Пособие для практических врачей Минск 2004
|
|
Скачать 1.05 Mb.
|
|
Министерство здравоохранения Республики Беларусь Белорусская медицинская академия последипломного образования КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ Поражения печени у ВИЧ-инфицированных пациентов Пособие для практических врачей  Минск 2004 Министерство здравоохранения Республики Беларусь Белорусская медицинская академия последипломного образования КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ Голобородько Н.В., Ключарева А.А., Петрович И.В., Оскирко А.Н., Жмуровская Л.С. Поражения печени у ВИЧ-инфицированных пациентов Пособие для практических врачей  Минск 2004 УДК 616.36:616.98(07) ББК 54.13я73 П 59
^ Поражения печени у ВИЧ-инфицированных пациентов. Пособие для практических врачей. – Мн.: БелМАПО, 2004. – 48 с., 22 табл., 7рис. В условиях применения антиретровирусной терапии на одно из первых мест в структуре летальности ВИЧ-инфицированных пациентов выходят осложнения конечных стадий вирусассоциированных поражений печени. Применение антиретровирусной терапии само по себе сопряжено с развитием гепатотоксичности и в ряде случаев ею лимитируется. Наличие таких сопутствующих состояний, как прием внутривенных наркотиков и/или алкоголя может вызывать (или усугублять уже имеющееся) поражение печени. В настоящем пособии рассматриваются причины поражения печени у ВИЧ-инфицированных пациентов и возможности их устранения с помощью медикаментозной (патогенетической и этиотропной) терапии и немедицинских мероприятий. ^ Пособие издано в рамках проекта «Право на жизнь и поддержку», осуществляемого Белорусским общественным объединением «Позитивное движение» в партнерстве с кафедрой инфекционных болезней Белорусской медицинской академии последипломного образования и инициативной группой врачей «Ассоциация беларуских медиков» при поддержке Представительства Всемирного Банка в Республике Беларусь. УДК 616.36:616.98(07) ББК 54.13я73 © Голобородько Н.В., Ключарева А.А., Петрович И.В., Оскирко А.Н., Жмуровская Л.С., 2004 © ГВУУ «БелМАПО», 2004 © БОО «Позитивное движение», 2004 Содержание
Введение Причины поражения печени у ВИЧ-инфицированных Поражение печени у ВИЧ-инфицированных может быть вызвано целым рядом причин – это непосредственно ВИЧ, гепатотропные вирусы (ВГС и ВГВ (ВГВ+D)), ряд диссеминированных оппортунистических инфекций (генерализованные герпетические инфекции, токсоплазмоз и др.), внутривенные наркотики (и гепатотоксичные вещества, входящие в их состав), алкоголь, препараты для АРТ и прочее (см. табл. 1). Табл. 1. Поражения гепатобилиарной системы у пациентов с ВИЧ-инфекцией и наиболее частые их возбудители
После внедрения ВААРТ произошло значительное снижение связанной с ВИЧ летальности. И в настоящее время (в регионах, где доступна ВААРТ) на одно из первых мест в структуре летальности ВИЧ-инфицированных пациентов выходят осложнения конечных стадий вирусассоциированных поражений печени. Гепатиты С и В у ВИЧ-инфицированных в настоящее время относят к оппортунистическим инфекциям. Глава 1 поражение печени ВИЧ Печень обычно не рассматривается как орган-мишень при ВИЧ-инфекции. Большинство поражений печени при ВИЧ-инфекции связано с оппортунистическими инфекциями. Но имеются данные о возможности первичного поражения гепатоцитов ВИЧ. ВИЧ можно выявить в ткани печени (ПЦР in situ в биоптате или секционном материале). CD4 рецепторы в печени экспрессируют макрофаги (купферовские клетки), эндотелиальные клетки синусоидов, и непостоянно Pit-клетки (одна из субпопуляций NK-клеток) и звездчатые ретикулоэндотелиоциты. Купферовские клетки поражаются уже на стадии острой ВИЧ-инфекции, в них ВИЧ может накапливаться в больших количествах, и они могут выступать резервуаром ВИЧ в организме. Наличие сопутствующей активной инфекции в организме (вызванной ЦМВ, ВГЧ 6 типа и др.) провоцирует повышение уровня экспрессии CD4 рецепторов всеми указанными клетками печени. Экспрессии CD4 рецепторов на гепатоцитах пока не описано, однако гепатоциты вырабатывают CD4 мессенджер-РНК. В условиях сохранения целостности пограничной пластинки портальных трактов и нормального функционирования синусоидов (на ранней стадии поражения печени) инфицированные ВИЧ клетки макрофагально-моноцитарного ряда не имеют прямого контакта с гепатоцитами. При прогрессировании поражения печени описана экспрессия гепатоцитами некоторых белков ВИЧ. CD4 рецепторы экспрессируются и в фетальной печени. ВИЧ выделялся из макрофагов и моноцитов печени 10-23-х недельных плодов. Фетальная печень, являясь гемопоэтическим органом, может играть роль в развитии СПИДа у инфицированных детей. Острый гепатит, связанный с ВИЧ, описан в рамках острого ретровирусного синдрома. Описано развитие острого гепатита в пересаженной печени от ВИЧ-инфицированного донора. Гепатит описан при врожденной ВИЧ-инфекции у детей до года; морфологически отмечалась выраженная гигантоклеточная трансформация (что типично для неонатальных гепатитов любой этиологии) с менее выраженными грануломатозными изменениями. Хронический гепатит – достаточно частое проявление ВИЧ-инфекции. Хронический гепатит может развиваться и в результате аутоиммунных реакций, индуцированных самим ВИЧ. Пациенты имеют гепатомегалию с повышенными уровнями АЛТ и в ряде случаев – ЩФ. Морфологически описывается разнообразная картина поражений печени, что, по-видимому, обусловлено не непосредственным воздействием ВИЧ, а широким спектром сопутствующих оппортунистических инфекций, токсических и метаболических факторов. Участия ВИЧ в печеночном онкогенезе не определено. Глава 2 Поражения печени вирусами парентеральных гепатитов ^ Единство механизма передачи (гемоконтактный) и путей передачи (парентеральный, половой, вертикальный) обусловливает высокую частоту ко-инфицирования ВИЧ и вирусами парентеральных гепатитов – ВГС и ВГВ (ВГВ+D) в различных сочетаниях (ВИЧ+ВГС, ВИЧ+ВГВ(+D), ВИЧ+ВГС+ВГВ(+D)). Уровень ко-инфицирования ВГС и ВИЧ в США оценивается в 30%, в Испании – 50%, в Беларуси (и России) – до 90%. Он выше при доминировании в структуре ВИЧ-инфицированных на конкретной территории внутривенных наркопотребителей. Эта группа риска является определяющей, так как в ней уровень инфицирования ВГС составляет 80-90%. Кроме того, 10-20% ранее неинфицированных наркоманов приобретают ВГС ежегодно. Доля приобретенного половым путем ВГС (проститутки, гомосексуалисты, лица с беспорядочными связями) много меньшая. Уровень ко-инфицирования ВГВ и ВИЧ составляет около 30%, или выше в эндемичных по ГВ регионах. В целом ВГВ передается легче, чем ВИЧ (как инъекционно, так и половым путем) – пораженность наркоманов в США составляет 84% и 24% соответственно. Ко-инфекция ВГВ и ВИЧ практически одинаково часто встречается как среди внутривенных наркопотребителей, так и среди групп риска по небезопасному сексу. До 38% всех наркоманов в США являются носителями ВГD. Сохранение факторов риска (внутривенные инъекции, беспорядочный секс) ведет к продолжающемуся ко-инфицированию. Так, в Беларуси на момент постановки диагноза ВИЧ-инфекции лишь около четверти наркоманов имеют ко-инфекцию ВГС или ВГВ, через 4-5 лет продолжающейся наркотизации доля ко-инфицирования достигает 90%. Возможно ко-инфицирование ВИЧ и несколькими гепатотропными вирусами с формированием микст-гепатитов. Инфицирование несколькими гепатотропными вирусами может происходить одновременно или последовательно в различных сочетаниях: ВГВ+D, ВГС+В, ВГС+В+D. Частота обнаружения микст-инфекции зависит от принадлежности пациентов к той или иной группе риска. Микст-гепатиты выявляются у 40-45% лиц, инъекционно использующих наркотики. Сопутствующая ко-инфекция ВИЧ (а также внутривенное употребление наркотиков) повышает риск вертикальной трансмиссии ВГС и ВГВ. ^ При ко-инфекции ВИЧ и ВГС влияние двух вирусов друг на друга до настоящего времени является дискутабельным. Вместе с тем, большинство авторов полагают, что как ВИЧ оказывает отрицательное влияние на все стадии течения ГС, так и наличие ВГС является важным фактором прогрессирования ВИЧ-инфекции. Влияние ВИЧ на естественное течение ГС Естественное течение моноинфекции ГС представлено на рис.1.  Рис. 1. Схема естественного течения моноинфекции ГС по данным ретроспективного анализа: Все пациенты с ВИЧ-инфекцией должны быть протестированы на наличие anti-HCV и РНК ВГС. Пациенты с доказанным ГС должны быть протестированы на генотип ВГС и вирусную нагрузку. Формулировка диагноза ХГС включает уточнение этиологии, активности и стадии поражения печени.
К факторам, вероятно повышающим риск хронизации острого ГС, относят:
На частоту хронизации острого ГС оказывает влияние путь передачи инфекции. Парентеральный путь передачи (реализуемый, например, при заражении путем внутривенных инъекций наркотических препаратов) сопряжен с более частой хронизацией. Влияние ВИЧ-ассоциированного иммунодефицита на частоту хронизации изучено недостаточно. К факторам, вероятно повышающим риск прогрессирования ХГС, относят:
Накапливающиеся проспективные наблюдения за течением ХГС показывают в ряде случаев более редкое и медленное, чем установленное ретроспективно, прогрессирование патологического процесса и развитие конечных стадий поражения печени (ЦП и ГЦК). Вместе с тем, по данным A Alberti, эволюция фиброза наблюдается даже при слабовыраженном морфологически ГС, а с увеличением возраста пациентов наблюдается прогрессирование фиброза в среднем с прибавлением 1 стадии каждые 8 лет. Существует ряд вирусологических особенностей ХГС у ВИЧ-инфицированных пациентов:
Риск прогрессирования патологического процесса в печени с формированием ЦП у пациентов с ко-инфекцией в 2-3,5 раза (по данным некоторых исследователей – до 20 раз) выше по сравнению с моно-инфекцией ВГС. Частота выраженного фиброза при ГС значительно выше у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ. До половины обследуемых пациентов с ко-инфекцией имеют клинически ранее не выявленный ЦП или фиброз 3 степени. Табл. 2. Стадии печеночного фиброза у ко-инфицированных ВИЧ+ВГС и моно-инфицированных ВГС
Главный предиктор прогрессирования фиброза у ВИЧ-инфицированных пациентов – это продолжительность ВГС-инфекции. Примерно половина пациентов с ВИЧ имеют ЦП через 25 лет после заражения ВГС. Ряд исследований показывают большую частоту развития ГЦК (до 6 раз) при ко-инфекции ВГС и ВИЧ. ^ На рис. 2 представлена схема естественного течения ВИЧ-инфекции. Рис. 2. Схема естественного течения ВИЧ-инфекции:  Постоянная активация иммунной системы, обуславливаемая ХГС, может провоцировать повышение транскрипции ВИЧ в инфицированных клетках и вызывать более быструю деструкцию CD4-лимфоцитов. Кроме того, иммунное восстановление, наблюдаемое вскоре после начала успешной АРТ, у пациентов с ГС может быть не столь полным, что вероятно связано с описанным выше механизмом или с непосредственным инфицированием клеток иммунной системы ВГС. Клинические исследования взаимного влияния ВГС и ВИЧ демонстрируют разноречивые результаты, хотя ряд исследователей считают, что ВГС является важным фактором прогрессирования ВИЧ. Частота развития СПИДа и летального исхода, обусловленного СПИД-индикаторными заболеваниями, существенно выше у лиц с ко-инфекцией и находится в прямой зависимости от концентрации РНК ВГС. В настоящее время ГС признается важным оппортунистическим заболеванием у ВИЧ-инфицированных пациентов и занимает пятое место в списке причин смерти больных ВИЧ-инфекцией. Поэтому ГС у ВИЧ-инфицированных пациентов необходимо лечить так же, как и другие оппортунистические инфекции. Табл. 3. Смертность больных ВИЧ-инфекцией, обусловленная заболеваниями печени
Кроме прямого воздействия ВГС на прогрессирование ВИЧ-инфекции, возможно опосредованное негативное влияние, например, как результат высокой частоты отмены АРТ при развитии гепатотоксичности на фоне сопутствующего ГС. ^ ВИЧ оказывает неблагоприятное влияние на естественное течение ГВ.  Рис. 3. Схема естественного течения моноинфекции ГВ: Т ≈ 25 лет 30-35 лет абл. 4. Оценка формы ВГВ-инфекции на основании спектра серологических маркеров
* при остром гепатите HBsAg в сыворотке может находиться на субопределяемым тест-системами уровне ** ДНК ВГВ может определяться только чувствительными ПЦР методиками Все ВИЧ-инфицированные пациенты должны быть протестированы на наличие ВГВ. Оптимальная стратегия тестирования не определена. Более консервативный подход предполагает определение HBsAg и anti-HBs (с последующей вакцинацией негативных по обоим маркерам). Для выявления HBsAg-негативных мутантных штаммов (не распространены в Беларуси) следует провести тестирование на anti-HBc и ДНК ВГВ. Однако интерпретация изолированного наличия anti-HBc сложна: возможны ложноположительные реакции или острый ГВ с низким уровнем HBsAg (в таком случае может быть полезным повторное определение HBsAg и anti-HBs через 6 месяцев). Пациенты с pre-core мутантом не имеют HBeAg, но обычно имеют уровень ДНК ВГВ более 105 копий/мл. При выздоровлении (ВГВ-пастинфекция) HbsAg исчезает, выявляются anti-HBs и anti-HBc. При постановке диагноза ХГВ проводится дальнейшее наблюдение, включающее повторение HBsAg через 6 месяцев, и для определения фазы инфекции (и в последующем для оценки эффективности терапии) – HBeAg, anti-HBe и ДНК ВГВ. Наличие в крови HBeAg или ДНК ВГВ в титре 105 копий/мл и выше говорит о ХГВ с активной вирусной репликацией. В диагнозе ХГВ отражают этиологию, активность и стадию поражения.
Факторы, вероятно повышающие риск прогрессирования ХГВ:
Существует ряд вирусологических особенностей ХГВ у ВИЧ-инфицированных пациентов:
Клиника гепатита при ко-инфекции ВГВ и ВИЧ чаще характеризуется более мягким течением, несмотря на повышенный уровень репликации ВГВ. Причиной такой на первый взгляд парадоксальной ситуации является угнетенный клеточный иммунный ответ, вследствие чего вирусная репликация возрастает, но повреждение гепатоцитов при этом уменьшается. Поэтому уровень АЛТ часто лишь незначительно повышен. Наличие высоких показателей АЛТ у ко-инфицированных ВГВ и ВИЧ пациентов заставляет подумать о возможных сопутствующих факторах поражения печени, включая суперинфицирование ВГD. Гистологические признаки активности гепатита также маловыражены, но они сочетаются с высоким уровнем экспрессии HBcAg гепатоцитами и повышенным содержанием в них ДНК ВГВ. Показано, что низкий уровень CD4 повышает риск прогрессирования ГВ. Частота обнаружения ЦП у ко-инфицированных ВГВ и ВИЧ выше (21% по сравнению с 7%). Проспективное наблюдение за 326 мужчинами-гомосексуалистами с ХГВ показало, что смертность от патологии печени была значительно выше у ко-инфицированных ВИЧ (14,2 по сравнению с 0,8 на 1000 в год). У ВИЧ-инфицированных описана такая редкая патология, как фиброзирующий холестатический гепатит. Эта тяжелая быстропрогрессирующая форма поражения печени обычно наблюдается у пациентов после трансплантации печени, патогенетически развивается как ответ на непосредственное цитопатогенное действие ВГВ на гепатоциты, приводит к развитию реакции отторжения трансплантата и характеризуется баллонной дистрофией гепатоцитов и выраженной экспрессией антигенов ВГВ в ткани печени. ^ Доступные данные в основном указывают, что ко-инфекция ВГВ не приводит к ускорению прогрессирования ВИЧ-инфекции – ни к более выраженному снижению количества CD4 лимфоцитов, ни к учащению СПИД-ассоциированных заболеваний (хотя необходимо подчеркнуть, что исследуемые популяции были небольшими, и давность заражения ВИЧ не была установлена). Однако имеются и противоположные данные, описывающие влияние ВГВ на прогрессию ВИЧ-инфекции. Так, среди 80 наблюдаемых мужчин-гомосексуалистов 32 были anti-HBc-позитивными и развили клинику СПИДа быстрее остальных (однако, у большинства этих anti-HBc-позитивных мужчин произошел клиренс ВГВ). В другом исследовании пациенты с ГВ и СПИДом имели более низкую выживаемость чем пациенты с изолированным СПИДом, хотя не оценивалась роль других различающихся в двух группах факторов. ^ Течение хронического микст-гепатита С+В в целом сходно с течением моно-гепатитов, более быстрого прогрессирования обычно не отмечается. Наоборот, ВГС и ВГВ могут подавлять репликацию друг друга – описывается частое HВsAg-негативное течение микст-гепатита. Течение микст-инфекции ВГВ+D зависит от последовательности инфицирования. Для ко-инфекции ВГВ+D характерна высокая (до 20%) частота развития фульминантного гепатита. У больных с суперинфекцией ВГD в 70-80% случаев поражение печени быстро прогрессирует с формированием ЦП. При тройной микст-инфекции ВГС+В+D также наблюдается агрессивное течение инфекционного процесса с более частым развитием ЦП. Особенности течения различных микст-гепатитов у пациентов с ВИЧ-инфекцией изучены недостаточно. ^ Имеются единичные данные, свидетельствующие о более высокой частоте регистрации гепатита А у наркопотребителей, в т.ч. и ВИЧ-инфицированных. Гепатит А при этом может иметь различную форму тяжести, однако регистрируются и фульминантные формы гепатита А. ^ Рекомендации по профилактике ко-инфицирования вирусами гепатитов:
Все ВИЧ-инфицированные пациенты должны быть проконсультированы по вопросу профилактики заражения парентеральными и энтеральными гепатитами. Для профилактики заражения ВГВ и ВГС рекомендуют использование барьерных контрацептивов (презервативы), выполнение правил безопасного введения внутривенных наркотиков или переход на контролируемое врачом использование пероральных препаратов (метадон), использование индивидуальных предметов гигиены, имеющих контакт с микрочастицами крови (бритвы, зубные щетки, маникюрные принадлежности). В профилактике заражения гепатитом А определяющее значение имеет исключение употребления вероятно контаминированной питьевой воды (рекомендуют питье бутилированной питьевой воды или кипячение водопроводной воды перед питьем). Безусловно, самый эффективный способ профилактики заражения инфекционным заболеванием – это вакцинация. Концепция сегодняшнего дня – все ВИЧ-инфицированные лица с отрицательной серологией по ВГВ подлежат обязательной вакцинации против ГВ. Применение вакцинации ограничено низким комплаенсом пациентов групп риска (то есть невозможностью обеспечить проведение вакцинации пациента и соблюдение им схемы и условий вакцинации). Кроме того, вследствие иммунной супрессии у ВИЧ-инфицированных эффект от вакцинации может быть низким. Частота сероконверсии у ВИЧ-инфицированных взрослых после проведения первичного курса иммунизации из трех доз инактивированной плазменной вакцины составляет 50-56%, генно-инженерной рекомбинантной вакцины – 20-30% в сравнении с не менее чем 90% в общей популяции. Такая сниженная частота сероконверсии вероятно не зависит от пути заражения вирусом, и становится более выраженной при снижении уровня CD4-клеток. По некоторым данным, уровень вирусной нагрузки ВИЧ в большей степени влияет на успех вакцинации, чем уровень CD4, отражающий степень иммунодефицита. Добавление к стандартному первичному курсу иммунизации четвертой бустерной дозы вакцины не намного повышает частоту сероконверсии. При введении трех дополнительных доз вакцины (с интервалом 1 месяц каждая) сероконверсия наступает у 90% пациентов, но серопротекция (наличие защитных титров anti-HBs в крови) в течение года после вакцинации сохраняется только у 59%. В настоящее время существуют рекомендации о проведении ВИЧ-инфицированным пациентам стандартного первичного курса иммунизации против ГВ (введение трех доз вакцины по схеме 0-1-6 месяцев) с последующим измерением титра anti-HBs и проведением ревакцинации при титре менее 10 мМЕ/мл. Возможно, оправдано ежегодное определение титра anti-HBs с проведением бустерных вакцинаций утратившим серопротективный титр антител пациентам, особенно имеющим успешный ответ на АРТ. Пациенты, которым не проведена вакцинация против ГВ или у которых не достигнута серопротекция, в первую очередь должны быть проконсультированы по вопросу профилактики заражения. Существуют рекомендации о вакцинации против гепатита А ВИЧ-инфицированных пациентов с ко-инфекциями ВГС или ВГВ. Вакцинация, по-видимому, показана серонегативным по anti-HAV IgG пациентам. ^ Рекомендации по ведению ВИЧ-инфицированных пациентов с гепатитами С и В:
^ В разработке вопросов ведения пациентов с ко-инфекцией ВГС и ВИЧ в последнее время достигнуты определенные успехи. Проведен анализ результатов широкомасштабных клинических исследований эффективности этиотропной терапии ХГС у ВИЧ-инфицированных (APRICOT, ACTG A5071, RIBAVIC), резюмированных на 11th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (Сан-Франциско, февраль 2004). Группой экспертов HCV-HIV International Panel опубликованы рекомендации по ведению пациентов с ко-инфекцией ВГС и ВИЧ (Барселона, февраль 2003). ^ Все ВИЧ-инфицированные пациенты, имеющие ГС, должны рассматриваться как потенциальные кандидаты для проведения противовирусной терапии ГС, учитывая повышенный риск прогрессирования гепатита до конечных стадий поражения печени и развития гепатотоксичности после начала ВААРТ. По данным Soriano, проведение противовирусной терапии ХГС показано примерно трети пациентов с ко-инфекцией ВИЧ (среди пациентов со 2 и 3 генотипами ВГС – примерно двум третям). Тактика назначения этиотропных препаратов для лечения ХГС у ВИЧ-инфицированных пациентов зависит от того, проводилась ли ранее АРТ, и от уровня компенсированности ВИЧ-инфекции (число CD4-клеток, титр РНК ВИЧ и стабильность динамики этих показателей). Также принимается во внимание наличие признаков поражения печени (по данным клинико-биохимического и морфологического исследования), отсутствие активного употребления высоких доз алкоголя и внутривенных наркотических препаратов, отсутствие тяжелых нервно-психических нарушений в анамнезе, желания пациента лечиться. Табл. 5. Тактика назначения терапии ХГС у пациентов с ВИЧ-инфекцией
^ У пациентов с компенсированной ВИЧ-инфекцией (низкий или неопределяемый уровень РНК ВИЧ, стабильное число CD4-клеток) и ранее не леченных АРТ, терапию ХГС рекомендуют провести как можно раньше, до момента назначения АРТ. Схемы терапии принципиально не отличаются от таковых для ВИЧ-неинфицированных пациентов, за исключением рекомендуемой длительности терапии. Главный фактор, определяющий выбор тактики терапии ХГС – это генотип ВГС. При наличии генотипов 2 или 3 предполагается лучший ответ на лечение; начинать лечение возможно без предварительной оценки гистологической картины поражения печени (возможно лечение в том числе «мягкого» гепатита – активность и/или фиброз ≤1), рибавирин назначается в более низкой дозе (800 мг/с), продолжительность комбинированной терапии – меньшая (24 недели для пациентов без ВИЧ-инфекции). Рис. 4. Выбор тактики терапии ХГС у ВИЧ-неинфицированных пациентов:  Дозировки применяемых препаратов приведены в приложении. Принимая во внимание тот факт, что терапия ХГС у ВИЧ-инфицированных пациентов имеет относительно низкую эффективность, сопряжена с развитием целого ряда побочных эффектов и с усугублением гепатотоксичности ВААРТ, у пациентов с «хуже поддающимися лечению» 1,4,5,6 генотипами ВГС считается целесообразным до назначения терапии ХГС оценить гистологическую картину поражения печени. При наличии умеренного или выраженного гистологически поражения печени у пациентов с ВГС генотипов 1,4,5,6 терапия более длительная (48 недель у пациентов без ВИЧ-инфекции), доза рибавирина более высокая (1000-1200 мг/сут). При «мягком» поражении печени и наличии ВГС генотипов 1,4,5,6 лечение рекомендуют отложить. Если терапия откладывается (при наличии «мягкого» гепатита или по другим причинам), то с учетом более быстрого прогрессирования фиброза при ко-инфекции ВИЧ, рекомендуют последующие пункционные биопсии проводить с 2-3 летними интервалами.
Мониторинг ответа В настоящее время у клинициста имеется возможность проведения мониторинга ответа на проводимую противовирусную терапию уже в процессе лечения. Табл. 6. Критерии успеха терапии при ХГС:
 Рис. 5. Вирусная кинетика при этиотропном лечении ХГС (сплошная линия – при моноинфекции гепатитом В, пунктирная линия – при ко-инфекции ВГВ и ВИЧ, см. пояснения в тексте) У пациентов с ко-инфекцией ВИЧ кинетика снижения вирусной нагрузки в процессе лечения типичная двухфазная, однако более пологая (пунктирная кривая), чем у пациентов без ВИЧ (сплошная кривая). Ранний вирусологический ответ (снижение вирусной нагрузки в крови как минимум на 2 lg или ниже), развивающийся в результате быстрого клиренса вируса из крови, регистрируется также в срок до 3 месяцев. При достижении раннего вирусологического ответа в срок 3 месяца от начала лечения терапия считается эффективной и должна быть продолжена. Однако пациенты с изначально высоким титром ВГС могут дать ранний ответ (снижение титра более чем на 2 lg), однако могут не достигнуть неопределяемых значений к 24 неделе, но элиминировать вирус позже. Таких пациентов не более 3% среди пациентов с ВГС-моноинфекцией, но вероятно больше среди пациентов с ко-инфекцией, у которых регистрируется как изначально высокий уровень виремии, так и более медленное его снижение в процессе терапии. Конечная эффективность терапии зависит от полноты последующего клиренса инфицированных вирусом клеток (гепатоцитов). У пациентов без ВИЧ-инфекции он в среднем завершается к 6 месяцам терапии при инфицировании ВГС 2 и 3 генотипов или к 12 месяцам терапии при инфицировании генотипами 1,4,5,6. У пациентов с ко-инфекцией ВИЧ эти сроки вероятно затягиваются. Так при инфицировании ВГС 3 генотипа, где развитие рецидивов при лечении моноинфекции нехарактерно, при ко-инфекции до трети пациентов после 6-месячного курса терапии дают рецидив. Рекомендуемые сроки продления терапии ХГС у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ обсуждаются; вероятно, они должны быть увеличены до 12 месяцев (генотипы 2 и 3) и 18 месяцев (генотипы 1,4,5,6 соответственно). Однако эффективность такого удлинения сроков терапии должна быть доказана в клинических исследованиях. ^ Частота устойчивого вирусологического ответа у ко-инфицированных ВГС и ВИЧ при проведении этиотропной терапии несколько ниже, чем у больных ХГС без ВИЧ-инфекции. Табл. 7. Устойчивый ответ на терапию пег-интерферон + рибавирин у ко-инфицированных ВИЧ и ВГС
Табл. 8. Недавние исследования эффективности терапии ХГС у ко-инфицированных ВИЧ пациентов
Наиболее широкое и качественно проведенное исследование – APRICOT (AIDS Pegasys Ribavirin Co-infection Trial). Оценена эффективность различных схем этиотропной терапии ХГС у ко-инфицированных ВИЧ пациентов: 40% при применении пегасиса (180мкг/нед) и рибавирина (800мг/сут), 20% при монотерапии пегасисом (180мкг/нед) и 12% при монотерапии стандартным интерфероном (3млнЕД 3р/нед). Длительность терапии составляла 12 месяцев. Пациенты имели низкую вирусную нагрузку (средний уровень – 50 копий/мл) и высокий уровень CD4 (среднее значение – 500 клеток/мл). Продемонстрированная эффективность комбинированной терапии в целом ниже, чем у пациентов без ВИЧ, однако намного выше, чем в ранее накапливающихся исследованиях по лечению ХГС у ВИЧ-инфицированных. Необходимо отметить редкость отмены терапии из-за отсутствия комплаенса (всего 10% с учетом того, что большинство пациентов также получало АРТ). Около 15% пациентов, не получавших одновременно АРТ, имели снижение вирусной нагрузки ВИЧ на фоне этиотропной терапии ХГС – в среднем на 1 log(0,9). Таким образом, эффективность применения комбинации пегелированных интерферонов и рибавирина составляет в среднем от 20 до 40% (40-60% при наличии генотипов 2 и 3 и до 25% – генотипов 1 и 4), что приблизительно составляет половину от частоты ответа у ВИЧ-негативных. У ко-инфицированных регистрируется более низкая частота как раннего ответа и ответа на конец лечения, так и устойчивого ответа (соответственно более высокая частота рецидивов после отмены терапии). В ряде исследований показано улучшение гистологической картины в печени после этиотропного лечения даже при отсутствии элиминации вируса. ^
Из многих факторов, влияющих на эффективность терапии ХГС у ко-инфицированных пациентов, особое значение имеют: распространенность различных генотипов ВГС среди ВИЧ-инфицированных, влияние уровня CD4, а также причины частого несоблюдения схем терапии (в виде редукции доз, временной или полной преждевременной отмены препаратов). Распространенность генотипов ВГС среди ВИЧ-инфицированных отличается от таковой среди общей популяции. В первую очередь это касается доминирования 3а генотипа ВГС у пациентов, заразившихся при внутривенном использовании наркотиков. Чем менее выражена иммуносупрессия при ко-инфекции ВГС и ВИЧ, тем более высока частота ответа на терапию ХГС. При уровне CD4 500/мл эффективность терапии не отличается от таковой у больных ХГС без ВИЧ-инфекции. Идеально, если терапия ХГС назначается при уровне CD4 350/мл (см. таблицу 5). Данный пороговый уровень касается как пациентов, ранее не получавших АРТ, так и пациентов, достигших стабильного состояния ВИЧ-инфекции на фоне проведения АРТ. Пока неясно, должна ли первично проводиться АРТ или терапия ХГС у пациентов с уровнем CD4 350/мл, но высокой вирусной нагрузкой ВИЧ (50 000 копий/мл). Особенно трудна для терапии группа больных, у которых на фоне длительной АРТ уровень CD4-лимфоцитов находится в пределах 200-350/мл. При принятии решения о начале терапии ХГС должны быть приняты во внимание ряд дополнительных факторов, таких как предполагаемая давность инфицирования ВГС, выраженность поражения печени, уровень достигнутой супрессии репликации ВИЧ и классические предикторы хорошего ответа на лечение ХГС (генотип ВГС и титр ВГС). У пациентов с уровнем CD4-лимфоцитов менее 200/мл терапия ХГС должна быть отложена до достижения более высокого уровня CD4-лимфоцитов на фоне АРТ, так как частота ответа на противовирусную терапию ХГС в этой группе пациентов очень низка, а риск развития оппортунистических инфекций при даже кроткосрочной отмене АРТ высок. Препараты интерферона и рибавирина обладают иммуномодулирующими эффектами. Поэтому даже при сохранном уровне CD4-лимфоцитов и неопределяемой вирусной нагрузке при проведении АРТ у ВИЧ-инфицированных возможно ослабление действия данных препаратов. Как продемонстрировано в последних исследованиях, стеатоз печени, часто развивающийся у ВИЧ-инфицированных пациентов при использовании НИОТ, по-видимому не влияет на эффективность этиотропной терапии ХГС. Частота преждевременной отмены терапии у ко-инфицированных пациентов в ряде исследований достигает 25%, в то время как таковая у пациентов без ВИЧ не превышает 15% (а обычно и меньше). Это отражает влияние таких причин, как развитие побочных эффектов или низкий комплаенс пациентов. Комплаенс Комплаенс пациента к дополнительной противовирусной терапии ХГС – критический фактор, влияющий на эффект терапии и требующий постоянного внимания врача. Рекомендации по улучшению комплаенса размещены в приложении. ^ В ряде случаев отмена лечения «из-за побочных эффектов» происходит из-за неумения врача мониторировать их появление и проводить их адекватную незамедлительную коррекцию. Спектр и частота побочных эффектов комбинированной терапии ХГС у пациентов с ВИЧ-инфекцией и без нее существенно не различается, хотя ряд побочных эффектов требует более пристального внимания. Выделяют ранние побочные эффекты, проявляющиеся главным образом гриппоподобным синдромом (лихорадка, головная боль, астения, миалгии, снижение аппетита) и поздние, более серьезные – гематологические нарушения (анемия, лейкопения), нейропсихические нарушения (депрессии, раздражительность, инсомния), гастроинтестинальные симптомы (тошнота, диарея) и ряд редких осложнений (аутоиммунный тироидит, снижение массы тела, алопеция и др.). Дозозависимое снижение количества лейкоцитов, наблюдаемое в процессе интерферонотерапии, сопровождается гранулоцитопенией и опасно в плане возможности развития интеркуррентных бактериальных инфекций. У небольшого числа ВИЧ-инфицированных (около 5%), наблюдается снижение абсолютного количества CD4-лимфоцитов (как правило с сохранением нормального процентного содержания), не приводящее к повышению риска развития оппортунистических заболеваний. Уровень CD4-лимфоцитов после отмены интерферонотерапии восстанавливается. Тактика редукции доз при развитии лейкопении представлена в таблице 9. Быстрой коррекции дозы при использовании пегелированного интерферона добиться нельзя, поэтому на фоне его приема регистрируются более выраженные лейкопении (как нейтропении, так и снижение CD4-лимфоцитов). Связанный с рибавирином экстраваскулярный гемолиз и связанная с интерфероном супрессия кроветворения приводят к развитию анемии у большой части пациентов в первые 12 недель лечения. Такое осложнение чаще регистрируется у пациентов с ко-инфекцей ВИЧ, которые часто имеют анемию уже к старту лечения ХГС или сниженные костномозговые резервы из-за сопутствующей патологии или токсичности принимаемых ранее лекарств. Тактика редукции доз при развитии анемии представлена в таблице 9. Нейропсихические нарушения наблюдаются у 60% пациентов, получающих интерферон. Их развитие у ВИЧ-инфицированного пациента (в первую очередь депрессий и суицидальных попыток) требует особого отношения. Табл. 9. Тактика врача при развитии побочных эффектов этиотропной терапии
При некоторых побочных эффектах изучается возможность их медикаментозной коррекции. Это более оправдано, поскольку тактика редукций доз и отмены препаратов сопряжена со снижением конечной эффективности лечения, особенно при наличии ВГС 1 генотипа. Пациентам с развивающейся гемолитической анемией показан прием витамина Е и фолинатов, исследуется целесообразность назначения рекомбинантного эритропоэтина. При нейропениях, по-видимому, оправдано использование гранулоцитарных колониестимулируюших факторов (нейпоген, лейкомакс). Своевременное назначение антидепрессантов (при появлении первых симптомов депрессии) позволяет в большинстве случаев продолжать лечение. ^ Противовирусная терапия показана пациентам с HBeAg-позитивным ХГВ при наличии у них поражения печени (по данным клинико-биохимического и/или морфологического исследования) и пациентам с HBeAg-негативным ХГВ с уровнем ДНК ВГВ >105 копий/мл (см. таблицу 10). Табл. 10. Тактика назначения терапии ХГВ у пациентов с ВИЧ-инфекцией
1 ДНК ВГВ >105 копий/мл (этот показатель может быть более низким у пациентов с HBeAg-негативным ХГВ и декомпенсированным ЦП) 2 ламивудин, адефовир – для пациентов, не ответивших на ИНФ и пациентов с противопоказаниями к ИНФ 3 адефовир – для пациентов с резистентностью к ламивудину Определяющими в формулировке показаний к этиотропной терапии являются вирусные факторы – наличие HBe-антигенемии и сывороточный уровень ДНК ВГВ. В выборе тактики лечения пациентов с наличием HBeAg или титром ДНК ВГВ >105 копий/мл следует принимать во внимание режим проводимой АРТ. Проведение пункционной биопсии печени у пациентов с моноинфекцией ВГВ рутинно не рекомендовано. Однако у ко-инфицированных ВГВ и ВИЧ пациентов проведение пункционной биопсии печени оправдано, так как обнаружение «мягкого» поражения печени гистологически может позволить отложить этиотропное лечение на некоторое время (с целью избежания потенцирования токсичности АРТ и предотвращения формирования резистентных штаммов ВИЧ). По оценкам, в противовирусной терапии ХГВ реально нуждается около 20% пациентов с моноинфекцией ВГВ, и намного меньше с ко-инфекцией ВГВ и ВИЧ. Схема выбора тактики лечения ХГВ у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ представлена ниже на рис. 6. Носители HBsAg (HBeAg-негативные с ДНК ВГВ <105 копий/мл и нормальной АЛТ) в лечении не нуждаются, необходим мониторинг показателя АЛТ и титра ДНК ВГВ каждые 4-6 месяцев, определение АФП и УЗИ печени (прогностический критерий ГЦК). Пункционная биопсия печени показана при персистенции гипеферментемии. Тактика терапии HBeAg-позитивных пациентов (и HBeAg-негативные с ДНК ВГВ >105 копий/мл) зависит от показаний к проведению АРТ. Пациентам, нуждающимся в ВААРТ, но ранее не леченным, назначаются ламивудин и тенофовир как часть ВААРТ. Пациентам, пока не нуждающимся в ВААРТ, проводится оценка гистологической картины поражения печени. При «мягком» гепатите лечение не проводится, необходим мониторинг. При наличии умеренного/ выраженного поражения печени и наличии предикторов хорошего ответа (АЛТ >2 норм, ДНК ВГВ <2,8 x 107 копий/мл, CD4 >500 клеток/мл) проводится терапия пег-интерфероном курсом 16 недель. Пациентам без предикторов ответа или неответившим на интерферонотерапию назначаются ламивудин и тенофовир (или один адефовир) как часть ВААРТ. Сложная ситуация возникает, если у пациента, получавшего ламивудин (в составе ВААРТ) в течение длительного времени (годы), выявляют ВГВ. Данный штамм ВГВ является, как правило, ламивудин-резистентным. Ламивудин должен быть продолжен (так как его отмена может вызвать обострение гепатита). Для выбора дальнейшей тактики проводится оценка гистологической картины поражения печени. При умеренном/ выраженном гепатите следует начать терапию тенофовиром или адефовиром. Возможно назначение пег-интерферона, однако его эффективность при лечении ламивудин-резистентного ВГВ не исследована. При «мягком» гепатите от терапии следует воздержаться, зарезервировав тенофовир и адефовир на будущее. Рис. 6. Выбор тактики лечения ХГВ у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ:  * у HBeAg-позитивных пациентов следует определить уровень ДНК ВГВ, так как это важно в оценке последующего ответа на терапию и может помочь определить вероятность ответа ** данный порог ДНК ВГВ арбитражный, но он рекомендован AASLD при лечении ХГВ у ВИЧ-негативных *** смотри текст ^ Табл. 11. Критерии успеха терапии ХГВ
Цель противовирусной терапии – предотвратить прогрессирование печеночного фиброза (с формированием в исходе ЦП), так как терапия не позволяет элиминировать интегрированный в геном клеток хозяина вирус (cccDNA в геноме гепатоцита). С улучшением клинического исхода ГВ коррелируют клиренс HBeAg и элиминация ДНК ВГВ. Полным ответом считается элиминация сывороточного HBsAg. Неясно, может ли терапия предотвратить развитие ГЦК, особенно если к моменту ее проведения ЦП уже сформирован. ^ В широкой клинической практике для противовирусной терапии моноинфекции ВГВ применяются интерферон (стандартный и пегелированный) и нуклеозидные аналоги ламивудин и адефовир. Кроме того, эффективностью против ВГВ обладают такие нуклеозидные/нуклеотидные аналоги, как тенофовир, имтрицитабин, фамцикловир и ганцикловир.
Интерферон Интерферон используется подкожно в дозе 5 млн ЕД ежедневно или 10 млн ЕД 3р/нед в течение 16 недель при HBeAg-позитивном ХГВ и не менее 12 месяцев при HBeAg-негативном.
Исследования интерферонотерапии у ко-инфицированных пациентов немногочисленны и в целом демонстрируют сниженный ответ по сравнению с пациентами с ВГВ моноинфекцией. Так, при мета-анализе данных эффективности лечения 837 пациентов с ВГВ, 55 из которых имели ко-инфекцию ВИЧ, показано снижение эффективности монотерапии интерфероном у ко-инфицированных пациентов на 38% (p=0,02, однако исследования не были рандомизированы по времени ко-инфицирования ВИЧ, уровню CD4 и АЛТ). В таблице 12 приведены данные 2 небольших рандомизированных и 5 описательных анализов клинических случаев – среди 98 исследованных пациентов 14,3% после лечения имели сероконверсию HBeAg, ни один из 14 нелеченных пациентов (контроль) не имел сероконверсии HBeAg. Табл. 12. Исследования интерферонотерапии ВГВ у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ
* рандомизированные исследования Не оценивалась эффективность интерферона у пациентов, получающих ВААРТ. Учитывая иммуноопосредованность (Т-клеточную) эффекта интерферона, и проводя параллели с интерферонотерапией ко-инфекции ВГС, можно предполагать зависимость устойчивого ответа от сохранности уровня CD4-клеток. Ко-инфицированные с высокой биохимической активностью гепатита могут иметь такую же эффективность интерферонотерапии, как и пациенты с моноинфекцией. Введение пегелированных интерферонов, по первым наблюдениям, демонстрируют лучшие результаты. Важное преимущество интерферона – отсутствие повышения им токсичности ВААРТ и формирования резистентности ВИЧ к АР-препаратам. Ламивудин Ламивудин у пациентов с моноинфекцией ВГВ применяется в дозировке 100 мг/сут в виде монотерапии или в сочетании с интерфероном. Планируемая длительность терапии у HBeAg-позитивных пациентов – 1 год. Затем, если достигнута сероконверсия HBeAg, терапия продолжается еще 6 месяцев. Необходимая длительность терапии у HBeAg-негативных пациентов неустановленна, вероятно она должна быть дольше. Эффективность монотерапии ламивудином HBeAg-позитивных пациентов составляет 16-18%, зависит от уровня АЛТ, и может быть более частой при продолжении терапии дольше чем на 6 месяцев после сероконверсии. При монотерапии ламивудином HBeAg-негативных пациентов эффект также достижим, но сопряжен с высокой частотой рецидивов (до 90%). У пациентов с ко-инфекцией ВГВ и ВИЧ ламивудин применяется в дозировке 150 мг 2р/сут как компонент ВААРТ. Введение ламивудина в суточной дозе 300-600 мг в течение 12 месяцев пациентам с исходно высоким уровнем репликативной активности ВГВ приводит к снижению вирусной нагрузки ВГВ, а у пациентов с исходно низкой активностью репликации можно добиться отрицательного результата по данным ПЦР. Эффективность терапии в среднем составляет 22-28%, что сопоставимо с таковой у пациентов с моноинфекцией ВГВ. Эффективность лечения зависит от исходного количества CD4 лимфоцитов. Предшествующее применение ламивудина в схеме ВААРТ может вызвать формирование резистентных штаммов ВГВ, что более характерно для субтипа adw, чем ayw. Перед назначением ВИЧ-инфицированному пациенту ламивудина как компонента АРТ, он должен быть обязательно обследован на наличие ВГВ. По литературным данным резистентность ВГВ к ламивудину у ко-инфицированных пациентов формируется достаточно быстро и часто (до 20% в год). Такие ламивудин-резистентные штаммы ВГВ могут распространяться в популяции. Формирование резистентности может быть предположено по динамике титра ДНК ВГВ через 6 месяцев после начала терапии, обычно оно сочетается с биохимическим обострением гепатита. При констатации резистентности у ко-инфицированных пациентов терапию ламивудином прерывать не следует (несмотря на неэффективность препарата по отношению к мутировавшему вирусу), так как это может повлечь развитие тяжелого, даже фатального обострения гепатита у пациентов, не элимировавших ДНК ВГВ из крови. Если ламивудин все же отменяется, то необходим строгий мониторинг показателей АЛТ и титра ДНК ВГВ. Несмотря на развитие резистентности, у 25% продолжающих прием ламивудина ко-инфицированных пациентов наступает сероконверсия HBeAg (что не показано при моноинфекции ВГВ). С другой стороны, резистентность к ламивудину может развиться и у ВИЧ. Резистентные штаммы ВИЧ появляются уже через 3 месяца монотерапии ламивудином. Поэтому лечение ГВ у ВИЧ-инфицированных пациентов нецелесообразно проводить только ламивудином, без других АР-препаратов. Ламивудин для лечения ВИЧ-инфекции назначают в схеме ВААРТ в комбинации с адефовиром или тенофовиром. ^ Адефовир и тенофовир – нуклеотидные аналоги, активные как против диких, так и против ламивудин-резистентных штаммов ВГВ, а также ВИЧ. Резистентность к адефовиру и тенофовиру формируется медленно и резистентные штаммы в популяции в настоящее время единичны, не распространены. Препараты в монотерапии используются ограниченно – резервируются для терапии ХГВ у ВИЧ-инфицированных пациентов, вызванного ламивудин-резистентными штаммами ВГВ и имеющего умеренный/выраженный фиброз по данным биопсии. Адефовир с осторожностью должен применяться у пациентов с умеренным/выраженным фиброзом, которые пока не нуждаются в проведении АРТ, но которые имеют противопоказания к интерферонотерапии, учитывая тот факт, что применяемые дозы адефовира недостаточны для подавления ВИЧ и возможна селекция резистентных к адефовиру штаммов ВИЧ. Адефовир для лечения ХГВ у ВИЧ-инфицированных пациентов применяется в дозе 10 мг/сут. Эффективность терапии адефовиром у 32 ко-инфицированных пациентов в течение 48 недель в стандартной дозе 10 мг/сут составила 12% (что сопоставимо с моноинфекцией ВГВ) со снижением уровня ДНК ВГВ на -4 log10 копий/мл и развитием HBeAg-сероконверсии у 2 пациентов. Тенофовир в проведенных исследованиях демонстрирует существенное снижение концентрации ВГВ через 3 месяца применения, однако, необходимо дальнейшее изучение его эффективности и безопасности. ^ Комбинированная терапия позволяет избежать развития разистентности ВГВ. Комбинация ламивудина с интерфероном не демонстрирует значительного повышения эффекта по сравнению с монотерапией каждым из препаратов. Комбинация ламивудина и тенофовира (адефовира) обладает высокой эффективностью, причем сразу против двух вирусов (ВГВ, включая резистентный, и ВИЧ). В обозримом будущем, когда станут доступными новые лекарства, проходящие в настоящее время клинические испытания (в первую очередь нуклеозидные/нуклеотидные аналоги и их комбинации), лечение ХГВ у ВИЧ-инфицированных вступит в многообещающую эру комбинированной терапии. Российские авторы в условиях недоступности адефовира и тенофовира считают возможным включать в схемы лечения ко-инфекции ВГВ фамцикловир и ганцикловир (суточная доза перорального ганцикловира составляет половину от профилактической дозы при ЦМВ-инфекции – 0,5 г 3 раза в день). ^ Назначение противовирусной терапии при микст-гепатите проводится с учетом репликативной активности ВГС и ВГВ (исследуется титр НК вирусов в сыворотке). Начинают лечение по схеме этиотропной терапии того гепатита, который является лидирующим по репликативной активности вируса. Суперинфицирование ВГD значительно ухудшает эффективность лечения гепатита В. Используют высокие дозы интерферона (6-10 млн МЕ ежедневно) на протяжении 12 месяцев и более. ^ Пока не накоплены специальные рекомендации, ведение ко-инфицированных пациентов с ЦП и его осложнениями должны вестись по общепринятым рекомендациям для пациентов без ВИЧ-инфекции. Рекомендовано проведение мониторинга развития ГЦК – оценка уровня α-фетопротеина и УЗИ печени каждые 6-12 месяцев. ^ В крупномасштабных исследованиях продемонстрировано наличие положительного эффекта от длительной монотерапии интерфероном пациентов с моноинфекцией ВГС по данным морфологического исследования и снижению риска развития ГЦК. Пока неясно, может ли такая тактика применяться у ВИЧ-инфицированных пациентов с ГС с выраженным фиброзом. Возможен как постоянный прием интерферона, так и прерывистые курсы. Применение половинной дозы пег-интерферона может улучшить его переносимость и позволить длительное использование. При ГВ с выраженным фиброзом возможно применение интерферона (под тщательным контролем), а также ламивудина и адефовира. Учитывая хорошую переносимость ламивудина и адефовира, их применение возможно и при декомпенсированном ЦП, хотя пока неустановленны оптимальные режимы приема и его эффективность. В целом, этиотропная терапия показана пациентам с компенсированным ЦП (класс А по Child-Pugh). При наличии признаков декомпенсированного ЦП в анамнезе (асцит, гастроинтестинальные кровотечения, печеночная энцефалопатия и др.) этиотропная терапия не показана, учитывая высокий риск развития побочных эффектов интерферона и рибавирина. Такие пациенты являются кандидатами для проведения трансплантации печени. ^ Все ВИЧ-инфицированные пациенты, имеющие конечные стадии поражения печени (клиника декомпенсированного ЦП), должны рассматриваться как кандидаты для проведения трансплантации печени до тех пор пока они не имеют клиники продвинутого СПИДа. У пациентов с тяжелым иммунодефицитом (CD4 <100 клеток/мл) приоритетным следует признать контроль вирусной репликации ВИЧ и восстановление иммунитета. Характеристики пациента, которому показано проведение трансплантации печени
Пациенты с хорошим иммунологическим ответом на ВААРТ, но предшествующими эпизодами ВИЧ-ассоциированных оппортунистических инфекций или опухолей (включая саркому Капоши, рак шейки матки и анальный сквамозный рак) требуют специального внимания, учитывая потенциально высокий риск рецидивов в условиях применения иммуносупрессоров в послетрансплантационный период. Факторы, снижающие эффективность трансплантации печени у ВИЧ-инфицированных
При ЦП, сформированном в результате ХГС, опыт проведения трансплантации печени достаточно широкий. Описано реинфицирование трансплантата практически у всех пациентов с формированием цирроза трансплантированной печени у 20% пациентов в течение 5 лет наблюдения. Поэтому рекомендовано как можно более раннее (первые 1-3 месяца после трансплантации) начало стандартной этиотропной терапии ВГС. Трансплантация печени у ко-инфицированных пациентов ВГВ и ВИЧ в настоящее время проводится в рамках клинических исследований в специализированных центрах. Частота реинфицирования трансплантата ВГВ высока. Она может быть снижена назначением в посттрансплантационном периоде специфического гипериммунного анти-ВГВ иммуноглобулина и ламивудина. </20></200></100></85></100></20> |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Пособие для практических врачей Минск 2004 |
|
Пособие для практических врачей Минск 2004 |
|
Методическое пособие для практических врачей Волгоград, 2004 г |
|
Учебно-методическое пособие минск Белмапо 2006 Методическое пособие предназначено для врачей-стоматологов государственных и частных лечебных учреждений.... |
|
Учебно-методическое пособие минск Белмапо 2006 Методическое пособие предназначено для врачей-стоматологов государственных и частных лечебных учреждений.... |
|
Пособие для врачей Москва, 2004 г. Кафедра кожных и венерических болезней мгмсу В настоящем пособии для врачей представлены оптимальные схемы обследования и лечения пациентов с... |
|
Учебное пособие для студентов 6 курса, врачей-интернов и практических врачей Волгоград, 2002 г |
|
Пособие для врачей Москва 2004 2 |
|
Методическое пособие для врачей. М., 2004. 39 с. 2 |
|
Пособие для врачей Екатеринбург 2004 |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям