О. В. Макарова, В. А. Алешкина, Т. Н. Савченко
|
|
Скачать 9.11 Mb.
|
|
Оценка жалоб. К группам риска Микробиологическое исследование Рентгенологическое обследование Обследование членов семьи Инфекции в акушерстве и гинекологии |
|
4.7.2. Влияние туберкулезного процесса на течение беременности и родов. Некоторые особенности состояния новорожденных, родившихся от больных туберкулезом матерей Исследуя туберкулез как причину акушерских осложнений, некоторые исследователи наблюдали повышение частоты таких осложнений беременности и родов у женщин, как токсикозы первой и второй половины беременности, невынашивание беременности, несвоевременное излитие околоплодных вод, послеродовые кровотечения (Макаров О.В., Каюкова СИ., Стаханов В.А., 2003; Чеботарева Т.В., 1990), причем чем тяжелее протекает специфический процесс, тем осложнения для матери и новорожденного имеют более выраженный характер (Валиев Р.Ш., Гилязутдинова З.Ш., 2000). Установлено, что при активном, хорошо поддающемся лечению туберкулезе легких беременность протекает с меньшей частотой акушерских осложнений. Напротив, у пациенток с активным туберкулезным процессом, недисциплинированно получавших противотуберкулезную терапию, с наличием лекарственно-устойчивых форм МВТ, хронической алкогольной и наркотической интоксикации, чаще развивались акушерские осложнения: преждевременные роды (22,5%), антенатальная гибель плода (3,2%), отслойка нормально расположенной плаценты (0,98%) и др. (Омарова Х.М., 2000; Carter E.I., Mates S., 1987). Развитие таких осложнений, как преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, чаще наблюдалось у пациенток с фиброзно-ка-вернозной формой туберкулеза и у беременных с длительным искусственным пневмотораксом, торакопластикой и экстраплевральным пневмотораксом (Чеботарева Т.В., 1990; Algeorge G., 1993). На основании полученных данных авторами был сделан вывод, что причиной преждевременных родов является кислородное голодание вследствие легочно-сердечной недостаточности, а выраженная туберкулезная интоксикация у больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких лишь усиливала гипоксемию и гипоксию (Каюкова СИ., 2005). Существует мнение, что в экстремальных условиях (например, при гипоксии), когда быстро исчерпываются основные компенсаторно-защитные возможности организма, активация сократительной деятельности матки выступает как последняя мера защиты плода (Омарова Х.М., 2000). Внутриутробная инфекция 407 Помимо указанных осложнений, ряд исследователей (Amstey M.S., 1986; Mclntyre P.B., McCormac I.G., Vacca A., 1987) отмечает развитие гипотонического кровотечения (5,2-11,8%), травмы родовых путей (7,8-17,8%), плотное прикрепление плаценты (13%). Величина кровопотери в родах у больных туберкулезом составляет около 250—300 мл, что выше, чем у здоровых женщин. Более высокая кровопотеря в родах у данных больных объясняется наличием железодефицитной анемии у большинства рожениц. Однако, несмотря на имеющиеся сообщения о наличии акушерских осложнений во время беременности и родов у больных туберкулезом органов дыхания, в литературе отсутствуют данные о частоте наиболее характерных акушерских осложнений и их взаимосвязи с клинической формой и степенью активности туберкулезного процесса (Каюкова СИ., Стаханов В.А., Макаров О.В., 2003; Макаров О.В., Каюкова СИ., Стаханов В.А, 2003). Помимо акушерских осложнений, развивающихся у больных туберкулезом матерей, не менее актуальной является оценка состояния новорожденных. Имеются данные о взаимосвязи частоты внутриутробной гипоксии плода, мер-творождаемости, уродств, неонатальной смертности от формы и фазы легочного туберкулеза у матери (Чеботарева Т.В., 1990; Collop N., Harman E., 1990). Однако другие авторы (Ильина Т.Я., 1960) считают, что утверждение «дети матерей, больных туберкулезом, рождаются неполноценными, с низким весом» относится только к детям, родившимся от женщин, больных тяжелыми, прогрессирующими формами туберкулеза легких. Врожденный (внутриутробный) туберкулез встречается крайне редко. В мировой литературе описано всего около 300 случаев внутриутробного заболевания туберкулезом, для которого характерно острое течение с летальным исходом в первые месяцы жизни ребенка. Возникновение внутриутробного туберкулеза связано с туберкулезным поражением плаценты (Макаров О.В. и др., 2003). Вместе с тем, имеется достаточно оснований предполагать, что проникновение М БТ от матери к плоду отнюдь не является редкостью, но далеко не всегда приводит к заболеванию. Это позволило высказать предположение, что врожденная инфекция может играть роль иммунизирующего фактора (Ильина Т.Я., 1960). Отмечена значительная профилактическая роль изоляции ребенка от матери в послеродовом периоде (Каюкова СИ., Стаханов В.А., Макаров О.В., 2003). По данным разных авторов (Визель А.А., Гурылева М.Э., 2000; Gogus S. et al., 1993), при контрольном обследовании детей через год после их изоляции от больных туберкулезом матерей не выявлено ни одного ребенка, болеющего туберкулезом. У детей, не изолированных от матерей, отмечался высокий уровень заболеваемости и смертности (60 и 40% соответственно). Однако, по мнению экспертов ВОЗ, новорожденного не следует отлучать от матери, за исключением случаев ее безнадежно тяжелого состояния. Если у матери нет бацилловыделения, ребенку показано введение вакцины БЦЖ. Если же мать выделяет микобактерии, сначала следует провести туберкулиновую пробу, а при ее отрицательном результате после введения БЦЖ рекомендуется исключить контакт ребенка с матерью на 6 нед. ее интенсивного лечения. Европейские врачи считают оптимальным грудное вскармливание в сочетании с химиотерапией матери. Ребенку в этом случае проводится химиопрофилак-тика изониазидом в течение всего периода бактериовыделения матери (Каюкова СИ., 2005; Лазаревич А.И., 1961). Вакцинацию БЦЖ проводят после окончания химиопрофилактики, если ребенок остался туберкулинотрицательным. 408 Главам В связи с большим количеством патологических состояний со стороны матери и плода актуальными становятся вопросы профилактики акушерских осложнений и ранней диагностики так называемого внутриутробного «страдания» плода (Каюкова СИ., Стаханов В.А., Макаров О.В., 2003). В диагностике начальных стадий внутриутробного страдания плода особая роль принадлежит изучению гемодинамики в системе мать — плацента — плод у женщин с активным туберкулезом, в частности исследованиям кровотока в спиральных артериях и терминальной артерии пуповины у беременных методом допплероме-трии (Dautzenberg В., Grosset В., 1988). 4.7.3. Клинические проявления и диагностика туберкулеза легких во время беременности Обострение туберкулеза или его первичное возникновение чаще наблюдаются в первой половине беременности, но иногда и в последние недели перед родами. Туберкулез, выявленный у женщин в период беременности или спустя 6—9 мес. после родов, отличается острым началом, более тяжелыми, в сравнении с другими впервые заболевшими небеременными женщинами, клиническими формами и, к сожалению, поздно диагностируется (Визель А.А., Гуры-лева М.Э., 2000). Наблюдения различных исследователей (Каюкова СИ., Стаханов В.А., Макаров О.В., 2003; Фишер Ю.Я., 1994; Algeorge G., 1993) показали, что клиническая картина обострений туберкулеза органов дыхания в разные периоды беременности неодинакова. Кроме того, в начале беременности клинические проявления специфического процесса обычно наслаиваются на признаки раннего токсикоза. Важным является симптомокомплекс интоксикации (Валиев Р.Ш., Гиля-зутдинова З.Ш., 2000), к которому относятся жалобы больных на слабость, потливость, потерю аппетита, отсутствие нарастания или даже снижение массы тела, длительное периодическое повышение температуры до субфебрильных цифр в вечернее время, раздражительность, частую смену настроения. Выраженные явления интоксикации отмечаются в тех случаях, когда туберкулез впервые выявляется у беременных (Чеботарева Т.В., 1990). Однако у таких пациенток трудно определить, связано ли ухудшение самочувствия (слабость, потливость, частая смена настроения, снижение массы тела) с беременностью или с проявлением туберкулезной интоксикации (Каюкова СИ., 2005). Во второй половине беременности обычно самочувствие становится удовлетворительным, исчезает слабость, купируются симптомы интоксикации. В этот период можно наблюдать снижение кожной реакции в ответ на введение туберкулина. Это связано с изменением общей реактивности организма и имеет скорее положительное, чем отрицательное значение, так как исключает одно из условий развития инфекционной вспышки (Ильина Т.Я., 1960). При оценке активности специфического процесса у беременных СОЭ, которая у беременных женщин, как правило, повышена (Омарова Х.М., 2000), не придают особого значения. Однако, как показывают клинические наблюдения, СОЭ при процессах в фазе распада превышает средний для беременных уровень на 15—25 мм/час. При туберкулезе легких гемограмма отражает в основном фазу процесса. В фазе инфильтрации можно наблюдать умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопе-нию. В фазе распада и бронхогенного обсеменения указанные изменения носят более выраженный характер и появляется моноцитоз. В период рассасывания и уплотнения туберкулезных изменений в легких отмечается нормализация показателей крови (Figueroa-Damian R., Arrendondo-Garsia J., 1992). Внутриутробная инфекция 409 У беременных отмечаются относительно низкие показатели бактериемии (Ильина Т.Я., 1960; Фишер Ю.Я., 1994; Carter E.I., Mates S., 1987), что указывает на усиление барьерфиксирующей функции ретикуло-эндотелиальной системы. Таким образом, с одной стороны, при чрезмерных раздражителях, особенно в период гормональной перестройки, физиологическая мера защиты может оказаться недостаточной, и наступают вспышка и обострение туберкулеза. С другой стороны, к тому же может привести ослабление под влиянием различных причин выработанных адаптационных механизмов (Каюкова СИ., Стаханов В.А., Макаров О.В., 2003; Каюкова СИ., 2005). Степень клинических проявлений туберкулеза легких во время беременности зависит от формы и фазы специфического процесса. В доантибактериаль-ный период активный туберкулезный процесс в период беременности и после родов протекал преимущественно остро, с выраженными инфильтративными изменениями и распадом легочной ткани, нередко распространялся на другие органы и системы. В настоящее время чаще приходится сталкиваться с более стертой клинической картиной вновь возникшего заболевания, его осложнений или рецидива (Гусейнов Г.К., Маммаева П.М., 1999; Snider D., 1994). Своевременно диагностировать туберкулез у беременных — важная задача врача. При подозрении на активный туберкулез органов дыхания женщине должно быть проведено рентгенологическое обследование. Выполняется обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции, поскольку при этом рентгеновское облучение плода в 10 раз меньше, чем грудной клетки матери. Обязательным является соблюдение мер предосторожности (использование просвинцованного щита или фартука). При подозрении на туберкулез рентгенологическое обследование органов грудной клетки у беременных следует проводить немедленно, независимо от сроков беременности, особенно при появлении жалоб на общую слабость, кашель, повышение температуры и т.д. (Валиев Р.Ш., Гилязутдинова З.Ш., 2000), затем — профилактически сразу после родов и повторно через год. Несмотря на имеющиеся сведения о необходимости своевременной диагностики туберкулеза легких у беременных и родильниц, в источниках литературы отсутствует четкий, научно обоснованный алгоритм обследования и ведения больных туберкулезом органов дыхания во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Огромное значение в диагностике туберкулеза органов дыхания и определении степени его активности у женщин в период беременности имеет изучение иммунологических показателей. Особую роль играет уровень антител к возбудителю туберкулеза (Аленова А.Х., 1995). Антитела к возбудителю туберкулеза возникают и циркулируют в организме только во время активного туберкулезного процесса. При затихании вакцинального или инфекционного процесса антитела не выявляются. Это свидетельствует о прямой взаимосвязи между активностью туберкулезного процесса и наличием в организме циркулирующих антител (Стаханов В.А. и др., 2004). Полагают, что образующиеся при туберкулезе антитела участвуют в основном в иммунологической защите организма. Однако ряд авторов не считает серологические методы строго специфичными (Collop N., Harman E., 1990; Dautzenberg В., Grosset В., 1988). По мнению других исследователей (Аленова А.Х., 1995; Snider D., 1994), отрицательные серологические реакции в какой-то определенный момент еще не означают отсутствия образования антител у данного пациента. Имеющиеся в организме антитела могут временно не выявляться вследствие иммунохимических реакций, протекающих в организме больного. Исчезновение или отсутствие анти- 410 Глава IV тел можно объяснить их истощением вследствие образования комплекса антиген—антитело. В связи с этим вполне оправданными представляются повторные серологические исследования. Наиболее перспективным считается твердофазный ИФА. Одним из преимуществ ИФА является его высокая технологичность. Эта особенность ИФА позволила автоматизировать практически все этапы проведения анализа и сделать его одним из основных средств массового экспресс-определения различных биологически активных веществ (Литвинов В.И. и др., 1988). В ряде работ методом ИФА были определены антитела к возбудителю туберкулеза в сопоставлении с общим уровнем Ig. Так, T.Kardjito и соавт. (1999) установили, что у больных туберкулезом имеет место существенное повышение уровня IgG-антител, содержание IgA- и IgM-антител было изменено в гораздо меньшей степени. Учитывая низкий уровень бактериемии у беременных, диагностическое значение приобретают молекулярно-генетические методы исследования туберкулеза легких. Наиболее рациональным и эффективным является применение метода ПЦР. Использование ПЦР позволяет определять инфекционный агент непосредственно в биологическом материале с исключительно высокой чувствительностью, порядка 1—10 микроорганизмов, при высокой специфичности, обеспечиваемой последовательностью нуклеотидов синтезируемого фрагмента ДНК (Альварес-Фигероа М.В. и др., 2000). Таким образом, метод ПЦР является высокоспецифичным, чувствительным, универсальным, прямо определяет наличие возбудителя, обладает высокой скоростью получения результатов анализа. Кроме того, с помощью ПЦР возможна диагностика не только острых, но и латентных инфекций (Бочка-рев Е.Г. и др., 2000). ПЦР успешно применяется для детекции микобактерий туберкулезного комплекса. Биологическим материалом при этом чаще является мокрота или промывные воды бронхов больных. Однако в настоящее время метод ПЦР еще недостаточно адаптирован для исследования биопроб (кровь, грудное молоко и др.), характеризующихся низким содержанием микобактериальной ДНК. Выделение ДНК. МБТ из крови представляет определенные трудности из-за высокого содержания в них ингибиторов ПЦР-гепарина и гемоглобина. Несомненно, данный вопрос требует дальнейшего изучения (Голышевская В.И. и др., 1999). Кроме того, ДНК микобактерий могут сохраняться в организме клинически излеченного или инфицированного микобактериями туберкулеза в течение длительного периода времени. Выявление ДНК МБТ не может являться единственным подтверждением активности туберкулеза и служит лишь основанием для проведения общепринятых дифференциально-диагностических исследований, дальнейшего наблюдения за больным (Каюкова СИ., 2005). Безусловно, что в обычном родильном доме нет возможности для такого тщательного клинико-рентгенологического обследования беременных и родильниц, как в специализированном учреждении. Поэтому в крупных городах должны быть предусмотрены специализированные родильные дома или отделения в родильных домах, которые принимали бы беременных, страдающих туберкулезом любой локализации (Колачевская Е.Н., Воротынова НА., Тютикова Т.И., 1994). 4.7.4. Течение различных клинических форм туберкулеза органов дыхания во время беременности Влияние беременности и родов на течение туберкулеза определяется тремя основными факторами: характером туберкулезного процесса, периодом бере- Внутриутробная инфекция 411 менности и социально-бытовыми обстоятельствами (Чеботарева Т.В., 1990; BobrowitzL, 1997). Считают, что неактивный, стойко «затихший» туберкулез не обостряется под влиянием беременности. Возникший во время беременности процесс обычно имеет склонность к прогрессированию, чаще осложняется распадом и обсеменением. Беременность и роды приводят к более частому развитию остро прогрессирующих форм туберкулеза (Омарова Х.М., 2000). По данным различных авторов (Фишер Ю.Я., 1994; Хоменко А.Г., 1988), наибольшую опасность представляют хронические деструктивные процессы в легких с выделением лекарственно-устойчивых МВТ. Беременность и роды могут способствовать их прогрессированию, хотя эти формы имеют сложный прогноз и вне беременности (Макаров О.В., Каюкова СИ., Стаханов В.А., 2004). Обострение или рецидив процесса чаще отмечаются в начале беременности, так как в это время происходит большая перестройка в организме; далее — при сроках 16—18 нед. и на 5—8-й день после родов с учетом большой нагрузки на организм роженицы и в период лактации. Необходимо отметить, что при активных, открытых формах туберкулеза и у больных, ранее не леченных, вспышка (обострение) возможна и в последние месяцы беременности (Каюкова СИ., Стаханов В.А., Макаров О.В., 2003; Snider D., 1994). Некоторые исследователи отмечают обострение туберкулезного процесса у беременных почти одинаково часто во II (16,4%) и III (14,9%) триместрах и значительно реже в I (1,5%) триместре беременности (Колачевская Е.Н., Воро-тынова Н.А., Тютикова Т.И., 1994). Однако впервые выявленный туберкулез органов дыхания диагностировался в первой половине беременности в 2 раза чаще, чем во второй. По данным одних авторов, ограниченный очаговый туберкулез легких в фазе уплотнения, рассасывания, давно затихшие ограниченные процессы других локализаций, как правило, не приводят к обострениям во время беременности и родов (Омарова Х.М., 2000). Другие (Ильина Т.Я., 1960) отмечают наиболее частое обострение инфильтративной (38,9%) и очаговой (20,8%) форм туберкулеза органов дыхания. У беременных диссеминированный туберкулез легких в фазе уплотнения и небольшой распространенности при отсутствии обострений в течение последних 2—3 лет также протекает благополучно, но такие пациентки должны подвергаться более тщательному контролю фтизиатра (Каюкова СИ., 2005). Им должна проводиться противорецидивная терапия в последние 2 мес. беременности и в период кормления грудью. Острые и подострые формы диссеминированного туберкулеза, туберкулезный менингит являются отдельным предметом изучения после внедрения в практику антибактериальных препаратов. Эти формы заболевания особенно бурно протекают после аборта, поэтому больные милиарным туберкулезом и туберкулезным менингитом должны подвергаться активному антибактериальному лечению. Врачи вынуждены сохранять им беременность до родов, и при своевременно и правильно подобранной терапии удается спасти мать и ребенка (Валиев Р.Ш., Гилязутдинова З.Ш., 2000). Экссудативный плеврит во время беременности лечится с положительным эффектом. Обострение, как правило, не наступает, беременность удается сохранить (Стогова НА., 2002). Особого внимания заслуживает первичный и казеозный туберкулез, так как при неадекватной терапии беременность и роды могут спровоцировать его генерализацию (Collop N., Harman E., 1990; Dautzenberg В., Grosset В., 1988). 412 Глава IV Больным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких показано прерывание беременности, так как на фоне беременности и родов наступает резкое ухудшение процесса с бронхогенным обсеменением. Такие больные встречаются нечасто, но, к сожалению, не всегда удается убедить их прервать беременность. В таких случаях показана АБТ на протяжении всей беременности и в послеродовом периоде (Валиев Р.Ш., Гилязутдинова З.Ш., 2000; Каюкова СИ. Стаханов В.А., Макаров О.В., 2003). Таким образом, беременность, роды и послеродовой период у женщин также являются факторами, способствующими возникновению и обострению неактивных туберкулезных изменений (Каюкова СИ., 2005). В литературе имеются сообщения о смертельных исходах от туберкулеза в течение 1-го года после родов (Snider D., 1994). Несмотря на противоречивость данных, большинством исследователей доказано отсутствие взаимного влияния туберкулеза и беременности. Однако особенности течения туберкулеза органов дыхания у беременных и родильниц изучены недостаточно. Кроме того, отсутствуют данные о группах риска среди данного контингента больных, на основании которых представилась бы возможность прогнозирования заболевания, активации и реактивации туберкулеза органов дыхания. 4.7.5. Течение туберкулеза органов дыхания у женщин в послеродовом периоде Роды и послеродовой период наиболее опасны в отношении развития, активации и реактивации туберкулезного процесса, поскольку происходит коренной перелом в деятельности организма, который предъявляет новые требования к родильнице и кормящей матери (Макаров О.В., Каюкова СИ., Стаханов В.А., 2004). По данным некоторых исследователей, смертность этой категории женщин высокая и составляет 3,9% (Лазаревич А.И., 1961). Происходит достаточно быстрая демобилизация деятельности эндокринных желез, которая может способствовать бронхогенному обсеменению (Ко-лачевская Е.Н., Воротынова Н.А., Тютикова Т.И., 1994; Dautzenberg В., Gros-set В., 1988). Послеродовой период у женщин, больных туберкулезом, опасен острой гематогенной диссеминацией туберкулезного процесса и аспирацией казеозных масс в здоровые участки легких с развитием бронхогенного обсеменения (Макаров О.В., Каюкова СИ., Стаханов В.А;, 2004). Кроме того, у больных туберкулезом во время родов возможно развитие гипертензии в малом круге кровообращения, что создает угрозу возникновения таких серьезных осложнений туберкулезного процесса, как легочное кровотечение или спонтанный пневмоторакс в послеродовом периоде (Zahn СМ., Yeomans E.R., 1990). В ряде случаев ухудшение может быть проявлением медленно протекающего туберкулезного процесса, возникающего еще во время беременности. Такие обострения сопровождаются выраженной клинической картиной, значительной интоксикацией, высокой температурой и склонностью к генерализации специфического процесса (Валиев Р.Ш., Гилязутдинова З.Ш., 2000). По данным разных авторов (Чеботарева ТВ., 1990; Figueroa-Damian R-, Arrendondo-Garsia J., 1992), в структуре клинических форм туберкулеза органов дыхания в послеродовом периоде доминируют: инфильтративный туберкулез (74,6%), экссудативный плеврит (12,8%). Большинство пациенток в послеродовом периоде выявляют при их обращении к врачу, так как развивается яркая клиническая картина туберкулезного процесса (69%) с острым началом (83,9%) (Омарова Х.М., 2000). Внутриутробная инфекция 413 Фактором риска, способствующим развитию или обострению туберкулезного процесса у матери, является кормление грудью (Макаров О.В., Каюкова СИ., Стаханов В.А., 2004). При этом в материнском организме происходит дополнительный расход белков, жиров, витаминов, микроэлементов (Колачевская Е.Н., Воротынова НА., ТютиковаТ.И., 1994). Следовательно, отрицательное значение для женщин, страдающих туберкулезом, имеют частые повторные беременности с последующим длительным грудным вскармливанием новорожденного, что ослабляет организм и может привести к обострению туберкулеза (Валиев Р.Ш., Гилязутдинова З.Ш., 2000). Заболеваемость туберкулезом таких детей высока и составляет 22,2%, дети заболевают в раннем возрасте (до 3 лет), и заболевание у них протекает с различными осложнениями (Чеботарева Т.В., 1990). Необходимо также учитывать, что при активном туберкулезе возможно трансплацентарное инфицирование плода от больной туберкулезом матери. Результатом туберкулезной интоксикации может стать антенатальная гибель плода (Макаров О.В. и др., 2003). Инфицирование ребенка МВТ возможно воздушно-капельным путем при контакте с больной матерью в послеродовом периоде. Поэтому решение вопроса о грудном вскармливании должно быть индивидуальным. Кормление ребенка грудью разрешается при неактивном туберкулезном процессе, без выделения бактерий. В противном случае необходима изоляция новорожденного от матери сроком на 6—8 нед. с проведением обязательной вакцинации БЦЖ (Моркунас А.Н., Меляускене А.Г., Стульгене Э.Т., 1968). На период развития начального иммунитета такие новорожденные должны находиться в родильном доме в течение 42 дней для проведения вакцинации. Родильница, больная активным туберкулезом, должна быть переведена для проведения лечения в специализированный туберкулезный стационар (Каюкова СИ., 2005; Колачевская Е.Н., Воротынова Н.А., Тютикова Т.И., 1994). Таким образом, большинство исследователей считает послеродовой период наиболее опасным для активации и реактивации туберкулезного процесса. Однако необходимо отметить, что недостаточно изучены вопросы диагностики туберкулеза легких с применением современных методов исследования (ИФА, ПЦР), профилактики и оптимизации противотуберкулезного лечения у женщин в послеродовом периоде. 4.7.6. Лечение туберкулеза органов дыхания во время беременности и в послеродовом периоде Правильно проведенная в период беременности с учетом меняющейся реактивности организма комплексная терапия приводит к затиханию процесса к моменту родов, что предупреждает развитие послеродового обострения процесса (Ильина Т.Я., 1960). С внедрением в клиническую практику противотуберкулезных препаратов к настоящему времени достигнуты значительные успехи в лечении туберкулеза У беременных, что позволяет в большинстве случаев сохранить здоровье матери и новорожденного (Валиев Р.Ш., Гилязутдинова З.Ш., 2000). Вместе с тем, одним из аспектов, затрудняющих применение этих лекарств у беременных, является их возможный эмбриотоксический эффект (Голубцов А.А., 1991). Остаются актуальными экспериментальные исследования эмбриотоксических свойств противотуберкулезных препаратов. Среди препаратов, обладающих противотуберкулезной активностью, в экспериментах на животных получены достаточно репрезентативные данные об их эмбриотоксических свойствах для стрептомицина, этамбутола, этионамида, протионамида. 414 Глава ft/ При обследовании содержания изониазида в пуповинной крови обнаружено, что концентрация его равна 40—45% от уровня его в сыворотке материнской крови через 3—3,5 ч после энтерального введения, в околоплодной жидкости — 66% через 2 ч и в молоке матери — 58% через 2 ч после введения. Установлено, что концентрация фтивазида и ПАСК в крови плода также ниже, чем у матери, и зависит от введенной дозы препарата (Gogus S. et al, 1993). По мнению других авторов (Snider D., 1994), изониазид проникает через плацентарный барьер. Препарат рекомендуется назначать в сочетании с витамином В6, уровень которого в эритроцитах беременных женщин снижен. Циклосерин, пиразинамид, канамицин нецелесообразно назначать во время беременности и кормления новорожденного, так как пока еще недостаточно сведений о влиянии этих препаратов на течение беременности и плод (Голубцов А.А., 1991). Вместе с тем, в зависимости от клинической ситуации, по жизненным показаниям, при тяжелых, прогрессирующих формах туберкулеза органов дыхания приоритетным является в большей степени терапевтический, а не эмбриотоксический эффект того или иного противотуберкулезного препарата. Перспективным в лечении туберкулеза органов дыхания у пациенток во время беременности и послеродовом периоде является феназид. По данным доклинических и экспериментальных исследований, при приеме феназида, в отличие от изониазида, в суточной моче отсутствуют изониазид и ацетилизо-ниазид — основные соединения, ответственные за развитие побочных эффектов при длительном лечении больных туберкулезом препаратами изониазида (Макаров О.В., Каюкова СИ., Стаханов В.А., 2003). В результате микробиологических исследований, проведенных в ЦНИИТ РАМН, было показано, что феназид в концентрации 30 мг/мл дает бактерицидный, а в концентрациях 10—20 мг/мл — бактериостатический эффект в отношении чувствительных к изониазиду лабораторных штаммов и клинических изо-лятов микобактерий туберкулеза. Таким образом, феназид, по экспериментальным данным и данным комплексных микробиологических исследований, не уступает в эффективности изониазиду, а по некоторым параметрам фарма-кокинетики, безопасности и переносимости даже значительно его превосходит (Макаров О.В., Каюкова СИ., Стаханов В.А., 2004). По данным различных авторов, феназид в суточной дозе 0,5 г в комбинации с другими противотуберкулезными препаратами в лечении впервые выявленного и рецидивирующего туберкулеза органов дыхания является эффективным этиотропным препаратом. Феназид не отличается по клинической эффективности от изониазида, применяемого в аналогичных схемах в дозе 0,6 г. При этом отмечаются хорошая переносимость феназида, отсутствие неустранимых побочных реакций (Макаров О.В., Каюкова СИ., Стаханов В.А., 2003). Однако в доступной нам литературе не было сообщений о применении феназида в лечении туберкулеза органов дыхания у беременных и родильниц. Своевременная и интенсивная АБТ, независимо от срока беременности, приводит к улучшению процесса у 92,4% больных и позволяет улучшить исходы беременности (Омарова Х.М., 2000; Snider D., 1994). В связи с этим обоснованным является утверждение, что нелеченный туберкулез у беременной опасен для плода гораздо больше, чем противотуберкулезное лечение матери (Джурабаева М.Х., 2003; Каюкова СИ., 2005). Показаниями к проведению противотуберкулезной терапии у беременных и родильниц являются все формы активного туберкулеза органов дыхания, других органов и систем, в том числе впервые выявленные, обострения и рецидивы специфического процесса (Ильина Т.Я., 1960). При затихшем, неактивном и клини- Внутриутробная инфекция 415 чески излеченном туберкулезе чаще рекомендуется сохранение беременности до нормального срока родов. При правильном систематическом лечении к моменту наступления родов можно достичь положительной клинико-рентгенологической динамики туберкулезного процесса, заключающейся в прекращении бактериовыделения, закрытии полости распада, рассасывании инфильтрации и очагов диссеминации. Многочисленные клинические наблюдения показывают, что у больных, отказывающихся от лечения во время беременности, отмечается прогрессирование туберкулезного процесса (Валиев Р.Ш., Гилязутдинова З.Ш., 2000). Таким образом, несмотря на ряд проведенных исследований по данной тематике, дальнейшее изучение проблемы сочетания туберкулеза органов дыхания и беременности остается актуальным на современном этапе. Важным являются определение частоты акушерских осложнений во время беременности, родов и послеродовом периоде у женщин с наличием туберкулеза органов дыхания различной активности, а также анализ взаимосвязи между частотой определенных акушерских осложнений и степенью активности, клинической формой туберкулеза органов дыхания. В связи с этим необходима разработка научно обоснованного алгоритма обследования и ведения больных туберкулезом органов дыхания во время беременности, родов и послеродовом периоде. Немаловажным является вопрос оптимизации лечения больных туберкулезом органов дыхания во время беременности и послеродовом периоде. На поставленные вопросы мы постарались ответить с помощью научных исследований, проведенных по данной проблеме. 4.7.7. Научно-клинические исследования по проблеме сочетания беременности и туберкулеза органов дыхания Нами (Каюкова СИ., 2005; Макаров О.В. и соавт., 2003) было проведено комплексное обследование и наблюдение 142 женщин во время беременности, родов и послеродовом периоде. Было выделено 3 группы пациенток: 1-я — 55 беременных, больных активным туберкулезом органов дыхания; 2-я — 46 беременных, у которых имелся неактивный туберкулез органов дыхания и 3-я (группа сравнения) — 41 здоровая беременная. Полученные результаты показали, что в структуре УГИ у пациенток 1-й и 2-й групп превалировала кандидозная инфекция (46 и 35% соответственно), в 3-й группе — лишь у 12% женщин. Это объясняется длительным приемом противотуберкулезных препаратов у больных активным туберкулезом органов дыхания. Анализировалась структура клинических форм туберкулеза органов дыхания. При этом по степени убывания инфильтративная форма составила 37%, очаговая — 33%, диссеминированная — 15%, туберкулема — 7%, фиброзно-ка-вернозная форма — 4%, экссудативный плеврит - 3%. Нами выявлена частота наиболее характерных для данного контингента больных акушерских осложнений во время беременности и зависимость их выраженности от степени активности туберкулезного процесса. Так, наиболее часто ранний токсикоз развивался у беременных 1-й группы — у 78%. Это, вероятно, можно объяснить тем, что активный туберкулез органов дыхания, как правило, сопровождается выраженной интоксикацией, что провоцирует и усугубляет течение раннего токсикоза беременности. Другим частым осложнением беременности у больных туберкулезом органов дыхания является анемия различной степени выраженности: в 1-й группе -у 75% пациенток, что в 1, 5 раза превышало значение данного показателя во 2-й 416 Глава IV группе (46%) и в 3 раза значение этого показателя у больных 3-й группы (20%) Факторами, предрасполагающими к развитию анемии, являются: снижение поступления железа с пищей в связи с неполноценным питанием, особенно у асоциальных лиц, токсическое и аллергическое воздействие противотуберкулезных препаратов на организм больного. Активный туберкулез органов дыхания может вызвать патологию сократительной деятельности матки, провоцируя угрозу выкидыша и преждевременных родов (Макаров О.В. и др., 2004). Так, угроза позднего выкидыша развивалась в 2 раза чаще в 1-й группе (29%), чем во 2-й и 3-й (15 и 12% соответственно). Угроза преждевременных родов также чаще отмечалась в 1 -й группе (20%), чем во 2-й и 3-й (15%). Можно сделать вывод об очевидном влиянии туберкулеза органов дыхания на течение беременности, которое проявляется в развитии ряда акушерских осложнений, выраженность которых напрямую зависит от степени активности туберкулезного процесса. В результате исследования была отмечена определенная связь активации и реактивации туберкулезного процесса в период беременности со сроком первичного установления диагноза. Наиболее часто туберкулез органов дыхания активизировался у пациенток 1 -й группы, у которых беременность наступала через 1—3 года от начала заболевания (76%), реже — через 4—5 лет от начала заболевания (14%) и значительно реже — через 6—13 лет от начала заболевания (10%). У пациенток 2-й группы активизации туберкулезного процесса в течение беременности и послеродовом периоде не отмечалось. Выявлены наиболее часто встречающиеся акушерские осложнения в родах у больных туберкулезом органов дыхания. Так, преждевременные роды начинались в 3 раза чаще у пациенток 1-й группы (15%) по сравнению с женщинами 3-й группы (5%). Преждевременное излитие околоплодных вод также наблюдалось значительно чаще у пациенток 1-й группы (20%),чем у женщин 2-й и 3-й групп (12 и 4% соответственно). Стремительные роды развивались в 2 раза чаще в 1-й группе (26%), чем во 2-й (13%), и в 10 раз чаще, чем в 3-й (2%). Слабость родовой деятельности отмечена соответстсвенно у 9; 6,5 и 5% рожениц. Динамическое наблюдение за пациентками проводилось как непосредственно после родов, так и после выписки из родильного дома в течение 1 года. В раннем послеродовом периоде, а также в период пребывания в специализированном родильном доме была проанализирована частота акушерских осложнений. В структуре всех послеродовых осложнений преобладающим было наличие анемии различной степени выраженности во всех 3 группах обследуемых: 35, 24 и 32% соответственно. Гипогалактия наблюдалась у 11% пациенток 1-й группы и 2% 3-й группы. Вопрос о кормлении ребенка грудью решался совместно фтизиатром и неона-тологом. Активный туберкулез органов дыхания с бактериовыделением или без него являлся противопоказанием к грудному вскармливанию. Такие послеродовые осложнения, как замедленная инволюция матки, лохиометра, остатки плацентарной ткани отмечались в 3 раза чаще у пациенток 1-й группы (6%) по сравнению со 2-й группой (2%). Известно, что у кормящих женщин матка сокращается значительно быстрее, чем у некормящих. Наличием среди пациенток 1-й группы наибольшего количества женщин, которые не кормили грудью, объясняется большая частота замедленной инволюции матки, отторжения раневого секрета (лохий). Внутриутробная инфекция 417 Таким образом, течение послеродового периода характеризовалось рядом акушерских осложнений, частота которых зависела в большинстве случаев от активности, выраженности и распространенности туберкулезного процесса. С целью оптимизации решения данной проблемы нами (Стаханов В.А. и др., 2004) был разработан алгоритм диагностики и ведения пациенток с туберкулезом органов дыхания во время беременности и послеродовом периоде. Согласно предложенному нами алгоритму, врач акушер-гинеколог в условиях учреждения родовспоможения при подозрении на туберкулез легких у беременной должен уметь правильно оценить жалобы пациентки, адекватно оценить клинические проявления заболевания и данные клинико-лабораторного обследования. Алгоритм обследования и ведения пациенток заключается в следующем. I. ^ II. Оценка данных анамнеза. Анализируя данные акушерско-гинекологичес- кого анамнеза у пациенток 1-й группы, нами были выделены моменты, кото рые должны настораживать акушера-гинеколога в отношении возможного наличия и реактивации туберкулезного процесса у обследуемой женщины в период беременности.
^ по заболеванию туберкулезом в период беременности отнесены пациентки:
418 [лава IV Фтизиатр в условиях противотуберкулезного учреждения назначает специальное обследование, которое включает в себя: V. ^ материала больного на МБТ методом микроскопии и бактериологического посева. VI. Молекулярно-генетическое исследование мокроты, промывных вод брон хов, венозной крови на наличие ДНК МБТ. VII. ^ во время беременности (по показа ниям) и послеродовом периоде ( в течение 1—2 сут. после родов). VIII. Туберкулинодиагностику с использованием внутрикожной пробы Манту. IX. ^ беременной на туберкулез. X. Диспансерный учет. Беременные с установленным диагнозом туберкуле за органов дыхания должны состоять на диспансерном учете в женской кон сультации по месту жительства под наблюдением участкового акушера-гинеко лога. Одновременно женщина состоит на диспансерном учете в противотубер кулезном диспансере под наблюдением участкового фтизиатра. Тактика ведения беременности обсуждается акушером-гинекологом совместно с фтизиатром. При необходимости беременную следует направлять для лечения в отделение патологии беременных при специализированных родильных домах или в обсервационное отделение родильного дома общего профиля. В течение 1 года после родов нами было проведено динамическое клинико-рентгенологическое наблюдение за пациентками 1-й и 2-й групп в условиях противотуберкулезных диспансеров по месту жительства. Все пациентки с активными формами туберкулеза органов дыхания получали стандартную химиотерапию. У 53 (96,4%) пациенток с активным туберкулезом органов дыхания к моменту наступления родов была достигнута положительная клинико-рентгенологическая динамика туберкулезного процесса, заключающаяся в прекращении бактериовыделения, закрытии полостей распада, рассасывании инфильтрации и очагов диссеминации. Однако у 2 (3,6%) женщин, несмотря на проводимую противотуберкулезную терапию, отмечалось прогрессирование туберкулезного процесса в течение 1 года после родов. Была проведена сравнительная оценка клинической эффективности препаратов ГИНК (изониазида, метазида, феназида) у 56 пациенток в послеродовом периоде с лечебной и профилактической целью (Стаханов В.А. и соавт., 2004). Новый отечественный противотуберкулезный препарат феназид, представляющий собой хелатный комплекс двухвалентного железа и изониазида, у пациенток в послеродовом периоде применялся нами впервые. Были выделены 2 группы пациенток: 1-я группа — 20 родильниц, принимавших феназид, и 2-я группа — 36 родильниц, принимавших изониазид или метазид. Положительная динамика клинического течения активного туберкулеза органов дыхания регистрировалась с одинаковой частотой в обеих группах -у 90 и 89% пациенток соответственно. Феназид не вызывает побочных реакций, свойственных изониазиду, хорошо переносится (Gogus S. et al, 1993). Результаты проведенных исследований показали высокую клиническую эффективность феназида, что позволяет рекомендовать данный отечественный препарат к назначению в послеродовом периоде в составе комплексной химиотерапии больных активным туберкулезом легких и в виде монотерапии с профилактической целью у пациенток с остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза (Стаханов В.А. и др., 2004; Стаханов В.А., Макаров О.В., КаюковаС.И., 2004). Внутриутробная инфекция 419 Таким образом, раннее выявление активного туберкулеза в период беременности позволяет улучшить исходы для матери и ребенка и добиться положительной динамики в лечении туберкулеза органов дыхания. На основании полученных данных нами были разработаны практические рекомендации для врачей акушеров-гинекологов и фтизиатров:
^ Под ред. О.В.Макарова, В.А.Алешкина, Т.Н.Савченко Главный редактор: В.Ю.Кульбакин Ответственный редактор: Е.Г. Чернышева Редактор: Н.Л.Пиганова Корректор: Е.В.Мышева Компьютерный набор и верстка: С.В.Шацкая Лицензия ИД №04317 от 20.04.01 г. Подписано в печать 19.02.07. Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 29 п.л. Гарнитура Тайме. Тираж 1500 экз. Заказ №491 Издательство «МЕДпресс-информ». 119048, Москва, Комсомольский пр-т, д.42, стр. 3 Для корреспонденции: 105062, Москва, а/я 63 E-mail: [email protected] www.med-press.ru Отпечатано с готовых диапозитивов в ОАО «Типография «Новости» 105005, Москва, ул. Фр. Энгельса, 46 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям