Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»
КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ С КУРСОМ ПО
СХЕМА истории болезни ребенка
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ КУРАЦИИ СТУДЕНТОВ
Учебно-методическое пособие
для студентов 5 курса педиатрического факультета
цикл «детская гастроэнтерология»
Составил: ассистент, к.м.н. Чикунов В.В.
Красноярск
2011 г
^
(сведения берутся из клинической истории болезни)
Фамилия, имя, отчество ребенка
Пол
Возраст
Дата, месяц и год рождения
Дата поступления в клинику
Адрес постоянного места жительства
Место рождения (родильный дом – указать для новорожденных) и каким учреждением направлен
6. Организованность (посещает школу, детский сад, находится дома)
Диагноз при направлении
Диагноз при поступлении
^
Собрать жалобы при поступлении ребенка в стационар и на момент курации (со слов матери, другого родственника, сотрудника клиники ухаживающего за ребенком). Формируются кратко.
^
(anamnesis morbi)
Уточнить при каких обстоятельствах развилась болезнь (выяснить у родственников или из медицинской документации).
Отразить в динамике (от начала заболевания и до момента курации) общие симптомы заболевания: температуру, сон, аппетит, поведение, настроение.
Отразить в динамике проявления заболевания со стороны отдельных органов и систем:
Кожи: чрезмерная потливость, сухость, огрубение, появление рубцов, сыпи.
Опорно-двигательной системы: конечности (болезненность, затруднение при движении, скованность); суставы (припухлость, покраснение).
Дыхательной системы: кашель, его характер, сухой или влажный, время его появления (утром, днем, ночью, во время засыпания); мокрота (количество, характер, цвет, как откашливается); одышка (на вдохе, на выдохе, смешанная; когда появляется – в покое, при физической нагрузке); наличие приступов удушья (участие вспомогательных мышц, раздувание крыльев носа).
Сердечно-сосудистой системы: цианоз (локализация, выраженность, наличие в покое, усиление при физической нагрузке).
Системы пищеварения: изжога, тошнота (ее связь с характером пищи, продолжительность); рвота (натощак, после приема пищи, через какой промежуток, характер); срыгивания (обильные, небольшие, сразу после приема пищи или между кормлениями); боли, стул (частота, характер, цвет, запах).
Мочеполовой системы: характеристика мочеиспусканий (частота, их объем, болезненность, прерывистость струи) характер мочи (цвет, прозрачность, запах), ночное недержание мочи, состояние наружных половых органов (покраснение, выделения).
Нейроэндокринной системы: нарушение роста и массы тела, судороги, гиперкинезы, тики, нарушение кожной чувствительности (повышение, снижение), нарушения со стороны органов чувств.
Выяснить, какое лечение проводилось до поступления в стационар и в стационаре (до момента курации), его эффективность.
^
(anamnesis vitae)
От какой беременности и какой по счету ребенок; если беременность не первая, то чем закончились предыдущие?
Течение настоящей беременности:
гестоз (тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия);
инфекционные и другие заболевания матери;
прием матерью во время беременности лекарств;
угроза выкидыша, меры его профилактики;
режим и питание беременной;
наблюдение в женской консультации (обследование на внутриутробные инфекции, генетические исследования, УЗИ плода);
профессиональные вредности;
антенатальная профилактика рахита.
Течение родов:
длительность I периода, II периода, III периода родов,
акушерские вмешательства,
характер околоплодных вод,
оценка новорожденного по шкале Апгар.
Число предыдущих беременностей, выкидышей, медицинских абортов.
Число предыдущих родов, течение предыдущих родов.
Умерло детей (в каком возрасте и от какого заболевания).
Развитие ребенка в период новорожденности:
Ребенок родился доношенным или недоношенным?
Масса при рождении. Длина тела при рождении.
Закричал ребенок сразу или после оживления?
Степень асфиксии (меры оживления).
Когда приложили к груди, как взял грудь ребенок?
Какова была физиологическая убыль массы тела ребенка?
Перенесенные в период новорожденности заболевания (причины, интенсивность и длительность желтухи, показания билирубина, лечебные мероприятия; родовая травма; заболевания кожи и пупка; органов дыхания, пищеварения ЦНС и др.)
На какой день и с какой массой ребенок выписан?
Сведения о динамике физического и психомоторного развития:
Динамика нарастания роста и веса (на первом году жизни – по месяцам). Вес, рост в настоящее время.
Когда начал держать голову, сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать?
Развитие речи: когда начал гулить, произносить первые слова, первые предложения.
Когда начал улыбаться, узнавать мать? Отношение к другим детям?
Поведение ребенка дома и в коллективе (детском саду или др.).
Вскармливание ребенка:
На каком вскармливании в настоящее время находится ребенок (естественном, смешанном, искусственном)?
До какого возраста ребенок получал грудное молоко матери?
Чем докармливается ребенок, с какого возраста и в каком количестве?
Когда начал получать прикорм, какими продуктами и в каком количестве?
Когда прорезались зубы и порядок их прорезывания?
Перенесенные заболевания (когда и какие, особенности их течения, осложнения, проводимое лечение).
Были ли аллергические реакции? На какие продукты питания,
лекарства?
Сведения о профилактических прививках (указать точный срок произведенной прививки и ответную реакцию на прививку в поствакцинальном периоде).
Жилищно-бытовые условия:
Уход за ребенком (кто ухаживает - мать, отец, бабушка, няня; обеспечен ли ребенок бельем, игрушками; имеет ли ребенок отдельную кровать; как часто ребенка моют и др.).
Жилая площадь, ее характеристика: сухая, светлая, теплая, холодная? Число проживающих детей и взрослых?
Экономическая обеспеченность семьи.
Семейный анамнез:
Ф.И.О отца, возраст, образование, профессия, состояние здоровья, профессиональные вредности, вредные привычки отца.
Ф.И.О матери, возраст, образование, профессия, состояние здоровья, профессиональные вредности, вредные привычки матери.
Число детей в семье, состояние их здоровья.
Состояние здоровья ближайших родственников.
Нарисовать генеалогическое дерево.
^
Лицо мужского пола –
Лицо женского пола –
Пол не известен –
Сведений не имеется – или
Пробанд (мальчик
и ли девочка) – или
З аболевание лица мужского или
или женского пола –
 
Гетерозиготы – или
 
+
Умершие мужского пола – или
  
Умершие женского пола – или
М  едицинский аборт,
выкидыш –
Б рак –
Родственный брак –
С  ибсы –
  
М онозиготные близнецы –
Дизиготные близнецы –
В  небрачное потомство –
Б ездетный брак –
 
^
1. Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое
сознание: полное, неясное, спутанное, утрачено
положение больного: активное (может принимать любое положение), пассивное, вынужденное (на боку, на спине, сидя)
выражение лица: спокойное, живое, беспокойное, печальное, страдальческое апатичное, вялое, тупое, бессмысленное, угрюмое.
цвет лица: бледный, землистый, красный, синюшный, желтушный
глаза: широко раскрытые, блестящие, выпученные, впалые, тусклые
зрачки: одинаковые, неодинаковые, узкие, широкие, реакция их на
свет - живая , замедленная, отсутствие реакции
поведение ребенка при осмотре: спокойное, беспокойное, безучастное.
Контакт при осмотре: реакция на окружающее, интерес к игрушкам.
Телосложение больного: правильное, неправильное. Наличие стигм
генетических (стигм дисэмбриогенеза).
Кожные покровы:
окраска (розовая, красная, бледная, желтушная, синюшная и т. д. )
влажность, сухость, гиперкератоз, ихтиоз, кожа холодная, горячая
наличие сыпей: эритема, розеолы, папулы, везикулы, пустулы, петехии, кровоизлияния
отеки и их распределение
эластичность кожных покровов
растительность и тип оволосения
Слизистые оболочки: губ, рта, конъюнктивы глаз: цвет (бледные, красные), влажность, сухость, целостность (эрозии, язвы), наличие сыпей, кровоизлияний, молочницы.
Подкожно - жировой слой: степень развития (атрофирован, развит плохо, хорошо, избыточно, чрезмерно), распределение (равномерное, неравномерное по отдельным областям туловища и конечностей), тургор (нормальный, пониженный)
6. Лимфатические узлы: проводится скользящая пальпация, определяется локализация, количество (множественные, единичные), величина (указывается в см), форма, консистенция, отношение узлов к окружающей клетчатке и друг к другу, болезненность при ощупывании. У здоровых людей пальпируется не более трех групп лимфоузлов, размером не более 1 см.
Железы внутренней секреции: щитовидная железа, яички (наличие гипоплазии, крипторхизма, монорхизма). Вторичные половые признаки (у старших детей).
Мышечная система: степень развития (слабая, нормальная, средняя,
хорошая), наличие атрофии (отдельных мышц или мышечных групп),
наличие судорог (тонические, клонические, клонико-тонические, тетанические)
9. Костная система:
величина, форма, пропорции мозгового и лицевого черепа (величина и
характеристика родничков, краниотабес, наличие бугров на черепе)
грудная клетка: форма, симметричность, наличие деформаций
(сердечный горб, гаррисонова борозда, рахитические четки)
позвоночник: форма, наличие сколиоза, необычных лордозов, кифозов,
сутуловатости, горба, осанка ребенка
конечности: пропорциональные, несоразмерно длинные или короткие, искривления (о - образные, х - образные ), наличие "браслетов", периоститов. Кисти и стопы: узкие, широкие. Пальцы: длинные, короткие, наличие "барабанных" пальцев "нитей жемчуга". Болезненность костей при пальпации.
суставы: подвижность (активная, пассивная), объем движений нормальный, увеличен, ограничен), деформации (костные, реактивный отек), болезненность движений в суставах
10. Сердечно-сосудистая система:
внешний осмотр: наличие видимой пульсации сонных артерий,
набухание и пульсация шейных вен, пульсация брюшной аорты,
капиллярный пульс
характеристика пульса: частый, редкий , аритмичный, напряженный,
мягкий, нитевидный, малый, большой, быстрый, медленный, одинаков
или нет на обеих руках (у детей старшего возраста)
верхушечный толчок: виден или нет глазом, положительный или
отрицательный, его локализация, сила ( приподнимающий, сильный,
слабый). При пальпации области сердца определяется ли диастолическое дрожание
границы сердца: определяются границы только относительной
сердечной тупости - правая, левая , верхняя
при выслушивании сердца определяют тоны сердца (ритмичные,
ясные, приглушенные, глухие), наличие возможных шумов с подробной характеристикой места их наилучшего выслушивания,
иррадиации ( у верхушки, в точке Боткина и т. д. ), Отношение к
фазам с сердечной деятельности ( систолический, диастолический,
пресистолический ) и их принадлежность к органическим шумам или
функциональным
11. Органы дыхания:
носовое дыхание (свободное или затруднено), раздувание крыльев носа
тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный)
глубина и ритм дыхания (поверхностное, глубокое, ритмичное,
аритмичное)
число дыханий в минуту, наличие одышки, ее тип (инспираторная,
экспираторная, смешанная)
симметричность участия в акте дыхания грудной клетки, участие
вспомогательной мускулатуры, западение или выбухание межреберных
промежутков, надключичные пространства выбухают или втянуты,
лопатки плотно прилегают к туловищу или отстают
при пальпации определяется резистентность грудной клетки, голосовое
дрожание (усилено, ослаблено, одинаково на симметричных участках)
при перкуссии грудной клетки определяется характер перкуторного
звука (ясный, легочный, притуплённый, тимпанический, коробочный)
при аускультации определяется характер дыхания (пуэрильное,
везикулярное, жесткое, бронхиальное, усиленное, ослабленное) и
наличие хрипов с указанием их локализации, количества ( единичные,
рассеянные, множественные), калибра и звучности (сухие, жужжащие,
свистящие, влажные крупно-, средне, -мелкопузырчатые, крепитирующие)
^
Полость рта (состояние зубов, наличие кровоизлияний на слизистой, состояние миндалин, обложенность языка).
полость рта: слизистая губ, зева, языка
язык: влажный, сухой, "малиновый", "географический"
зубы: молочные (сколько). У маленьких детей осмотр полости рта и зева производится в последнюю очередь
Осмотр живота – целесообразно проводить в различном положении (стоя, лежа на спине, на боку): Выявление изменения окраски кожи, пигментации, геморрагий, грыжевых выпячиваний, выраженного сосудистого рисунка (голова медузы, мраморность). Обратить внимание на форму, размер, симметричность. Обратить внимание на состояние пупка и складок. Оценка участия живота в акте дыхания. Обратить внимание на наличие перистальтики, выраженной венозной сети.
^ Рука кладётся ладонной поверхностью на брюшную стенку. По ходу кишечника от правой подвздошной области по часовой стрелке осуществляется мягкими скользящими движениями надавливание II-V пальцами пальпирующей руки на глубину 1-1,5 см. При наличии жалоб на боли в правой подвздошной области пальпацию начинают с противоположной стороны.
^ Пальпация правой рукой или двойной рукой (левая рука надавливает на пальпирующую правую руку). Последовательно пальпируются отделы по Образцову-Стражеско (сигмовидная кишка, слепая, конечная часть подвздошной кишки и илеоцекальный клапан, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, поперечно-ободочная кишка), печень и жёлчный пузырь, селезёнка, желудок, поджелудочная железа, мезентериальные лимфоузлы. Во время выдоха постепенно погружают пальцы пальпирующей руки вглубь живота и, достигая пальпируемый орган, прижимают его к твердой поверхности задней брюшной стенки, а затем скольжением пальцев перпендикулярно оси органа ощупывают последний («золотое правило» методики Образцова-Стражеско).
^
Симптом воздушного столба - быстрое надавливание на область левого (селезёночного) изгиба ободочной кишки при одновременном пережатии сигмовидной кишки вызывает иррадиацию боли в область поперечно-ободочной и слепой кишок. Симптом положительный при правостороннем колите.
^ — ребром левой кисти пережимают ободочную кишку в области печёночного угла и одновременно пальцами правой руки надавливают на слепую кишку, при этом улавливается шум переходящего в тонкую кишку газа. Симптом положительный при недостаточности илеоцекального клапана.
^ - появление шума плеска в илеоцекальном углу при глубокой пальпации. Симптом положительный при правостороннем колите, илеите.
Болевая точка Мак-Бурнея соответствует месту проекции червеобразного отростка, находится на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость правой подвздошной кости. Симптом положительный при аппендиците.
^
Правую руку врач устанавливает плашмя на живот в эпигастральной области.
Слегка согнутыми кончиками сложенных вместе пальцев отодвигает кожу живота вверх и, пользуясь выдохом ребёнка, постепенно проникает вглубь живота.
Достигает задней стенки брюшной полости.
Скользит по стенке брюшной полости согнутыми пальцами.
Желудок сначала скользит с пальпирующими пальцами, затем выскальзывает из под них, что даёт возможность составить представление о форме, величине, консистенции прощупываемого органа.
^
Правая рука прощупывает всю эпигастральную область, проникая вплоть до позвоночника, выше пупка, пока не будет прощупываться мягкий валик, расположенный на позвоночнике и на расстоянии 10-12 см по бокам от него.
Возможно появится звук, напоминающий плеск или урчание.
Большая кривизна у детей прощупывается редко. Возможно её прощупать при опущении желудка.
^ у здоровых детей не прощупывается.
Пальпация поджелудочной железы по Гротту в трёх позициях (у здоровых детей поджелудочная железа практически не пальпируется):
Первая позиция - больной в положении лёжа с подложенным под спину валиком и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Врач проводит пальпацию стоя, стремясь пальцами обеих рук постепенно на выдохе больного проникнуть как можно глубже в область между пупком и левым подреберьем по наружному краю левой прямой мышцы живота в левом верхнем квадранте к позвоночнику.
Вторая позиция - больной стоит, наклонив слегка туловище кпереди и влево, врач правой рукой глубоко пальпирует зону проекции поджелудочной железы, при наличии поражения поджелудочной железы пальпация болезненна (в отличие от толстой кишки).
- Третья позиция - больной на правом боку с приведенными к туловищу ногами, поджелудочная железа доступна для пальпации между пупком и левым подреберьем.
^
а) Болевая точка Дежардена на 4-5 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с вершиной правой подмышечной впадины. Болезненна при поражении головки поджелудочной железы и луковицы двенадцатиперстной кишки.
б) Зона Шоффара на 3-5 см вверх от пупка между биссектрисой угла, образованного передней срединной линией и горизонтальной линией, проведенной через пупок. Болезненна при поражении головки поджелудочной железы, луковицы двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока.
в) Точка Мейо-Робсона на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой рёберной дуги. Болезненна при поражении хвоста поджелудочной железы.
г) Точка Кача на 4-7 см выше пупка по наружному краю левой прямой мышцы живота. Болезненна при поражении тела и хвоста поджелудочной железы.
д) Симптом Керте - при повехностной пальпации - зона мышечной защиты сегмента левой прямой мышцы живота рядом с пупком.
е) Симптом Раздольского - появление зоны кожной гиперестезии в области проекции поджелудочной железы на переднюю стенку живота при лёгкой перкуссии.
^
Симптом Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом) – болезненность в точке поверхностного расположения правого диафрагмального нерва, выявляемая при одновременном или сравнительном надавливании (т.е. сначала слева, а затем справа) кончиками пальцев в промежутке между ножками обеих кивательных (грудино-ключично-сосцевидных) мышц над медиальными концами ключиц (этот симптом положителен также при диафрагмальном плеврите).
Симптом Захарьина – болезненность при надавливании пальцем в точке желчного пузыря (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с рёберной дугой или нижним краем печени).
Симптом Образцова-Мёрфи – исследующий погружает пальцы под правую реберную дугу в области проекции жёлчного пузыря и просит больного сделать глубокий вдох. В момент вдоха появляется резкая боль, вдох рефлекторно прекращается.
Болезненность в точках Боаса (свободные концы XI-XII правых рёбер).
Симптом Лепене-Василенко - боль на вдохе при постукивании согнутыми пальцами в области ЖП.
Симптом Кера – болезненность в точке жёлчного пузыря при проникающей пальпации на высоте вдоха «животом».
Симптом Грекова-Ортнера – боль в правом подреберье при поколачивании ульнарным краем правой кисти с одинаковой силой поочерёдно по обеим рёберным дугам.
Симптом Василенко – болезненность при лёгком поколачивании кончиками пальцев в точке жёлчного пузыря на вдохе.
Айзенберга-2 - боль при сотрясении жёлчного пузыря (больной опускается с носок на пятки).
Симптом Ляховицкого – при надавливании на мечевидный отросток боль в проекции жёлчного пузыря.
Симптом Яновера – рука врача устанавливается слева на уровне пупка и производится толчок вправо и вверх (в сторону правого подреберья). Симптом положительный при иррадиации боли в область правого подреберья.
Симптом Сквирского – болезненность в правом подреберье при перкуссии ребром кисти правее позвоночника на уровне IX-XI грудных позвонков.
Пальпацию печени проводят после определения локализации нижнего края печени (перкуторно или аускультативно) в горизонтальном положении со слегка согнутыми в коленях ногами по срединно-ключичной, переднеподмышечной и срединной линии живота.
Ладонь правой руки кладут продольно на правый фланк живота кнаружи от края прямой мышцы. Кончики четырёх сомкнутых и слегка согнутых пальцев должны находиться на одном уровне и лежать вдоль найденного ранеее нижнего края печени. Большой палец правой руки не участвует в пальпации. Левой ладонью охватывают нижнюю часть правой половины грудной клетки так, чтобы большой палец лежал на рёберной дуге спереди, а остальные пальцы располагались сзади. Это необходимо для того, чтобы во время пальпации, сдавливая рёберную дугу, ограничить боковые дыхательные экскурсии правой половины грудной клетки и создать условия для увеличения амплитуды дыхательных движений правого купола диафрагмы и печени. При проведении пальпации печени врач регулирует дыхание пациента.
Сначала, после вдоха пациента «животом», врач пальцами правой руки смещает кожу брюшной стенки на 3-4 см в направлении, противоположном краю печени. Создаваемый таким образом запас кожи под пальцами облегчает их дальнейшее продвижение в глубину брюшной полости. После этого пациент делает вдох, а врач, следуя за опускающейся брюшной стенкой, плавно погружает пальцы правой кисти в глубь живота и фиксирует в таком положении руку до конца следующего вдоха. Между тыльной стороной ладони и рёберной дугой должно оставаться пространство, чтобы пропустить край печени. После этого пациент должен снова вдохнуть «животом». В это время врач левой ладонью сдавливает правую рёберную дугу сверху и сбоку, препятствуя её расширению, а правую руку удерживает неподвижно в глубине живота, оказывая ею сопротивление поднимающейся брюшной стенке. Диафрагма во время вдоха опускается, а правый купол её смещает печень вниз, которую ощупывает врач. Необходимо избегать «ныряющих» и резких движений пальпирующей руки.
Исследование повторяют несколько раз. Аналогичным образом проводят пальпацию печени в положении стоя с немного наклоненным вперёд туловищем.
Во время пальпации печени определяют ширину её края, выступающего из-под рёберной дуги, его форму (острый или закруглённый), ровность контура, консистенцию (плотность), наличие болезненности. При значительном увеличении печени отмечают характер её поверхности (гладкая или бугристая). В норме до 5-ти летнему возраста печень находится у края рёберной дуги или выступает на 1-1,5 см. В боле старшем возрасте печень у здоровых детей она не выступает из подреберья и не пальпируется.
Край неизменённой печени плотноэластической консистенции, ровный.
Пальпация селезёнки проводится в положении больного на спине и правом боку, левая рука исследующего фиксирует левое подреберье, а правой проводит снизу пальпацию, смещают пальцы снизу вверх, пытаясь определить нижний полюс. На правом боку больной лежит с согнутой в тазобедренном и коленном суставе ногой.
Если размеры селезёнки несколько увеличены, больного просят вздохнуть, в этом случае она смещается вниз, её удается прощупать, определить плотность, смещаемость, характер, края. У здоровых детей селезёнка прощупывается в том случае, если увеличена в 1,5-2 раза.
Перкуссия печени по Курлову М.Г. Определяется верхняя граница печени по правой среднеключичной линии тихой перкуссией. Перкуторная граница определяется по верхнему краю пальца-плессиметра. Нижняя граница печени проводится аналогичной перкуссией снизу вверх по среднеключичной линии живота. Перкуторная граница определяется по нижнему краю пальца-плессиметра. Переносится край верхней границы печени перпендикуляром на срединную линию живота. Далее определяется левый размер по косой линии по краю левой рёберной дуги в медиальном направлении до момента притупления звука.
После этого можно определить размеры печени:
1) расстояние от верхней до нижней границы печени по срединно-ключичной линии;
2) расстояние от условной верхней до нижней границы печени по срединной линии живота;
3) расстояние от условной верхней границы печени по срединной линии живота до притупления по левому рёберному краю.
^
Линия
измерения
|
Возраст
|
1-3 года
|
4-7 лет
|
8-12 лет
|
Старше 12 лет
|
Правая среднеключичная
Срединная
Левая косая
|
5
4
3
|
6
5
4
|
8
7
6
|
10
9
8
|
Перкуссия селезёнки проводится тихой перкуссией. Для определения длинника селезёнки палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно рёбрам и перкутируют по X межреберью в направлении к средне-подмышечной линии до появления притупления звука. Определяется передняя граница селезёнки. Задняя граница определяется аналогично, в норме передняя граница селезёнки не должна выступать за переднюю подмышечную линию, а задняя граница – за заднюю. Поперечник селезёнки определяется по средне-подмышечной линии в направлении от ясного к притупленному звуку. Поперечник обычно расположен между IX и XI ребрами.
^
Линии измерения
|
Возраст
|
Дошкольники
|
Школьники
|
Взрослая
|
Длинник
Поперечник
|
3-4
2-3
|
5-7
3-5
|
6-8
4-6
|
стул: нормальный, жидкий, пенистый, со слизью, зеленью, кровью, крошковатый, сухой, плотный; частота
13. Мочеполовая система:
осмотр области поясницы, боковых и паховых областей живота
Пальпация почек. Почки пальпируются бимануально.
Больного укладывают на спине со слегка согнутыми ногами.
Больной должен глубоко дышать.
Врач фиксирует левой рукой поясничную область со стороны спины (ниже XII ребра), подтягивает правую почку навстречу пальцам пальпирующей правой руки. Пальцы правой руки синхронно выдохам больного все глубже погружаются в брюшную полость. Подобным образом пальпируют и левую почку. В норме почки недоступны пальпации, расположены между XI грудным и IV-V поясничными позвонками. До 3 лет почки расположены несколько ниже, что позволяет пальпировать их нижние полюса. Нижний полюс правой почки располагается несколько ниже левой, его удается прощупать у детей до 5 лет.
При пальпации почки определяют её величину, форму, консистенцию, болезненность, подвижность.
^ из-за своеобразия положения органа особой практической ценности не имеет. Используется метод поколачивания почек, предложенный Пастернацким:
У старших детей врач прикладывает ладонь левой руки к одной из сторон поясничной области.
Наносит лёгкие удары по тыльной поверхности левой рукой.
Появляется неприятное болевое ощущение в результате сотрясения при наличии в почечной лоханке камней, набухания паренхимы органа в случае воспаления и других заболеваний. Появление болей с одной или с двух сторон во время поколачивания расценивается как положительный симптом Пастернацкого. У маленьких детей поколачивание можно проводить на животе. При болезненном ощущении на стороне поколачивания ребёнок вздрагивает, а иногда плачет.
симптом 12 ребра (у детей старше 5 лет)
мочеиспускание: произвольное, непроизвольное, болезненное
суточное количество мочи
14. Нервная система:
при обследовании детей всех возрастов отмечается реакция ребенка на
помещение в клинику, его эмоциональный тонус, состояние сознания,
наличие двигательных расстройств и т. д.
эмоции, настроение (ровное, спокойное, повышенное беспокойство, плаксивость, контакт с окружающими, интерес к игрушкам), вегетативные реакции (дермографизм), рефлексы.
моторные и психические функции на момент осмотра (сидение, стояние, ползание, хождение, речь).
при исследовании детей первого года жизни обращается внимание на
наличие или отсутствие физиологических рефлексов
менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского (верхний, нижний, лобковый), выбухание родничка.
органы чувств. Ширина глазных щелей, нистагм, косоглазие, зрительное и слуховое сосредоточение. Величина и симметричность зрачков, реакция их на свет. Наличие болевой реакции при надавливании на трагусы.
15. Антропометрические данные: масса, длина, окружность: головы, груди, плеча, бедра, голени. Индексы: Чулицкой (упитанности), Эрисмана, Тура
Оценка физического развития: хорошее, среднее, низкое, соответствует или нет возрасту обследуемого.
^
Оценка результатов лабораторных и инструментальных исследований.
VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Кратко обоснованный ДИАГНОЗ, основного и сопутствующих заболеваний, выставляются на основании синтетического анализа данных субъективного состояния больного, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, объективного исследования.
^
Составляется с учетом имеющихся и недостающих объективных, лабораторных и инструментальных данных о характере предполагаемого заболевания: клинические и биохимические исследования крови, мочи, кала, объем и характер рентгенологического обследования и т. д.
^
Больному с первого дня необходимо назначить и отметить в дневнике: режим, диетическое питание (с указанием ограничений отдельных продуктов), определить медикаментозную терапию, которую изложить в следующем порядке: этиотропная, патогенетическая, симптоматическа, физиотерапевтические процедуры (грелки, компрессы, массаж, специальные процедуры). Нередко детям до выяснения истинной природы заболевания, приходится назначать посиндромную терапию, но и в этих случаях неукоснительно соблюдается патогенетический принцип.
^
Течение заболевания отмечается в дневнике, в котором излагается только динамика субъективного состояния больного и объективных патологических изменений в его организме. Дневник состоит из ежедневной записи жалоб и регистрации основных отправлений организма ребенка, сна, аппетита, усвояемости и переносимости пищи. Затем производится объективное исследование и запись только тех данных, которые отражают динамику патологического процесса. Обязательно отмечается состояние кожи и зева.
^
Дата
Т° С
Пульс
ЧД
АД
Параметры ИВЛ
|
Данные осмотра.
Результаты лабораторных, функциональных и инструментальных методов обследования.
Заключение.
Тактика дальнейшего ведения
|
Назначения:
режим
питание
лекарственные препараты
физиопроцедуры
обследования
прививки
|
^
При всех заболеваниях после первого осмотра, но не позднее третьего дня наблюдения за ребенком, необходимо составить первоначальное (иногда в предположительной форме, в виде рабочей гипотезы) суждение о характере и сущности заболевания, динамическом наблюдении за больным. Выставляется основной клинический диагноз и сопутствующие состояния.
Клинический диагноз ставится исходя из:
Генеологического анамнеза
Состояния соматического здоровья родителей
Инфекционных заболеваний матери
Социально-психологического статуса семьи
Наличия гинекологической патологии и отягощенного акушерского анамнеза у матери
Особенностей течения беременности и родов
Состояния ребенка с рождения
Наличия врожденной и наследственной патологии, стигм дисэмбриогенеза
Данных лабораторных и функциональных методов обследования
Динамики состояния в дальнейшем, реакции на лечение
Клинический диагноз включает в себя
Основной – заболевание, угрожающее жизни больного или определяющее тяжесть состояния.
Конкурирующими могут быть несколько заболеваний, тяжесть которых одинаково важна в состоянии ребенка.
Сопутствующий - заболевания, которые не угрожая жизни больного, требуют обследования и лечения
Фон – это состояния, которые сами по себе не требуют лечения, но их наличие может утяжелить течение основного заболевания или вызвать осложнения.
Осложнения – это те патологические состояния, которые возникают у больного в ходе лечения. Они могут быть логичным исходом заболевания или ятрогенными.
При постановке диагноза необходимо соблюдать следующий порядок:
Нозологическая форма по МКБ
Этиология
Форма заболевания
Течение (степень тяжести)
Фаза (период)
^
Дифференциальная диагностика проводится внутри нозологической
единицы.
XIII. ЭПИКРИЗ
Эпикриз составляется при всех исходах заболевания: в случае выздоровления больного (выписной), при переводе больного в другое лечебное учреждение (переводной), при направлении умершего на патологоанатомическое исследование (посмертный).
В эпикризе должно быть в сжатой, но исчерпывающей форме изложены фактические данные о больном, отражены динамика и характерные особенности течения болезни, терапия, ее эффективность и безуспешность, исход болезни и прогноз заболевания. При этом в нем должно быть отражено:
степень вовлечения органов и систем в патологический процесс
индивидуальные особенности течения болезни
обоснование целесообразности применения методов лечения и их критическая оценка
рекомендации после выписки больного
обоснование прогноза на ближайшее время
Пример написания эпикриза: ребенок .... находился на лечении в стационаре (отделение)...... в течение....... дней с диагнозом ......... . Проведено обследование….., лечение ......... . На фоне проведенной терапии состояние… (улучшилось, ухудшилось, не изменилось). Планируется продолжить стационарное лечение и обследование (какое и как долго) / или / выписать под диспансерное наблюдение (составить план диспансерного наблюдения).
Дата Подпись куратора
|
