Анкета состояния здоровья уважаемый пациент icon

Анкета состояния здоровья уважаемый пациент





Скачать 48.36 Kb.
НазваниеАнкета состояния здоровья уважаемый пациент
Дата26.02.2013
Размер48.36 Kb.
ТипАнкета
АНКЕТА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ


Уважаемый пациент, сообщенные Вами данные составляют врачебную тайну и не будут доступны посторонним лицам. Последующая информация является крайне важной для обеспечения эффективного стоматологического лечения в соответствии с Вашем общим состоянием здоровья. Вам необходимо дать полные и правильные ответы на все вопросы. Если вопрос не понятен или Вы не уверены в ответе, обсудите этот вопрос с врачом.


  1. Имеются ли у Вас какие-либо общие заболевания:

Заболевание сердца

ДА НЕТ

Сахарный диабет

ДА НЕТ

Заболевание крови

ДА НЕТ

Заболевание щитовидной железы

ДА НЕТ

Эпилепсия

ДА НЕТ

Заболевание легких

ДА НЕТ

Нервные болезни

ДА НЕТ

Венерические заболевания

ДА НЕТ

Онкологические заболевания

ДА НЕТ

Заболевания почек и мочевыводящих путей

ДА НЕТ

Инфекционный гепатит

ДА НЕТ

Заболевания печени

ДА НЕТ

Ревматизм

ДА НЕТ

Астма

ДА НЕТ

Желудочно-кишечные заболевания

ДА НЕТ

Туберкулез

ДА НЕТ

Бруксизм (скрежетание зубами)

ДА НЕТ

Циклические текущие заболевания

ДА НЕТ

Невропатия

ДА НЕТ

Обмороки, потеря сознания

ДА НЕТ








^ 2. Имеется ли у Вас аллергия?


Если «ДА», то на что? Как проявляется?

ДА НЕТ


^ 3.Лечились ли Вы в последние два года в больнице или поликлинике?

Если «ДА», то по какому поводу?

ДА НЕТ




  1. ^ Принимаете ли Вы какие-либо лекарственные препараты на постоянной основе?

Если «ДА», то какие?

ДА НЕТ




  1. ^ Наблюдается ли у Вас склонность к кровотечениям или кровоизлияниям (синякам), в т.ч.

при удалении зубов?




ДА НЕТ




  1. ^ Связана ли Ваша работа с вредными условиями труда?

Если «ДА», то с какими?

ДА НЕТ




  1. ^ Курите ли вы?

Если «ДА», то сколько сигарет в день и какие?

ДА НЕТ




  1. Были ли у Вас травмы головы или шеи?




ДА НЕТ




  1. Проводилось ли Вам лечение височно-нижнечелюстного сустава?




ДА НЕТ




  1. ^ Проводились ли у Вас костные операции с применением металлических штифтов, спиц, пластинок и т.п.?

Если «ДА», то какие?

ДА НЕТ




  1. ^ Есть ли у Вас кардиостимулятор?




ДА НЕТ




  1. Проводилось ли Вам переливание крови?

Если «ДА», то по какому поводу?

ДА НЕТ




  1. Являетесь ли Вы донором?




ДА НЕТ


14. Какое у Вас кровяное давление?_________________________________________________


  1. Хорошо ли Вы переносите обезболивание при удалении и лечении зубов?

Если «НЕТ», то какие были осложнения?

ДА НЕТ




  1. ^ Имеется ли у Вас кровоточивость десен при чистке зубов?




ДА НЕТ




  1. ^ Бывают ли у Вас высыпания на слизистой оболочке полости рта?




ДА НЕТ




Если у Вас появились герпетические высыпания на губах, необходимо отменить прием у стоматолога во избежание распространения вируса герпеса в полости рта и заражения сотрудников клиники!


^ 18. Были ли у Вас гнойные воспаления в челюстно-лицевой области?




ДА НЕТ




  1. ^ Причины потери Ваших зубов (травма, разрушение вследствие кариеса, подвижность при пародонтите, воспалительный процесс)?




ДА НЕТ




  1. Наблюдалась ли у Вас при предыдущем стоматологическом лечении аллергические реакции, продолжительное кровотечение, какие-либо другие осложнения во время или после стом. леч?

Если «ДА», то какие?

ДА НЕТ




  1. ^ Для женщин.

Вы беременны, подозреваете беременность?

ДА НЕТ

Являетесь ли Вы кормящей матерью?

ДА НЕТ

Имеются ли нарушения менструального цикла?

ДА НЕТ

Принимаете ли Вы противозачаточные препараты?

ДА НЕТ



Насколько мне известно, на все вопросы я\ ответил(а) аккуратно и достоверно. Дополнительно хочу сообщить о состоянии своего здоровья следующее:

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________


Дата____ __________ 20____г. Ф.И.О. пациента_____________________ Подпись____________

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Анкета состояния здоровья уважаемый пациент iconАнкета оценки состояния здоровья Дата

Анкета состояния здоровья уважаемый пациент iconГенетическая карта здоровья Пациент: 2 Пол: женский; 1982 г р. Используемые термины

Анкета состояния здоровья уважаемый пациент iconАнкета о состоянии здоровья лица, принимающегося на страхование, на момент заключения договора страхования

Анкета состояния здоровья уважаемый пациент iconМедицинская анкета
Внимание! Все поля анкеты являются обязательными к заполнению. Медицинская анкета, заполненная не...
Анкета состояния здоровья уважаемый пациент iconЕсли ответ на какой-либо из вопросов №№3 7 “ДА”, то укажите подробности в расположенной ниже таблице
Эта анкета заполняется терапевтом с целью получения информации о состоянии здоровья Пациента
Анкета состояния здоровья уважаемый пациент icon«Вопросы уголовной ответственности медицинских работников»
В силу клятвы Гиппократа презюмируется, что любой пациент должен получить квалифицированную медицинскую...
Анкета состояния здоровья уважаемый пациент iconОсобенности состояния здоровья современных школьников

Анкета состояния здоровья уважаемый пациент iconАнализ состояния здоровья школьников по основным параметрам

Анкета состояния здоровья уважаемый пациент iconОт состояния здоровья детей во многом зависит благополучие общества

Анкета состояния здоровья уважаемый пациент iconIii: Актуальные проблемы образования в контексте состояния здоровья детей и подростков

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы