А. В. Саверский Права пациентов на бумаге и в жизни
|
|
Скачать 5.41 Mb.
|
| первичную медицинскую документацию (медицинскую карту амбулаторного больного, медицинскую карту стационарного больного, историю родов, историю развития ребенка, журнал учета оказания платных медицинских услуг и др.) и результаты экспертизы, проводимой медицинской организацией, органом управления здравоохранения субъекта». Аналогичный порядок содержится в пп. 7 и 8 Методических рекомендаций. Между тем согласно п. 6 ст. 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан пациент имеет право на «сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при обследовании и лечении пациента». Согласно ст. 61 Основ «информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну». В этой же статье дан исчерпывающий перечень случаев, когда тайна может быть нарушена: «^ 1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю; ^ 3) по запросу органов дознания и следствия и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством; 4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте, установленном частью второй статьи 24 настоящих Основ, для информирования его родителей или законных представителей; ^ 6) в целях проведения военно-врачебной экспертизы в порядке, установленном положением о военно-врачебной экспертизе, утверждаемым Правительством Российской Федерации». Очевидно, что данный перечень не учитывает деятельности никаких страховых компаний и даже ФФОМСа. Таким образом, утвержденные Методические рекомендации впрямую нарушают не только вышеприведенные нормы Федерального закона, но и основополагающее конституционное право граждан на личную тайну (ч.1 ст. 23 Конституции РФ), к которой относится и врачебная тайна. Более того, требование ФФОМС, что «в целях организации контроля объемов и качества медицинской помощи рекомендуется в договоре, заключаемом медицинской организацией со СМО, предусматривать…», изначально неправомерно, поскольку медицинская организация не вправе разглашать далее перечисленные сведения, в частности и потому, что та же ст. 61 Основ декларирует: «Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений». Тогда ФФОМС, совершенно не имея каких бы то ни было оснований, вмешивается в отношения субъектов гражданского права и предписывает им нарушить закон. Согласно п. 21 Устава ФФОМС (в ред. постановлений Правительства РФ от 16.12.2004 г. № 795, от 30.12.2006 г. № 861) «директор Федерального фонда…) по вопросам, относящимся к компетенции Федерального фонда, утверждает нормативно-методические документы, обязательные для исполнения территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, входящими в систему обязательного медицинского страхования». Однако медицинские организации, являющиеся стороной договора, не обязаны подчиняться ФФОМСу и его приказам. Они в основном подчиняются своим собственникам – органам исполнительной власти субъекта РФ. Таким образом, ФФОМС пытается напрямую указывать учреждениям субъектов РФ и учреждениям муниципалитетов, как им заключать договор со СМО. А как уже было показано, именно медицинские организации обязаны гарантировать гражданину конфиденциальность. Более того, в связи с принятием ст. 5.1 Основ (вступила в силу 01.01.2008 г.), где сказано, что «к полномочиям Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относятся следующие полномочия: 1) осуществление контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам в сфере здравоохранения (за исключением контроля качества высокотехнологичной медицинской помощи, а также медицинской помощи, оказываемой в федеральных организациях здравоохранения)», – можно сделать вывод о том, что, игнорируя законодателя, ФФОМС вмешался в отношения между федеральным центром и субъектом РФ». Здесь возможно возражение о том, что СМО обязаны в силу ст. 15 ФЗ РФ от 28.06.1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» «контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора». Да, обязаны, но: 1) ст. 5.1 Основ была принята Федеральным законом от 29.12.2006 г. № 258-ФЗ и вступила в силу с 1 января 2008 г., а ст. 15 ФЗ РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» не менялась с 1993 г. – по общему правилу действует последняя норма; 2) порядок проведения контроля не должен нарушать основополагающих норм закона, а договор, на который ссылается закон, не может нарушать требования закона о врачебной тайне. В приведенных нормах о контроле и врачебной тайне даже нет коллизии, поскольку закон нигде не говорит, что контроль может вестись с нарушением врачебной тайны. Между тем он может и должен вестись, во-первых, когда информация может быть и должна быть деперсонифицирована, и тогда о передаче первичных документов в СМО речи быть не может. Во-вторых, у пациента можно получить согласие на проведение контроля и сделать контроль легитимным в полном объеме. Удивление вызывает еще одна формулировка в п.2 Методических рекомендаций: «Фонд в части организации контроля объемов и качества медицинской помощи в пределах своей компетенции может осуществлять …организацию работы межведомственного согласительного органа по контролю качества медицинской помощи в системе ОМС». По общему правилу организация работы между ведомствами регулируется Правительством РФ, а никак не Фондом ОМС. Следует отметить и еще ряд функций, которые ФФОМС присвоил себе и без права на то передал ТФОМСам и СМО в указанных Методических рекомендациях. Так, в последнем абзаце п. 1 сказано: «^ территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее – Фонд) контроля объемов и качества медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями при осуществлении обязательного медицинского страхования». Во-первых, медицинские организации не осуществляют обязательного медицинского страхования,[51] как можно подумать из этого текста. В то же время право ТФОМС на осуществление контроля за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование граждан (п.9 Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования[52]) не означает права на контроль КМП. Во-вторых, ни в одном нормативно-правовом документе у ТФОМСов нет права контролировать качество медицинской помощи. Поскольку же контроль проводится в отношении самостоятельных субъектов права (медицинских организаций), ФФОМС не вправе обязать их к этому. Это же касается и проведения различных экспертиз, о которых идет речь в Методических рекомендациях. Например, в п. 2: «Фонд в части организации контроля объемов и качества медицинской помощи в пределах своей компетенции может осуществлять: …контроль за деятельностью СМО по выполнению функции обеспечения права застрахованных на доступную, качественную медицинскую помощь в рамках программы ОМС, в том числе путем проведения метаэкспертизы». Что такое метаэкспертиза? И неясно, почему ФФОМС решил, что ТФОМС вправе проводить такие экспертизы. Далее: «^ организацию и проведение контроля объемов, сроков и экспертизу качества медицинской и лекарственной помощи, оказанной застрахованным гражданам медицинскими организациями, состоящими со СМО в договорных отношениях». Те же самые вопросы: на каком основании ФФОМС полагает, что СМО вправе проводить экспертизы КМП? Ни в одном нормативно-правовом документе такого права у СМО нет. Более того, в соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 г. № 30, работы (услуги) по контролю качества медицинской помощи лицензируются, и работа СМО без лицензий в этой части не может быть признана соответствующей нормам закона. Неубедительным аргументом против этого довода является обязанность СМО осуществлять контроль КМП в силу закона, поскольку, например, медицинские организации также создаются для оказания медицинской помощи (даже и в соответствии с ч.1 ст. 41 Конституции РФ), что отражается и в их уставах, но они при этом получают лицензии (отмечу: даже федеральные медицинские учреждения), потому что имеются лицензионные требования к осуществлению медицинской деятельности. Такие требования есть и к контролю качества медицинской помощи (последний является видом медицинской деятельности). Росздравнадзору следовало бы принять меры к такому лицензированию и запрету соответствующей деятельности без лицензии. Значительная часть Методических рекомендаций посвящена понятию экспертизы, ее видам, порядку проведения и т. п. Однако контроль за порядком производства медицинской экспертизы, а также контроль за производством, изготовлением, качеством, эффективностью, безопасностью, оборотом и порядком использования лекарственных средств возложен на Росздравнадзор.[53] Получается, что ФФОМС опять вторгся на чужую правовую территорию, где ведется соответствующая работа. В этой ситуации Росздравнадзор вправе осуществить контроль в отношении принятых ФФОМС Методических указаний, поскольку они устанавливают порядок экспертизы КМП. Полагаю, что с учетом изложенного основания для такого контроля имеются. В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 13.08.1997 г. № 1009 «Об утверждении Правил подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их государственной регистрации» государственную регистрацию ведомственных нормативных правовых актов осуществляет Министерство юстиции Российской Федерации (далее – Минюст России). Определения нормативного правового акта и правовой нормы приводятся в постановлении Государственной Думы Федерального собрания Российской Федерации от 11.11.1996 № 781-II ГД «Об обращении в Конституционный Суд Российской Федерации»: «^ – это письменный официальный документ, принятый (изданный) в определенной форме правотворческим органом в пределах его компетенции и направленный на установление, изменение или отмену правовых норм. В свою очередь, под правовой нормой принято понимать общеобязательное государственное предписание постоянного или временного характера, рассчитанное на многократное применение». Направленные в Минюст России нормативные акты проходят проверку на необходимость их регистрации и соответствие действующему законодательству. ^ нормативные правовые акты федеральных органов исполнительной власти, затрагивающие права, свободы и обязанности человека и гражданина, устанавливающие правовой статус организаций, имеющие независимо от срока их действия межведомственный характер, в том числе акты, содержащие сведения, составляющие государственную тайну или сведения конфиденциального характера. Поскольку Методические рекомендации ФФОМСа далеко выходят за рамки внутриведомственных вопросов ФФОМСа, касаясь вопросов врачебной тайны, правоотношений независимых субъектов гражданского права, т. е. медицинских организаций, то данные рекомендации могут быть обжалованы в суде, на них может быть принесен прокурорский протест, и уж как минимум они должны пройти полноценную государственную регистрацию в Министерстве юстиции РФ с учетом всех изложенных в этом пункте доводов. 6. Общественные организации. «Лига пациентов» Первая в мире организация по защите прав пациентов была создана в Финляндии всего лишь в 1992 г., то есть 16 лет назад. Отсюда видно, что представление многих россиян о том, что мы во всем отстаем от Запада, не совсем верно. И все же… К 2000 г. в России существовали две организации, которые ставили перед собой аналогичные задачи: Пермский медицинский правозащитный центр (с 1997 г.) и Центр медицинского права в Омске (с 1999 г.). Деятельность Центра медицинского права в Омске, а теперь и в некоторых других городах, заслуживает всяческого уважения. Его организатор и директор Алексей Валентинович Панов – юрист с опытом работы в бюро судебно-медицинских экспертиз – один из немногих в России специалистов в области пациентского права. Адрес центра в Интернете: http://www.medlaw.omsk.ru. Пермский центр к настоящему моменту, к сожалению, не защищает пациентов, хотя до 2004 г. он был безусловным лидером в этом вопросе. Сейчас ситуация изменилась: по словам его руководителя Е.В. Козьминых, центр заключил договоры на абонентское обслуживание с большей частью медицинских организаций Пермского края, включающее услугу по представительству в судах против пациентов. В «Лигу пациентов» только за 2007 г. обратились несколько пациентов из Перми с просьбой оказать им консультативную поддержку и с сообщением о том, что ПМПЦ представляет в суде ответчика, то есть медицинские организации. Я не могу осуждать произошедшее, поскольку выжить в России, защищая пациентов и не имея независимых источников доходов, невозможно, но люди должны знать о таких метаморфозах. Вот одно из писем, полученное в мае 2008 г. от одного из самых уважаемых мною руководителей региональных отделений «Лиги пациентов» (не привожу регион и фамилию, поскольку ситуация характерна для всех): «…<�Наше> региональное отделение «Лига защитников пациентов» фактически прекратило свое существование. Сейчас попытаюсь в двух словах разъяснить почему. ^ Но, к великому сожалению, она не востребована обществом, вернее тем, что у нас называется обществом! Считаю (убедился на протяжении 6 лет, когда я занимался этой темой), что у нас гражданским обществом даже и не пахнет, поэтому очень тяжело наблюдать, как общество с интересом наблюдает за борьбой за права пациента, зачастую уже умершего, и весь интерес сводится к тому, что: а интересно, “ущучат” врача или нет? В моей практике есть даже случай, когда истец, за которого мы бесплатно писали и оформляли все документы и участвовали в процессе, угрожал мне подачей исковых в суд, что мы недобросовестно защищаем его интересы! Поверьте, я уж такой человек, что после очередной истории пациента (трагедии в медицине. – Прим. автора) не спал по несколько ночей и из головы не выходило: «Неужели это правда и как такое может быть?» Я поначалу не верил родственникам или выжившим пациентам, считал, что это эмоциональное, а значит, скорее всего, необъективное восприятие одной обиженной стороны. Но со временем убедился, что это, к сожалению, зачастую истинная правда. У меня много практикующих хорошо знакомых врачей, и отношение у меня к ним после всего услышанного не изменилось, они сами бескорыстно помогают консультациями мне и пациентам, обратившимся ко мне, но таких единицы. Они сами говорят, что «таких врачей надо расстреливать, а не давать условные сроки», и некоторые даже рвутся выступать в суде, но я их не пускаю, т. к. после этого им в городе Х не работать. ^ Администрация города: использовала Лигу как пугало при выполнении своих шкурных задач и распилу бюджета при реформировании ЛПУ города. «Смотрите, если не будете делать то-то, то мы не станем вас выгораживать и отбивать от Лиги, а, наоборот, спустим на вас всех собак». Суд. Главврач нашей самой большой больницы в городе пришел к председателю суда и популярно объяснил, что медицина финансируется плохо, зарплата у врачей еще хуже, а тут еще Лига со своими исками. И председатель суда на совещании популярно объяснил всем судьям, что медицина финансируется плохо и см. выше, и после этого началась неприкрытая травля и судейский террор. Предпоследнее дело рассматривалось 3 года: в 2 гражданских и 1 уголовном процессе. Женщине делали несколько неудачных попыток поставить подключичный катетер слева и после этого поставили справа. Но в одной из неудачных попыток слева прокол прошел насквозь, купол плевры и кровь пошла в брюшину. После смерти у нее в брюшине обнаружено 2,5 литра крови. Все это документально отражено судмедэкспертами, подробно описан след раневого канала, т. е. все доказательства на руках. И вот после 3 лет судья вынес решение о возмещении морального вреда в 10 тыс. рублей – щенки на рынке стоят гораздо дороже. То есть я это расцениваю так, что в безвыходной ситуации, когда НЕВОЗМОЖНО не признать представленные доказательства, тебе говорят: Вы хотели получить возмещение морального вреда – получите и отстаньте. ^ Бюро СМЭ. Помнится, Александр Владимирович (Саверский. – Прим. автора) задал мне вопрос, как у меня складываются отношения с СМЭ, и я отвечал, что они исключительно объективно выполняют экспертизы. Правда, я потом стал делать оговорку, что это касается только муниципальных ЛПУ. Но по одному делу против частной клиники они дали заключение (по медикаментозному аборту), которое врачи читали и лишались дара речи, а на суде начальник СМЭ и главный гинеколог города при допросе заявили, что вакуумаспирацию можно сделать медицинским шприцом. В выводах экспертизы имеется масса (десятки) неправильных, документально подтвержденных заключений! Истица трижды пыталась возбудить уголовное дело за дачу заведомо ложного экспертного заключения и трижды был получен отказ в возбуждении за отсутствием состава преступления. А объяснение оказалось очень простое: начальник БСМЭ никак не добьется смещения нынешнего начальника Управления здравоохранения, чтобы, дискредитировав муниципальные ЛПУ, сесть в его кресло. Милиция. Используя свои связи, добился возбуждения одного показательного уголовного дела, но я не могу сидеть рядом со следователем и контролировать каждый его шаг, а он, как вы догадываетесь, совсем не рвется к установлению истины. Кстати, по этому делу у привлеченной в комиссионную СМЭ КМН (кандидат медицинских наук. – Прим. автора), молодой женщины, были по работе очень большие неприятности. После звонка главврача Х-й горбольницы ее вызвал руководитель и долго орал, на каком основании она приняла участие в СМЭ, и кто ей дал такое право, и т. д., и т. п.! По частной медицине. Полный беспредел относительно самой формулировки «оказание медицинских услуг». А что касается лично меня, то меня по поручению вышестоящего Х-му РУОПа вызвали в Х-й РУОП и провели профилактическую беседу, суть которой сводилась к тому, что мне не следует подавать иски на клинику У. Другой истец в У. получил вместо лекарства, заплатив 10 тыс. рублей, копеечный БАД, в котором экспертиза наркоконтроля обнаружила сильнодействующее психотропное вещество ПИПЕРИДИН и даже в запале возбудила уголовное дело, но потом прекратило его и истец три (!!!) года не может даже через обращения во все прокуратуры и т. д. получить от наркоконтроля ответа о судьбе его заявления, по которому проводилась проверка и возбуждалось уголовное дело! Местные стоматологи – те решают гораздо проще, через бандитов. Я достаточно реально оцениваю угрозу как от РУОПа, так и от бандитов. Реально моей жизни угрозы не было, и я не хорохорюсь, что я никого не боюсь, но неприятно бороться с оппонентами тогда, когда я должен быть исключительно в рамках легитимного поля, а с той стороны все что угодно в ассортименте…» Сложно что-либо добавить. Несмотря на то что в 2000 г. Лигу создавали люди из 47 субъектов РФ, сейчас у нас не более 10 региональных отделений, – все они выживают, как могут, а некоторые уже не выжили. В условиях отсутствия финансовой поддержки, невозможности зарабатывать деньги на бедах людей и позиционного конфликта против государственной системы здравоохранения на стороне пациента сделать защиту прав пациентов в России профессиональным занятием практически невозможно. Тем не менее именно Лига в огромной степени сформировала то информационное поле, которое существует в сфере здравоохранения в отношении «врачебных ошибок», качества медицинской помощи, ответственности врачей и т. п. Во многом это информационное поле заставляет власти принимать различные меры – от создания нацпроекта «Здоровье», программы «Дополнительное лекарственное обеспечение» (ДЛО) до разговоров о необходимости институции по защите прав пациентов. Благодаря «Лиге пациентов» защита прав пациентов уже стала неотъемлемой частью современных представлений о гражданском обществе. У нас есть один серьезный индикатор эффективности. Можно, конечно, говорить о принятых государством решениях, о появившихся приговорах уголовных судов и приличных суммах компенсаций морального вреда, об изменении ситуации, но вот маленький факт: в 2000 г. каждый второй журналист и каждый третий пациент спрашивал у нас: кто такой пациент, которого вы защищаете? Этого вопроса я не слышал уже три года … совершенно! Это, может, и немного, но очень показательно! Люди начинают правильно осознавать себя в системе здравоохранения. Показательно и то, что врачи, чувствуя себя обиженными и дезориентированными в этом информационном поле, задаются вопросом: а кто защитит их от пациентов-сутяжников, от государственного хаоса, от коррумпированных главврачей и т. п. Не я, конечно, но история дает им отчетливый ответ: вас защитит только врачебная корпорация, которая создает правила и защищает их, а вместе с ними и вас как носителей этих правил – корпорация, которая уважает себя, вашу профессию, и способна избавляться от псевдоколлег. Я имею в виду примеры зарубежных медицинских ассоциаций, начиная со Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) и до более мелких врачебных объединений, палат, обществ и т. п. Диалог и дискуссия «Лиги пациентов» с такой организацией в России были бы очень важными и для пациентов, и для врачей. Поэтому, как это, может быть, и странно прозвучит, я призываю врачей – объединяйтесь! Пациентов я не могу призвать к такому объединению – это объединение невозможно, кроме отдельных случаев, когда речь идет об определенных заболеваниях (сахарный диабет, гемофилия, рассеянный склероз и т. п.), когда граждане объединяются для решения задач по обеспечению лекарствами. Это очень важная проблема, однако к дефектам медицинской помощи она не имеет никакого отношения, если не расширять понятия дефекта до масштабов государственной политики. Но в данном случае такое объединение непродуктивно, потому что наверняка уведет нас от проблем конкретного человека и от их решения. Это показывает и наш опыт, и опыт зарубежных стран. Объединение пациентов против дефектов медицинской помощи невозможно: пока дефект не произошел в отношении конкретного человека, он просто не будет думать о нем (зачем думать о плохом?), а когда уже произошел – то, если человек жив, ему не до участия в общественных объединениях, ему нужна помощь, а порой и дорогостоящее лечение. Подтверждением служит то, что за девять лет работы Лиги только три человека захотели в нее вступить – и не потому, что мы не пытались агитировать людей вступать в члены Лиги. 7. Государственный уполномоченный по правам пациентов.[54] Здравоохранная прокуратура и страховые комиссары Все сказанное выше лишний раз показывает, что защита прав пациентов – необходимая задача, которая должна быть решена на государственном уровне. Необходимая потому, что здравоохранение, которое не видит себя в зеркале (глазами общества и правовых институций), не способно видеть и свои ошибки, а значит, лишено возможности анализировать их и исправлять. Отрасль, которая не исправляет свои ошибки, но при этом имеет дело с жизнью и здоровьем, не может не пугать людей и государство. Не нужны никакие расчеты, чтобы понять, что качественная медицинская помощь экономически более выгодна самому государству, чем попустительство безответственности врачей. Кроме того, медицинскую помощь нам с вами сегодня как раз и оказывает государство – его учреждения (муниципальные, региональные, федеральные), за которые оно (государство) несет имущественную ответственность, а средства, на которые оказывается медицинская помощь, – это наши с вами налоги и взносы. В такой ситуации несправедливо, когда пострадавший пациент или его родственники, не обладающие специальными познаниями в медицине и юриспруденции, должны искать адвоката и экспертов за свои деньги, чтобы выиграть суд у государства. Справедливым представляется, чтобы государство само содержало службу уполномоченных по правам пациентов, как это сделано в большинстве развитых стран (Норвегии, Финляндии, а в Австрии такая обязанность государства занесена в 2001 г. в Конституцию страны – впервые в мировой истории). Кстати, Австрия и Норвегия занимают первые места по качеству медицинской помощи в мире по оценкам ВОЗ. Такой орган (уполномоченный по правам пациентов) три года назад создан даже в Грузии. В России государственный орган, защищающий права пациентов, должен иметь право по заявлению гражданина[55] или иным сообщениям на бесплатные для заявителя: проведение проверок, контроля и надзора, экспертизы качества медицинской помощи; выдачу юридически значимых (принимаемых судами и следователями) заключений по делу; наложение административных взысканий на сотрудников медицинских организаций, включая врачей и должностных лиц; обязанность поддержки административного обвинения в суде в некоторых случаях (например, лишения врача права заниматься медицинской деятельностью) и поддержки гражданских исков в некоторых случаях (защита прав детей, инвалидов, уязвимых групп); наложение штрафов на руководителей ЛПУ и сами ЛПУ в частности и с использованием штрафных удержаний через систему ОМС; вынесение предписаний об устранении нарушенного права (с наложением ответственности при невыполнении предписания); вынесение досудебных решений в случае конфликтов, которые могут быть обжалованы в суде любой стороной конфликта. Сокращение этих полномочий сделает систему защиты прав неполноценной. Например, сегодня Росздравнадзор, лишенный права контроля КМП и к тому же не имеющий права наложения административных санкций за нарушение КМП (их надо вносить в Кодекс об административных правонарушениях (КОАП) РФ), не может считаться полноценным и эффективным органом контроля качества медицинской помощи. Сочетание полномочий делает само создание такого органа необычным для любого правового пространства, что показывает и зарубежная практика. Здесь и нужна политическая воля, в противном случае полномочия и компетенция будут «размазываться» по разным структурам, как это сделано сейчас, а в результате пациент окажется незащищенным, и качество медицинской помощи продолжит деградировать, несмотря на увеличение финансирования. За некачественное использование средств, включая некачественное лечение, должна наступать ответственность – в этом смысле интерес государства состоит в том, чтобы создать нормы и механизм реальной ответственности в системе здравоохранения. Орган по защите прав пациентов не вправе проводить проверки или иные юридически значимые действия в отношении медицинских организаций, если не имеется соответствующей жалобы, обращения, публикации в СМИ. Решения органа по защите прав могут быть обжалованы в суде. Орган защиты прав не может находиться в подчинении Минздравсоцразвития, потому что учреждения самого Минздравсоцразвития оказывают медицинскую помощь, и эта помощь подлежит такой же оценке, как и любая другая (сейчас имеется совпадение собственника и контролера в одном лице, совпадение создателя правил и их контролера – Минздравсоцразвития, – что не позволяет отрасли адекватно реагировать на свои ошибки). В кадровый состав этого органа должны входить юристы и эксперты-врачи, поскольку основной его задачей должно стать совершение юридически значимых действий в здравоохранении, что будет всецело зависеть от их квалификации и компетенции. Орган должен строиться по принципу экстерриториальности – оценку определенных случаев диагностики и лечения должны давать специалисты из других регионов РФ. Субъект, где происходит событие, подлежащее проверке, только принимает информацию, а орган другого субъекта дает его оценку. Это необходимо, чтобы избежать зависимости сотрудников этого органа от медицинской системы здравоохранения субъекта РФ. Вопрос создания органа, уполномоченного выступать по правам пациентов, связан с основной проблемой: неясно, при ком он должен быть создан. В системе парламентской и президентской власти России нет практики создания таких институций. В системе Правительства РФ такой орган создавать нельзя, поскольку правительство осуществляет управление федеральной собственностью и несет имущественную ответственность за учреждения здравоохранения, по крайней мере, за федеральные учреждения, а также отвечает за обеспечение проведения политики в области здравоохранения. В силу этой трудности еще одним возможным решением проблемы является создание здравоохранной прокуратуры (заявление об этом было сделано нами еще в 2004 г., и даже проведен пикет у здания Генеральной прокуратуры РФ) по аналогии с природоохранной или транспортной. Причем, поскольку охрана здоровья – понятие довольно широкое, ясно, что, например, природоохранная прокуратура, вероятнее всего, должна стать частью здравоохранной, поскольку конечная цель охраны природы – охрана здоровья граждан. Но это не главное: суть в том, что не только качество медицинской помощи может стать компетенцией этой прокуратуры. В то же время прокуратура никогда не будет заниматься консультированием граждан и разрешением гражданско-правовых конфликтов, особенно в досудебном порядке. Вероятно, что эти проблемы могут быть решены созданием структуры страховых комиссаров качества медицинской помощи,[56] которая будет осуществлять деятельность по контролю качества медицинской помощи, консультированием населения и урегулированием гражданско-правовых конфликтов на основе договоров со страховыми медицинскими организациями. Таким образом, имеются два конкурирующих решения проблемы защиты прав пациентов: 1. Создание государственного уполномоченного по правам пациентов. 2. Создание здравоохранной прокуратуры и страховых комиссаров качества медицинской помощи. Впрочем, возможно и взаимодополнение и сосуществование этих структур, поскольку наделить их полномочиями друг друга практически невозможно. Раздел 5. Права пациента и их защита 1. Источники пациентского права Права пациентов – это группа норм права, касающихся оказания медицинской помощи или необходимости ее оказания гражданам и сформулированных в нормативно-правовых актах России и международных нормах права. Своими корнями здравоохранное право уходит в эпоху Древней Руси. Именно в то время (X век) появились первые правовые источники, регулирующие отдельные вопросы врачевания, – «Правда Русская», «Церковный устав». Уже в то время существовало несколько способов организации медицины – монастырская медицина, при которой врачевание оказывалось на безвозмездной основе преимущественно неимущим, а также малоимущим; народная медицина (пациентами являлся прежде всего простой люд) и светская медицина, которая была доступна за определенную плату в основном боярам и князьям. С приходом к власти Петра I одна из его многочисленных реформ была посвящена медицине, в частности были приняты законодательные акты, уделяющие внимание медицинскому делу. Среди нормативно-правовых актов, посвященных вопросам оказания медицинской помощи, заслуживают наибольшего внимания два – ^ 1716 г. и Морской устав 1720 г. Их создание было обусловлено прежде всего увеличением числа раненых и больных военных, потребовавших изменения военно-медицинской службы. В Морском уставе уделяется особое внимание ответственности медиков за небрежное и презрительное отношение к больным.[57] В период расцвета Российской империи появилась так называемая приказная медицина. Медицинская помощь в больницах «приказной медицины» для социально незащищенных слоев населения оказывалась на безвозмездной основе. Купцы, мещане, другие обеспеченные люди за лечение вносили определенную плату.[58] Изучение нормативной базы периода расцвета империи, посвященной медицине, позволяет сделать вывод о том, что Россия уже имеет опыт систематизации законодательства, – так, в 1857 г., в ходе реформы правовой регламентации лечебных структур, входящих в Приказы общественного призрения, вышел Свод законов Российской империи, в состав которого вошел Врачебный устав, регулирующий главным образом обязанности и профессиональную квалификацию врачебных инспекторов. Реформирование государственного устройства императором Александром II привело к введению в центральных губерниях Российской империи земского хозяйственного управления, что привело к возникновению «земской медицины», основной целью которой стало обеспечение равной доступности медицинской помощи всему населению и в первую очередь сельскому. Юридической основой земской медицины являлись должностные правила для медиков, в частности должностные инструкции для врачей, фельдшеров и повивальных бабок, принятые в 1868 г. Московской уездной управой, т. е. подзаконные акты. В советский период существовала система охраны здоровья, при которой отношения по оказанию медицинской помощи регулировались, как и в период расцвета русской империи, преимущественно подзаконными актами, что сказалось на особенностях существования нормативной базы в сфере здравоохранения в настоящее время. Государство монопольно владело организационно-управленческими и финансовыми ресурсами в области здравоохранения. Основываясь на принципах земской медицины, гражданам был обеспечен равный доступ к возможности оказания им медицинской помощи на безвозмездной основе. Нормативно-правовая база здравоохранения РФ сегодня состоит из общепризнанных принципов и норм международного права международных договоров РФ, которые являются приоритетными в случае их противоречия с нормами национального законодательства РФ[59] (к ним относятся универсальные, региональные и двухсторонние международные акты), федерального законодательства в области здравоохранения, а также законодательства субъектов федерации (поскольку здравоохранение по ст. 72 Конституции РФ находится в совместном ведении РФ и ее субъектов). К универсальным международным договорам в области здравоохранения относятся: Всеобщая декларация прав человека (1948), Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах (1966), Единая Конвенция о наркотических средствах (1961), Хельсинская Декларация всемирной медицинской ассоциации (1964), Венская Конвенция ООН о борьбе против незаконного оборота наркотических средств и психотропных веществ (1998) и ряд других. В качестве примера регионального международного договора можно привести Соглашение о сотрудничестве в области охраны здоровья населения (1992), Хартию социальных прав и гарантий граждан, утвержденную Межпарламенской Ассамблеей государств – участников СНГ в 1994 г. (глава пятая посвящена охране здоровья), Соглашение об оказании медицинской помощи гражданам государств-участников СНГ (1997), Соглашение о сотрудничестве в решении проблем ВИЧ-инфекции (1998), Соглашение о сотрудничестве в области санитарной охраны территорий государств (2001) и т. д. Среди двусторонних соглашений можно назвать Соглашение о сотрудничестве между Министерством здравоохранения Российской Федерации и Министерством здравоохранения Республики Кыргызстан в области здравоохранения, фарминдустрии и медицинской науки (1992), Соглашение между Правительством Российской Федерации и Правительством Азербайджанской Республики о сотрудничестве в области медицины и здравоохранения (1995), Соглашение между Правительством Российской Федерации и Правительством Республики Зимбабве о сотрудничестве в области здравоохранения (1997), Соглашение между Правительством Российской Федерации и Правительством Великого Герцогства Люксембург о сотрудничестве в области здравоохранения, медицинской науки и медицинской промышленности (1998) и т. д. Итак, основные источники пациентского права: международные нормы, которые разделяет Россия, Конституция РФ, федеральные законы и законы субъектов РФ, указы Президента РФ, постановления Правительства РФ, приказы Министерства здравоохранения и социального развития РФ, решения исполнительной власти субъектов РФ и муниципальных властей. Основными правами пациента являются право на жизнь, здоровье, личную неприкосновенность, личную тайну (нематериальные блага, предусмотренные ст. 150 ГК РФ). Они носят абсолютный характер (в отличие от относительного характера обязательственных отношений[60]). Фундаментальным источником пациентского права является Конституция России. Согласно ч. 2 ст. 7 Конституции РФ «в Российской Федерации охраняются труд и здоровье людей…». Согласно ч.1 ст. 41: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений». Преамбула Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. № 5487-1 (с изменениями и дополнениями) закрепляет приоритет прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья. Это означает, что право на охрану здоровья имеет приоритет, например, над правом курить и пить без ограничений водку как факторами, вредящими здоровью. В то же время в ст. 1 Основ говорится: «^ в соответствии с Конституцией Российской Федерации и иными законодательными актами Российской Федерации, конституциями и иными законодательными актами республик в составе Российской Федерации, общепризнанными принципами и нормами международного права и международными договорами Российской Федерации». Ст. 20 Основ «^ гласит: «При заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях граждане имеют право на медико-социальную помощь, которая включает профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособия по временной нетрудоспособности». Там же: «Граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи». Здесь следует отметить, что в нормативно-правовой базе наблюдается значительное количество однородных, но по-разному названных понятий, определяющих право граждан на какую-то помощь по охране здоровья. Однако есть весомые основания считать, что не только граждане, но и не все юристы могут понять, кто и на что имеет право. Так, в вышеприведенных определениях и нормах медицинская помощь не входит в понятие медико-социальной помощи, что видно из приведенного определения последней, и нигде в законе они не связаны напрямую. Получается, что это разные виды помощи. Например, ст. 20 Основ названа «Право граждан на медико-социальную помощь», но: • право на бесплатную медицинскую помощь выделено отдельной строкой и в понятие медико-социальной помощи не вошло; • в Конституции РФ речь идет о праве граждан на медицинскую помощь, а про медико-социальную не говорится; • ст. 37.1 Основ, которая называется «Виды медицинской помощи», входит в раздел VIII Основ, который называется «Гарантии осуществления медико-социальной помощи гражданам». То есть раздел Основ говорит об одном, а описывает другие виды помощи. Казалось бы, формальные придирки. Но это не так: ведь имеются в виду источники права. Посмотрим, например, на определение медико-санитарной помощи в ст. 37.1 Основ: «^ бесплатным для каждого гражданина видом медицинской помощи и включает: лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинскую профилактику важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое просвещение населения; проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства». При всей внимательности здесь невозможно обнаружить такое важное понятие, как диагностика. Но зато это понятие в виде права на «лечебно-диагностическую… помощь» попало в определение медико-социальной помощи, которая, замечу, не дает гарантии бесплатности. Недоумение испытываешь, читая в ст. 38 Основ, что «первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-специалистами, а также соответствующим средним медицинским персоналом». Удивляет, собственно, некое подобие обязанности частной системы здравоохранения оказывать основной, доступный и бесплатный для каждого гражданина вид медицинской помощи. Как это понять – нигде не написано, но выглядит странно, особенно, надо полагать, для частных медицинских центров: им, наверное, и невдомек, что они должны работать бесплатно или за счет государства – разъяснений не дано. Эти «непонятности» переходят в нормативные правовые акты. Так, ежегодно Правительство РФ принимает постановления о программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению, в которых перечислены фактически все известные виды медицинской помощи, кроме, как получается, диагностики, которые и входят в бесплатную медицинскую помощь. В рамках Программы[61] бесплатно предоставляются: • «первичная медико-санитарная помощь; • неотложная медицинская помощь; • скорая медицинская помощь, в том числе специализированная (санитарно-авиационная); • специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная. Первичная медико-санитарная помощь включает в себя лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других требующих неотложной помощи состояний, медицинскую профилактику заболеваний, осуществление мероприятий по проведению профилактических прививок, профилактических осмотров, диспансерного наблюдения здоровых детей, лиц с хроническими заболеваниями, а также по предупреждению абортов, санитарно-гигиеническое просвещение граждан и проведение других мероприятий, связанных с оказанием первичной медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства. Первичная медико-санитарная помощь оказывается гражданам в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. ^ оказывается гражданам в амбулаторно-поликлинических учреждениях муниципальной системы здравоохранения при острых заболеваниях и обострениях хронических заболеваний, не требующих срочного медицинского вмешательства. Скорая медицинская помощь, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), оказывается безотлагательно гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях, а также при других состояниях и заболеваниях), учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения в порядке, установленном Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная, оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий. Медицинская помощь предоставляется в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях в случаях плановой или экстренной госпитализации, требующих применения интенсивных методов диагностики и лечения, круглосуточного медицинского наблюдения и (или) изоляции, в том числе по эпидемиологическим показаниям: • при заболеваниях, в том числе острых, и при обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах; • при патологии беременности, родах и абортах; • в период новорожденности. Мероприятия по медицинской реабилитации (долечиванию) больных осуществляются в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, а также в санаториях, включая детские санатории и санатории для детей с родителями. ^ При оказании медицинской помощи осуществляется обеспечение граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации необходимыми лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также обеспечение детей-инвалидов специализированными продуктами питания». Данный перечень включает в себя фактически все существующие виды медицинской помощи, что является правовым основанием для ее бесплатного получения. Однако такие определения, как, например, для неотложной медицинской помощи, создают больше недоумения, чем порядка: неотложная медицинская помощь – это помощь при острых заболеваниях и обострениях, не требующих срочного медицинского вмешательства? Даже комментировать трудно – совершенная бессмыслица: что такое острые состояния, не требующие срочного вмешательства? Может, врачи и понимают, о чем речь, но пациент этого никогда не поймет. На сегодняшний день ясно одно: законодательство об охране здоровья требует гармонизации и систематизации. Но пока будем разбираться с тем, что есть. Так, к правам пациента, помимо сказанного, относятся предусмотренные ст. 30 Основ права при получении медицинской помощи (а не медико-социальной, хотя Раздел VI, куда входит ст. 30, называется «Права граждан при оказании медико-социальной помощи»). Итак, пациент имеет право на: 1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала; 2) выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; 3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; 4) проведение по просьбе пациента консилиума и консультаций других специалистов; 5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами; 6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при обследовании и лечении пациента; 7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство; 8) отказ от медицинского вмешательства; 9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья; 10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования; 11) возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи; 12) допуск адвоката или иного законного представителя для защиты прав пациента; 13) допуск священнослужителя, а в больничном учреждении – на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения. В настоящее время в РФ права пациентов рассредоточены в различных законах о здравоохранении: Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан, «О медицинском страховании», «О лекарственных средствах», «О защите прав потребителей», «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», «О трансплантации органов и (или) тканей человека», «О предупреждении распространения на территории Российской Федерации вируса иммунодефицита человека (ВИЧ/СПИДА)», «О радиационной безопасности населения», «О вакцинопрофилактике», «О государственной социальной помощи» – всего более 30 федеральных законов, а также общих законодательных норм Гражданского кодекса РФ, общих и специальных норм Уголовного кодекса РФ, а также различных подзаконных актах. Те нормы права, которые, на мой взгляд, требуют комментариев и разъяснений по их применению, будут рассмотрены более предметно. 2. Способы защиты прав пациентов Статья 12 Гражданского Кодекса РФ перечисляет способы защиты прав, которые применимы и для защиты прав пациентов. Защита гражданских прав осуществляется путем: • признания права; • восстановления положения, существовавшего до нарушения права, и пресечения действий, нарушающих право или создающих угрозу его нарушения; • признания оспоримой сделки недействительной и применения последствий ее недействительности, а также применения последствий недействительности ничтожной сделки; • признания недействительным акта государственного органа или органа местного самоуправления; • самозащиты права; • присуждения к исполнению обязанности в натуре; • возмещения убытков; • взыскания неустойки; • компенсации морального вреда; • прекращения или изменения правоотношения; • неприменения судом акта государственного органа или органа местного самоуправления, противоречащего закону; • иными способами, предусмотренными законом. Обычно в работе «Лиги пациентов» используются: • жалобы о нарушении права и требования об устранении нарушений: – вышестоящему лицу (главврачу, начальнику управления здравоохранения, руководителю органа управления здравоохранения и социального развития субъекта РФ); – в органы Росздравнадзора и Роспотребнадзора; – в ОВД, прокуратуру и суд; – депутатам Государственной Думы РФ; – в Министерство здравоохранения и социального развития РФ; – Президенту РФ; • заявления: – о проведении служебной проверки по факту нарушения и причинения вреда – руководителю органа управления здравоохранения и социального развития субъекта РФ (система этого ждет, но делать этого не стоит, поскольку она не заинтересована в разрешении ситуации в вашу пользу, а вы рискуете получить доказательство – мнение заинтересованных лиц – против себя); – о проведении прокурорской проверки в случае наличия вреда и в случае неуверенности в виновности врачей – в прокуратуру по месту происшествия; – о возбуждении уголовного дела – в ОВД, прокуратуру или в органы в субъектах РФ Следственного комитета при Генеральной прокуратуре РФ – в случае уверенности (и, желательно, при наличии хотя бы каких-то доказательств) в виновности врачей; – иски о возбуждении искового производства – в гражданский суд; • обращения, сообщения, комментарии: – о нарушении прав неопределенного круга пациентов или отдельных пациентов – в органы по профилю нарушения, СМИ. 3. Защита конституционного права на бесплатную медицинскую помощь[62] 3.1. Социально-политическая составляющая По результатам расширенного заседания Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Советом было принято решение «О платных медицинских услугах в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения», которое и легло в основу настоящей главы, тем более что проект решения был подготовлен мною. Совет установил, что ч. 1 ст. 41 Конституции России гласит: «^ право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений». В то же время во время жесткого дефицита государственного финансирования было принято постановление Правительства РФ от 13.01.1996 г. № 27 «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», которое в недавнем прошлом позволило здравоохранению выжить за счет денег граждан. Установленные правила определяют порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению (дополнительных к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи), в частности, и в государственных, и в муниципальных учреждениях здравоохранения. В развитие этого постановления в субъектах РФ были приняты приказы о предоставлении платных медицинских услуг населению в государственных и муниципальных учреждениях с утверждением перечней платных медицинских услуг, куда вошли все возможные медицинские услуги, а не только дополнительные к гарантированному объему бесплатной помощи, как это предписано вышеуказанным постановлением Правительства РФ. Например, приказ Министерства здравоохранения Московской области 15.08.2005 г. «Об утверждении перечня услуг, оказываемых государственными учреждениями здравоохранения Московской области на платной основе» содержит около четырех тысяч видов медицинских услуг. В этой ситуации платность медицинских услуг в России приобрела массовый характер. Возрастание количества платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения происходит, в частности, из-за ухудшения качества медицинской помощи в бесплатной системе здравоохранения, создании различных препятствий при ее оказании. Граждан «выдавливают» из бесплатной в платную систему здравоохранения, не оставляя им порой выбора. Таким образом, даже частичное разрешение оказывать платные услуги в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения предопределило неизбежность расширения этого сегмента за счет бесплатного. Скрытая и явная платность в государственных и муниципальных учреждениях стала препятствием для получения медицинской помощи миллионами граждан России. Большая часть населения России считает, что имеет право на медицинскую помощь, которая должна быть бесплатной и доступной, хотя уже не верит в возможность ее получения. Лишь малая часть населения способна оплачивать медицинскую помощь в полном объеме и меньше половины населения способно осуществлять частичную оплату. По заявлению Федеральной антимонопольной службы России, в результате смешения платности и бесплатности в одном и том же учреждении деформирована структура цен на медицинские услуги; частные медицинские организации не способны конкурировать с государственными и муниципальными учреждениями, поскольку последние работают на всем готовом, и все, что получают от граждан, является их прибылью. Постановление Правительства РФ от 13.01.1996 г. № 27 «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» сегодня стало тормозом в развитии здравоохранения. Платные услуги развращают врачей. Денег в здравоохранении достаточно. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития сообщила, что провела массовую проверку платных медицинских услуг почти в половине субъектов РФ и выявила множество нарушений в этой сфере. В то же время главные врачи государственных и муниципальных учреждений здравоохранения сообщают о явной недостаточности государственного финансирования, которое не покрывает необходимых затрат на медицинскую помощь. Заработные платы врачей в 2–5 раз меньше, чем они хотели бы иметь, коммунальные платежи и иные расходы по содержанию имущества государственных и муниципальных учреждений оплачиваются за счет платных услуг. Все это, по их мнению, предопределяет необходимость сохранения платных услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. После расширенного заседания Общественного совета, состоявшегося 12.11.2008 г., обсуждение этой темы достигло Президента России Д.А. Медведева, который на вопрос одного из журналистов[63] ответил следующее: «…Все, что мы делали в рамках нацпроекта – вот это дополнительное медицинское оборудование, – это все, конечно, укладывается в действующий медицинский стандарт, и услуги на этом оборудовании должны оказываться абсолютно бесплатно. Если же кто-то пытается выкраивать, и, по сути, на имущество, медицинское оборудование, приобретенное за счет федеральных средств, еще что-то там зарабатывать, даже при понимании того, что это может быть и какая-то вполне легальная схема, значит, с этим нужно тоже разбираться, и на самом деле за это тоже нужно наказывать. Если есть информация о том, что это оборудование реально используется за деньги, вы мне дайте информацию, я поручу разобраться и Министерству здравоохранения, но и опять же той же самой прокуратуре. Потому что цель была ровно обратная – дать новое оборудование за счет федеральных средств, и чтобы на нем можно было проводить обследования абсолютно бесплатно». «Минздрав внес в Правительство проект постановления о государственных гарантиях оказания бесплатной медицинской помощи на 2009 год, который увеличивает подушевой норматив гарантий на человека в год с 4,5 тыс. руб. в 2008 году до 7,6 тыс. руб., или на 70 %».[64] Указанная в данном сообщении сумма касается не пациента, а гражданина России. При этом не все граждане ежегодно обращаются к врачам. В этой ситуации Совет посчитал необходимым отметить 1. Оказание гражданам платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, где оказывается большинство всех медицинских услуг в РФ, противоречит ч.1 ст. 41 Конституции РФ, которую нельзя читать иначе, как: «Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданами бесплатно за счет … граждан». 2. Признание Конституционным Судом РФ постановления Правительства РФ от 13.01.1996 г. № 27 «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» не соответствующим ч.1 ст. 41 Конституции РФ в части оказания платных услуг гражданам в государственных и муниципальных учреждениях повлечет за собой право граждан на возврат уплаченных за эти услуги средств. Это может обанкротить систему здравоохранения. 3. Понятие «дополнительных» услуг к гарантированному перечню бесплатных медицинских услуг, декларированное законодательством, создает хаос, поскольку это понятие невозможно нормативно определить. 4. Одну услугу можно одновременно «продать» разным источникам финансирования: бюджетам – федеральному, региональному, муниципальному (ОМС, ДМС, научным исследованиям, предприятиям и организациям, гражданам и т. п.), что делает невозможным установить количество медицинских услуг в России, а также их истинную стоимость, а значит, провести корректные макроэкономические расчеты. На основании изложенного Совет счел необходимым обратиться в различные государственные органы для разрешения следующих вопросов 1. Получение компетентных разъяснений законности оказания платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. 2. Вывод платных (за счет граждан) медицинских услуг из государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, поскольку эти услуги уже оплачены из других источников финансирования. 3. Создание открытой, отвечающей возможностям и интересам населения России модели здравоохранения, не позволяющей манипулировать финансовыми потоками и возлагать бремя оплаты на граждан, уже оплативших медицинскую помощь посредством налогов, взносов иных обязательных платежей, или тем более на граждан, не способных оплачивать медицинскую помощь вовсе. 3.2. Правовая составляющая Согласно ст. 120 ГК РФ учреждением (организационно-правовая форма, к которой, в частности, относятся государственные и муниципальные учреждения здравоохранения) признается организация, созданная собственником для осуществления функций некоммерческого характера и финансируемая им полностью или частично. В нашем случае такой функцией следует считать медицинскую помощь гражданам. Представление населения России о том, что оно имеет право на бесплатную медицинскую помощь, базируется на приведенной ст. 41 Конституции РФ, поскольку никаких иных упоминаний бесплатной медицинской помощи Конституция РФ не содержит. В таком представлении данная норма выглядит как обязательство государства оказывать бесплатную помощь гражданам в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Такое понимание позволяет гражданам требовать реализации этой нормы права в суде, апеллируя к ней как к составной части (содержанию) права на медицинскую помощь. Вполне обоснованно предположение, что граждане при принятии Конституции РФ в 1993 г. голосовали именно за такое ее понимание, и в этом смысле неправомерно допускать ухудшения положения граждан иными толкованиями закона. Но упомянутое выше постановление Правительства РФ предлагает читать эту статью иначе, а именно: «Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет… граждан». Понятно, что получается тавтология, а не норма права, и так Конституцию РФ читать нельзя. Следует понимать, что не имеет значения, о какой медицинской помощи идет речь – об оказываемой в рамках базовой программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи или о дополнительной к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи (этих понятий Конституция РФ не знает). Важно – где оказывается помощь бесплатно. Это определено Конституцией РФ: в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. И важно, что после слова «бесплатно» можно поставить точку, поскольку именно в первой части сформулирован смысл обязательств государства и вытекающие из него обязанности государственных и муниципальных учреждений оказывать медицинскую помощь бесплатно – значит, в первой части сформулировано и право граждан. С точки зрения этого права гражданину все равно, из каких именно источников государство будет обеспечивать финансирование бесплатной медицинской помощи. В этом смысле любое взимание денег с гражданина на территории государственного или муниципального учреждения следует расценивать как нарушение конституционной нормы. Однако ряд экспертов считает, что смысл указанной конституционной нормы состоит в том, что она указывает не на право граждан на бесплатную помощь (поскольку прямо такое право не оговаривается), а на источники финансирования бесплатной медицинской помощи, то есть ключевым является не право на бесплатную помощь, а поименование источников финансирования бесплатной медицинской помощи, за счет которых эта помощь оказывается. Однако такое толкование нельзя признать корректным по следующим причинам. Решающий довод уже был высказан – при любом толковании нельзя оказывать помощь в государственных и муниципальных учреждениях гражданам бесплатно за счет граждан. Это исключает саму возможность оказания помощи за счет средств граждан в государственных и муниципальных учреждениях. Кроме того, Конституция РФ – источник права граждан. Глава 2 Конституции РФ, куда входит и ст. 41, так и называется: «Права и свободы человека и гражданина». То есть в ней и содержатся нормы права граждан, а не указания на источники финансирования, с помощью формирования которых будет реализовано право (вообще-то Конституция РФ не должна опускаться до таких мелочей и конкретики). Если приведенная норма – не источник права, а перечень источников финансирования бесплатной помощи, то оказание бесплатной помощи поставлено в жесткую зависимость от наличия этих источников – соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Тогда, если нет источников – нет и бесплатной помощи! И граждане не вправе требовать от государства бесплатной помощи и рассчитывать на нее, если нет соответствующего (а несоответствие всегда можно найти) бюджета и страховых взносов (как нет их сейчас, а есть «единый социальный налог»). В споре с государством и его учреждениями об источниках финансирования и их достаточности гражданин обречен на поражение, поскольку будет спорить с ведущими экспертами страны (чиновниками и госаппаратом) о глубоко экономических, а не правовых материях, в то время когда человеку нужна медицинская помощь (иногда неотложная). Получается, что такая трактовка лишает граждан права на бесплатную медицинскую помощь. А объемы и формы бесплатной помощи оказываются полностью в зависимости от возможностей, желания и понимания государственного аппарата организовать бесплатную медицинскую помощь. Это – тоталитарная модель, в которой говорить о праве граждан бессмысленно. Точку в этом споре ставит понятие «других поступлений», поскольку оно является обобщающим для всех возможных источников, исключая, конечно, деньги граждан. С учетом этого довода норма выглядит вполне правовой, а именно: медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет любых источников финансирования, исключая деньги самих граждан. В 2002 г. М.Ю. Фуркалюк и А.А. Старченко при участии А.В. Саверского пытались обжаловать постановление Правительства РФ № 27 в Верховном Суде РФ. Изначально было ясно, что это дело должен рассматривать Конституционный Суд РФ, поскольку речь идет о противоречии постановления РФ Конституции РФ. Однако простой гражданин обратиться в КС РФ не может. Именно поэтому дело нами было проиграно (Определение от 25.07.2002 г. № КАС02-373 Кассационной коллегии Верховного Суда Российской Федерации). Однако это было не полное поражение. ВС РФ оставил постановление в силе, установив, что утвержденные «^ (дополнительных к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи) лечебно-профилактическими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, в том числе научно-исследовательскими институтами и государственными медицинскими образовательными учреждениями высшего профессионального образования, и являются обязательными для исполнения всеми медицинскими учреждениями». Тем самым суд подтвердил, что медицинская помощь в рамках государственной программы государственных гарантий является для граждан бесплатной. Это положение вытекает из ст. 20 Основ законодательства об охране здоровья граждан. Тогда взимание в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения средств за виды помощи, входящие в программу государственных гарантий, противозаконно. Отмечу, что в базовую программу государственных гарантий входят практически все виды медицинской помощи, за редчайшим исключением типа косметической и пластической медицины – да и то, если речь не идет о восстановлении обезображенного лица или тела. В то же время Верховный Суд РФ отмечает: «В кассационной жалобе заявитель ссылается также на несоответствие Правил ст. 41 Конституции РФ, предусматривающей, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно. С таким утверждением Кассационная коллегия согласиться не может, поскольку согласно Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан в России гарантирован объем бесплатной медицинской помощи в соответствии с программами». Здесь невозможно согласиться с Кассационной коллегией ВС РФ. Так, если в первом абзаце коллегия упоминает Конституцию РФ и Правила как коллизию, которую требует устранить заявитель (при этом суд напрямую не соглашается с конституционной нормой), то, отвечая ему, суд мотивирует свое мнение Основами законодательства, то есть нормой федерального закона (забыв о том, что федеральная норма ниже конституционной), которая звучит буквально так: «…Граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации…» Как видно из последней нормы, она ничего не говорит о том, где именно граждане имеют право получить дополнительные медицинские и иные услуги, и, таким образом, данное правило не может быть распространено на государственные и муниципальные учреждения, поскольку подобное толкование непосредственно противоречит Конституции РФ, превращаясь в уже указанную тавтологию «бесплатно за счет пациента». Поэтому не удивительно, что далее коллегия ВС РФ пишет: «Кроме того, вопрос о проверке конституционности постановления Правительства РФ отнесен законодательством к исключительной подведомственности Конституционного Суда РФ». Поэтому ВС РФ разрешил этот спор в рамках своей компетенции, без учета положений Конституции РФ. Окончательное слово остается за Конституционным Судом РФ. Уже было сказано, что, к сожалению, как это следует из нижеприведенных норм, обратиться в Конституционный Суд РФ простой гражданин не может. Поскольку у общественности возникают вопросы о конституционности постановления Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27, Правительству РФ, очевидно, имеет смысл самому обратиться в Конституционный Суд РФ для окончательного разрешения этого вопроса. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям