Пособие для практических врачей Минск 2004
|
|
Скачать 1.17 Mb.
|
|
Министерство здравоохранения Республики Беларусь Белорусская медицинская академия последипломного образования КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ Антиретровирусная терапия у детей Пособие для практических врачей Минск 2004 Министерство здравоохранения Республики Беларусь Белорусская медицинская академия последипломного образования КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ Ключарева А.А., Петрович И.В., Голобородько Н.В., Комир В.В. Антиретровирусная терапия у детей Пособие для практических врачей  Минск 2004 УДК 616.98-08:615.281.2(07) ББК 55.14+52.81я73 А 72
^ Антиретровирусная терапия у детей. Пособие для практических врачей. – Мн.: БелМАПО, 2004. – 48 с., 22 табл., 2 рис. В пособии рассмотрены общие вопросы классификации ВИЧ-инфекции и использования лабораторных обследований в слежении за ее течением, приведены показания к назначению антиретровирусной терапии, данные об антиретровирусных препаратах и режимах начальной терапии, рекомендации по мониторингу и изменению терапии, по улучшению соблюдаемости лечения пациентом. ^ Пособие составлено с использованием материалов Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents от 23 марта 2004 (разработаны Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV Infection и одобрены DHHS); Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection от 20 января 2004 (разработаны Working Group on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children и одобрены UMDNJ, HRSA, NIH); Протоколов ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе от марта 2004; книги Bartlett J G, Gallant JE. Medical Management of HIV Infection. Johns Hopkins University School of Medicine. 2003 Edition. Перед использованием лекарственных препаратов, упоминаемых в пособии, необходимо ознакомиться с последней доступной версией врачебной инструкции производителя по применению данного лекарственного препарата. Пособие издано в рамках проекта «Право на жизнь и поддержку», осуществляемого Белорусским общественным объединением «Позитивное движение» в партнерстве с кафедрой инфекционных болезней Белорусской медицинской академии последипломного образования и инициативной группой врачей «Ассоциация беларуских медиков» при поддержке Представительства Всемирного Банка в Республике Беларусь. УДК 616.98-08:615.281.2(07) ББК 55.14+52.81я73 © Ключарева А.А., Петрович И.В., Голобородько Н.В., Комир В.В., 2004 © ГВУУ «БелМАПО», 2004 © БОО «Позитивное движение», 2004 Содержание
Сокращения
Введение Пациенты с ВИЧ-инфекцией получают этиотропное лечение, которое включает антиретровирусную терапию (АРТ) и терапию оппортунистических инфекций и опухолей. Кроме того, рекомендуется правильное питание, проводятся вакцинация и пассивная иммунотерапия, лечение неврологических и психических проявлений, лечение других осложнений ВИЧ-инфекции, паллиативное лечение и купирование боли. Определяющее значение в терапии ВИЧ-инфекции, безусловно, занимает АРТ. От ее наличия напрямую зависит продолжительность и качество жизни ВИЧ-инфицированных пациентов. В таблицах 1 и 2 отражена вероятность развития СПИДа у пациентов без и с АРТ. Таблица 1. Вероятность развития СПИДа у пациентов, не получающих АРТ *
* данные Multicenter AIDS Cohort Study (MACS) (Ann Intern Med 1997;126:946; обновление A. Munoz от 2002) Таблица 2. Вероятность развития СПИДа у пациентов, находящихся на АРТ *
* Prognosis in HAART Recipients: Meta-analysis of 12 Cohort Studies With 12,574 Adult Patients (Lancet 2002;360:119) Целями проведения АРТ являются:
Работа по оптимизации вопросов назначения и проведения АРТ не прекращается. Можно говорить о некоторых тенденциях в развитии АРТ:
В данном пособии будут рассмотрены общие вопросы классификации ВИЧ-инфекции и использования лабораторных обследований, будут приведены показания к назначению АРТ, данные об АРВ препаратах и режимах начальной терапии, рекомендации по мониторингу и изменению терапии, по улучшению соблюдаемости лечения пациентом. Пособие будет полезно педиатрам и инфекционистам, которые занимаются проведением АРТ у детей. Глава 1 Некоторые общие вопросы ВИЧ-инфекции ^ В современных классификациях ВИЧ-инфекции используют сочетанную оценку клинического симптомокомплекса, иммунного статуса и вирусной нагрузки. Именно эти три показателя характеризуют стадию инфекции и определяют показания к назначению АРТ. В Беларуси, как и во многих других странах, в которых отсутствуют возможности для широкого использования вирусологических и иммунологических методов исследования, регламентированы (приказ МЗ РБ от 05.09.03 №147) две системы формулировки диагноза стадии ВИЧ-инфекции – классификация CDC и классификация ВОЗ. Классификация ВИЧ-инфекции у детей до 13лет (CDC, 1994) Centers for Disease Control and Prevention. 1994 Revised classification system for human immunodeficiency virus infection in children less than 13 years of age. MMWR, 1994. 43 (No. RR-12): p. 1 Классификация ВИЧ-инфекции у детей, предложенная CDC в 1994г., оценивает как клинический симптомокомплекс (клиническая категория), так и выраженность иммунодефицита исходя из уровня снижения CD4+ T-клеток (иммунологическая категория).
* соответствует стадии СПИД ** у детей дополнительно выделяют клиническую категорию N (отсутствие клиники) Иммунологическая категория оценивается исходя из уровня снижения CD4+ T-клеток по отношению к возрастной норме.
Рекомендуют определять не только абсолютное число CD4, но также и их долю от общего числа лимфоцитов, поскольку у детей в норме число CD4 постепенно снижается и примерно к 8 годам становится таким же, как у взрослых. Долю CD4 эти возрастные изменения затрагивают в меньшей мере. Клинические категории отражают наличие клиники иммуносупрессии.
1 включая ЦМВ-паротит 2 единственное СПИД-ассоциируемое заболевание, отнесенное к группе В 3 для Беларуси нехарактерны 4 встречается при ВИЧ-инфекции практически только у детей 5 у детей встречаются редко Таким образом, клиническая категория А включает как правило конституциональные, неспецифические симптомы, клиническая категория В приблизительно соответствует стадии пре-СПИД, а клиническая категория С включает уже СПИД-ассоциируемые (СПИД-индикаторные) заболевания. Следует подчеркнуть, что перечень СПИД-индикаторных заболеваний постоянно расширяется, пополняясь новыми нозологическими формами, включаемыми экспертами ВОЗ в существующие ранее перечни. В диагнозе после обозначения классификационного кода категорий в скобках расшифровывается точное значение уровня CD4+ и дата его определения, отражается весь спектр патологии, на основании наличия которой была присвоена данная клиническая категория. Ребенок, рожденный ВИЧ-инфицированной матерью, с неуточненным инфекционным статусом (ВИЧ-экспонированный) имеет приставку Е перед соответствующим классификационным кодом. Однажды полученный классификационный код не может быть изменен в сторону уменьшения, даже невзирая на улучшение клинического или иммунологического статуса в результате проводимой АРТ. ^ При невозможности определить степень иммуносупрессии (количество CD4+) в Беларуси используется классификация ВИЧ-инфекции, предложенная ВОЗ в 1994г., которая основана на клинических проявлениях и включает следующие стадии:
 Рисунок 1. Стадийность течения ВИЧ-инфекции согласно классификации ВОЗ В настоящее время для стран с ограниченными ресурсами, в том числе стран СНГ, ВОЗ предлагает использование более расширенной классификации, основанной на клиническом симптомокомплексе, предполагающей градацию стадий ВИЧ-инфекции с учетом наличия СПИД-индикаторных заболеваний 1-го и 2-го классов. ^ Оценка клинического состояния ребенка должна тщательно проводиться уже непосредственно от момента постановки ему диагноза ВИЧ-инфекции, или, для детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, – с рождения. При оценке клинического состояния ребенка следует особое внимание обращать на наличие первых, неспецифических признаков появления иммунодефицита. Это:
Все данные проявления неспецифичны, однако протекают необычно: длительно, плохо поддаются адекватной терапии, рецидивируют. Описанные симптомы могут косвенно свидетельствовать о начале подъема вирусной нагрузки при вхождении пациента в стадию пре-СПИДа. Данная клиническая картина должна насторожить врача в плане возможного прогрессирования ВИЧ-инфекции и дальнейшего обследования (например, определения вирусной нагрузки и CD4) и лечения ребенка. Появление СПИД-индикаторных заболеваний, безусловно, позволяет говорить о вхождении ребенка в клиническую стадию СПИДа. Критериями выраженного иммунодефицита у детей (наряду с наличием СПИД-индикаторных оппортунистических инфекций, рецидивирующих генерализованных инфекций и злокачественных новообразований) ВОЗ предлагает считать также и выраженную задержку физического развития и прогрессирующую энцефалопатию, определяемые клинически. Выраженная задержка физического развития определяется по наличию следующих признаков (при условии отсутствия других заболеваний (помимо ВИЧ-инфекции), способных привести к аналогичным симптомам): а) упорная потеря веса на >10% от исходного, или б) снижение кривой «вес/возраст» с пересечением по крайней мере двух процентилей (например, 95-го, 75-го, 50-го, 25-го, 5-го процентилей) диаграммы у ребенка 1 года и старше, или в) сохранение в течение 30 дней и более кривой «вес/рост» на уровне 5-го процентиля, и а) хроническая диарея (жидкий стул не реже 2 раз в сутки в течение 30 дней и более), или б) постоянная или периодическая лихорадка в течение 30 дней и более (по данным регулярных измерений температуры тела). Прогрессирующая энцефалопатия определяется как наличие и прогрессирование в течение 2 и более месяцев по крайней мере одного из следующих признаков (при условии отсутствия других заболеваний (помимо ВИЧ-инфекции), способных привести к аналогичным симптомам): а) задержка психомоторного развития или утрата ранее приобретенных навыков, умственная отсталость (по стандартным шкалам оценки развития или нейропсихологическим тестам); б) задержка развития головного мозга, приобретенная микроцефалия (по данным измерений окружности головы) или атрофия коры головного мозга (по данным КТ или МРТ, которые показаны детям младше 2 лет); в) приобретенное симметричное двигательное расстройство, проявляющееся по крайней мере 2 из следующих нарушений: парез, патологические рефлексы, атаксия или нарушения походки. Оценка клинического состояния ребенка незаменима не только для установления стадии ВИЧ-инфекции, но и при осуществлении мониторинга эффективности проводимой АРТ. ^ При определении показаний к началу АРТ, а также для мониторинга ее эффективности имеет значение определение следующих лабораторных показателей:
Вирусная нагрузка Таблица 3. Показания для определения РНК ВИЧ в сыворотке*
* вирусная нагрузка не должна тестироваться во время острого эпизода оппортунистических инфекций (например, при бактериальной пневмонии, обострении туберкулеза, ВПГ-инфекции, при пневмоцистной пневмонии) и во время проведения вакцинации, так как эти состояния могут вызвать транзиторное повышение вирусной нагрузки на 2-4 недели; результаты определения вирусной нагрузки должны заново перепроверяться перед стартом или изменением терапии ** диагноз ВИЧ-инфекции, выставленный при обнаружении РНК ВИЧ в сыворотке, должен быть подтвержден стандартными методами (например, постановкой иммуноблотинга спустя 2-4 месяца после начального сомнительного или отрицательного теста) Уровни вирусной нагрузки обычно градируют на подпороговый (неопределяемый используемыми тест-системами), очень низкий, низкий, умеренный и высокий. Предлагаемые значения вирусной нагрузки являются исключительно ориентировочными, поскольку предложены экспертами, а не выделены опытным путем.
* данная методика используется в Беларуси Уровень CD4 Таблица 4. Показания для определения уровня CD4 в сыворотке
И показатель вирусной нагрузки, и уровень CD4 не являются константами, они достаточно вариабельны. Рекомендуют не делать заключений на основании единственного результата определения, а проводить повторное определение данных показателей через небольшой промежуток времени – порядка 1 недели (с клинической интерпретацией при получении сходных результатов). Оба показателя следует определять не ранее чем через 1 неделю после исчезновения симптомов острой инфекции (если это возможно) и не ранее чем через 1 неделю после вакцинации. Забор крови следует проводить в одно и то же время суток. ^ К настоящему времени описано множество мутаций ВИЧ, ассоциируемых с развитием лекарственной резистентности. Мажорные мутации резистентности к тем или иным АРВ препаратам имеют 5-20% пациентов до начала АРТ и до 50% пациентов на фоне проведения АРТ. Определение лекарственной резистентности ВИЧ к используемым препаратам рекомендуют провести, во-первых, при повышении вирусной нагрузки на фоне продолжающейся АРТ или при субоптимальном подавлении вирусной нагрузки после начала АРТ (неснижение вирусной нагрузки >0,5-0,7 log10 копий/мл за первые 4 недели терапии или >1 log10 за первые 8 недель, а также недостижение уровня вирусной нагрузки <1000 копий/мл через 16-24 недели терапии). Во-вторых, целесообразно определить лекарственную резистентность до начала терапии в тех случаях, если существует вероятность того, что пациент заражен изначально лекарственно-резистентными штаммами ВИЧ (например, если пациент заражен лицом, длительно находящимся на АРТ). С помощью существующих тестов определяют генотипическую лекарственную резистентность (регистрация присутствия в геноме ВИЧ мутантных генов) и фенотипическую (установление способности вируса выживать при различных концентрациях АРВ препаратов in vitro). Тесты определения лекарственной резистентности сложны как для лабораторного исполнения, так и для клинической интерпретации. Это объясняется тем, что: 1) тесты определяют только доминирующие в популяции вируса мутации (присутствующие у более 20% штаммов) и только на конкретный момент исследования; 2) для проведения теста требуется определенный минимальный уровень вирусной нагрузки (более 500-1000 копий/мл); 3) оценка генотипических исследований сложна, так как обычно для подтверждения наличия резистентности требуется доказательство наличия множественных мутаций (исключая резистентность к 3TC и ННИОТ); 4) оценка фенотипических исследований также сложна, так как не определены стандартные арбитражные пороги для подтверждения факта резистентности. Тесты не могут подтвердить факт отсутствия мутаций лекарственной резистентности, но при установлении факта наличия таких мутаций врач может с уверенностью констатировать неэффективность определенного АРВ препарата и/или режима терапии и провести изменение АРТ. Вместе с тем, данные имеющихся клинических исследований информативности определения лекарственной резистентности в плане адекватной смены режима АРТ до сих пор неоднозначны. </1000></1></1> |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Пособие для практических врачей Минск 2004 |
|
Пособие для практических врачей Минск 2004 |
|
Методическое пособие для практических врачей Волгоград, 2004 г |
|
Учебно-методическое пособие минск Белмапо 2006 Методическое пособие предназначено для врачей-стоматологов государственных и частных лечебных учреждений.... |
|
Учебно-методическое пособие минск Белмапо 2006 Методическое пособие предназначено для врачей-стоматологов государственных и частных лечебных учреждений.... |
|
Пособие для врачей Москва, 2004 г. Кафедра кожных и венерических болезней мгмсу В настоящем пособии для врачей представлены оптимальные схемы обследования и лечения пациентов с... |
|
Учебное пособие для студентов 6 курса, врачей-интернов и практических врачей Волгоград, 2002 г |
|
Пособие для врачей Москва 2004 2 |
|
Методическое пособие для врачей. М., 2004. 39 с. 2 |
|
Пособие для врачей Екатеринбург 2004 |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям