перегородки значительно утолщены за счет разрастания соединительной ткани. В развитии гемосидероза при венозном застое большое значение имеет гипоксия, с которой связывают повышение сосудистой проницаемости и многочисленные мелкие кровоизлияния (диапедез эритроцитов) с последующим образованием в клетках гемосидерина (в макрофагах, альвеолярном эпителии). ^ Общий гемосидероз. • Возникает при внутрисосудистом гемолизе, развивающемся: а) при заболеваниях системы крови (анемиях, лейкозах, врожденных дефектах эритроцитов и гемоглобина); б) при отравлениях гемолитическими ядами; в) при инфекционных заболеваниях (малярия, сепсис, возвратный тиф и др.); г) при переливаниях несовместимой крови и резус-конфликте. • Гемосидерин появляется первоначально и преимущественно в мононуклеарных фагоцитах селезенки, печени, лимфатических узлов и костного мозга, а также в макрофагах, разбросанных по другим органам -- в коже, поджелудочной железе, почках. • В дальнейшем гемосидерин может появляться и в клетках паренхимы (гепатоцитах). • По мере накопления пигмента органы приобретают бурую (ржавую) окраску. • В большинстве случаев накопление пигмента в органах не приводит к их дисфункции. 2. Гемохроматоз. • Заболевание связано с перегрузкой организма железом, которое депонируется в виде ферритина и гемосидери-на преимущественно в паренхиматозных элементах различных органов, вследствие чего они приобретают бурую окраску. • Сопровождается повреждением паренхиматозных органов с развитием склероза и атрофии. • Существуют две формы гемахроматоза: первичный и вторичный. ^ Первичный (идиопатический) гемохроматоз — наследственное заболевание, при котором увеличивается всасывание железа в тонкой кишке. • Общее содержание железа может превышать 50 г (при норме у взрослых 2 — 6 г). • Первые клинические проявления возникают в 40 — 60 лет, когда содержание железа достигает 20 г. • В развитии повреждений органов основное значение придают прямому токсическому действию ионов железа, которые появляются при пересыщении ими транспортного белка — трансферрина сначала в портальной системе, а затем в общей циркуляции. Морфология. В стадии развернутых изменений наиболее характерна триада: цирроз (в большинстве случаев), сахарный диабет (в 75 — 80 %) и бронзовая пигментация кожи (в 75-80 %). а. Пигментный цирроз: ° мелкоузловой с массивным отложением гемосидерина преимущественно в гепатоцитах (и в других клетках); °у 10—15 % больных на фоне пигментного цирроза возникает гепатоцеллюлярный рак. б. В поджелудочной железе развивается диффузный склероз с гемосидерозом (островковых и ацинарных клеток) и атрофией островков, приводящий к развитию диабета,— «бронзовый диабет». в. Пигментация кожи связана с отложениями гемосидерина и меланина (гипермеланоз возникает при поражении надпочечников — см. нарушения обмена меланина, ад-дисонова болезнь). • В сердце часто возникает гемосидероз с атрофией кар-диомиоцитов -- пигментная кардиомиопатия, приводящая к сердечной недостаточности и аритмиям. • Характерно поражение эндокринных органов: надпочечников, щитовидной железы, гонад. ^ Вторичный гемохроматоз (с известной причиной перегрузки организма железом). • Чаще возникает при сочетании нарушенного эритропоэ-за с множественными гемотрансфузиями (например, при талассемии). • Может быть связан также: а) с заболеваниями печени (алкогольным циррозом, хроническим вирусным гепатитом и др.); б) с повышенным приемом железа с пищей, парентеральным введением железа (длительный гемодиализ и пр.); в) с врожденной атрансферринемией и др. • • Механизм развития, клинические и морфологические проявления вторичного гемохроматоза варьируют в широких пределах. Билирубин. Основной пигмент желчи. • Образуется в клетке при разрушении гемоглобина, железа не содержит. • В крови связывается с альбумином. • В гепатоцитах происходит конъюгация - - связывание билирубина с глюкуроновой кислотой, после чего он выделяется с желчью. • При избыточном накоплении билирубина в крови (более 2 — 2,5 мг%) в тканях развивается желтуха (появляется желтушное окрашивание кожи, склер, слизистых оболочек и пр.). Различают следующие виды желтухи. 1. ^ Надпеченочная (гемолитическая): ° возникает при внутрисосудистом гемолизе наряду с общим гемосидерозом; ° в крови увеличивается содержание неконъюгированного билирубина. 2. ^ Печеночная (паренхиматозная): ° возникает при заболеваниях печени (гепатиты, гепа-тозы, циррозы); ° нарушаются захват и конъюгация билирубина поврежденными гепатоцитами; ° увеличивается содержание конъюгированного и не- конъюгированного билирубина. 3. ^ Подпсчсночная (механическая): 0 возникает при обтурации желчных путей (опухолью, камнем); ° нарушается экскреция желчи, и конъюгированный билирубин поступает в кровь; ° сопровождается холестазом. ^ Макроскопическая картина: печень увеличивается, приобретает желто-зеленый цвет, расширяются внутрипеченочные протоки. Микроскопическая картина: билирубин выявляется в растянутых желчных синусоидах, купферов-ских клетках (звездчатых ретикулоэндотелиоцитах) и гепатоцитах в виде зелено-коричневых аморфных отложений; ° процесс начинается с центральных отделов печеночных долек; ° при выраженном процессе образуются крупные агрегаты пигмента, приводящие к очаговым некрозам ге-патоцитов; ° для внепеченочной обструкции характерны отек портальной стромы с рыхлой перидуктальной лейкоцитарной инфильтрацией, пролиферация желчных протоков вблизи пограничной пластинки, постепенно развивающийся склероз; ° при длительном течении возможно развитие мелкоуз- лового бил парного цирроза печени; ° часто присоединяется холангит. ^ Наследственные гипербилирубинсмии. Наследственные заболевания, сопровождающиеся эпизодическим повышением уровня билирубина с развитием желтухи, протекают преимущественно доброкачественно. а. ^ Неконъюгированные гипербилирубинсмии связаны с дефектами захвата и конъюгации билирубина: 0 синдром Криглера — Найяра (изредка в перинатальном периоде возможно развитие ядерной желтухи -поражение головного мозга); 0 синдром Жильбера (встречается у 5 % населения, характерно доброкачественное течение). б. ^ Конъюгированные гипербилирубинемии связаны с различными дефектами транспорта конъюгированного билирубина: ° синдром Дабина —Джонсона (протекает благоприятно; сопровождается появлением в гепатоцитах темного меланиноподобного пигмента); ° синдром Ротора (протекает благоприятно). Геиатоидин. • Пигмент, по своей структуре близкий к билирубину, не содержит железа. • Образуется в клетках при распаде гемоглобина в участках кровоизлияний, при гибели клеток образует оранжево-красные кристаллы в некротическом детрите в центре кровоизлияния. Гематины. • Малярийный пигмент (гемомеланин) - возникает из тема под влиянием плазмодия. • Солянокислый гематин образуется при воздействии на гемоглобин соляной кислоты желудочного сока при эрозиях и язвах желудка, окрашивая их дно в темно-коричневый цвет. Порфирины. Предшественники тема, которые имеют строение замкнутых тетрапиррольных колец, лишенных железа. • Повышают чувствительность кожи к ультрафиолетовым лучам. • Порфирии -- состояния, при которых происходит накопление предшественников порфирина в крови и моче в связи с нарушением синтеза тема. Проявления: ° порфирины выделяются с мочой, которая приобретает цвет портвейна; ° возникает светобоязнь; ° в коже развиваются эритема, дерматит, изъязвления, депигментированные рубцы; ° порфирины откладываются в селезенке, окрашивают кости и зубы в темно-коричневый цвет; ° порфирии могут быть врожденными (генетически обусловленными) и прибретенными (при отравлении свинцом, барбитуратами). ^ 2. Протеиногенные (тирозиногенные) пигменты К протеиногенным пигментам относят меланин, пигмент гранул энтерохромаффинных клеток, адренохром. Меланин. Пигмент буровато-черного цвета, синтезируется в специализированных структурах — меланосомах в клетках, называемых меланоцитами, из тирозина под действием фермента тирозиназы. • Меланоциты клетки нейроэктодермального происхождения, обнаруживаемые в базальном слое эпидермиса, сетчатке и радужной оболочке глаз, мягких мозговых оболочках. • Пигмент может поглощаться макрофагами - мелано-фагами. • Основным гистохимическим методом, применяемым для идентификации меланина, является аргентаффин-ная реакция. • Для выявления неокрашенных предшественников меланина используется ДОФА-реакция. ^ Нарушения обмена меланина. Выражаются в развитии распространенных и местных гиперпигмента-ций и гипопигментаций. Могут быть врожденными и приобретенными. I. Гиперпигментации (гипермеланозы). а. Распространенные: 1) Приобретенный распространенный гипермеланоз развивается при аддисоновой болезни: ° заболевание связано с поражением надпочечников: при туберкулезе, двусторонних опухолях или метастазах, амилоидозе, аутоиммунном поражении, гемохроматозе и др.; ° при снижении функции надпочечников происходит усиление синтеза АКТГ, который обладает меланинстимулируюищм действием; ° в коже усиливается синтез меланина, она приобретает коричневую окраску (меланодермия), становится сухой, шелушащейся; ° в базальных слоях эпидермиса повышается содержание меланина в меланоцитах и кератино-цитах (эпидермальные клетки, в которые меланин передается по отросткам меланоцитов), в дерме меланин определяется в меланофагах; отмечаются атрофия эпидермиса, гиперкератоз. 2) Врожденный распространенный гипермеланоз наблюдается при пигментной ксеродерме: ° наследственное заболевание, при котором повышается чувствительность кожи к ультрафиолетовым лучам; ° проявляется пятнистой пигментацией кожи с возникновением гиперкератоза и отека; ° может приводить к развитию злокачественных опухолей кожи (рак, меланома). б. Местные гиперпшмснтации проявляются в виде веснушек, темно-коричневых пятен лентиго, доброкачественных меланоцитарных образований -невусов и злокачественных опухолей — меланом. II. Гипопигментаций. а. Распространенный гипомеланоз, или альбинизм: ° связан с наследственной недостаточностью тирозиназы; ° проявляется белой кожей, бесцветными волосами, красными глазами. б. Местные гипопигментаций (чаще приобретенные, реже врожденные) носят название витилиго, или лейкодермы. ^ 3. Липидогенные пигменты Липофусцин. Нерастворимый пигмент, известный также как пигмент старения, изнашивания. • Образует в клетке гранулы золотисто-коричневого цвета. • Состоит из полимеров липидов и фосфолипидов, связанных с протеином, что позволяет предположить, что он возникает при свободнорадикальном повреждении и пероксидации полиненасыщенных липидов субклеточных мембран с последующей аутофагией поврежденных структур клетки лизосомами. • Аутофагия -- общий механизм устранения внутриклеточных структур при повреждении и при перестройке клетки, что особенно характерно для атрофии; ферменты лизосом переваривают протеины и углеводы, но некоторые липиды остаются непереваренными, образуя гранулы пигмента липофусцина. • Лизосомы с непереваренным материалом - - липофусцином носят название резидуальных (остаточных) телец. • Накопление липофусцина в клетках носит название липофусциноза. • Липофусцин чаще всего накапливается в клетках миокарда, печени, скелетных мышцах при старении или истощении, что сопровождается развитием бурой атрофии органов: а) сердце становится маленьким, количество жировой клетчатки под эпикардом значительно уменьшается, сосуды приобретают извитой ход, миокард плотный, бурого цвета; при микроскопическом исследовании: кардиомиоциты уменьшены в размерах, в цитоплазме видны гранулы бурого пигмента липофусцина; б) печень значительно уменьшается, край ее острый, ткань печени плотная, бурого цвета; при микроскопическом исследовании: печеночные балки резко истончены, в цитоплазме гепатоцитов многочисленные бурые гранулы липофусцина. Некоторые наследственные заболевания сопровождаются избирательным липофусцинозом отдельных органов (первичный липофусциноз). В частности, для доброкачественных ги-пербилирубинемий (синдром Дабина —Джонсона) характерно развитие липофусциноза печени. |
плохо
не очень плохо
средне
хорошо
отлично
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям