Если у тебя рак: Психологическая помощь
|
|
Скачать 2.49 Mb.
|
|
Рациональная психотерапия и официальная медицина Хирургические методы лечения рака Лучевое лечение злокачественных опухолей Что такое химиотерапия и зачем она нужна? |
^ Далее все разделы главы будут рассмотрены под этим углом зрения. Сегодня принципы борьбы с раком пока остаются прежними. Один из наиболее известных отечественных онкологов Н. Н. Петров определил это так: «Рак состоит из раковых клеток, и излечить рак можно только уничтожив их все». Можно сколько угодно говорить о молекулярной биологии рака, особенностях иммунологических реакций и т. д., но с практической точки зрения важно именно достижение нужного результата — исцеление больного. Для этого в арсенале онкологов имеются хирургический, лучевой и лекарственный методы воздействия на опухоль и организм больного. Нередко используется сочетание различных методов для повышения их эффективности: местные воздействия дополняются системными. Лечение при этом называют комбинированным, или комплексным. Многим людям не понятно, почему онкологи выполняют такие обширные операции, облучают не то, что болит, и так далее. Непонимание рождает слухи, страх и недоверие к традиционному лечению, чем широко пользуются «целители» всех мастей. Поэтому мы вкратце постараемся рассказать о существующих на сегодняшний день методах борьбы с раком ^ С древнейших времен люди знали, что если физически избавиться от очага болезни, то организм в целом от этого только выиграет и больной человек быстрее поправится. Это в полной мере относится и к злокачественным опухолям. Из истории медицины известны способы «вырезания» рака или его выжигания, применяемые еще античными врачами. Разумеется, речь в основном шла о поверхностных опухолях. Но, так или иначе, основы современных подходов к хирургическому лечению раковых опухолей были заложены еще в те далекие времена. Широкое развитие хирургия вообще и при онкологических заболеваниях в частности получила в XVIII—XIX веках. Наибольший прогресс достигнут, естественно, в наше время благодаря успехам в анестезиологии, совершенствованию хирургической техники, применению новейшей аппаратуры и медикаментов. Но принципиальное положение о том, что опухоль должна быть удалена из организма, остается основополагающим. Удаляя пораженные опухолью органы или ткани, хирург-онколог устраняет причину физического страдания больного, а также угрозу дальнейшего распространения опухоли по организму. На сегодняшний день хирургический метод является наиболее эффективным при большинстве злокачественных новообразований. Казалось бы, проблема решена, но нет! Оказывается, даже хирургическое вмешательство не всегда помогает больному. Дело опять-таки в биологических особенностях рака. Даже очень небольшое число оставшихся после операции опухолевых клеток, не видимых глазом и не определяемых на ощупь, интенсивно делясь, могут дать начало новой клеточной популяции, которая проявит себя через некоторое время в виде рецидива — возврата или повторного появления новообразования. Способность к местному рецидивированию — одна из основных характеристик рака. И потому основополагающим принципом его хирургического лечения является удаление опухоли в пределах заведомо здоровых тканей. Инвазия (прорастание) раковой опухоли осуществляется в органах и тканях постепенно, за счет распространения ее клеток во всех направлениях. Практика показывает, что клетки рака могут быть выявлены на расстоянии от 2—3 до 5 7 сантиметров от видимой и устанавливаемой пальпаторно (при ощупывании) границы основной опухоли. Это и определяет объем удаляемых хирургом тканей. Чем больше опухоль, тем больше объем операции. Попытки «вылущивания» раковых опухолей из окружающих тканей, обусловленные косметическими (эстетическими) мотивами, приводят к рецидиву болезни и могут стоить больному не только потери здоровья, но и жизни. Однако и такое увеличение объема удаляемых тканей не всегда может уберечь от прогрессирования болезни. Мы уже говорили об одной из самых опасных особенностей рака — способности давать рост дочерним опухолям (метастазам). Чаще всего опухолевые клетки распространяются по лимфатической системе. Эта система, как и венозная, обеспечивает всасывание из тканей воды, продуктов обмена веществ и состоит из сети мельчайших сосудов, постепенно сливающихся в более крупные, которые протекают через лимфатические узлы. Последние представляют собой мелкие железы, осуществляющие защиту организма от генетически чужеродных клеток или веществ, поступающих извне или образующихся в самом организме. Лимфатические узлы «собирают» лимфу от строго определенного региона — какого-либо органа или части тела, но при их поражении функцию защиты берут на себя другие группы узлов следующей «линии обороны». При попадании в лимфатическую систему опухолевых клеток последние задерживаются лимфатическими узлами и могут вызвать там развитие метастаза. Такие метастазы называются регионарными. Появление регионарных метастазов опухоли — неблагоприятный фактор. Удалять раковую опухоль даже в пределах здоровых тканей, оставляя пораженные метастазами лимфатические узлы, бессмысленно, так как в организме остается то же самое новообразование. Поэтому вторым принципом хирургического лечения рака является удаление пораженных лимфатических узлов. Установить даже во время операции, какой узел поражен, а какой нет, не всегда представляется возможным. Это диктует необходимость удаления всех лимфатических узлов, относящихся к пораженной опухолью анатомической зоне. Лимфатические узлы удаляются при этом не поодиночке, а все вместе с окружающей их жировой тканью. Это техническое действие носит название лимфаденэктомии. Пораженные лимфатические узлы могут располагаться как в непосредственной близости от новообразования, так и на значительном расстоянии от него. Например, при опухоли на стопе или голени метастазы могут быть в паховых лимфатических узлах. При операциях по поводу рака хирург стремится удалить все пораженные ткани «одним блоком», но при анатомическом удалении регионарных метастазов от первичной опухоли это сделать не удается. Тогда выполняются две операции. В приведенном выше примере это удаление в пределах здоровых тканей опухоли стопы или голени и пахово-бедренная лимфаденэктомия. Во всех случаях, когда имеются регионарные метастазы, объем операции, ее риск и травматичность существенно возрастают. Особенно это касается рака внутренних органов. Любой орган имеет свои анатомические особенности, систему кровоснабжения, иннервации и так далее. Если при раке кожи возможно при необходимости значительно расширить в любую сторону «границы» операции, то при опухолях внутренних органов такое расширение не всегда возможно, так как связано с необходимостью учитывать не только радикальность операции, но и ее функциональные последствия. Поэтому в зависимости от вида и распространенности злокачественного процесса используют строго определенный вид резекции (частичного удаления) органа или его экстрипацию (полное удаление) с регионарной лимфаденэктомией. В тех случаях, когда злокачественная опухоль прорастает все слои одного органа и переходит на соседние, возникает необходимость удаления (полного или частичного) и этого органа. В любом случае хирург-онколог стремится удалить все пораженные раком органы и ткани и регионарные для них лимфатические узлы. Это и обусловливает нередко калечащий характер этих операций, их тяжесть и риск. Несмотря на то, что рак чаще поражает людей пожилого возраста, у которых имеется тяжелая сопутствующая патология (болезни сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и выделительной систем), противопоказания к операции у них сведены к минимуму. Это связано как с совершенством хирургической техники, так и с огромными возможностями современной анестезиологии. Но главным остается положение, что любая опасность возникновения при хирургическом лечении осложнений есть меньшее зло, чем оставление в организме раковой опухоли. Отказ от хирургического лечения оправдан лишь в случаях, когда опухоль поражает органы, удаление которых не совместимо с жизнью или когда имеются отдаленные метастазы. Но даже при этом случае иногда применяются хирургические методы лечения с целью уменьшить «массу опухоли», чтобы подвергнуть оставшиеся очаги опухоли другим (нехирургическим) методам воздействия. Еще совсем недавно хирурги стремились максимально увеличить объем удаляемых при раке тканей, стремясь повысить тем самым радикальность операции. Даже при «малом» раке выполнялись обширные операции. Но тяжелейшие осложнения и функциональные дефекты, наблюдавшиеся при этом, не искупались увеличением продолжительности жизни больных. Дальнейшее изучение биологии опухоли, совершенствование методов раннего ее выявления позволили онкологам разработать и внедрить в практику органосохраняющие, функционально щадящие операции без ущерба их радикальности. Такие операции хорошо переносятся даже пожилыми или ослабленными людьми и имеют хорошие отдаленные результаты. Но выполняться они могут только при опухолях небольших размеров без метастазов. В ряде случаев хирургический метод применяется тогда, когда удалить раковую опухоль уже нельзя или нецелесообразно из-за заведомой нерадикальности, но связанные с ней осложнения несут непосредственную угрозу жизни. Смерть больного может в этой ситуации наступить не от прогрессирования опухоли, а от вызванных ею кровотечения, кишечной непроходимости и т. д. Операция в этом случае вынужденна и направлена именно на устранение этих осложнений. Иногда непонимание у больных вызывает необходимость хирургического удаления здоровых органов, анатомически с пораженными раком не связанных. Это выполняется только при наличии злокачественных опухолей, рост и развитие которых зависят от уровня определенных гормонов. Без устранения влияния этих гормонов трудно надеяться на успех лечения. Поэтому, когда подавить функцию гормонпродуцирующих органов действием лекарственных препаратов или иным способом не удается, производят их удаление. Чаще всего речь идет об удалении яичников, яичек, реже — щитовидной железы. Как мы видим, хирургический метод применяется при злокачественных опухолях практически вынужденно и имеет целью спасение или продление жизни больных. Тем не менее страх перед калечащим характером операций и угроза быть обезображенным в ряде случаев служит причиной отказа от них. Некоторые больные не соглашаются на операцию из-за неверия в возможность излечения таким путем. Давайте разберем состоятельность этих отказов, могущих привести к неблагоприятному исходу. Ну, во-первых, если больному предлагают операцию, значит у онкологов есть уверенность в возможности полного удаления опухоли, надежда если не на излечение, то на продление жизни больного. Уже это хорошо! Вот когда больному раком отказывают в операции, то дело действительно обстоит плохо. Во-вторых, как мы уже говорили, объем и характер операции обусловлены распространением опухоли, а не произволом хирургов. Никто не удаляет больше, чем требует разумная необходимость. Чем меньше опухоль, тем лучше функциональный (или косметический) результат, так как удаляется меньше тканей. Но главное — это, конечно, послеоперационный прогноз, а следовательно, и окончательный исход заболевания. Чем меньше опухоль, тем лучше прогноз! Для большинства форм рака в начальных стадиях его хирургическое удаление означает полное выздоровление. Но и в случае продления жизни овчинка стоит выделки. Так, при одной из самых распространенных и плохо поддающихся лечению злокачественных опухолей — раке легкого — после хирургического лечения в начальной стадии более 5 лет могут прожить 70—80% больных, а в распространенной — только 30%. Негусто? А среди тех, кого не оперировали, средняя продолжительность жизни составляет всего 4—5 месяцев! Таким образом, операция дает по меньшей мере неплохой шанс на выздоровление. С целью повышения радикальности операции вместо обычного скальпеля иногда используют лазерный луч, криохирургический инструментарий, электронож (электрокоагулятор), плазменный скальпель и т. д. Сущность хирургической помощи от этого не меняется, однако дополнительное воздействие агрессивных физических факторов способствует гибели опухолевых клеток по линии разреза. Таким образом, появляется возможность отступить от края опухоли на меньшее расстояние и тем самым сделать операцию более щадящей. Но те же факторы действуют и на здоровую ткань, вызывая ее повреждение. Это значительно ограничивает сферу применения метода. Криохирургия — метод, связанный с замораживанием патологического очага, используется лишь для разрушения небольших поверхностно 'расположенных опухолей (рак кожи, нижней губы). Использование лазера, электроножа или плазменного скальпеля также ограничено лишь поверхностно расположенными опухолями (рак кожи, злокачественная меланома). Еще одним серьезным направлением в онкологии является хирургическая реабилитация больных, подвергшихся ранее калечащим операциям. Об этом обязательно нужно говорить, так как нередко, не зная о современных возможностях восстановительной хирургии, больные раком, которым предложена операция, считают свою жизнь законченной. Продолжать жить с тяжелым физическим недостатком представляется им даже более нежелательным, чем смерть. Стать для родных и близких обузой, предстать перед любимым человеком инвалидом — вот что представляется невозможным и может служить причиной отказа от лечения, а то и более драматических событий. Вот как описывает Дженифер, одна из главных героинь известного романа Маклин Сьюзанн «Долина кукол», свое состояние, после того как она узнала о своем диагнозе и предстоящей (как раз накануне ее свадьбы) операции по удалению молочной железы: «Знаешь, это смешно. Всю мою жизнь слово «рак» означало смерть, что-то настолько ужасное, что я вся сжималась от страха. И вот сейчас он у меня самой. А смешное заключается в том, что я нисколечко не боюсь рака самого по себе, даже если мне будет вынесен смертный приговор. Дело лишь в том, что он может повредить моей с Уином совместной жизни — я не смогу подарить ему детей. К тому же — изуродованная фигура...» Красавица Дженифер перенесла бы операцию и справилась с собственным горем, но оказалась бессильной перед неизбежностью причинить горе близкому ей человеку. Ее жених боготворил фигуру Джен, но особенно ее груди, которые называл «своими крошками». Необходимость операции и потери груди подтолкнула героиню к крайней мере — она покончила с собой, приняв большую дозу снотворного. В предсмертной записке было написано: «Дорогой Уин! Я была вынуждена уйти, чтобы спасти твоих крошек. Спасибо тебе за то, что все почти сбылось». Больной, излеченный от рака путем проведения калечащей операции, нередко является глубоким инвалидом или переносит тяжелую психическую травму. Это относится к больным раком гортани, которые после ларингэктомии (полного удаления гортани) вынуждены пользоваться трахеостомой и лишены нормальной речи. Больным раком прямой кишки нередко приходится всю оставшуюся жизнь иметь выведенную на переднюю брюшную стенку кишку (колостому). Серьезные косметические и функциональные дефекты возникают при удалении молочной железы, верхней или нижней челюсти. Хирургическая реабилитация как раз и занимается разработкой восстановительных операций. Так, больным после удаления гортани раньше приходилось пользоваться голосовыми аппаратами или обучаться «пищеводному» голосу. В настоящее время разработаны методы хирургического восстановления голосовой функции как с использованием голосовых протезов, так и без них. После удаления молочной железы возможно не только использование накладного протеза, но и ее пластическое восстановление с использованием собственных тканей (мышц, кожи) организма. Для лучшего косметического результата могут дополнительно использоваться эндопротезы, введение специальных гелей и т. д. После удаления челюсти возможно протезирование ее металлическими (танталовыми) конструкциями. Конечно, еще не все проблемы решены. Не каждое медицинское учреждение располагает возможностью проведения подобного лечения (необходимы специально обученные врачи, сложное оборудование и материалы). Но принципиальная возможность устранить последствия калечащих операций в ряде случаев имеется. ^ В настоящее время не менее двух третей всех онкологических больных получают в качестве лечебного пособия лучевую терапию. При этом почти у 40% всех больных она применяется как самостоятельное средство лечения рака, да еще и служит методом выбора. Лучевая терапия так же, как и хирургический метод, способна полностью уничтожить раковую опухоль, то есть является радикальным противоопухолевым воздействием. Но если каждому человеку понятно, что именно происходит при хирургическом лечении опухоли, — удаляются определенные органы, ткани и т. д., то действие лучевой терапии во многом остается загадкой. Если опухоль не удаляется, то что с нею происходит? Куда она девается? Но все же в значительно большей степени людей волнуют возможные осложнения лучевой терапии. Если даже не брать такую крайность в понимании людьми опасности лучевого лечения, как развитие всевозможных мутаций на уровне организма (как в фильме ужасов), то каких-либо еще осложнений ждут почти все. Очевидно, что все знают о вредном воздействии на человека ионизирующей радиации. Поскольку лучевая терапия основана именно на применении ионизирующей радиации, она вредна! Примерно так рассуждают многие. В ряде случаев бывает достаточно сложно уговорить больного «облучиться». Когда больной раком отказывается от лечения, мотивируя это тем, что оно вредно для здоровья, на ум приходит сравнение его с человеком, не желающим выходить из горящего дома, потому что на улице идет дождь и он может намокнуть. Чаще больные покорно соглашаются с необходимостью лучевого лечения, пряча свои сомнения и страхи где-то в тайниках души. Врач же не всегда имеет возможность подробно и в доступной форме объяснить, что и как происходит. Отсюда возникают различные собственные интерпретации, домыслы и слухи. А как все же действует лучевая терапия? Общим для всех используемых в медицине ионизирующих излучений является очень эффективный с точки зрения биологического действия процесс переноса больших количеств энергии на чувствительные к их действию структуры. Носителями этой энергии могут быть особого вида электромагнитные излучения (рентгеновские лучи, гамма-излучение радиоактивных элементов) или пучки элементарных ядерных частиц (электроны, протоны, нейтроны и т. д.). Поглощение такого количества энергии молекулой ДНК — основой генетического кода, приводит к ее повреждению и, как следствие, нарушению жизнедеятельности клетки. Таким же образом могут повреждаться мембраны клеток, ферменты и другие важные биологические молекулы. Это так называемое прямое действие лучевой энергии. Второй, или косвенный, механизм связан с ионизирующим воздействием этой энергии на различные молекулы и воду, которая является неотъемлемой частью клетки. В результате поглощения энергии происходит образование ионов и свободных радикалов — агрессивных в химическом отношении составных частей, на которые эти молекулы распались. Каждый такой радикал может, в свою очередь, повреждать целые молекулы, которые распадутся на новые радикалы. Так возникает ионизация, которая и приводит в конечном итоге к повреждению клеточных и тканевых структур. Радиобиологический эффект, вызываемый лучевой энергией, зависит от биологических свойств подвергшихся облучению тканей. Клетки наиболее чувствительны к повреждающим факторам тогда, когда они находятся в процессе деления. Таким образом, наиболее чувствительны к облучению ткани, клетки которых наиболее интенсивно делятся. В человеческом организме это клетки половых желез, кроветворных органов, некоторые виды эпителия. Малочувствительны к лучевой энергии мышечная и нервная ткань. Злокачественные опухоли могут возникать в различных органах и тканях. Чувствительность новообразования к лучевому воздействию тем выше, чем более чувствительной была первичная ткань, в которой возникла опухоль. Но независимо от того, из каких тканей возникла опухоль, ее клетки делятся гораздо чаще, чем клетки неизмененные (хотя и относящиеся к той же ткани). Поэтому одна и та же доза излучения оказывает на опухолевую ткань более выраженное действие, чем на расположенную рядом здоровую. На этом и основывается лучевая терапия. Ее задача — максимально повредить злокачественную опухоль при сохранении жизнеспособности нормальных тканевых структур. Основами успеха лучевой терапии являются: использование метода при чувствительных к нему злокачественных новообразованиях, выбор наиболее подходящего в данном случае источника излучения и применение наиболее эффективной, но щадящей методики облучения. В зависимости от того, где именно расположено злокачественное новообразование, онкологи используют методику и источник, излучение которого проникает на строго определенную глубину и поглощается опухолью. В ряде случаев используется так называемый контактный способ лучевой терапии, когда радиоактивный источник располагают в непосредственной близости от опухоли. Наиболее наглядный пример этого метода — аппликационное лечение. Оно заключается в прикладывании к наиболее поверхностно расположенным опухолям (кожа, роговица глаза и т. д.) пластинок из вещества, являющегося источником излучения (стронций, кобальт, цезий и др.). Кроме того, радиоактивный источник может быть подведен к опухоли, расположенной в полом органе. Этот вид контактной лучевой терапии называется внутриполостным. Источник (в виде цилиндров, шариков, бус и прочих форм) вводится в просвет органа и оставляется там на определенное время, а затем извлекается. Этот метод используется для лечения рака шейки и тела матки, прямой кишки, мочевого пузыря. Иногда радиоактивные элементы в виде коллоидных растворов вводят в полые органы (мочевой пузырь, матка) или полости организма (плевральная, брюшная). Контакт источника излучения с опухолью может быть достигнут за счет его непосредственного введения в опухолевую ткань. Для удобства манипуляции он изготавливается в виде иголок. Этот вид лучевой терапии называют внутритканевым. Контактные методы лучевой терапии в настоящее время используются относительно редко, так как речь в этом случае идет об «открытых» источниках лучевой энергии, с которыми должен работать врач и «носить в себе» больной. Доза излучения, полученная тканями, зависит от активности источника и времени воздействия, но распределяется обычно неравномерно. Чем дальше от источника, тем менее выражен эффект, так как разные участки опухоли получают разные дозы излучения. В тех случаях, когда злокачественная опухоль располагается на значительной глубине, используют дистанционную лучевую терапию. Свое название метод получил из-за того, что источник лучевой энергии находится на определенном расстоянии от больного. Вид самого источника и методика облучения обеспечивают глубокое проникновение излучения и, что не менее важно, равномерность его поглощения тканями. Лечение проводится на специальных, предусматривающих высокую степень радиационной защиты аппаратах. Широко используемые ранее рентгеновские аппараты применяются в настоящее время для облучения небольших патологических очагов, расположенных на небольшой глубине от поверхности тела. Чаще всего используют аппараты, в которых источником лучевой энергии является радиоактивный кобальт, дающий глубокопроникающее гамма-излучение. Такие аппараты применяются для лечения злокачественных новообразований практически любых локализаций. В самое последнее время начался переход от аппаратов с радиоактивными источниками к ускорителям элементарных частиц (электронов, протонов). Глубина их проникновения регулируется энергией, под влиянием которой эти частицы движутся. Изменяя эту энергию, можно менять глубину проникновения частиц в ткани и тем самым максимально облучать опухоль и минимально — здоровые ткани. На таких аппаратах можно получать почти нерасходящиеся пучки энергии диаметром до 1 сантиметра для «точечного» облучения очень небольших опухолей (например мозга). Необходимую для повреждения опухоли дозу лучевой энергии нельзя подвести к ней одномоментно. Лечение проводят сеансами через определенные интервалы времени. Чем большую дозу облучения получил больной, тем продолжительнее интервал до следующего сеанса. Это защищает окружающие опухоль здоровые ткани. Место на коже, через которое проходит поток лучевой энергии, принято называть «полем облучения». Чтобы уменьшить лучевую нагрузку на здоровые ткани, но обеспечить повреждение опухоли, используют несколько полей облучения, то есть подводят поток лучевой энергии с разных сторон. Иногда источник вообще движется по точно рассчитанной траектории вокруг больного. При этом центром оси вращения является опухоль. При таком виде лечения нагрузка на здоровые ткани минимальна, так как равномерно распределена в безопасной дозе по большой площади. Вообще-то говоря, радиационная безопасность является одним из краеугольных камней лучевой терапии. Перед началом лечения больного всячески измеряют и рассчитывают, при каком виде лучевой терапии будет обеспечено распределение излучения таким образом, чтобы максимальная доза пришлась на опухоль, а здоровые органы и ткани остались неповрежденными. Это называется дозиметрическим планированием лечения. Оно в наше время проводится с помощью компьютерной техники. При планировании учитывают анатомические особенности расположения опухоли. Если в поле облучения попадает здоровый орган, то пучок энергии перекрывается специальными фигурными свинцовыми блоками, препятствующими его облучению, но не мешающими воздействию на опухоль. Злокачественная опухоль может давать метастазы в лимфатические узлы, которые становятся, таким образом, зоной роста новой опухоли. Как и при хирургическом лечении, при лучевой терапии успеха в лечении можно достичь, только избавив организм от всех очагов злокачественного роста. Поэтому облучению должны подергаться и сама опухоль, и ее метастазы. Иногда метастазы расположены рядом с образованием и могут быть облучены «заодно» с новообразованием, но чаще они пространственно разделены, что требует «раздельного» лечения. Это, естественно, увеличивает лучевую нагрузку на организм. Для ее снижения нередко сочетают различные виды лучевой терапии, которые имеют разный уровень общего воздействия. Например, сочетают внутриполостной и аппликационный метод с дистанционной гамма-терапией. Бывают случаи, когда вылечить больного уже нельзя. В этой ситуации лучевая терапия применяется для торможения роста опухоли, уменьшения ее размеров или снятия вызванных опухолью тяжелых симптомов (сдавление сосудов, трахеи, мозга) и таким образом служит для продления или улучшения качества жизни больного. При метастазах в кости лучевая терапия значительно уменьшает боли, предотвращает появление переломов. Как видно из предлагаемого вашему вниманию описания лучевой терапии, этот метод подразумевает обеспечение безопасности больного человека. Но осложнения все же бывают. Чаще всего они связаны с высокой индивидуальной чувствительностью тканей к облучению. Эти осложнения принято называть лучевыми повреждениями. Именно они вызывают страх перед этим видом лечения. Осложнения лучевой терапии могут носить общий характер и проявляться в виде слабости, недомогания, потери аппетита, повышения температуры тела и многих других проявлений, которые довольно неплохо поддаются коррекции или устраняются при прекращении терапии или перерыве в лечении. То же относится к встречающимся иногда изменениям в составе крови (снижение количества лейкоцитов или тромбоцитов). Более серьезные лучевые повреждения органов и тканей могут привести к развитию дерматита, иногда с изъязвлением кожи, возникновению лучевых циститов, проктитов, пульмонитов и т. д. К счастью, эти осложнения встречаются очень редко, и каждый такой случай становится поводом для серьезной проверки радиационной дозиметрической службой. В целом следует отметить, что риск осложнений лучевой терапии во много раз меньше риска при том же хирургическом лечении. ^ С давних пор люди не оставляли попыток воздействовать на раковые опухоли различными растительными препаратами или природными веществами. Обычно это были средства, обладающие прижигающим действием. Применялись они местно при поверхностно расположенных опухолях и имели более или менее выраженный, опять-таки местный эффект. Применение этих веществ внутрь с целью воздействия на опухоли внутренних органов или общего противоопухолевого воздействия результатов не давали и часто заканчивались трагически. Только в нашем веке были открыты вещества, вызывающие торможение роста или гибель злокачественных опухолей. Поскольку первые из этих веществ были получены химическим путем, то применение их в лекарствен ном лечении рака получило название химиотерапии. По сути, большинство лекарственных препаратов для любой отрасли медицины синтезируются на химических (фармацевтических) фабриках и любая принимаемая нами таблетка есть химиотерапевтическое средство. Однако термин «химиотерапия» прочно закрепился только в онкологии, причем в большинстве стран мира. Он включает в себя все виды лекарственного лечения злокачественных новообразований, связанные с влиянием фармакологических средств непосредственно на опухоль. Использование для лечения онкологических больных природных или синтетических гормонов принято называть гормонотерапией. Совместное применение гормонов и химиопрепаратов в лечебных целях при раке или других злокачественных опухолях называется химио-гормонотерапией. Воздействие на иммунную систему с целью повышения противоопухолевого иммунитета получило название «иммунотерапии опухолей». В целом, конечно же, правильнее было бы говорить о лекарственной терапии опухолей, но так же, как в силу сложившейся традиции любые злокачественные новообразования, даже неэпителиальной природы, называют раком, так и медикаментозный метод лечения называют химиотерапией. В основе современной химиотерапии лежит использование прямого повреждающего действия противоопухолевого препарата на злокачественную клетку. Для достижения максимального эффекта — поражения всех или большинства опухолевых клеток — противоопухолевые средства применяют в максимально переносимых человеком дозах. Речь о переносимости химиопрепаратов идет не случайно, так как широко известны побочные эффекты этого вида лечения, и нередко больные отказываются от него. Дело в том, что химиопрепараты, или, как их еще называют, цитостатики, обладают способностью повреждать быстроделящиеся клетки любых тканей, то есть не только опухолевых, но и здоровых. Отсюда возможные осложнения. Однако преувеличивать их частоту и выраженность все же не стоит. Как правило, они носят обратимый характер и могут быть предотвращены или устранены назначением соответствующих средств. Но об этом поговорим позже, а сейчас рассмотрим, есть ли вообще необходимость в химиотерапии, когда существуют хирургический и лучевой методы лечения. Любые операции так же как и облучение, носят, по существу, местный характер: этими методами можно излечить опухоль, располагающуюся в определенном месте, даже если она достигает значительных размеров и имеет регионарные метастазы. Но злокачественные образования, распространяя свои клетки через кровь, могут давать метастазы в весьма отдаленные в анатомическом плане органы и ткани. Сколько и в какие именно органы попало клеток и сколько появилось метастазов, выяснить удается не всегда, да и не в этом дело. Суть в другом — опухоль распространилась за пределы своего региона. Теперь ее удаление или облучение выздоровления не обеспечивают. «Гоняться» же за ней со скальпелем или «лучом» по всему организму бессмысленно. Вот тут и вступает в бой химиотерапия. Распространяясь с током крови, противоопухолевый препарат может воздействовать на опухоль и ее метастазы независимо от их количества и локализации. Кроме того, некоторые виды новообразований уже по своей природе не могут быть излечены хирургическим путем, например гемобластозы (опухоли крови, кроветворных органов и лимфоидной ткани). Здесь ведущую роль в лечении играет химиотерапия. Каким образом химиопрепараты действуют на опухолевую клетку? Они повреждают тем или иным способом ее генетический аппарат, нарушают процесс деления, вызывая гибель. Механизмы повреждающего действия могут быть различными. Некоторые цитостатики химическим путем взаимодействуют с различными биологическими молекулами и в первую очередь с ДНК клетки, обмениваясь с ними своими фрагментами (так называемая реакция алкилирования), из-за чего клетка гибнет. Другие химиопрепараты, имеющие сходное строение с важными составными частями ДНК, участвуют в синтезе этой «основы жизни» и оказываются встроенными в ее структуру, что приводит к невозможности нормального функционирования клетки. Химиопрепараты могут также нарушать сам процесс синтеза ДНК, вызывать соединение разных молекул ДНК между собой или вызывать денатурацию участвующих в клеточном делении белковых молекул. По механизму своего действия лекарственные противоопухолевые препараты способны повреждать клетку на том или ином этапе процесса ее деления. Опухоли состоят из огромного числа злокачественных клеток — в одном только грамме опухолевой ткани содержится примерно миллиард клеток! Часть из них находится в процессе деления и оказывается чувствительной к действию цитостатиков, другая, находящаяся «в состоянии покоя», от действия химиопрепаратов защищена. Но даже делящиеся клетки, но находящиеся в разных фазах этого процесса, могут быть повреждены одним противоопухолевым агентом и остаться «безразличными» к действию другого. В связи с этим для повышения эффекта химиотерапии онкологи стараются использовать одновременное введение двух, трех и более цитостатиков с различными механизмами противоопухолевого действия. Тем самым перекрывается весь спектр возможных в данный момент времени вариантов прохождения клетками фаз деления. Конечно, эти препараты подбираются таким образом, чтобы каждый из них по отдельности был активен в отношении данной опухоли. Чувствительность новообразований к тому или иному препарату устанавливается экспериментально, а затем проверяется в строго контролируемых клинических испытаниях. Лечение одним-единственным препаратом (монохимиотерапия) проводят только при высокочувствительных к нему опухолях и общей ослабленности организма. Во всех случаях более эффективна, хотя и несколько более токсична, комбинация цитостатиков (полихимиотерапия). Для снижения возможных осложнений при подборе входящих в эту комбинацию химиопрепаратов дозу каждого из них (по сравнению с применением его в режиме монохимиотерапии) уменьшают. Кроме того, стараются использовать вещества с разным спектром токсичности, чтобы их побочные эффекты не суммировались. При оптимальном сочетании цитостатиков получают лечебный эффект, намного превосходящий тот, который мог бы быть получен для опухоли данной локализации при химиотерапии любым из сочетаемых препаратов в отдельности и без существенного возрастания токсичности. Такие варианты сочетаний лекарственных противоопухолевых средств получили название схем химиотерапии. Для каждого вида злокачественного новообразования выработаны наиболее эффективные схемы лечения. Однако даже при использовании таких наиболее эффективных схем надеяться на то, что после однократного применения опухоль «рассосется», нельзя. При получении даже полной ремиссии, когда опухоль после курса химиотерапии не выявляется, в организме остается достаточно большое количество опухолевых клеток, которые могут вызвать повторное появление новообразования (рецидив). Экспериментально установлено, что наиболее эффективный при данной опухоли цитостатик может уменьшить число ее клеток не более чем в сто раз при однократном введении. Это определяет необходимость проведения повторных курсов химиотерапии. Кроме того, за время между курсами часть опухолевых клеток, находившихся в состоянии покоя и недоступных действию химиопрепаратов, переходит к делению и становится, таким образом, чувствительной к действию цитостатиков. Количество курсов химиотерапии может достигать четырех, пяти, шести и даже более. Каждый курс химиотерапии подразумевает определенную дозу цитостатиков, которая обычно вводится не сразу, а частями, с определенными интервалами между введениями. Такое дробное введение химиопрепаратов легче переносится больными и воздействует на большее число опухолевых клеток. Существенную роль при проведении химиотерапии играет способ введения химиопрепаратов. Наиболее широкое распространение имеет так называемая системная химиотерапия, когда для подавления злокачественного роста осуществляется наиболее общее воздействие цитостатиками. При этом виде лечения противоопухолевые агенты вводятся внутрь, внутривенно, внутримышечно или подкожно. Попадая в кровь, они разносятся по организму и могут воздействовать на опухоль и ее метастазы в любой анатомической области. Но при этом цитостатик «разводится» в крови и только какая-то его часть попадает в новообразование. Создавать в опухоли повышенные концентрации химиопрепаратов можно, используя регионарную или локальную химиотерапию. В первом случае цитостатики вводятся через специальный катетер в артериальные сосуды, питающие опухоль (внутриартериальная химиотерапия), или в лимфатические сосуды (эндолимфатическая химиотерапия). Во втором варианте используют химиопрепараты в виде мазей или растворов для наружного применения, но чаще вводят в серозные полости (плевральную или брюшную), в мочевой пузырь, в ликворное пространство спинного мозга. Введение цитостатиков непосредственно в опухоль используется крайне редко. При локальной и регионарной терапии отдаленные метастазы опухоли действию цитостатиков недоступны. Противоопухолевая химиотерапия как системный метод воздействия с теоретических позиций наиболее перспективна для лечения злокачественных новообразований. Применение ее на практике ограничивается значительной устойчивостью многих опухолей к действию цитостатиков, но в еще большей степени их токсичностью. Побочные эффекты химиопрепаратов, то есть их влияние на здоровые ткани, полностью устранить на современном этапе развития медицинской науки не удается. Это связано с тем, что опухолевая клетка принципиально от здоровой не отличается, а имеющиеся различия носят скорее количественный, чем качественный характер. Клетки любых органов и тканей в момент своего деления могут быть повреждены цитостатиками. Какие же осложнения могут возникнуть при проведении химиотерапии? Самым частым из общетоксических проявлений воздействия цитостатиков является угнетение кроветворения (клетки кроветворных органов делятся очень быстро и поэтому высокочувствительны к действию противоопухолевых средств). Не менее частыми, но гораздо более известными осложнениями химиотерапии являются ухудшение аппетита, тошнота, рвота, стоматит (воспаление в ротовой полости), гастроэнтерит. Ори лечении некоторыми видами цитостатиков наблюдается выпадение волос (алопеция). Следует отметить, что возобновление роста волос наступает у четверых из каждых пяти больных. Помимо общих побочных эффектов некоторые химиопрепараты могут оказывать специфическое токсическое действие на отдельные органы (печень, сердце и т. д.), что связано с фармакологическими свойствами именно этих препаратов. К местным осложнениям следует отнести воспаления и некрозы подкожной клетчатки, флебиты и тромбофлебиты (поражение венозных стенок), воспаления слизистых и серозных оболочек. Не все, конечно, так плохо. Существуют прекрасные противорвотные средства (навобан, латран, зофран), препараты, защищающие от токсического повреждения химиопрепаратами сердца (кардиоксан), стимулирующие кроветворение (нейпоген) и другие. Но полностью исключить осложнения не удается даже при использовании таких щадящих методик, как аутолимфохимиотерапия (препараты вводятся после инкубации с лимфой больного) или аутогемохимиотерапия (химиопрепарат вводится на крови больного, взятой из вены). Эти методики, предложенные профессором, а ныне академиком РАМН Ю. С. Сидоренко, широко используются в Ростовском НИИ онкологии, в Московском онкоцентре, других медицинских учреждениях. При необходимости химиотерапии надо помнить, что это не привычное и безобидное (наподобие общеукрепляющего введения глюкозы с витаминами) лечение. Но и бояться его не стоит! О том, чтобы все прошло хорошо, позаботятся врачи. А о возможности психологической адаптации мы поговорим в специально посвященной этому главе. Близко к химиотерапии и в сочетании с ней используется гормонотерапия. Еще более привлекательно выглядит такой вид общего воздействия на человеческий организм с целью противоопухолевого воздействия, как иммунотерапия. Идея такого лечения связана с давно замеченным фактом, что воспаление (в ране, в полости и т. д.) у онкологического больного снижает риск рецидива опухоли. Однако попытки введения в рану стрептококков и стафилококков желаемого эффекта не принесли. Попытка вызвать воспаление иным путем (раздражающими веществами) также окончилась безрезультатно. Правда, А. В. Вишневский по ходу исследования разработал свою знаменитую мазь, которую предполагал использовать вначале для профилактики рецидива рака молочной железы. В конце концов исследования при вели к использованию с противоопухолевой целью вакцин убитых или ослабленных микробов. Мощный иммуностимулирующий эффект в ряде случаев действительно способствовал регрессии опухолей. Но предсказать результат вакцинотерапии бывает очень сложно, так как иммунная система больного раком человека весьма отлична от таковой у здорового. В настоящее время в онкологии используют в клинических целях только широко проверенную вакцину БЦЖ. Попытки получить противоопухолевую сыворотку от животных путем введения им клеток или тканей человеческой опухоли также оказались безрезультатными. Хотя эксперименты в этой области еще ведутся. Наиболее же широко распространено введение препаратов, стимулирующих иммунитет (декариса, тимолина, тимогена и других). Однако эффект от них оказался довольно слабым и непостоянным. Последнее слово в этой области — применение в «готовом виде» компонентов иммунной защиты, таких как человеческие лейкоцитарные интерфероны. Некоторые из них (роферон, интрон А) оказались весьма эффективны в лечении рака печени, мочевого пузыря, кишечника, а также при злокачественной меланоме и лимфогранулематозе. Таким образом, иммунотерапия в недалеком будущем, возможно, и потеснит другие методы, но пока как самостоятельный вид лечения применяется только по строгим показаниям (чаще в виде клинических испытаний). |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям