Федеральная программа книгоиздания России Маколкин В. И., Овчаренко си
|
|
Скачать 11.31 Mb.
|
На I этапе диагностического поиска необходимо: 1) выявить основные жалобы, позволяющие предположить П; 2) оценить тяжесть состояния больного; 3) предположить этиологию болезни с учетом варианта начала и течения процесса. Основными для больного П являются жалобы на кашель, выделение мокроты, боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле, одышка, нарушение общего самочувствия, повышение температуры тела. Кашель может быть сухим (в начальном периоде крупозной пневмонии, в течение всего заболевания при интерстициальной пневмонии) или с выделением мокроты (слизистой, слизисто-гнойной, гнойно-слизистой, кровянистой). «Ржавая» мокрота характерна для крупозной пневмонии, кровянистая тягучая мокрота — для пневмоний, вызванных клебсиеллой (палочка Фридлендера), гнойная кровянистая мокрота — один из признаков пневмоний стрептококкового генеза. С выделением кровянистой мокроты может протекать вирусная пневмония. Упорный, иногда приступообразный кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты наблюдается при микоплазменных пневмониях. Кроме того, для микоплазмен-ных пневмоний характерно ощущение «саднения» в горле. 19 Кровохарканье — одна из характерных особенностей пневмоний при микозах легких; кровохарканье в сочетании с болями в боку — признак инфарктной пневмонии. Боль в боку, усиливающаяся при глубоком дыхании и кашле, характерна для пневмонии с вовлечением в патологический процесс плевры (чаще всего для крупозной пневмококковой пневмонии). Развитие пара-пневмонических плевритов наблюдается у половины больных пневмонией, вызванной палочкой Пфейффера, и у 30 — 80 % больных пневмонией стрептококковой этиологии. При локализации пневмонии в нижних отделах легких и вовлечении в процесс диафрагмальной плевры боль может иррадиировать в брюшную полость, стимулируя картину острого живота. Если в процесс вовлечен верхний или нижний язычковый сегмент левого легкого, боли локализуются в области сердца. У 25 % больных П жалоба на одышку является одной из основных. Она наиболее выражена при П, развившихся на фоне хронических заболеваний органов дыхания (хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь) и сердечной недостаточности. Выраженность одышки нарастает параллельно нарушению общего самочувствия (головная боль, вялость, бред, рвота и т.д.). Симптомы выраженной интоксикации наиболее характерны для орни-тозной и микоплазменной пневмоний, часто наблюдаются при стафилококковых, гриппозных и пневмококковых (крупозных) пневмониях, а также при пневмониях, вызванных вирусно-бактериальными ассоциациями. Больного могут беспокоить озноб и повышение температуры тела. Острое начало с ознобом более характерно для бактериальных пневмоний, в первую очередь — для крупозной (пневмококковой) пневмонии. Болезнь, как правило, начинается внезапно с появления потрясающего озноба и повышения температуры тела до фебрильной. На общем фоне интоксикации и фебрильной температуры появляются местные симптомы. При вирусных пневмониях в начале болезни пациент не производит впечатления тяжелого больного (кроме больных гриппом), так как клиническая картина еще не определяется симптомами пневмонии. Для постановки этиологического диагноза имеет значение правильная оценка симптомов заболевания в самом его начале. Осиплость голоса или невозможность разговаривать характерна для пневмоний, вызванных вирусом парагриппа (у детей может развиться даже ложный круп). Слезотечение, резь в глазах (симптомы конъюнктивита), боль в горле при глотании, обильные выделения из носа (симптомы ринофарингита) без изменения других отделов дыхательных путей встречаются при пневмониях, вызванных аденовирусом. Если у больных на фоне легких катаральных симптомов в верхних дыхательных путях развиваются бронхит, нередко с астматическим компонентом, и пневмония, то более вероятным ее возбудителем является респираторно-синцитиальный вирус. Для этой П характерны невысокая температура и выраженные симптомы интоксикации. При изучении анамнеза следует обращать внимание на сопутствующие заболевания других органов и систем, которые могут влиять на проявления и течение П. Так, больные с различными опухолевыми заболеваниями, гемобластозами, получающие химиотерапию, иммунодепрессанты, страдающие наркоманией, являются тем контингентом, у которых развитие П происходит на фоне резкого изменения иммунного статуса. 20 В возникновении атипичных пневмоний придают значение эпидемиологическому анамнезу — контакту с птицами (домашними или декоративными) — источником Chlamydia psittaci, грызунами, путешествиям (например, местом обитания легионелл может быть вода в системах кондиционирования воздуха гостиниц). Обращают внимание на групповые вспышки остролихорадочных заболеваний в тесно взаимодействующих коллективах. Атипичные пневмонии характеризуются лихорадкой, головной болью и появлением непродуктивного кашля. Поражению нижних отделов дыхательных путей предшествуют симптомы поражения верхних: боль в горле, потеря голоса и кашель, который периодически носит пароксизмальный характер, нарушая сон. При подозрении на развитие П у больного, находящегося в стационаре по поводу другого заболевания, следует помнить о факторах риска развития внутрибольничных (нозокомиальных) пневмоний. К ним относятся пребывание больного в палатах интенсивной терапии или реанимационных отделениях; ИВЛ, трахеостомия; бронхоскопические исследования; послеоперационный период, предшествующая массивная антибиотикотера-пия; септические состояния. У этой группы больных П протекает крайне тяжело; часто развиваются такие осложнения, как эмпиема плевры, ателектаз. Аспирационные пневмонии возникают при тяжелом алкоголизме, эпилепсии у больных, находящихся в коматозных состояниях, при остром нарушении мозгового кровообращения и других неврологических заболеваниях, при нарушении глотания, рвоте и т.д. Знание этих вариантов клинического течения П с учетом удельного веса различных возбудителей при каждом из них позволит с определенной долей вероятности проводить этиологическую диагностику П уже на этом этапе диагностического поиска. На I этапе можно предположить П, но окончательно поставить диагноз нельзя, так как основной признак П — синдром воспалительных изменений легочной ткани — может быть выявлен на II этапе, а в ряде случаев только на III этапе диагностического поиска. Наряду с этим у больных пожилого возраста или с тяжелым сопутствующим заболеванием на первый план могут выступать внелегочные симптомы (спутанность сознания, дезориентация), которые должны побудить врача уже на I этапе диагностического поиска заподозрить у больного развитие пневмонии. На II этапе диагностического поиска наиболее значимым для диагноза является наличие синдрома воспалительных изменений легочной ткани. Этот синдром составляют следующие симптомы: а) отставание при дыхании пораженной стороны грудной клетки; б) укорочение перкуторного звука в области проекции поражения на большем или меньшем протяжении; в) усиление голосового дрожания и бронхофонии в той же зоне; г) изменение характера дыхания (жесткое, бронхиальное, ослаблен ное и т.п.); д) появление патологических дыхательных шумов (влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы и крепитация). Характер дыхания может изменяться по-разному. В начальной стадии крупозной пневмонии дыхание может быть ослабленным, с удлиненным выдохом; в фазе опеченения наряду с нарастанием тупости перкуторного 21 звука прослушивается бронхиальное дыхание; при разрешении пневмонического очага с уменьшением перкуторной тупости дыхание становится жестким. При очаговых пневмониях такой отчетливой динамики физи-кальных данных не отмечается. Наиболее постоянными симптомами при очаговой пневмонии являются жесткое дыхание и влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы. В некоторых случаях (например, при центральных прикорневых пневмониях) физикальные данные представлены очень скудно и распознавание пневмонии возможно лишь после рентгенологического исследования. Скудностью физикальных данных отличаются микоплазменные пневмонии. Тяжелая интоксикация в сочетании с очень малым числом хрипов (обильная экссудация «забивает» бронхиолы и альвеолы) наблюдается при пневмонии, вызванной клебсиеллой пневмонии. Очень скудны перкуторные и аускультативные данные при интерстициальных пневмониях любой этиологии. В ряде случаев при аускультации на первый план может выступать большое количество басовых и дискантных сухих хрипов, не характерных для синдрома воспалительной инфильтрации: при пневмониях, развившихся на фоне хронических бронхитов; пневмониях, вызванных палочкой Пфейффера; в случае присоединения к пневмонии аллергического (астматического) компонента. Наиболее выраженное аллергизирующее действие оказывают плесневые грибы (крапивница, аллергический ринит, эозино-фильный инфильтрат, отек Квинке). Физикальное обследование помогает выявить и другие легочные осложнения П: плеврит (шум трения плевры или перкуторная тупость без дыхательных шумов), абсцесс легкого (тупость и резкое ослабление дыхания в 1-й фазе; притуплённый тимпанит, амфорическое дыхание, влажные среднепузырчатые хрипы во 2-й фазе). Можно выявить также содружественное вовлечение в процесс органов и систем или осложнения, обусловленные поражением других органов. При тяжелом течении пневмонии часто отмечается снижение артериального давления (проявление сосудистой и сердечной недостаточности). Поставить этиологический диагноз могут помочь и другие симптомы: 1) обнаружение мелкопятнистой, как при краснухе, сыпи в сочетании с лимфаденопатией характерно для аденовирусной инфекции; 2) локальное увеличение лимфатических узлов (особенно подмышечных, надключичных) позволяет заподозрить опухоль легкого и перифокальную пневмонию; 3) грибковые пневмонии сочетаются с поражением слизистых оболочек, кожи и ногтей; 4) гепатолиенальный синдром и небольшая желтуха встречаются при орнитозных и Ку-риккетсиозных пневмониях; 5) для типичных крупозных (пневмококковых) пневмоний характерен вид больного: бледное лицо с лихорадочным румянцем на стороне поражения, герпетические высыпания, раздувание крыльев носа при дыхании. На III этапе диагностического поиска наиболее важным представляется выяснение признаков, подтверждающих или отвергающих наличие П; уточняющих характер и специфичность возбудителя; указывающих на остроту воспалительного процесса; выясняющих состояние иммунологической реактивности организма; уточняющих степень вовлечения в процесс других органов и систем и развитие осложнений. Наиболее важным методом, позволяющим уточнить наличие пневмонии и степень вовлечения в процесс легочной ткани, является рентгеноло- 22 гическое исследование органов грудной клетки. Крупнокадровая флюорография и рентгенография в двух проекциях, производимая в динамике, помогают (с учетом клинической картины) с достоверностью поставить диагноз пневмонии. Иногда по характеру рентгенологических изменений можно с определенной долей вероятности судить о возбудителе, вызвавшем пневмонию. Четкой сегментарностью поражения легких с вовлечением в процесс нескольких сегментов (в 60 % случаев двустороннее поражение) отличаются стафилококковые пневмонии. Характерным рентгенологическим признаком их является образование на 5 —7-й день от начала болезни множественных полостей в легких типа пневмоцеле, а в дальнейшем — некротических полостей с наличием жидкости. В отличие от истинных абсцессов конфигурация и количество полостей быстро меняются. Долевое поражение чаще всего является проявлением крупозной пневмококковой пневмонии. Однако гомогенное затемнение всей доли или большей ее части, обычно не соответствующее сегментарному делению легкого, встречается также при пневмонии, вызванной клебсиеллой. Чаще поражается верхняя доля, преимущественно правого легкого. Рентгенологическое исследование позволяет выявить выпот в плевральной полости, иногда не определяемый физикальными методами. Часто такой выпот встречается при стрептококковых пневмониях, а также при пневмонии, вызванной палочкой Пфейффера, которая локализуется в нижней доле и у 2/3 пациентов захватывает более одной доли. Очаговая пневмония нередко отличается несовпадением клинических и рентгенологических данных. Особенно важны данные рентгенологического обследования при выявлении пневмонии со слабовыраженными аускультативными изменениями, что характерно для интерстициальных и прикорневых пневмоний. В ряде случаев для уточнения диагноза показано проведение томографии и бронхографии. Томография помогает уточнить диагноз в случаях замедленного обратного развития инфильтративных изменений, при осложненном течении (абсцесс, выпот в плевральной полости), применяется для исключения других патологических процессов со сходными клинической и рентгенологической картинами (рак бронха и туберкулез). Для выявления П, протекающих с выраженными клиническими проявлениями, но без четких рентгенологических данных, следует проводить компьютерную томографию легких, при которой удается выявить инфильтрацию легочной ткани. Бронхография позволяет выявить полости распада в легочной ткани, а также наличие бронхоэктазов, вокруг которых при обострении возможны инфильтративные изменения (так называемая перифокальная пневмония). Дифференциальную диагностику проводят с туберкулезом и раком легкого по результатам бронхоскопии, а при необходимости и плевро-скопии. В диагностике инфарктной пневмонии определенную роль играет ра-дионуклидное исследование легочного кровотока, выявляющее его нарушения. ^ (или бронхиальных смывов) до назначения антибиотиков помогает обнаружить возбудитель и определить его чувствительность к антибиотикам. 23 Особенно важно исследование бронхиального смыва в диагностике П пневмоцистной этиологии. Не всегда выявленный микроорганизм является возбудителем пневмонии. Уточненный этиологический диагноз может быть поставлен с помощью иммунологических исследований, реакции связывания комплемента (РСК) и реакции торможения гемагглютинации (РТГА) с вирусными и бактериальными антигенами. В диагностике вирусных и вирусно-бактериальных пневмоний имеют значение вирусологические и серологические исследования (результаты культурального исследования мокроты, включая биологическую пробу на мышах, метод культивирования вирусов в развивающемся курином эмбрионе, метод иммунофлюоресценции, серологический метод с использованием парных сывороток против вирусов и Mycoplasma pneumoniae, причем придают значение лишь 4-кратному нарастанию титра антител). Все эти сложные иммунологические, вирусологические и серологические методы обязательно применяют при обследовании больных, не поддающихся общепринятой терапии, в случае атипичного течения пневмонии или развития тяжелых осложнений. ^ помогает уточнить природу пневмонии. Большое число эозинофилов свидетельствует об аллергических процессах, наличие атипических клеток — о пневмонии ракового генеза; микобактерии туберкулеза обнаруживают при туберкулезе; эластические волокна являются свидетельством распада легочной ткани (рак, туберкулез, абсцесс). При микозных пневмониях наряду с обнаружением грибов отмечается отсутствие гноеродной флоры вследствие угнетающего действия продуктов жизнедеятельности грибов. По данным бактериоскопии (микроскопия мазков мокроты, окрашенных по Граму) можно говорить о грамотрицательных или грамположи-тельных микроорганизмах, обитающих в бронхах уже в первые сутки пребывания больного в стационаре (важно учитывать при выборе антибиотиков). Об остроте воспалительного процесса можно судить по выраженности острофазовых показателей крови и их динамике (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ, повышенное содержание ссг-глобулинов, фибриногена, появление СРБ, повышение уровня сиаловых кислот). Для бактериальных пневмоний более характерен ней-трофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; СОЭ увеличена, степень этого увеличения определяется распространенностью и тяжестью процесса. Вирусные пневмонии отличает лейкопения. При микоплазменных и орнитозных пневмониях лейкопения сочетается с очень высокой СОЭ. Как правило, отмечается тенденция к лейкопении при парагриппозных и аденовирусных пневмониях, но СОЭ в этих случаях нормальная. При затяжном течении пневмонии и развитии осложнений необходимо изучение иммунологической реактивности организма. Снижение показателей гуморального (IgM) и клеточного (задержка миграции лейкоцитов, изменение тестов, характеризующих систему Т-лимфоцитов) иммунитета требует проведения иммуномодулирующей терапии. Лабораторные и инструментальные методы имеют дополнительное значение в уточнении степени вовлечения в процесс других органов и систем и развития осложнений: 24
Диагностика. Распознавание П основывается на выявлении основного и дополнительных диагностических критериев. Основным критерием является синдром локальной воспалительной инфильтрации. К дополнительным критериям относятся: 1) синдром общих воспалительных изменений; 2) интоксикационный синдром; 3) синдром вовлечения других органов и систем. Для постановки этиологического диагноза П в большинстве случаев достаточно правильно оценить (с учетом эпидемиологической обстановки: вне или во время эпидемии гриппа протекает П) клиническую картину, данные рентгенограммы и результаты бактериоскопии. Этиологическая принадлежность пневмонии, при которой свойства возбудителя проявляются не в полной мере и нет характерной клинико-рентгенологической картины, устанавливается по данным бактериологического, вирусологического и серологического исследований в ходе лечения. ^ учитывает классификацию П, основные клинические особенности и отражает этиологический фактор (если точно известен), клинико-морфологическую форму пневмонии, локализацию процесса, вариант течения (затяжная), тяжесть течения и осложнения. Лечение. Принципы лечения больного П представлены в табл. 2. Таблица 2. Принципы лечения больного пневмонией  ЛечениеЛечебные средства и мероприятия   ЭтиотропноеПатогенетическое Симптоматическое Антибактериальные препараты: антибиотики, при необходимости — сульфаниламиды (чаще в сочетании с антибиотиками), нитрофураны. Устранение агентов, послуживших причиной пневмонии; лечение хронической сердечной недостаточности и других сопутствующих заболеваний Повышение иммунореактивной способности организма. Общеукрепляющее лечение. Противовоспалительные, десенсибилизирующие средства. Улучшение легочной вентиляции и кровообращения. Восстановление нарушенной бронхиальной проходимости Устранение сосудистой и сердечной недостаточности. Устранение гипоксии (оксигенотерапия). Противокашлевые, отхаркивающие, жаропонижающие средства. Лечение всех развивающихся осложнений Лечебные мероприятия, проводимые больным П, включают:I. Лечебный режим и рациональное питание. II. Лекарственную терапию: 1) этиотропную, 2) патогенетическую, 3) симптоматическую.
25 I. ^ Больные П подлежат госпитализации, можно организовать стационар на дому. Обязательно со блюдение постельного режима в течение всего периода лихорадки и инток сикации. В этот же период больному необходимо обильное питье, богатое витаминами и белками питание. II. ^ комплексная; ее осуществляют лекарст венными препаратами, воздействующими на инфекцию (этиотропная тера пия), различные звенья патогенеза, отдельные проявления болезни (ги поксия, лихорадка, кашель и пр.) и на развившиеся осложнения. • Этиотропная терапия. Применяют антибактериальные препараты. При их назначении следует соблюдать три основных условия: а) начинают лечение как можно раньше, не ожидая выделения и идентификации возбудителя, ориентируясь в выборе лекарствен ного режима на особенности клинической картины и данные рентгенографии; б) препараты назначают в достаточных дозах и с такими интервала ми, чтобы в крови и легочной ткани создавалась и поддержива лась лечебная концентрация препарата; в) эффективность лечения контролируют клиническим наблюдени ем и, если необходимо, бактериологически. Из всех антибактериальных средств наиболее эффективны антибиотики, которые выбирают с учетом возможного возбудителя и переносимости препарата пациентом. При грамположительной микрофлоре предпочтительнее назначение пенициллина, полусинтетических пенициллинов и це-фалоспоринов, при грамотрицательной — аминогликозидов, левомицети-на. Больным с вирусно-бактериальной ассоциацией необходимо назначать антибиотики широкого спектра действия в комбинации с полусинтетическими пеницидлинами. Лечение внебольнично приобретенных пневмоний легкого или средне-тяжелого течения, протекающих без осложнений, у лиц молодого возраста (при отсутствии сопутствующих заболеваний) можно проводить в домашних условиях. Следует назначать препараты новой генерации макроли-дов — азитромицин (сумамед), рокситромицин (рулид). Сумамед назначают коротким 3-дневным курсом по 500 мг 1 раз в день или 5-дневным курсом: в 1-й день 500 мг, а затем по 250 мг 1 раз в день в течение 4 дней. Рулид назначают по 150 мг 2 раза в день в течение 5 — 7 дней. Курильщикам, у которых П часто вызывается содружеством возбудителей, показано назначение полусинтетических пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз: амоксициллин + клавулановая кислота (амоксиклав, аугментин) или ампициллин + сульфактам натрий (уназин). Пневмонии среднетяжелого и тяжелого течения лечат в условиях стационара. G учетом предполагаемого возбудителя назначают полусинтетические пенициллины, цефалоспорины первой (кефзол) или второй (ме-фоксин) генерации, аугментин, амоксиклав. Антибиотики вводят парентерально в дозах, указанных в табл. 3. При подозрении на микоплазменную природу пневмонии обязательно назначают макролиды (сумамед, рулид, эритромицин). 26 ^
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям