Мисюк Н. С., Гурленя А. М., Дронин М. С. Неотложная помощь в невропатологии Минск: «Вышэйшая школа» 1990 г. 272 с. Часть первая неврологические синдромы головная боль механизмы возникновения
|
|
Скачать 3.74 Mb.
|
|
^
чие от миоплегии приступ длится от нескольких секунд до 3 мин и сопровождается расстройством речи, что редко бывает при миоплегии. Приступ катаплексии может быть спровоцирован сильным эмоциональным перенапряжением или физическим переутомлением. Очень часто катаплексия сочетается с нарколепсией. В таких случаях приступы катаплексии и нарколепсии развиваются одновременно или последовательно .друг за другом. У некоторых больных нарколепсией имеет место катаплексия пробуждения (кратковременный приступ мышечной слабости во время пробуждения). ^ Применяют тонизирующие средства (кофеин 0,1 г, эфедрин 0,03 г, фенамин 0,1 г), а также препараты валерианы, белладонны. Миастения. Клиника. Миастения относится к нервно-мышечным заболеваниям и проявляется слабостью и патологической утомляемостью поперечно-полосатых мышц. Около 60 % случаев миастении сопровождается патологией вилочковой железы — ведущего органа иммуногенеза. В крови отмечается гипогликемия. Мышечная слабость нарастает при физической нагрузке и уменьшается после отдыха или введения прозе-рина. Заболевание начинается в возрасте 20—30 лет. Чаще болеют женщины. Наиболее ранним и постоянным симптомом (около 70 %) является слабость глазодвигательных мышц, в связи с чем возникают птоз, диплопия. В других случаях (около 20 %) начальные симптомы болезни проявляются слабостью и патологической утомляемостью мышц гортани, глотки и языка, приводящей к нарушениям речи, жевания и глотания. Значительно реже указанные изменения возникают в мышцах туловища и конечностей. При генерализованной форме миастении поражаются мышцы, иннервируемые черепными и спинальными нервами, присоединяются парез дыхательных мышц, мышечные атрофии. Сухожильные и надкостничные рефлексы не изменяются. Может наблюдаться мышечная гипотония. Для миастении, особенно в начальной стадии заболевания, характерны динамичность симптомов в течение суток. Парез мышц более выражен к концу дня и после физической нагрузки. У больных с тяжелыми формами миастении может внезапно наступить резкое усиление мышечной слабости, нарушение дыхания и сердечной деятельности (миастенический криз). ^ Миастенический криз купируется внутривенным или подкожным введением 0,5—1 мл 0,05 % раствора прозерина с повторными инъекциями его, приемом внутрь оксазила по 0,001—0,005 г 2—3 раза в сутки после еды. Если криз тяжелый, подключают аппаратное искусственное дыхание. Основным методом лечения является систематический прием анти-холинестеразных препаратов (прозерин, пиридостигмина бромид, окса-зил, галантамин, физостигмин). Прозерин назначают для приема внутрь в таблетках (0,015 г 2—3 раза в сутки) и для инъекций (1 мл 0,05 % раствора). Введенный парентерально, он оказывает эффект через 15—20 мин. В тяжелых случаях больным дают по 2—4 таблетки через каждые 1—2 ч. Пиридостигмина бромид (таблетки по 0,06 г) действует сильнее на мышцы, иннервируемые черепными нервами. Принятый внутрь, он оказывает действие в течение 6—8 ч. Препарат хорошо сочетать с прозерином. Оксазил (таблетки по 0,001—0,01 г) более токсичен, чем прозерин и местинон (калимин). Его назначают внутрь взрослым по 0,06 г 1—3 раза в день, подкожно или внутримышечно 0,4—1 мл 0,5 % раствора (2— 5 мг). Дозу подбирают индивидуально в зависимости от тяжести и переносимости. Галантамин вводят подкожно (0,5—1 мл 1 % раствора) Лечение антихолинестеразными препаратами сочетают с применением эфедрина (0,025 г), калия хлорида (10 % раствор), альдактона (0,025 г), витаминов и общеукрепляющих средств. При обнаружении патологии вилочковой железы назначают рентгенотерапию на ее область изолированно или вместе с тимэктомией. Большие дозы антихолинэстеразных препаратов могут вызвать холинергический криз, напоминающий миастенический. Однако в отличие от последнего холинергический криз развивается постепенно: мышечная слабость нарастает, усиливаются или возникают бульварные симптомы, дыхание расстраивается, зрачки суживаются. Введение антихолинэстеразных препаратов еще больше ухудшает состояние. Появляются головная боль, сонливость, оглушенность, .тошнота, рвота, слюнотечение, потливость, боли в животе, понос, фасцикулярные подергивания мышц, дрожание, иногда судороги. При холинергическом кризе больного необходимо.перевести на ИВЛ. Отменить антихолинэстеразные препараты и ввести подкожно 0,5—1 мл 0,1 % раствора атропина. В случае необходимости атропин вводят повторно. Подкожно вводят дипироксин (1 мл 15 % раствора), амизил (0,001—0,002 г) 3—5 раз в сутки. Следует наблюдать за обратным развитием симптомов и своевременно подключать антихолинэстеразные препараты. Адинамия. Клиника. Адинамия проявляется слабостью, усталостью, разбитостью, ослаблением пульса и артериальной гипотензией. Может наблюдаться при нарушениях функции щитовидной железы, гипофункцией надпочечников, болезнях печени, поджелудочной железы и т. д. ^ Наряду с лечением основного заболевания рекомендуется применять кофеин (по 0,05—0,1 г),перновин (0,025 г), китайский лимонник, пантокрин, настойку женьшеня, левзеи, заманихи, стеркулин или другие тонизирующие средства. ^ Клиника. При остром развитии пареза или паралича конечностей или отдельной конечности следует прежде всего уточнить, являются они органической или функциональной природы. Для органических параличей (парезов) характерны не только обездвижен-ность или слабость конечностей, но и изменения рефлексов, появление патологических симптомов, снижение или повышение мышечного тонуса. Параличи и парезы центрального происхождения, возникающие при поражениях центрального двигательного нейрона (пирамидного пути), сопровождаются гиперрефлексией, мышечной гипертонией и появлением патологических симптомов (Бабинского, Россолимо или др.), а также нередко сочетаются с другими признаками органического поражения нервной системы (расстройства речи и др:). Следует помнить, что при остром развитии центрального паралича (кровоизлияние в мозг или черепно-мозговая травма) первоначально мышечный тонус может быть снижен, а рефлексы снижены или утрачены. Параличи и парезы возникают при поражениях периферического двигательного нейрона (передние рога спинного мозга, передние корешки, периферические нервы), характеризуются мышечной атонией, атрофией и арефлексией. Нередко при этом наблюдаются боли и расстройства чувствительности. ^ конечностей могут возникать при истерии. При истерических параличах периостальные и сухожильные рефлексы сохраняются, патологические рефлексы отсутствуют, а мышечный тонус, как правило, не изменяется. Известным подспорьем для определения природы центрального паралича является уточнение локализации патологического процесса. Так, парез или паралич одной конечности свидетельствует о локализации процесса в двигательной зоне коры противоположного полушария большого мозга. Гемиплегия указывает на то, что процесс находится глубже (во внутренней капсуле или прилежащих к ней отделах). При сочетании пареза или паралича конечностей на одной стороне с периферическим парезом или параличом какого-либо черепного нерва противоположной стороны следует думать о поражении ствола головного мозга. В таких случаях органическая природа процесса несомненна. Парез или паралич руки и противоположной ноги (перекрестный паралич) свидетельствует об одноочаговом процессе на границе между продолговатым и спинным мозгом. Если у больного развивается центральный парез или паралич руки и ноги на одной стороне, а признаки поражения черепных нервов отсутствуют, то можно заподозрить поражение пирамидного пути в верхнешейном отделе спинного мозга. Периферический парез или паралич руки и центральный парез или паралич одноименной ноги возникают при частичном поражении спинного мозга на уровне шейного утолщения. Центральный паралич ноги может быть обусловлен поражением верхних отделов противоположной центральной извилины, наличием небольшого очага в лучистом венце или в области бокового столба спинного мозга книзу от шейного утолщения. Периферический паралич ноги развивается при одностороннем поражении поясничного утолщения, а также стволов поясничного и крестцового сплетений. Возникновение периферических параличей отдельных мышц ног или их мышечных групп может быть вызвано избирательным поражением мотонейронов передних рогов спинного мозга в области поясничного утолщения (например, при полиомиелите) либо отдельных нервных стволов (бедренный, седалищный или их ветвей). При истерических параличах признаки очагового поражения отсутствуют, а потому не представляется возможным сказать, в связи с поражением какого участка нервной системы они возникли. Причиной парезов и параличей чаще всего бывают острые нарушения мозгового кровообращения (инфаркт мозга, кровоизлияние в мозг и др.), опухоли, энцефалиты, рассеянный склероз, миоплегия, катаплексия, невриты или полиневриты и др. ^ Зависит как от особенностей патологического процесса, так и от характера пареза или паралича (периферический, центральный, истерический и т. п.). ^ Клиника. Если поражены пирамидные пути, возникает спастическая походка. Если при этом имеется мышечная слабость ног, то походка спастико-паретическая. При гемипарезе говорят о гемипаретической походке. Для поражения малоберцовых нервов характерно возникновение свисающей, или «конской стопы», а походку таких больных называют походкой иноходца («степпаж»). Сочетанное поражение малоберцовых и большеберцовых нервов вызывает аналогичные расстройства походки. При этом возникает болтающаяся стопа и наблюдается феномен «топтания на месте». Он обусловлен тем, что для сохранения равновесия тела больной должен фиксировать голеностопный сустав. Не будучи в состоянии это сделать из-за глубокого пареза или паралича мышц голеней, он вынужден постоянно менять положение стоп, что и обусловливает топтание на месте. Расстройства координации влекут за собой атактическую походку. Имеются четыре основные разновидности атаксии: мозжечковая, сенситивная, вестибулярная и лобная. ^ характерна для поражения мозжечка или его путей. Во время ходьбы больной широко расставляет ноги, пошатываясь из стороны в сторону («пьяная походка»). Этому могут сопутствовать и другие признаки поражения мозжечка: нистагм, скандированная речь, адиадохокинез, гиперме-трия, мегалография и др. При пробе Ромберга наблюдается тенденция падать в сторону пораженного полушария. Вестибулярная атаксия обусловлена нарушением функции вестибулярного аппарата. Характерны пошатывания при ходьбе, неуверенная походка, системное головокружение или ощущение вращения предметов перед глазами. Перечисленные явления усиливаются при поворотах и движениях головы. Лобная атаксия возникает при поражениях лобной доли мозга. В известной мере она напоминает мозжечковую атаксию. Однако при ней, как правило, другие признаки поражения мозжечка отсутствуют или выражены крайне слабо. Сенситивная атаксия возникает при расстройстве суставно-мышечного чувства в ногах, усилении неуверенности во время ходьбы, при закрывании глаз, в темноте. Возникает при спинной сухотке, фуникулярном миелозе. В случае острого возникновения сенситивной атаксии больной вдруг ощущает неуверенность при ходьбе (будто он наступает на вату). Возникает «штампующая» походка, больной ставит ногу на пятку, а затем на носок. При спинной сухотке сенситивная атаксия сочетается с другими признаками ее (синдромом Аргайлла Робертсона, снижением или отсутствием коленных и ахилловых рефлексов, стреляющими болями в ногах, висцеральными кризами и др.). Расстройства походки могут быть проявлением истерии. В таких случаях наблюдается астазия-абазия, при которой больной в положении лежа совершает движения ногами, мышечная сила в них достаточная, координация сохранена. Но при попытке встать он не может устоять на ногах, падает либо ходит с трудом, опираясь на окружающие предметы. При этом нередко совершает причудливые движения ногами. Другой разновидностью истерического расстройства походки является метущая походка Тодда (больной тянет одну ногу, стопа которой подчас бывает согнута). ^ Если поражен вестибулярный аппарат, необходимы покой, отвлекающие (горячая ножная ванна или горчичники). Благотворно влияют кофеин в дозах 0,05—0,1 г, подкожное введение 1 мл 0,1 % раствора атропина, можно 1—2 столовых ложки состоящей из брома и кодеина (3—4 % раствор натрия бромида 200,0, кодеина 0,2 г) микстуры в день. Иногда полезно назначить внутрь хинин (0,1—0,2 г 2 раза в день) или 5—10 капель 1 % раствора пилокарпина 2—3 раза в день, а внутривенно ввести 20—40 мл 40 % раствора глюкозы. Хорошо действуют аэрон (по 1 таблетке 1—2 раза в день), дедалон и порошки следующего состава: атропин 0,0003 г, папаверин 0,03 г, фенобарбитал 0,03—0,05 г 2—3 раза в день. При фуникулярном миелозе назначают витамины В|, Ве, В12 (В| внутрь по 0,01 г на прием до 0,05 г в день), внутримышечно вводят 1 мл 2,5 % или 5 % раствор тиамина хлорида или 1 мл 3 % или 6 % раствора тиамина бромида один раз ежедневно в течение 10—30 дней; Ве внутрь по 0,05 г 1—2 раза в день или парентерально 1 мл 1 % или 5 % раствора 1—2 раза в день: В|2 внутримышечно по 200—500 мкг на одну инъекцию — в первую неделю ежедневно, затем с интервалами до 5—7 дней. В случае полиневритов, помимо инъекций витаминов, вводят подкожно прозерин (по 0,5—1 мл 0,05 % раствора) или дают его внутрь по 0,015 г 1—2 раза в сутки ежедневно. Необходимы массаж, лечебная гимнастика. Больные истерией нуждаются в микстуре Бехтерева (по 1 столовой ложке 3 раза в день), седуксене (0,5—1 таблетка 2—3 раза в день), таблетках валерианы или ее настойке, а на ночь — снотворных. Важную роль может сыграть психотерапия, иногда гипноз. Полезны массаж, электромассаж конечностей, ликвидация психтравмирующих факторов. Мероприятия по устранению расстройств походки должны быть строго индивидуализированы. Кроме того, они требуют немало времени, так как связаны с лечением основного заболевания, а это лечение не всегда бывает достаточно эффективным. ^ Бессонница. Клиника. Бессонница характеризуется трудностью засыпания, ранним пробуждением и прерывистостью ночного сна. Чаще всего она встречается у больных с неврастенией и атеросклерозом сосудов головного мозга. При неврастении затруднены засыпание и пробуждение по утрам, а сон поверхностный и прерывистый. Трудность засыпания обусловлена боязнью не заснуть, потоком мыслей, болезненным восприятием различных звуков, недостаточной затемненностью помещения и т. п. По утрам таких больных беспокоят ощущения тяжести в голове, отсутствие бодрости и свежести, вялость, разбитость, головная боль, неприятные ощущения со стороны внутренних органов. Больные с атеросклерозом сосудов головного мозга, наоборот, засыпают легко и быстро, но пробуждаются рано. Повторное засыпание затруднено или не удается. Поэтому ночной сон укорочен. Однако днем такие больные легко засыпают подчас при чтении газеты или просмотре телевизионной программы. Причиной возникновения бессонницы могут быть различные неполадки в быту и на производстве, а также некоторые органические заболевания головного мозга и психические болезни (эндогенная депрессия, маниакальная фаза циклотимии, инволюционные психозы и др.). ^ Прежде всего необходимо выяснить причины бессонницы и, если возможно, дать рекомендации по их устранению. Следует информировать больного о том, что бессоннице способствуют поздние занятия, прием пищи, употребление кофе и крепкого чая перед сном, просмотр телевизионных программ, чрезмерное курение, прием алкоголя, отсутствие тишины, недостаточная затемненность и др. Полезны прогулки перед сном. На некоторых больных хорошо влияет легкая зарядка. При повышенной возбудимости больному рекомендуют прием микстуры Бехтерева (по 1 столовой ложке 3—4 раза в день), таблеток валерианы (по 1—2 2—3 раза в день), седуксена (по 0,5 таблетки 2—3 раза в день или одну таблетку перед сном), элениума, тазепама, андаксина (0,2 г), мепротана (0,2 г 3—4 раза в день) и др. Назначают снотворные: фенобарбитал (0,05—0,1 г на ночь), барбитал-натрия (0,3— 0,5 г), радедорм (0,005—0,01 г), барбамил (0,1—0,2 г) и др. Благотворное влияние может оказать прием перед сном димедрола (0,05 г) или пипольфена (0,025 г) внутрь. ^ Клиника. Непреодолимое желание спать может быть обусловлено различными причинами. Наиболее безобидной и преходящей является сонливость, возникшая в связи с чрезмерным утомлением или недосыпанием. В таких случаях человек не нуждается во врачебной помощи, так как после надлежащего отдыха и сна она исчезает. Однако сонливость при органических поражениях головного мозга заслуживает большого внимания. Прежде всего следует помнить о патологической сонливости при закрытой черепно-мозговой травме. Если она появляется спустя несколько часов или дней после травмы, это может свидетельствовать о нарастающем повышении внутричерепного давления, осложненном смещением и ущемлением участков мозга (височной доли в отверстии мозжечкового намета и сдавлении оральных отделов ствола). Такая сонливость чаще всего бывает при эпидуральных гематомах. Аналогичную картину патологической сонливости можно наблюдать при супратенториальных опухолях головного мозга. Она характерна для летаргической и окулолетаргической форм эпидемического энцефалита, а также для некоторых интоксикаций снотворными (фенобарбиталом и др.) Сонливость может быть постоянной и периодической. Первая из них свойственна ряду органических процессов, поражающих оральные отделы мозгового ствола и заднюю стенку III желудочка, вторая присуща нарколепсии и периодической спячке. Основным признаком нарколепсии является непреодолимая сонливость. В одних случаях наблюдаются приступы дневных засыпаний, нередко возникающие во время работы, приема пищи или езды на транспорте. Появлению приступа засыпания способствуют тепло, сидячая однообразная работа, сытная еда. Сон, как правило, поверхностный и непродолжительный. Больной сохраняет позу, а после пробуждения продолжает начатое дело. Иногда приступы дневных засыпаний сочетаются с приступами ката-плексии, нарушением ночного сна, гипногагическими галлюцинациями и катаплексией пробуждения или засыпания. Сон может быть прерывистым и тревожным, сопровождающимся устрашающими сновидениями. Эти явления, как правило, быстро проходят. У больных с, нарколепсией могут обнаруживаться эндокринно-об-менные нарушения, артериальная гипертензия, ожирение, лимфоцитоз. С возрастом пароксизмы засыпания становятся реже и могут прекратиться. Периодическая спячка — приступы императивного сна, длящегося часами или днями, которые характеризуются трудностью пробуждения, могут возникнуть при некоторых органических заболеваниях головного мозга (внутричерепная гипертензия, поражение гипоталамуса). В таких случаях сон может длиться несколько дней или недель. Больные просыпаются только для приема пищи. Артериальное давление и мышечный тонус у них понижены. Спячка, возникающая у истеричной личности, характеризуется невозможностью разбудить больного, отсутствием изменений на ЭЭГ, свойственных сну, артериальной гипертензией, тахикардией и повышением мышечного тонуса. Синдром Пиквика проявляется дневной сонливостью, возникающей на фоне ожирения, миоклонических подергиваний и легочного сердца. Во время сна дыхание громкое, храпящее, нерегулярное, с длительной задержкой и возникновением цианоза. Структура ночного сна также расстроена. ^ Устраняют причины, вызывающие сонливость. Нередко решение этой задачи связано с непреодолимыми трудностями Как правило, ограничиваются симптоматическим лечением. Чтобы уменьшить сонливость, днем принимают эфедрин (0,025—0,05 г), фенамин (0,005 г 1—2 раза), кофеин (0,05—0,1 г), сиднофен или сиднокарб (0,005 г 1—2 раза в первую половину дня). Эффективным может оказаться прием пантокрина, настойки женьшеня, элеутерококка. Для углубления и удлинения ночного сна полезны снотворные. Если имеется патологическая сонливость, обусловленная нарастающей внутричерепной гематомой, назначают дегидратирующие препараты и производят нейрохирургическое вмешательство, ^ Клиника. Ночные снохождения, или сомнамбулизм, встречаются главным образом в детском и юношеском возрасте у лиц возбудимых, эмоционально лабильных, чаще при истерии. Иногда они могут быть проявлением эпилепсии. Дети встают во сне, ходят, совершают те или иные действия, затем ложатся в постель, засыпают, а проснувшись, ничего не помнят о случившемся. Иногда у невротичных детей или детей, страдающих хроническими инфекционными заболеваниями, отмечаются жалобы на страшные сновидения, которые являются причиной их пробуждения. В таких случаях они плачут, иногда кричат, боятся темноты, оставаться одни, заявляя, что им страшно. Проснувшись утром, нередко забывают о происшедшем ночью. Приступы страха могут повторяться, расстраивая сон и ухудшая общее состояние ребенка. Следует помнить, что аналогично протекают эквиваленты судорожных припадков. ^ Уточняют причину ночных сновидений и страхов. В случаях невротического генеза ребенку назначают растворы брома (0,5—1 % по 1 десертной ложке 2—3 раза в день), микстуру Бехтерева, настойку или таблетки валерианы, а на ночь для углубления сна снотворные. При наличии эпилепсии проводится противосудорожная терапия (фенобарбитал, дифенин, тегретол, гексамидин и др.). ^ Затуманивание зрения. Клиника. Затуманивание зрения может быть обусловлено ангиоспазмом центральной артерии сетчатки или ее ветвей при мигрени, гипертонической болезни, болезни Рейно, эклампсии, а также опухолях мозга, отравлении никотином и др. Больного беспокоят кратковременные затуманивания зрения, длящиеся от нескольких минут до часа. Во время этих приступов может наблюдаться сужение артерий сетчатки, побледнение диска зрительного нерва. При органических поражениях мозга на глазном дне могут определяться застойные диски, атрофия зрительных нервов и другие изменения. ^ Назначают 2 мл 24 % раствора эуфиллина внутримышечно или 5—10 мл 2,4 % раствора внутривенно (развести в 20 мл 20 % раствора глюкозы; вводить медленно), 2 мл 2 % раствора папаверина, 1 мл 1 % раствора дибазола подкожно или внутримышечно, 20 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно либо 10 мл 25 % раствора магния сульфата, а при наличии внутричерепной гипертензии — дегидратирующие препараты (лазикс, глицерин, маннит и др.). ^ Клиника. Внезапное понижение остроты зрения наблюдается при невритах зрительного нерва, обусловленных острыми или хроническими инфекциями и интоксикациями, болезнями печени, почек, крови, нарушениями обмена веществ, мозгового кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии, менингитами, энцефалитами, черепно-мозговой травмой и др. Понижение остроты зрения в молодом возрасте чаще является осложнением воспалительных процессов, в пожилом — сосудистой патологии. ^ возникает при острых и хронических инфекциях (грипп, ангина, туберкулез и др.), сахарном диабете, болезнях почек, крови, синуситах, отитах, менингитах. Характеризуется острым началом, резким снижением остроты зрения, вплоть до слепоты, изменением полей зрения (абсолютные и относительные центральные скотомы, концентрическое сужение), болезненностью при движении глазных яблок и надавливании на них. На глазком дне определяется гиперемия диска зрительного нерва, стушеванность его границ, возможны кровоизлияния. Ретробульбарный неврит наблюдается при рассеянном склерозе, интоксикации алкоголем, никотином, метиловым спиртом, хинином. Развивается быстрая или медленная амблиопия на один или оба глаза вплоть до амавроза при отсутствии изменений со стороны глазного дна. Возможны абсолютные или относительные центральные скотомы, концентрическое сужение полей зрения, болезненность при надавливании на глазное яблоко. ^ Устраняют действие этиологического фактора. Проводят противовоспалительную, десенсибилизирующую, дегидратирующую и сосудоре-гулирующую терапию. ^ Клиника. Истерическая амблиопия возникает после психотравмы у лиц с истерическим развитием личности. Патологические изменения со стороны преломляющих сред глаза и глазного дна отсутствуют. Характеризуется внезапным снижением остроты зрения на оба глаза, концентрическим сужением полей зрения, ограниченными скотомами, гемианопсией, гипестезией кожи век, роговицы, конъюнктивы, светобоязнью, спазмом аккомодации, парезом конвергенции. Продолжается от нескольких часов до не-, скольких месяцев. В тяжелых случаях возникает истерический амавроз. Дифференциальный диагноз проводится с ретробульбарным невритом, симуляцией, оптикохиазмальным арахноидитом. ^ Покой, седативные средства: триоксазин по 0,3 г внутрь, 1—2 столовые ложки 3 % раствора натрия бромида, 20—30 капель настойки валерианы 3 раза в день и др. Психотерапия, гипноз. ^ Клиника. Внезапная потеря зрения может возникнуть при острой непроходимости центральной артерии сетчатки (ангио-спазм, эмболия, тромбоз), нарушении мозгового кровообращения в бассейне общей и внутренней сонных артерий, энцефаломиелитах (оптлкомиелит). Тромбоз центральной артерии сетчатки бывает у лиц среднего и пожилого возраста, страдающих атеросклерозом, гипертонической болезнью. Эмболия центральной артерии сетчатки встречается реже тромбоза и наблюдается, преимущественно у больных эндокардитами, сепсисом, некоторыми инфекционными заболеваниями. При тромбозе и эмболии центральной артерии сетчатки внезапно наступает слепота (амавроз), а при закупорке ее ветвей - выпадение участков полей зрения. В последующем может развиться атрофия зрительного нерва и дегенерация желтого пятна. Нарушение мозгового кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии (тромбоз, эмболия, ангиоспазм) проявляется альтернирующим оптико-пирамидным синдромом: внезапный амавроз или резкая амблиопия на стороне поражения, иногда с атрофией зрительного нерва, которая развивается позже, ослабление или отсутствие реакций зрачка на свет, гемипарез или гемиплегия на противоположной стороне с преимущественным поражением руки. Если поражена левая внутренняя сонная артерия, бывает моторная афазия, расстройства чувствительности. На стороне амавроза ослаблена или отсутствует пульсация внутренней сонной артерии. ^ При нарушениях мозгового кровообращения и поражениях артерий сетчатки вводят 2—3 мл 1 % раствора дибазола, 10 мл 25 % раствора магния сульфата, 2 мл 24 % раствора эуфиллина внутримышечно, I мл 2 % раствора папаверина подкожно. Показаны антикоагулянты, спазмолитики и сосудорасширяющие. ^ Клиника. Корковая слепота возникает у больных с церебральным атеросклерозом, гипертонической болезнью, приводящими к острому нарушению мозгового кровообращения, при интоксикациях (отравлениях свинцом, угарным газом), энцефалитах, если при этом поражаются клиновидная и язычная извилины затылочных долей мозга. Развитию корковой слепоты нередко предшествует выпадение полей зрения (гемианопсия), возникновение зрительной агнозии. Характерна сохранность зрачковых реакций на свет. ^ Зависит от характера основного заболевания. Диплопия. Клиника. Двоение в глазах возникает вследствие парезов или параличей глазных мышц, иннервируемых глазодвигательным, блоковым и отводящим нервами при менингитах, субарахноидальных кровоизлияниях, опухолях головного мозга, переломах основания черепа, аневризмах сосудов основания мозга, миастении, интоксикациях. Двоение в глазах проявляется затруднением в оценке места расположения предмета, головокружением. Движения глазного яблока в сторону пораженной мышцы отсутствуют или ограничены. Иногда отмечается вынужденное положение головы (поворот или наклон ее в сторону пораженной мышцы), которое уменьшает двоение. При менингитах, опухолях, переломах основания черепа и иных тяжелых поражениях мозга диплопия сочетается с другими признаками органического поражения головного мозга. Диплопия является ранним симптомом ботулизма. Оказание помощи. Зависит от характера основного заболевания. Наложение повязки на один глаз устраняет диплопию. ^ Афазии. Клиника. Афазии возникают при поражениях корковых центров речи, развиваясь при острых нарушениях мозгового кровообращения, очаговых менингоэнцефалитах, ушибах головного мозга, интракраниальных гематомах, опухолях. Моторная афазия — расстройство экспрессивной речи (утрата способности произносить слова, образовывать их из отдельных речевых звуков при сохранности произносить некоторые из них) Может быть стойкой, преходящей, изолированной, сочетаясь с центральным парезом лицевого и подъязычного нервов, моно- или гемипарезом. Преходящая моторная афазия встречается при динамических нарушениях мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии (у правшей), ассоциированной мигрени. Различают три формы моторной афазии: афферентная, эфферентная и динамическая. Афферентная моторная афазия бывает при поражении задней покрышечной области (pars opercularis). Эти отделы обеспечивают кинестетическую основу артикуляции. Расстройство речевых кинестезии нарушает произношение отдельных звуков (оральная апраксия). Больному трудно произносить близкие по звучанию буквы Г, Д, Л, Н (язычные) или Ш, 3, Щ, X (шипящие). Нарушаются автоматизированная, спонтанная речь, повторение, называние, чтение, письмо. Эфферентная моторная афазия встречается при поражении центра моторной речи (Брока), расположенного в задних отделах нижней лобной извилины у правшей слева, а у левшей справа. Нарушаются кинетика речи, переключение с одного звука, слова на другие, появляются персеверации («прилипание» к слову), словесные эмболы (возможность произношения одного слова или одного предложения), телеграфный стиль речи (отрывочные слова, чаще существительные). Отдельные речевые звуки больной может произносить хорошо, утрачивая возможность произносить серии звуков, фразы. В меньшей мере, чем при афферентной моторной афазии, нарушено повторение, в большей — называние, чтение, письмо. Динамическая моторная афазия возникает при поражении префронтальных отделов коры. Нарушается активная продуктивная речь и не страдает автоматизированная, повторная. Артикуляция сохранена, ответы на вопросы правильные, однако нарушено активное высказывание мысли, способность задавать вопросы из-за расстройства внутренней речи (программирование и конструирование предложений). ^ характеризуется расстройством способности понимать обращенную речь при сохранности экспрессивной речи. Различают три формы сенсорной афазии: собственно сенсорную, амнестическую и семантическую. Собственно сенсорная афазия бывает при поражении центра Вернике (задние отделы левой верхней височной извилины у правшей). В ее основе лежит расстройство фонематического слуха, смыслоразличения, звонкости,и глухости (Б, П, С, 3), ударности и безударности (замок и замок), твердости и мягкости (моль и мол). В тяжелых случаях больной утрачивает способность понимать речевые звуки, стремясь компенсировать это собственной речевой продукцией («словесный понос»), насыщенной неконтролируемыми им грамматическими ошибками, вербальными парафазиями. В более легких случаях больной понимает короткие фразы и выполняет простые задания (показать ухо, нос, рот); при усложнении задания (показать нос — ухо — глаз) наступает отчуждение смысла слов и больной запутывается при его выполнении. При сенсорной афазии расстраивается письмо (одна буква заменяется другой, ей созвучной: 3 вместо С, Б вместо П). Амнестическая афазия — забывание названий предметов, назначение которых больной помнит и может описать (например, «стакан» — то, из чего пьют, «карандаш» — то, чем пишут). Возникает при поражении заднего отдела левой нижней височной извилины у правшей. Семантическая афазия — отсутствие понимания речевых формулировок, отражающих пространственные соотношения, которые выражаются с помощью предлогов, сравнительных конструкций (изменение смысла фразы при перестановке слов в пословицах, поговорках и т. п.). Например, треугольник под квадратом, роза краснее тюльпана, отец брата, брат отца и т. д. Возникает при поражениях левой теменной доли у правшей. ^ Клиника. К неафатическим расстройствам речи относят нарушения, возникающие при поражении словопроизно-сящего аппарата (паралич, парез, гиперкинез, атаксия языка, губ, мягкого неба, голосовых складок). Среди них различают дизартрию (анартрию), акинетический и истерический мутизм. Дизартрия — расстройство артикуляции речи, связанное с нарушением функции мышц языка, губ, мягкого неба, гортани, участвующих в артикуляции. Возникает при нарушениях иннервации названных мышц при поражении языко-глоточного, блуждающего и подъязычного нервов, их ядер или корково-ядер-ных путей (бульбарный и псевдобульбарный параличи), а также при врожденных и приобретенных дефектах («заячья губа», «волчья пасть», дефекты твердого неба и т. д.). Речь при дизартрии смазана, искажена, неясна, нередко с гнусавым оттенком, в тяжелых случаях — совершенно непонятна и превращается в нечленораздельное мычание (анартрия). Острое развитие дизартрии наблюдается при нарушениях мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне или при двустороннем поражении кортико-бульбарных путей, полиомиелите, миастении (миастениче-ский криз). ^ особое состояние, которое характеризуется отсутствием контакта с окружающими при сохранности сознания. Возникает остро при поражении лимбико-ретикулярного комплекса, ретикулярной формации оральных отделов мозгового ствола, покрышки моста (черепно-мозговая травма, опухоль, нарушение мозгового кровообращения и т. д.). Сочетается с другими признаками органического поражения головного мозга (парез глазодвигательного, блокового, отводящего нервов и др.). Больной лежит с открытыми глазами, молчит, не вступает в контакт с окружающими, двигательная реакция на болевые и звуковые раздражители сохранена, параличи и парезы отсутствуют. ^ немота, возникающая у лиц с истерическими чертами характера вследствие психотравмы. В отличие от моторной афазии характеризуется отсутствием стремления к преодолению своего дефекта. Симптом истерического невроза. ^ Помощь определяется характером основного заболевания, при котором названные нарушения выступают в роли симптома. При афазиях, дизартриях, мутизме, являющихся следствием нарушения мозгового кровообращения и воспалительных заболеваний головного мозга, проводят мероприятия, направленные на лечение основного заболевания (см. Острые нарушения мозгового кровообращения. Менингиты, Энцефалиты). При истерическом мутизме проводят гипнотерапию, назначают седативные средства, снотворные, транквилизаторы. ИКОТА Клиника. Икота — громкое и быстрое насильственное вдыхательное движение, которое вызывается судорожным сокращением диафрагмы. Возникает при различных заболеваниях внутренних органов, локализирующихся вблизи диафрагмы и раздражающих ее (переполнение желудка, расширение желчного пузыря, болезни печени и желудочно-кишечного тракта, патологические процессы в средостении, медиастинальный или диафрагмальный плеврит). Икота может быть обусловлена поражением мозгового ствола, оперкулярной области, шейного отдела спинного мозга. Мучительна эпидемическая икота, которая возникает внезапно, бывает частой, мешает больному принимать пищу, работать и спать. Длительность ее исчисляется несколькими днями, неделями. В ряде случаев икота возникает при истерии. Однако это случается редко. ^ Прежде всего следует уточнить причину икоты и, если можно, устранить ее. Назначают внутрь 2—4 столовые ложки 0,5 % раствора новокаина на прием 2—3 раза в день; внутривенно вводят 10 мл 10 % раствора кальция хлорида; валидол под язык, внутрь можно дать анестезин (в капсулах, таблетках, микстурах) по 0,3 г 3 раза в день; хлороформ по 3—5 капель внутрь (растворить в полстакане воды); метоклопрамид по 2 мл внутримышечно. Полезны внутрь аминазин (по 0,025 г внутрь 1—2 раза в сутки после еды или по 1 мл 2,5 % раствора внутримышечно), этаперазин 3—4 раза в сутки после еды по 0,004 г, элениум по 0,005 г 2—3 раза в день или другие транквилизаторы. В некоторых случаях эффективен прием лЪжки сахарного песка. При икоте невротического происхождения эффективны психотерапия, гипноз. Иногда полезны отвлекающие в виде горчичников, приложенных к задней поверхности шеи или к подложечной области. В упорных случаях проводится новокаиновая блокада диафрагмальных нервов. РВОТА Клиника. Рвота — один из наиболее частых симптомов заболеваний головного мозга. Мозговая рвота появляется внезапно, вне связи с приемом пищи, без тошноты, нередко по утрам. Рвотные массы скудные, без запаха, язык чистый, температура нормальная, после рвоты состояние не улучшается. Обнаруживаются другие признаки поражения нервной системы. При гипертоническом кризе рвота сочетается с сильной диффузной головной болью и артериальной гипертензией. Для острых нарушений мозгового кровообращения характерно внезапное появление рвоты, нередко сочетающейся с потерей сознания, расстройством дыхания и сердечной деятельности. Менингиты и менингоэнцефалиты сопровождаются менингеальным синдромом, рвотой, повышенной температурой. Для энцефалитов характерны симптомы очагового поражения головного мозга (параличи, парезы, расстройства чувствительности и т. д.). Приступу мигрени присущи рвоты на высоте головной боли, локализующейся преимущественно на одной стороне. Рвота, как правило, приносит облегчение больному. В случае шейной мигрени рвота возникает одновременно с болями в затылочной области, головокружением. При синдроме Меньера рвота сочетается с резким системным головокружением, усиливающимся при поворотах головы, движениях, снижением слуха на одно ухо. Рвота наблюдается и при внутричерепной гипертензии. При окклю-зионных процессах (опухоль, цистицерк и др.) она сопровождается приступами сильнейшей головной боли, вегетативными расстройствами и даже потерей сознания. Невротическая рвота возникает после приема пищи, сочетаясь с другими признаками неврозов. ^ Ввести 1—2 мл 2,5 % раствора аминазина внутримышечно, по 0,5—1 мл 0,5 % раствора галоперидола внутримышечно; 1—2 мл 2,5 % раствора мепазина внутримышечно 1—2 раза в сутки в 3— 5 мл 0,5 % раствора новокаина; 2 мл 2,5 % раствора пропазина в 5 мл 0,25—0,5 % раствора новокаина или изотонического раствора натрия хлорида внутримышечно; 1 мл 0,25 % раствора трифлуперидола внутримышечно; 2 мл метоклопрамида внутримышечно; внутрь после еды 0,004 г этаперазина. Транквилизаторы: элениум 0,005—0,01 г, триоксазин 0,3 г внутрь 3 раза в день. Рекомендуются препараты, влияющие на мускулатуру желудка и кишечника (атропин 1 мл 0,1 % раствора подкожно), средства, анестезирующие слизистую желудка и кишечника (анестезин 0,3 % г внутрь; 0,5 % раствор новокаина по 1 столовой ложке внутрь). При мигренозной рвоте вводят внутримышечно 0,5—1 мл 0,05 % раствора эрготамина. ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ Клиника. Причины возникновения головокружения разнообразны. Чаще всего головокружение бывает обусловлено поражением полуокружных каналов и вестибулярного корешка преддверно-улиткового нерва, а также сосудов вертебрально-базилярного бассейна, обеспечивающих васкуляризацию вестибулярного аппарата. Причинами головокружений могут быть шейный остеохондроз, атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь, черепно-мозговая травма, заболевания внутренних органов и др. Головокружение может возникнуть рефлекторно при различных воздействиях на вестибулярный аппарат (при вращении, качании на качелях, полете на самолете и т. п.). Возможно психогенно обусловленное головокружение. Характер головокружений различен. Разнообразны и факторы, его провоцирующие. Приступ головокружения может возникнуть при резком повороте головы, кашле, чихании. Появляется ощущение вращения самого себя или окружающих предметов (системное головокружение). Обычно системное головокружение возникает вследствие поражения вестибулярного аппарата (лабиринт, вестибулярный корешок преддверно-улиткового нерва, вестибулярные ядра мозгового ствола). У некоторых больных отмечается снижение слуха. Головокружение бывает настолько сильным, что больные не могут стоять на ногах, появляются тошнота, рвота, бледность кожных покровов, холодный пот. Головокружение усиливается при движении головы и глаз. Приступу головокружений могут предшествовать вазомоторные расстройства, проявляясь разнообразными неприятными ощущениями в голове (пульсация, приливы и т. п.). Головокружение может длиться часами и даже днями. Особого внимания заслуживает синдром Меньера, характеризующийся приступообразным появлением головокружений и головных болей, которые сопровождаются тошнотой, рвотой, бледностью кожных покровов, шумом в ушах и нистагмом. Меньеровский приступ может наступать с ощущения удара в голову и потери равновесия. Если у больного появляется неуверенность при стоянии или сидении, пошатывание при ходьбе, ощущение колебания тела, опьянения и т. п., такое головокружение называют несистемным. Чтобы уточнить причины головокружения, следует помнить: понижение возбудимости вестибулярного аппарата при калорической и вращательной пробах характерно для поражения лабиринта. При поражениях мозжечка расстраивается координация движений, появляются мозжечковые симптомы. Головокружение у больного с артериальной гипертензией может быть проявлением сосудистого церебрального криза. ^ Во время приступа головокружений больного надо уложить и создать покой. Назначить отвлекающие (горчичники, горячие ножные ванны) и лекарственные препараты: атропин по 0,0005— 0,001 г 1—2 раза в сутки до еды, подкожно, внутримышечно по 0,5—1 мл 0,1 % раствора, тиэтилперазин по 1 драже 2—3 раза в день, внутримышечно по 1—2 мл в день; плавефин по 1 таблетке внутрь или сублингвально 3 раза в день; никоверин, никошпан по 1 таблетке 2—3 раза в сутки после еды. Эффективен прием аэрона (по 1 драже 3—4 раза в день), дипразина по 0,025 2—3 раза в день после еды, внутримышечно по 1—2 мл 2,5 % раствора, скополамина (внутрь 0,00025—0,0005 г 2— 3 раза в сутки до еды, 1 мл 0,05 % раствора подкожно); беллоида по 1 драже 2—3 раза в день, беллатаминала по 1 таблетке 2—3 раза в сутки после еды, циннаризина по 1 таблетке 3 раза в день во время еды, кавин-тона по 0,005 г 3 раза в сутки, внутривенно капельно по 2 мл 0,5 % раствора в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. ^ Клиника. Кожный зуд — сравнительно частое явление, причиняющее больным много страданий. Он может быть общим или местным. Особенно неприятен распространенный зуд. Зуд может быть постоянным или приступообразным. Нередко он усиливается по ночам, при ношении теплой одежды, от страха и волнения, а подчас становится настолько сильным, что больные все время чешутся, повреждая свою кожу {расчесы, царапины). У больных пропадает аппетит, появляется бессонница. Они худеют, бледнеют, становятся раздражительными и вспыльчивыми. Иногда у них развивается пиодермия, что еще больше усиливает страдание больного. Причины возникновения зуда крайне разнообразны. Он может возникнуть при сахарном диабете, болезнях почек, печени, желудка, матки и яичников, при желтухе, злокачественных новообразованиях, подагре, лейкемии, туберкулезе, глистной инвазии и других заболеваниях, а также в связи с психическим возбуждением. Зуд при нарушениях обмена веществ обычно бывает вызван токсическими моментами. Так, при сахарном диабете интенсивность зуда подчас находится в прямой зависимости от выраженности глюкозурии. В ряде случаев зуд наблюдается при злоупотреблении мясной пищей, кофе, чрезмерном курении или в связи с повышенной чувствительностью больного к тем или иным пищевым продуктам. У женщин большое значение в происхождении зуда имеют расстройства менструального цикла, беременность, послеродовый период и период климакса. Выраженность зуда зависит от ряда внешних факторов. Одни больные крайне чувствительны к теплу, реагируя на него усилением зуда. Другие, наоборот, плохо переносят низкие температуры. Немаловажное значение имеет особенность одежды. Так, кожа некоторых больных не переносит прикосновения шерстяной одежды. Усиливает зуд увлажнение кожи. Существуют сезонный и старческий зуд. Кожный зуд может возникнуть при приеме некоторых лекарств, при нейродерматитах. ^ Прежде всего необходимо уточнить причину возникновения зуда, устранение которой улучшает состояние больного. Чтобы уменьшить выраженность зуда, назначают противогистамин-ные препараты и препараты кальция, магния, новокаин, рибофлавин-мононуклеотид, нейролептики, седативные средства, транквилизаторы, ганглиоблокирующие препараты, анестезин, пирроксан, глюкокортико-стероиды. Из противогистаминных препаратов, полезны: димедрол 0,03— 0,05 г внутрь 1—3 раза в день в течение 10—15 дней; внутримышечно 1—2 мл 1 % раствора; тавегил по 1 таблетке 2—3 раза в день, дипразин внутрь по 0,025 г 2—3 раза в день после еды или внутримышечно 1—2 мл 2,5 % раствора и др. Из транквилизаторов применяют хлордиазепоксид (элениум, напотон) внутрь по 0,005—0,01 г 1—4 раза в день, мепротан (мепробамат, андаксин) внутрь 0,2—0,4 г 2—3 раза в день после еды. Противозудное действие присуще нанофину (внутрь 0,05—0,1 г; под кожу или внутримышечно по 1 мл 2 % раствора). Полезно все, что может содействовать успокоению нервного возбуждения и укреплению организма. В отдельных случаях уменьшение и даже прекращение кожного зуда достигается внушением. Внутривенно вводят 10 мл 10 % раствора кальция хлорида. Хорошее влияние оказывают снотворные (мединал, амитал натрия, фенобарбитал и др.). Самочувствие может улучшиться после подкожных инъекций растворов новокаина (50—100 мл 0,25—0,5 % раствора). При общем зуде полезен прием хлоралгидрата по 1 столовой ложке 1—2 % раствора или в порошках по 0,5 г 2—3 раза в день. При местном зуде применяют лоринден, камфорную, карофиленовую, анестезиновую мази. Ментол (наружно) 2 % спиртовой раствор или 10 % масляная взвесь, меновазин, камфорный спирт. Во всех случаях желательно назначить витамин Вг, бенфотиамин внутрь по 0,025—0,05 г 3 раза в день, галидор по 0,1 г 2 раза в день, внутримышечно по 2 мл 2,5 % раствора. КРАПИВНИЦА Клиника. Крапивница — кожное высыпание в виде мелких волдырей на фоне гиперемии, часто возникающее остро. Распространенность и локализация волдырей различны (конечности, туловище). Больные испытывают жжение, подобное тому, которое появляется при ожоге крапивой, и сильный зуд. Возникновение крапивницы может быть обусловлено наклонностью к аллергическим реакциям в связи с приемом некоторых видов пищи (яйца, шоколад, земляника и др.), лекарств (сыворотки, ипекакуана). Немаловажное значение имеют психоэмоциональные факторы. ^ Следует изменить пищевой режим, сократить прием пищевых продуктов, содержащих белок или другие компоненты, которые могут вызвать аллергические реакции. Отменить прием некоторых лекарств, назначить препараты кальция (5—10 % раствор кальция хлорида по 1 столовой ложке 3—4 раза в день внутрь после еды или внутривенно 5—10 мл 10 % раствора), антигистаминные средства (димедрол, супрастин, тавегил, фенкарол). Полезны инъекции паратиреоидина (по 1 мл внутримышечно 1—2 раза в день). Благотворно влияет прием дипразина, внутривенно вводят натрия тиосульфат 5— 10 мл 30 % раствора; применяют беллатаминал по 1 таблетке 2—3 раза в день, седативные и снотворные. Назначают гистаглобулин подкожно, начиная с 1 мл и доводя до 2—3 мл в сутки, через каждые 3—4 дня (курс лечения 4—10 инъекций). Кожу в местах зуда рекомендуется обтереть 0,5 % раствором ментолового или 1 % раствором салицилового спирта. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям