Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Белорусская медицинская академия последипломного образования
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
оппортунистические
инфекции
у ВИЧ-инфицированных пациентов
Пособие для практических врачей
Минск 2004
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Белорусская медицинская академия последипломного образования
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Петрович И.В., Голобородько Н.В.
оппортунистические инфекции
у ВИЧ-инфицированных пациентов
Пособие для практических врачей
Минск 2004
УДК 616.98:578.828.6(07)
ББК 55.14я73
П 29
Рецензент:
|
Проректор Белорусской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Римжа М.И.
|
^
Оппортунистические инфекции у ВИЧ-инфицированных пациентов. Пособие для практических врачей. – Мн.: БелМАПО, 2004. – 24 с., 11 табл.
^
Основные возбудители оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных пациентов
и вызываемые ими поражения органов и систем
Медикаментозное лечение, первичная и вторичная профилактика
основных оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных пациентов
Иммунопрофилактика инфекций у ВИЧ-инфицированных пациентов
^
Данные рекомендации составлены с использованием материалов USPHS/IDSA Guidelines for the Prevention of Opportunistic Infections in Persons Infected with Human Immunodeficiency Virus, книги «ВИЧ-инфекция и СПИД-ассоциируемые заболевания» (Лысенко АЯ, Турьянов МХ, Лавдовская МВ, Подольский ВМ) и «Руководства по иммунопрофилактике для врачей» (Мешкова РЯ)
Перед использованием лекарственных препаратов, упоминаемых в пособии, необходимо ознакомиться с врачебной инструкцией производителя по применению лекарственного препарата.
^
осуществляемого Белорусским общественным объединением «Позитивное движение»
в партнерстве с кафедрой инфекционных болезней Белорусской медицинской академии последипломного образования и инициативной группой врачей «Ассоциация беларуских медиков»
при поддержке Представительства Всемирного Банка в Республике Беларусь.
УДК 616.98:578.828.6(07)
ББК 55.14я73
© Петрович И.В., Голобородько Н.В., 2004
© ГВУУ «БелМАПО», 2004
© БОО «Позитивное движение», 2004
Поражения различных органов и систем у ВИЧ-инфицированных могут вызывать:
обычные патогены (такие же, как и у неинфицированных ВИЧ пациентов);
непосредственно ВИЧ (например, проявления острого ретровирусного синдрома, СПИД-деменция, в ряде случаев липодистрофия, а также все проявления конституционального синдрома – длительные немотивированные понос, лихорадка, ночные потоотделения и потеря массы тела);
возбудители оппортунистических инфекций;
опухолевые поражения (первичные или метастатические);
лекарственные препараты – токсическое воздействие, аллергия или идиосинкразия (включая связанные с АРТ синдром липодистрофии, нефро- и гепатотоксичность).
^ (от лат. «opportunus» – выгодный, удобный) – это инфекции, манифестно проявляющие себя в особых, благоприятных для своего развития условиях, например, в условиях Т-клеточного иммунодефицита, развивающегося при ВИЧ-инфекции. Большинство возбудителей оппортунистических инфекций являются условно-патогенными.
Особенности возбудителей оппортунистических инфекций:
персистируют в организме с рождения или раннего детства, вызывая латентно протекающие эндогенные инфекции, которые реактивируются и генерализуются на фоне иммунодефицита;
паразитируют внутриклеточно, чаще в макрофагах;
элиминируются в норме Т-клетками или макрофагами во взаимодействии с Т-клетками;
часто способны к аутореинфекции в организме хозяина.
Клинические особенности оппортунистических инфекций:
протекают с опасной для жизни пациента остротой;
имеют тенденцию к диссеминации возбудителя с обнаружением его в эктопических очагах;
слабо поддаются специфической терапии, имеют тенденцию к множественным рецидивам;
к этим инфекциям развивается слабый специфический иммунный ответ.
СПИД-ассоциируемые, или СПИД-индикаторные, инфекции – это те оппортунистические инфекции, которые сопровождают стадию СПИДа у ВИЧ-инфицированных пациентов.
^
|
протозойные
|
токсоплазмоз
|
Toxoplasma gondii
|
криптоспоридиоз
|
Cryptosporidium spp.
|
изоспороз
|
Isospora belli
|
пневмоцистоз
|
Pneumocystis carinii
|
грибковые
|
кандидоз
|
Candida albicans
|
криптококкоз
|
Cryptococcus neoformans
|
гистоплазмоз
|
Hystoplasma capsulatum
|
кокцидиоидоз
|
Coccidioides immitis
|
вирусные
|
ВПГ-инфекции
|
Human herpes virus типы 1, 2, 3
|
ЦМВ-инфекция
|
Cytomegalovirus
|
бактериальные
|
сальмонеллез
|
Salmonella spp.
|
микобактериозы
|
Mycobacterium avium complex (MAC)
|
туберкулез
|
Mycobacterium tuberculosis
|
возможные СПИД-ассоциируемые оппортунистические инфекции
|
висцеральный лейшманиоз
|
Leishmania infantum
|
бластоцистоз
|
Blasticystis hominis
|
акантамебиаз
|
Acanthamoeba spp.
|
стронгилоидоз – гельминт
|
Strongyloides stercoralis
|
норвежская чесотка – клещ
|
Sarcoptes scabiei
|
циклоспороз и микроспоридиоз
|
Cyclosporidium spp., Microsporidium spp.
|
папова-вирусное поражение ЦНС (ПМЛ)
|
Papovaviridae
|
генерализованные условно-патогенные инфекции
|
листерии, легионеллы, нокардии и др.
|
повторные неспецифические бактериальные генерализованные инфекции (менингит, пневмония)
|
характерные для ВИЧ-инфекции опухоли с вирусной этиологией
|
саркома Капоши
|
вирус герпеса человека 8 типа
|
Т-клеточные лимфомы
|
Эпштейна-Барр вирус
|
папиломы
|
папиллома- и полиомавирусы
|
и некоторые другие
|
|
^
Характерна корреляция возникновения определенных оппортунистических инфекций с уровнем клеточного иммунодефицита у ВИЧ-инфицированных пациентов (по Mills G, 1990, с изменениями).
уровень CD4+
|
оппортунистические инфекции
|
|
400
|
бактериальные инфекции кожи
|
|
300
|
опоясывающий лишай
|
250
|
кандидозный стоматит
|
220
|
тяжелые грибковые инфекции стоп
|
200
|
волосистая лейкоплакия ротовой полости
|
150
|
туберкулез
|
СПИД-ассоциируемые
инфекции
|
150
|
пневмоцистная пневмония
гистоплазмоз
кокцидиомикоз
криптококковый менингит
токсоплазмоз
простой герпес
криптоспоридиоз
|
50
|
цитомегаловирусная инфекция
микобактериозы
|
любой
|
саркома Капоши
|
Как видно, по мере усугубления иммуносупресии могут себя проявить все новые патогены. От уровня 200 CD4+ клеток/мл и менее (то есть иммунологическая категория 3, или СПИД, по классификации CDC) начинают работать СПИД-ассоциируемые оппортунисты. Но и при менее глубоком иммунодефиците появляются инфекционные поражения – обычно неспецифические бактериальные, вирусные и грибковые инфекции, которые однако, имеют более тяжелое течение, часто диссеминированы и склонны к рецидивированию, плохо отвечают на стандартную терапию.
Спектр встречаемых СПИД-ассоциируемых оппортунистов, а также временная последовательность их манифестации у ВИЧ-инфицированных пациентов имеют выраженные географические различия.
^
Мишенью для ВИЧ в нервной системе являются клетки моноцитарно-макрофагального ряда: макрофаги, микроглиоциты. ВИЧ может поражать также астроциты, эндотелиальные клетки сосудов и возможно нейроны. Клетки макрофагального ряда сравнительно долгоживущие и они могут быть латентно инфицированы, без развития цитолиза в них. Проникновение ВИЧ в ЦНС не только вызывает развитие неврологических нарушений, но и формирует постоянно существующий очаг репликации вируса. ЦНС является хорошим убежищем для вируса. Уровень РНК ВИЧ и провирусной ДНК в ткани мозга сравним с их уровнем в лимфоидной ткани. Неврологические проявления описаны на всех стадиях ВИЧ-инфекции, но чаще случаются в развернутую стадию болезни. Около 70% ВИЧ-инфицированных пациентов имеют неврологические расстройства, но чаще эти нарушения выявляются только посмертно. Поражения ЦНС при ВИЧ-инфекции связаны как с непосредственным воздействием ВИЧ на мозг, так и с вторичными нарушениями, обусловленными оппортунистическими инфекциями и опухолями.
В острой стадии ВИЧ-инфекции манифестацией проникновения вируса в клетки нейроглии может явиться серозный (асептический) менингит.
Прогрессирование болезни проявляется синдромом хронической усталости, нейропатиями.
Но наиболее типичным поражением является развитие СПИД-деменции, как следствие прогредиентно текущего энцефалита. Слабоумие может быть единственным симптомом, но чаще сочетается с различными болезнями, обусловленными иммунодефицитом. У 7-3% инфицированных пациентов СПИД-деменция является первым проявлением ВИЧ-инфекции и в настоящее время данный синдром является диагностическим критерием для постановки диагноза СПИДа.
Клинические симптомы СПИД-деменции включают:
когнитивные нарушения (неспособность концентрировать внимание, снижение памяти, замедленное мышление, беспокойство, слабоумие, психозы, делирий, мания);
моторные нарушения (слабость в ногах, нарушение координации, выпадение рефлексов, атаксия, приводящая к инвалидизации, тремор);
изменения поведения.
Все ВИЧ-инфицированные пациенты должны проходить обследование на наличие СПИД-деменции и другой неврологической патологии, которое включает сбор анамнеза, осмотр больного, выявление неврологических симптомов и исследование ментального статуса.
Для дифференциальной диагностики СПИД-деменции Проводится с имеющими анатомический субстрат поражениями ЦНС (например, лимфома мозга, атрофия мозга, заболевания белого вещества головного мозга) проводится КТ или МРТ. Магнитно-резонансная спектроскопия может выявить специфические для СПИД-деменции биохимические изменения в мозге у ВИЧ-инфицированных пациентов на ранних стадиях болезни. Анализ спинномозговой жидкости может выявить повышение уровня белка или плеоцитоз, что может регистрироваться и при других инфекциях и опухолях. Более специфично выделение ВИЧ из ликвора. Имеется строгая корреляция между концентрацией вируса в спинномозговой жидкости и тяжестью СПИД-деменции, а также некоторая корреляция между выраженностью СПИД-деменции и повышением уровня определенных маркеров активации иммунных клеток (например, α2-микроглобулина, неоптерина), хотя ни один из них не является диагностически специфичным.
Табл. 1.^ �
возбудитель
|
нозоформа
|
уровень CD4+, клеток/мл
|
особенности клинического течения
|
^
|
менингит
|
≤100
|
Преобладают явления интоксикации: лихорадка (в 80%), недомогание (73%), головные боли (72%), тошнота, рвота (42%). Ригидность затылочных мышц наблюдается только в 25% случаев, очаговая симптоматика – в 20%. В 3-10% случаев наблюдаются поражения кожи, напоминающие контагиозный моллюск
|
^
H. influenzae
N.meningitidis
(бактерии)
|
менингит
|
любой
|
Проявления такие же, как и у ВИЧ-негативных пациентов
|
^
|
менингит
|
любой
|
Проявления сходны с таковыми у ВИЧ-неинфицированных пациентов. У ВИЧ-инфицированных лиц чаще наблюдается поражение вещества мозга
|
^
|
энцефалит
|
<100
(в 80% случаев)
|
В 70% случаев наблюдается нарушение ментального статуса, в 60% – очаговая симптоматика (гемипарезы, мозжечковый тремор, сужение полей зрения, летаргия, кома), в 50% – головная боль. Частым поводом для обращения служат локальные или генерализованные судороги
|
Cytomegalovirus
|
диффузный микронодулярный энцефалит
|
<75 – значительно возрастает риск развития, обычно – при CD4 <50
|
Подострое начало, делирий – в 90%, апатия – 60%, очаговая неврологическая симптоматика – 50%
|
вентрикулоэнцефалит
|
Острое начало, летаргия, дезориентация, паралич ЧМН, нистагм. В 50% случаев развитию предшествует хориоретинит
|
миелит
|
|
полирадикулопатии
|
|
^
|
менингит
|
<100
|
Может протекать асимптомно, т.е. без менингеального синдрома. Поэтому признаки общемозгового синдрома (головная боль, рвота) и лихорадка должны быть показанием к проведению люмбальной пункции
|
энцефалит
|
Как правило, предшествуют признаки поражения слизистых оболочек и кожи. Характерна ассиметрия поражений. Вначале проявляются психические, а затем неврологические нарушения (в частности со стороны височной доли)
|
полирадикулоневриты
|
|
^
|
энцефалит
|
<100
|
В 71% случаев сочетается с кожными проявлениями herpes zoster. Сочетается с полирадикулопатиями различной локализации, возможно поражение нейроганглиев двигательных ЧМН – тройничного, лицевого
|
поражения нервной системы у ВИЧ-инфицированных
диагностика
|
примечания
|
обнаружение криптококкового антигена в сыворотке (чувствительность 99%) или СМЖ (90%);
проведение люмбальной пункции с последующим исследованием СМЖ (определение цитоза, уровня белка, глюкозы и т.д.);
при наличии лихорадки возможно получение гемокультуры
|
При проведении люмбальной пункции у 60% пациентов давление ликвора 200 мм водного ст. При давлении >250 мм водного ст. необходим срочный дренаж СМЖ (10 – 20 мл)
|
|
Хорошо поддается лечению стандартными антибиотиками
|
исследование СМЖ (определение цитоза, уровня белка, глюкозы и т.д.);
определение в СМЖ возбудителя (окраска на кислотоустойчивые бактерии)
|
По клинике может напоминать криптококковый менингит, но отсутствует криптококковый антиген
|
выделение возбудителя из биологических жидкостей;
нахождение тахизоитов в препаратах из СМЖ или в биоптате мозга при гистологическом исследовании, в частности с помощью иммуно-пероксидазной пробы;
определение титров IgG (реже IgМ) в сыворотке и СМЖ;
выявление ДНК возбудителя в крови и СМЖ (в ПЦР);
проведение КТ, МРТ;
исследование СМЖ
|
Поражения часто обнаруживаются при КТ или МРТ без наличия клиники неврологических проявлений.
Биопсия головного мозга проводится, как правило, при отсутствии эффекта от лечения в течение 7 дней. У пациентов с числом CD4+ клеток >100 или при отсутствии анти-toxo IgG в достаточном титре, прогрессировании симптомов на фоне лечения биопсия должна проводится ранее чем через 7 дней от начала терапии
|
биопсия головного мозга с последующим обнаружением цитомегалических клеток с характерными включениями, подтверждающими цитопатогенное действие вируса;
исследование СМЖ;
|
|
выделение вирусной ДНК в СМЖ (в ПЦР);
исследование СМЖ;
выделение вируса в культуре клеток;
определение антигена вируса
|
|
|
биопсия головного мозга с постановкой реакции прямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами;
выделение ДНК вируса в СМЖ с помощью ПЦР(чувствительность 98%);
проведение КТ, МРТ
|
Проведение ПЦР имеет особое значение на первой неделе болезни, т.к. уровень антител нарастает только к 10-14 дню
|
|
|
определение антигена вируса с помощью метода иммунофлюоресценции с моноклональными антителами;
выделение вируса в культуре клеток;
микроскопия материала с обнаружением характерных изменений
|
|
Табл. 2. Основные возбудители оппортунистических инфекций, вызывающие
возбудитель
|
нозоформа
|
CD4+
|
особенности клинического течения
|
^
|
Candida albicans
|
псевдомембранозный кандидоз (молочница)
|
200-500, но чаще <200
|
На слизистой оболочке полости рта белый налет – бляшки размером 1-2 мм и более. После удаления налета образуется кровоточащая поверхность
|
эритематозная форма
|
Гиперемия твердого и мягкого неба, язычка и/или слизистой щек, исчезновение выраженности сосочков языка
|
ангулярный хейлит
|
Эритема, изъязвления в углах рта
|
гиперкератотическая форма (лейкоплакия)
|
Белые налеты на языке, небе и/или слизистой щек, которые невозможно удалить. Напоминает «волосатую» лейкоплакию
|
^
|
афтозно-язвенный гингивостоматит
|
любой, частота и тяжесть проявлений по мере CD4
|
Множество пузырьков, расположенных на эритематозной слизистой неба, щек и десен, а также на миндалинах и глотке, которые быстро сливаются, изъязвляются, некротизируются. Возможно поражение губ и периоральной области
|
Cytomegalovirus
|
афтозно-язвенный стоматит
|
Клинические проявления сходны с поражениями, вызванными вирусом простого герпеса
|
^
|
«волосатая» лейкоплакия
|
200-500
|
Белые, слегка возвышающиеся образования на боковых поверхностях языка, слизистой оболочке щек. Размеры – от нескольких мм до 3,5х2 см. Четко отграничены от здоровой слизистой, имеют складчатую или «волосатую» поверхность, обычно не вызывают жалоб
|
^
|
Candida albicans
|
эзофагит
и/или гастрит
|
<100
|
Дисфагия, одинофагия, загрудинные боли. Часто имеет место орофарингеальный кандидоз. Возможна симптоматика гастрита
|
Cytomegalovirus
|
эзофагит
и/или гастрит
|
<100
|
Одинофагия, загрудинные и эпигастральные боли, снижение веса. Возможна симптоматика гастрита
|
^
|
эзофагит
и/или гастрит
|
<100
|
Острое начало, дисфагия, интенсивные загрудинные боли, снижение веса. Чаще вовлекается дистальный отдел пищевода, но по мере прогрессирования заболевания происходит поражение всего пищевода. Возможен гастрит
|
Поражение тонкого и
|
Cryptosporidia
|
энтерит
|
<150
|
Водянистая диарея (6-25 р/сутки) со значительной потерей жидкости (1-20 л/сутки), без крови и воспалительных клеток. Лихорадка, спастические боли в верхних отделах живота, мальабсорбция, значительная потеря массы тела (до 50%). Продолжительность диареи – несколько недель, месяцев и даже лет. Течение – непрерывное или рецидивирующее
|
Cytomegalovirus
|
энтерит, колит, энтероколит
|
<100
|
Лихорадка, водянистая диарея, иногда с примесью крови, потеря массы тела, возможна перфорация
|
^
|
колит
|
<100
|
Глубокие дефекты слизистой, язвы не заживают неделями и месяцами, несмотря на лечение; сочетается с характерными изменениями в перианальной области
|
^
|
гастроэнтерит
|
любой, частота по мере CD4
|
Протекает тяжелее, чем у ВИЧ-негативных, часто в виде сепсиса. Типичны лихорадка, потеря массы, ознобы, обильная потливость, анорексия. Возможно образование абсцессов легких, толстой кишки, мозга и оболочек, мочевых путей
|
</100></75>
|
