Диагностика и лечение неотложных состояний глаза острые заболевания слезных органов
|
|
Скачать 0.54 Mb.
|
1 2
|
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ ГЛАЗА ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЕЗНЫХ ОРГАНОВ Острые заболевания слезных органов могут обращать на себя внимание больных припухлостью и очаговым покраснением кожи, болями, слезотечением и гнойными выделениями из слезных путей. Дакриоаденит (острый) — воспаление слезной железы — возникает обычно как осложнение простудных и общих инфекционных заболеваний. Глазное яблоко может быть смещено несколько внутрь и книзу. Больные жалуются на пульсирующую боль в верхневисочной части глазницы. Инфильтрированная и гиперемированная наружная треть верхнего века опущена и придает краю S-образную форму. При оттягивании верхнего века в зоне слезной железы конъюнктива гиперемирована и отечна. Предушные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Температура тела может быть повышена. Первая помощь. Тепловые процедуры (грелка, синий свет, УВЧ). Общая антибиотикотерапия, сульфаниламиды внутрь. При появлении флюктуации под кожей показана операция. Если преобладают воспалительные явления со стороны свода (что свидетельствует о преимущественном поражении орбитальной части железы под тарзоорбитальной фасцией), то вскрывать гнойник надо со стороны конъюнктивы, чтобы не повредить сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко (рис. 6). Из-за крайней болезненности это делать удобнее под кратковременным общим наркозом. Дренажная турунда, которая вводится в полость абсцесса, должна быть изготовлена из очень тонкой резины, а конец ее выводится наружу к височному углу глазной щели. Роговица предохраняется от пролежней частым закладыванием за веки 5 % левомицетиновой мази. ^ В анамнезе нередко хронический дакриоцистит. При этом заболевании гнойный процесс выходит за пределы слезного мешка и захватывает окружающую клетчатку (флегмона). На фоне пульсирующих болей у внутреннего угла глазной щели наблюдаются выраженные воспалительные явления. Из слезных точек в конъюнктивальный мешок поступает гнойное содержимое. В первые дни отечный участок плотный, в последующем он размягчается, кожа над ним желтеет. Образовавшийся абсцесс обычно вскрывается самопроизвольно с образованием фистулы, через которую периодически выходит гнойное содержимое. Опасен переход процесса на клетчатку с развитием ее флегмоны и последующих осложнений. ^ Тепловые процедуры (грелки, синий свет, УВЧ). Общая антибиотикотерапия. Из-за сильных болей хирургическое вмешательство может быть показано и до наступления поверхностной флюктуации, так как слезный мешок расположен глубоко в тканях. Вслед за послойной инфильтрационной анестезией слезный мешок вскрывается глубоким разрезом, которым нужно пересечь и внутреннюю спайку век, иначе должного зияния полости слезного мешка не будет (рис. 7). Если к моменту вскрытия сформировался еще и подкожный гнойник, смещенный книзу от слезного мешка, то разрез должен захватить и эту зону. Вскрытую полость промывают раствором пенициллина, в нее засыпают порошок левомицетина и на 3-5 дней вводят резиновую турунду. мешок поступает гнойное содержимое. В первые дни отечный участок плотный, в последующем он размягчается, кожа над ним желтеет. Образовавшийся абсцесс обычно вскрывается самопроизвольно с образованием фистулы, через которую периодически выходит гнойное содержимое. Опасен переход процесса на клетчатку с развитием ее флегмоны и последующих осложнений. В анамнезе нередко хронический дакриоцистит. ^ является результатом инфицирования слезно-носового канала, выходное отверстие которого остается закрытым и после рождения ребенка. Слезотечения нет, так как слезная железа еще не функционирует. Внимание должно привлекать даже скудное слизисто-гнойное отделяемое из глазной щели (одно- или двухстороннее). Надавливанием пальца на кожу у внутреннего ее угла можно убедиться в том, что отделяемое действительно содержится в слезном мешке, так как выделяется из слезных точек. Правильная неотложная помощь дает полное излечение. Отсрочка ее приводит к переходу процесса в хроническую стадию и к необходимости оперативного лечения. ^ - форсированные повторные надавливания концом мизинца на область слезного мешочка таким образом, чтобы коротко обрезанный ноготь пережимал оба слезных канальца (рис. 7). Необходимо перекрыть путь для отделяемого к слезным точкам, направляя его вниз, в сторону носа, чтобы повышенным давлением в слезно-носовой трубке прорвать или вытолкнуть «желатинозную пробочку» у ее выхода в полость носа. Если подобные манипуляции, проводимые далее матерью ребенка, не приводят к прекращению отделения слизи и гноя в конъюнктивальный мешок, то следует провести форсированное зондирование из нижней слезной точки в нос. Используется тонкий с хорошо закругленным концом зонд Боумена № 1. Залог успеха - правильная и надежная фиксация ребенка. Об успешности зондирования свидетельствует свободное прохождение жидкости при контрольном промывании слезных путей. ^ (целлюлит и абсцесс) часто являются результатом перехода воспалительных процессов с соседних областей. Тонкие стенки орбиты, три из которых граничат с параназальными синусами, врожденные или приобретенные щели в них, многочисленные отверстия для сосудов и нервов, через которые орбита сообщается с параназальными синусами, большое количество венозных анастомозов, в которых отсутствуют клапаны, — это основные пути проникновения бактериальной инфекции в орбиту. Гнойный процесс может распространяться в орбиту из височной или крылонебной ямок непосредственно через нижнюю глазничную щель. Входными воротами может служить также анастомоз, соединяющий венозное сплетение, расположенное в крылонебной ямке, с нижней глазной веной. Вены слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи тоже анастомозируют с венами орбиты, поэтому развивающиеся в них воспалительные заболевания (флебит) могут стать источниками гнойного воспаления орбитальной клетчатки. ^ — разлитое острое воспаление тканей орбиты. Ранее (до конца XX в.) для обозначения данной патологии использовали термин "флегмона". До эры антибиотиков умирали около 50 % больных с данной патологией, практически с такой же частотой развивалась полная слепота на стороне поражения. Заболевание возникает в любом возрасте, но чаще у детей до 5 лет. Почти у 80% больных развитию целлюлита предшествует воспалительный процесс в параназальных синусах или острое респираторное заболевание (особенно часто у детей). Целлюлит может возникнуть также после травмы кожи век и конъюнктивы. Клиническая картина заболевания характеризуется отеком и гиперемией кожи век. Вначале процесс бывает локальным во внутренней части века, а затем в течение нескольких дней распространяется на оба века. У больного наблюдаются отек мягких тканей щеки, внезапно возникающий экзофтальм с ограничением подвижности глазного яблока, хемоз конъюнктивы. На фоне высокой температуры тела эти изменения сопровождаются чувством распирания в орбите, головной болью. Появляется боль в области век и глазницы. Общее состояние больного тяжелое, быстро наступает ограничение подвижности глазного яблока и экзофтальм, снижается зрение. При вовлечении в процесс зрительного нерва развивается неврит с преобладанием застойных явлений и тромбозом вен сетчатки. Воспалительный процесс может перейти на мозговые оболочки и венозные синусы (кавернозный), возможно развитие сепсиса. Бурное начало, быстрое развитие и тяжелое течение отличают флегмону глазницы от тенонита. Необходима рентгенография околоносовых пазух, и глазницы для дифференциальной диагностики с периоститом орбитальной стенки, а также для исключения попадания инородного тела в глазницу при травме. Как правило, результаты посевов отделяемого из носоглотки, со слизистой оболочки век, крови, несмотря на общее тяжелое состояние больного, отрицательные. На рентгенограмме наряду с затемнением орбиты обнаруживают понижение прозрачности одного или двух синусов. При компьютерной томографии в орбите выявляют диффузное затемнение без четких границ, наружные мышцы и задний полюс глаза плохо дифференцируются. Абсцесс — ограниченное острое воспаление тканей орбиты. Он может быть следствием орбитального целлюлита или развиться в результате перелома одной из стенок орбиты. Особенно опасен перелом верхней и внутренней стенок с формированием субпериостальной гематомы. Абсцесс развивается в течение 24—48 ч. Общее состояние больного тяжелое: высокая температура тела, признаки интоксикации; появляются экзофтальм, хемоз, глаз неподвижен; веки отечны, напряжены настолько, что их иногда невозможно раздвинуть, кожа век резко гиперемирована; подкожные вены лба расширены, резко извиты, цианотичны. В течение нескольких часов может>появиться полная слепота в результате острого неврита зрительного нерва. В развитии слепоты играет большую роль быстро нарастающий экзофтальм, который может быть столь значительным, что глазная щель не закрывается и напряженные не смыкающиеся отечные веки не в состоянии защитить роговицу. Вследствие <�сдавления тканей и кровенаполнения происходит быстрое натяжение: тельного нерва (исчезает его S- образный изгиб), конически вытягивается задний полюс глазного яблоко, при этом давление в артериях снижается, а в венах повышается, что и приводит к выраженной ишемии сетчатки. Лечение целлюлита и абсцесса должно быть начато как можно раньше. В первые часы заболевания казано внутривенное введение аитибиотиков широкого спектра действия. При внезапном ухудшении: состояния или появлении признаков абсцедирования показано срочное oneративное вмешательство с дренированием полости абсцесса. При наличии патологического процесса в параназальных синусах необходимо их дренирование. Сроки разрешения процесса под влиянием комбинированного лечения неодинаковы. Полная регрессия целлюлита или абсцесса в течение 7 дней наблюдает только у 55-60 % больных, у 40- 45 % лечение затягивается. Тенонит — воспаление теноновой капсулы глаза. Причины заболевания: ревматизм, нарушение обмена веществ, грипп, ангина, фокальные инфекции, фурункулез, травма глаза. Различают воспаление теноновой капсулы аллергического характера (серозный тенонит) и метастатического (гнойный тенонит). Процесс чаще протекает в острой, реже в подострой форме. Для тенонита характерны три признака: умеренный экзофтальм (если он двусторонний, то может быть не распознан); хемоз конъюнктивы глазного яблока, отек кожи век; движения глаз болезненны и ограниченны. Серозный тенонит. Первыми признаками серозного тенонита являются хемоз конъюнктивы и небольшой экзофтальм. Заболевание протекает обычно благоприятно, нередко в течение нескольких дней все симптомы исчезают. Острота зрения, как правило, не снижается. Гнойный тенонит имеет чаще бурное течение. Нередко происходит перфорация конъюнктивы у места прикрепления глазных мышц (с гнойно-сукровичным отделяемым). Как осложнения гнойного тенонита возможно развитие циклита, ири-доциклита, неврита зрительного нерва и его атрофии. Это заболевание необходимо дифференцировать от флегмоны глазницы, при которой отмечаются более тяжелое течение, выраженный экзофтальм, изменения орбитальных вен (см. Флегмона глазницы), и от воспалительного процесса в костных стенках глазницы, при котором наблюдается смещение глазного яблока в том или ином направлении. Лечение. В первую очередь лечат основное заболевание, обусловившее развитие тенонита. При серозном теноните применяют местно кортикостероиды в виде частых инстилляций: 0,5—2,5 % суспензию гидрокортизона, 0,3 % раствор преднизо-лона, 0,1 % раствор дексаметазона, глазные капли «Софра-декс». При гнойном теноните назначают внутримышечные инъекции бензилпенициллина натриевой соли по 300 000 ЕД 3—4 раза в сутки, внутрь сульфапиридазин по 0,5 г 2—4 раза в 1-й день лечения и 1—2 раза в последующие дни, ампиокс по 0,25 г, оксациллина натриевую соль по 0,25 г, метациклина гидрохлорид по 0,3 г, ампициллин по 0,25 г, фурацилин по 0,1 г, индометацин по 0,025 г, бутадион по 0,15 г 3 раза в день. Местно — тепло. При нарастании экзофтальма вскрывают теноновую капсулу между двумя прямыми мышцами глазного яблока с последующим дренированием. ^ — острый воспалительный процесс в венах глазницы, вызываемый в основном кокковой флорой и некоторыми патогенными микроорганизмами (кишечная, сине-гнойная палочка и др.), проникающими по венам в глазницу из гнойных воспалительных очагов век, области слезного мешка, кожи лица, полости рта, околоносовых пазух. Тромбофлебит глазницы возникает иногда после инфекционных заболеваний. Чаще процесс распространяется по ходу ангулярной вены, затем воспаление переходит на мелкие орбитальные вены, образуя множество мелких гнойников. Эти гнойники затем сливаются в несколько крупных абсцессов. Процесс развивается быстро и проявляется экзофтальмом, ограничением подвижности глазного яблока, хемозом конъюнктивы глазного яблока, отеком век. Характерны расширение вен век, некоторых участков кожи лица, застойная гиперемия кожи. На глазном дне — явления застойного диска зрительного нерва и кровоизлияния в сетчатку. Тромбофлебит орбитальных вен может перейти в выраженный абсцесс глазницы, нередко он предшествует флегмоне глазницы. При распространении процесса из глазницы в череп возможно развитие тромбоза кавернозного синуса, менингита, субдурального и церебрального абсцессов. В диагностике важное значение имеют анамнез, выявление гнойных процессов области лица, острых инфекционных заболеваний. Необходимо комплексное клинико-лабораторное обследование больного (рентгенография глазниц, околоносовых пазух, черепа; консультации отоларинголога, невропатолога). В начальных стадиях тромбофлебит глазницы следует дифференцировать от флегмоны глазницы. Для тромбофлебита глазницы характерны тромбоз вен век и лица, застойная гиперемия кожи, преобладание застойных явлений над воспалительными, менее плотная инфильтрация тканей глазницы. Лечение. Обязательна санация очагов инфекции. Назначают антибиотики внутримышечно — бензилпенициллина «атриевую соль через каждые 4 ч круглосуточно по 300 000— 400 000 ЕД на инъекцию; полусинтетические пенициллины, обладающие пенициллиназоустойчивостью, — метициллин, ок-сациллин. Вводят внутримышечно 4 % раствор гентамицина по 40 мг (следует учитывать его ото- и нефротоксическое действие). Внутрь дают эритромицин, олеандомицина фосфат, линкомицина гидрохлорид, фузидин-натрий (в сочетании с другими антибиотиками). При наличии флюктуации показано вскрытие абсцедирующей полости. ^ Острый приступ первичной глаукомы - высшая степень расстройства регуляции внутриглазного давления в глаукомном глазу. Это критическое состояние, характеризующееся потерей зрения при болевом синдроме из-за внезапного и полного закрытия угла передней камеры глаза (УПК).  Развивается внезапно, чаще на одной стороне, обычно у пожилых людей. При декомпенсации глаукомы, наряду с резким ухудшением состояния органа зрения, особенно наглядно выступают также более или менее тяжелые нарушения функций других органов и систем. Характерно внезапное начало, часто после перенесенного нервного потрясения, иногда после приема внутрь препаратов атропина или закапывания в конъюнктивальный мешок мидриатиков, длительного пребывания в темноте или обильного приема жидкости. Клинические особенности
Тошнота, рвота, озноб, повышение температуры тела, брадикардия могут быть приняты за признаки отравления, мигрени, острого желудочно-кишечного или сердечно-сосудистого заболевания. Больные жалуются на сильные, часто невыносимые боли в глазу и в соответствующей половине головы. Рассматриваемые предметы видны как в сильном тумане. Источники света кажутся окруженными радужными кругами. Острота зрения снижается значительно, иногда до счета пальцев у лица. 2. Биомикроскопия • Цилиарная болезненность с лимбальной и конъюнктивальной инъекцией. • Отек эпителия роговицы, буллезная кератопатия, уплотнение стромы (рис. 9.61).  • Мелкая передняя камера с периферическим иридокорнеальным контактом (рис. 9.60).  • Помутнение и клеточные включения во влаге, видимые после купирования отека роговицы. • Изменение формы зрачка в виде расширенного овала (рис. 9.63) с отсутствием зрачковых и аккомодационных реакций. • Расширение собственных сосудов радужки. • ВГД повышается до 50-100 мм рт. ст. Гониоскопию проводят после купирования отека роговицы или на фоне местной гипотензивной терапии, применении глицерола или гипертонической солевой мази для восстановления прозрачности роговицы. Однако информативным может стать гониоскопическое обследование парного глаза, помогающее выявить скрытую блокаду УПК. При гониоскопии пораженного глаза есть риск развития иридо-корнеального контакта (градация по Shaffer 0) (рис. 9.64). Диагноз подвергают сомнению, если при гониоскопии в парном глазу не выявляют узкий угол.
Важно помнить о вариабельности клинического проявления острого приступа глаукомы. У некоторых пациентов, особенно с черным цветом кожи, клиника нетипична: незначительно выраженный болевой синдром и не очень высокое ВГД. Единственный характерный признак — ухудшение зрения. В анамнезе могут быть эпизоды преходящего нарушения зрения. ^ 1. Острый приступ глаукомы можно ошибочно принять за острый иридоциклит. В дифференциальной диагностике этих двух заболеваний основными признаками следует считать узкий зрачок и нормальное (или слегка пониженное) внутриглазное давление при остром иридоциклите и, наоборот, широкий зрачок и резко повышенное давление при остром приступе глаукомы. 2. Вторичное закрытие угла набухшим или дислоцированным хрусталиком. 3. Неоваскулярная глаукома с острым началом, болями и застойной гиперемией. 4. Глаукомоциклитический криз с выраженным повышением ВГД, болью и радужным ореолом. 5. Другие причины головной боли вокруг глаз типа мигрени или мигренеподобной невралгии (локальная головная боль Неотложная помощь 1. Медикаментозная терапия 1 % раствора пилокарпина гидрохлорида применяют по следующей схеме:
Важно исключить аллергию на сульфонамиды! Кроме системных ингибиторов карбоангидразы, можно использовать 2% раствор дорзоламида 3 раза в день или 1% суспензию бринзоламида 2 раза в день.
Если приступ не купируется, при отсутствии противопоказаний со стороны общего состояния больного (острые заболевания почек, печени, болезни крови, сердечно-сосудистая недостаточность III степени, выраженная гипотензия), следует внутримышечно ввести «литическую смесь», состоящую из 1 мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 2,5 % раствора пипольфена (1% раствора димедрола) и 1 мл 2 % раствора промедола. Больному на 3-4 часа назначается постельный режим с приподнятой головой, ввиду возможного развития ортостатического коллапса. 2. Для купирования приступа и предупреждения развития повторных приступов проводят лазерную иридэктомию (ЛИЭ) на обоих глазах. За 1 ч до операции внутрь дают 1 таблетку диакарба (0,25 г); за 30 мин под конъюнктиву вводят смесь растворов дицинона, дексазона и аминокапроновой кислоты (по 0,2 мл). При выраженном отеке роговицы в каплях 40% раствор глюкозы или глицерин; можно с успехом использовать также аппликации на роговицу желатиновой антисептической губки. После эпибульбарной анестезии на прикорневую часть радужки (обычно в верхневнутреннем или верхне-наружном квадранте) в 1 мм от лимба направляется энергия в импульсе 0,8-0,15 Дж. Выбор зависит от степени пигментации и отека радужной оболочки; длительность - 10" с. О формировании сквозного отверстия свидетельствуют: выброс через него частиц пигмента с током жидкости из задней камеры, уменьшение или исчезновение прикорневого бомбажа радужки, углубление передней камеры, диафаноскопическое свечение в зоне лазерного воздействия, снижение внутриглазного давления. Цель периферической лазерной иридотомии — восстановление сообщения между передней и задней камерами. Эта процедура эффективна, если зона периферической синехиальной блокады УПК занимает менее 180°.  Выбор времени определяется выраженностью изменений прозрачности роговицы и скоростью ее восстановления. Иридотомия в остром периоде для купирования зрачкового блока не рекомендуется, но ее можно выполнить уже через 48 ч после начала приступа, когда отек роговицы и застойная инъекция радужки уменьшатся. Целесообразна в то же время профилактическая лазерная иридотомия на парном глазу. Лазерная иридотомия купирует острый приступ глаукомы приблизительно в 75% случаев. УПК после периферической лазерной иридэктомии открывается даже в том случае, если исходное ВГД было в пределах нормы. В случае неуспеха всех этих мероприятий через 12 ч после поступления больного в стационар следует перейти к оперативному лечению.  Если из анамнеза выясняется, что острый приступ глаукомы проявляется не в первый раз, то показана операция типа рис. 8). После эпи- и ретробульбарной анестезии, наложения векорасширителя и уздечного шва на верхнюю прямую мышцу производится разрез конъюнктивы и теноновой оболочки в 10 мм от лимба, осторожно отсепаровывают от склеры до лимба. Треугольный разрез склеры алмазным ножом или отломком бритвенного лезвия на половину ее толщины, далее отсепаровывают треугольный склеральный лоскут до лимба. Тщательно коагулируют все кровоточащие сосуды; алмазным, ножом по границе прозрачной и непрозрачной части лимба вскрывают переднюю камеру на протяжении 2-3 мм. Здесь из глубокой склеры вырезают кусочек ткани размером примерно 0,75x2,5 мм. Выпавшую или активно извлеченную прикорневую часть радужки иссекают, а края колобомы репонируют в переднюю камеру поглаживанием шпателя через роговицу. Наложенный на склеру шов затягивают, после чего край теноновой капсулы пришивают 2-3 матрацными швами из того же материала к лимбу так, чтобы ткань капсулы полностью покрыла зону склеральных разрезов (з). На рану конъюнктивы накладывают непрерывный шов). Левомицетин в каплях, туалет; смесь растворов гентамицина и дексаметазона под конъюнктиву; повязка на глаз. ^ Основная причина обращения больных с острыми заболеваниями сетчатки или ее сосудов к врачу - внезапное понижение остроты зрения, появление различных скотом в поле зрения, нарушение периферического зрения, метаморфо- или фотопсии. Заболевание, как правило, захватывает один глаз и не сопровождается болевыми ощущениями в области глаза или изменениями в переднем отделе глазного яблока. При патологических изменениях сосудов глазного дна довольно часто имеются параллельные жалобы на головную боль, чувство онемения конечностей, появление холодного пота. Они могут предшествовать возникновению зрительных расстройств. Основой диагностики острых заболеваний сетчатки являются исследование остроты зрения, поля зрения и офтальмоскопия. ^ включает в себя такие формы сосудистой патологии глаза: острую непроходимость центральной артериолы сетчатки и ее ветвей, острую непроходимость центральной венулы и ее ветвей и острое артериовенозное (комбинированное) нарушение кровоснабжения в сетчатке. ^ по своему патогенезу может проявляться в трех видах: спазм (50 %), тромбоз (45 %) и эмболия (5%). Спазм центральной артериолы сетчатки наблюдается преимущественно у женщин в возрасте до 50 лет, возникает обычно внезапно, иногда на обоих глазах, часто после наблюдавшихся ранее кратковременных приступов ухудшения остроты зрения. В анамнезе нейроциркуляторная дистония, экзогенные и эндогенные токсикозы, гипертоническая болезнь I степени. Тромбоз центральной артериолы сетчатки в подавляющем большинстве случаев развивается у лиц старше 50-летнего возраста, на фоне гипертонической болезни II-III. стадии в сочетании с атеросклерозом, обычно на одном глазу. В анамнезе возможны жалобы на фотопсию. Эмболия центральной артериолы сетчатки встречается, как правило, на фоне ревматического эндокардита или пороков сердца. Как и тромбоз, обычно наблюдается на одном глазу. Но в отличие от него в подавляющем большинстве случаев развивается у лиц молодого возраста без каких-либо предварительных проявлений со стороны глаз. Первые клинические признаки при всех трех видах острой непроходимости центральной артериолы сетчатки нередко начинают проявляться через несколько часов после чрезмерной физической нагрузки или психических перенапряжений (чаще утром, при вставании с постели). При тромбозе и эмболии - внезапное и резкое понижение остроты зрения до светоощущения или нуля. Поле зрения, обычно не определяется; лишь при сохранности центрального зрения остаточное поле можно выявить в пределах нескольких градусов с эксцентрическим смещением. Прямая реакция зрачка на свет ослаблена или даже отсутствует. При наличии спазма острота зрения также может резко снижаться, но нередко удерживается на уровне 0,1 и выше. Возможно сохранение больших секторов в полях зрения. Офтальмоскопическая картина глазного дна в начальной стадии заболевания всех видов острой непроходимости центральной артериолы сетчатки примерно одинакова и характеризуется нарушением прозрачности сетчатой оболочки и ее интенсивным помутнением (ишемический отек). На фоне молочно-белой сетчатки резко выделяется центральная ямка желтого пятна, где сетчатка очень тонка и почти не подвержена отеку. В особо тяжелых случаях эта область приобретает вишнево-красный оттенок. Артериолы резко сужены, наблюдается сегментарное расслоение кровяного русла в них в виде чередующихся участков агглютинированных эритроцитов и светлых промежутков, заполненных плазмой. Иногда по ходу сосудов видны мелкоточечные или штриховидные кровоизлияния. Венулы сетчатки либо не изменены, либо извилисты и расширены (при тромбозе артериолы). Диск зрительного нерва выглядит белым, однотонным, границы его из-за резкого отека окружающей сетчатки стушеваны. Следует иметь в виду, что наличие в глазу больного такого варианта кровоснабжения, как оптикоцилиарные или цилиоретинальные артериолы, обеспечивающие васкуляризацию области желтого пятна через анастомоз между системой задних коротких цилиарных артерий и ретинальными сосудами, обусловливает существенные отклонения от описанной выше клинической картины. Острота зрения обычно сохраняется в пределах нескольких сотых и даже десятых; центральное поле зрения не нарушается. На фоне молочно-белой, отечной сетчатки четко выделяется вся зона нормального кровообращения (от диска зрительного нерва до макулярной области) с неизмененными цилио-ретинальными сосудами. Первая помощь. Для снятия спазма сосудов необходимо срочно начать внутривенное введение 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, предварительно разведенного в 20 мл 20 % раствора глюкозы. Препарат нужно вводить медленно (примерно в течение 5 мин) при положении больного лежа. Под кожу - 2 мл 2 % раствора папаверина, внутрь дают 0,1 г никотиновой кислоты. Под язык закладывают 2-3 капли 1 % раствора нитроглицерина на сахаре (или таблетку 0,5 мг). Ватку смачивают 3-4 каплями амилнитрита и подносят ее к носу больного на 1-2 мин. Под конъюнктиву пострадавшего глаза вводят 0,3 мл 10 % раствора кофеина (после эпибульбарной анестезии). В качестве мощного сосудорасширяющего средства целесообразно использовать газовую смесь - карбоген (10% углекислого газа и 90% кислорода), которую можно получить с помощью любого наркозного аппарата. Карбоген дают вдыхать больному через маску в течение 2 мин. На этапе первой врачебной помощи можно воспользоваться и следующим приемом. Больной осуществляет обычный вдох из атмосферы, а выдох производит в какую-либо замкнутую емкость (например, в полиэтиленовый мешок). Скапливающаяся там смесь будет содержать повышенную концентрацию углекислого газа (примерно 5%). После того как мешок заполнится, больной вдыхает его содержимое в течение нескольких дыхательных циклов. Довольно удачна рекомендация М.С. Ремизова - надавить сильно на глазное яблоко через верхнее веко на 1-2 с и быстро отпустить. Это приводит к расширению сосудов ех vacuo. Данную процедуру можно повторить несколько раз. В дальнейшем показана внутривенная капельная инфузия (30 кап/мин) смеси, состоящей из реополиглюкина (400 мл .10% раствора) или изотонического раствора хлорида натрия (200 мл) с растворенной в нем дозой компламина (2 мл 15% раствора) или никотиновой кислоты (2 мл 1% раствора), а также коргликона (0,5 мл 0,06% раствора). При тромбозе центральной артериолы сетчатки назначают также фибринолитические препараты и антикоагулянтную терапию (см. ниже). ^ Нередко спазм, тромбоз или эмболия происходят не в центральном стволе артериолы сетчатки, а в одной из ее периферических ветвей - ближе или дальше от места бифуркации. Чем ближе к диску зрительного нерва располагается участок сосудистой непроходимости, тем сильнее поражение сетчатки и хуже прогноз. Клинические и офтальмоскопические симптомы при этом бывают иными, чем в случаях, когда острая непроходимость захватывает весь просвет центральной артериолы сетчатки. Больные жалуются не столько на понижение остроты зрения (которая все-таки снижается на несколько десятых), сколько на секторообразное выпадение поля зрения. Поскольку чаще поражается верхневисочная ветвь, а поле зрения выпадает в контралатеральном участке, то довольно типичным бывает дефект поля зрения в нижненосовой части. Изменения на глазном дне - по типу ишемии сетчатки и сужения сосудов — охватывают лишь ту зону, которая выключена из кровообращения. Первая помощь такая же, как при острой непроходимости центральной артериолы сетчатки. Тромбоз центральной вены сетчатки. Острая непроходимость венозных сосудов сетчатки обусловливается в основном процессом тромбообразования и развивается обычно на одном глазу, хотя в последующем это же может произойти и на втором глазу. Типичный общий фон - гипертоническая болезнь и атеросклероз, возраст - старше 50 лет. Острота зрения внезапно и резко понижается - до нескольких сотых, но никогда не до полной слепоты. Часто в центре поля зрения появляется красное или фиолетовое пятно (центральная скотома), возникает концентрическое сужение поля зрения. При офтальмоскопии видна резко отечная сетчатка с обширными кровоизлияниями и плазморрагиями, которые в основном располагаются вдоль резко расширенных и извитых венул - вплоть до крайней периферии глазного дна. Артериолы сужены. Диск зрительного нерва темно-красного цвета, отечен, границы его стушеваны из-за помутнения окружающей сетчатки. ^ . Срочно начать внутривенное введение 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, предварительно разведенного в 20 мл 20 % раствора глюкозы; препарат вводить медленно, примерно в течение 5 мин, при положении больного лежа. Внутримышечно ввести 10 мл 25 % раствора магния сульфата. Пиявки на область виска, горячая ножная ванна. Ретробульбарно ввести 2000 ЕД гепарина, который является антикоагулянтом прямого действия. После клинического исследования крови и согласования с терапевтом вопроса о возможности назначения больному препаратов дигиталиса или строфанта поставить систему для внутривенной капельной инфузии смеси следующих препаратов: реополиглюкина (400 мл 10 % раствора) или изотонического раствора хлорида натрия (200 мл), компламина (2 мл 15 % раствора) или никотиновой кислоты (2 мл 1 % раствора) и корглико-на (0,5 мл 0,06 % раствора). Раствор вводить медленно (30 кап/мин). Вслед за этим, с целью литического воздействия на внутрисосудистый тромб, продолжить внутривенную капельную инфузию 30 000 ЕД фибринолизина и 10000 ЕД гепарина, разведенных в 300 мл изотонического раствора (скорость вливания—20 кап/мин). В конце инфузии повторно медленно ввести в вену 2 мл 15 % раствора компламина, разведенного в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. В дальнейшем компламин давать в таблетках после еды (по 0,3 г 3 раза в день в течение 20 дней). Через 4 ч после инфузии фибринолизин-гепаринового комплекса необходимо приступить к внутримышечным инъекциям гепарина. Определяют время свертывания крови. Если оно не превышает нормы (по Бюрнеру – 4-6 мин) более чем в 2 раза, то гепарин вводить можно. Если время свертывания крови выше нормы более чем в 2 раза, то инъекцию препарата надо отложить на 1 ч и вновь проверить время свертываемости крови. Оптимальная разовая доза гепарина для внутримышечных инъекций – 5000-10000 ЕД. Для поддержания постоянного гипокоагуляционного эффекта необходимо повторно вводить препарат через каждые 4 ч под контролем времени свертываемости крови на протяжении 5-7 дней. На 2-3-й сутки назначается один из антикоагулянтов непрямого действия. Они в отличие от гепарина оказывают действие не сразу, зато действуют продолжительно, обладая кумулятивными свойствами. На протяжении всего периода лечения антикоагулянтами необходимо следить за общим состоянием больного, осматривать кожу и видимые слизистые оболочки (возможность появления геморрагии). Лечение гепарином должно осуществляться под контролем времени свертываемости крови (1 раз в 2 дня). При гипокоагуляционной дозе гепарина оно должно быть увеличено в среднем в 2 раза по сравнению с нормой. При применении антикоагулянтов непрямого действия контроль за свертываемостью крови осуществляется путем определения протромбинового индекса (в первые 4 дня ежедневно, в последующем - 2 раза в неделю). Его оптимальная величина - 45-50 %. При большем снижении препарат отменяется. Во время антикоагулянтной терапии необходимо обязательно исследовать мочу на микрогематурию (через день). Противопоказаниями к антикоагулянтной терапии являются геморрагические диатезы, заболевания печени и почек, язвенная болезнь желудочно-кишечного тракта, спонтанные кровотечения любой локализации, лейкозы, анемии. Вместо фибринолизин-гепаринового комплекса можно вводить тромболитин (комплекс трипсина и гепарина в соотношении 6:1), обладающий фибринолитическими и антикоагулянтными свойствами. Первая доза (100 мг препарата разводят в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида) вводится внутривенно (медленно, примерно в течение 5 мин); две последующие (по 100 мг препарата разводят в 5 мл 2 % раствора новокаина) - внутримышечно (с интервалом в 6 ч). В последующие 9 дней тромболитин на новокаине вводят внутримышечно по 50 мг 3 раза в день. В последний день применения тромболитина начинается лечение гепарином и антикоагулянтами непрямого действия (по описанной ранее схеме). С успехом применяют также стрептолиазу (стрептазу), обладающую тромболитической активностью, что связано со способностью содержащегося в ней фермента стрептокиназы активизировать плазминоген и превращать его в плазмин — фермент, расщепляющий фибрин, - 250 000 ЕД препарата растворяют в 50 мл 5 % раствора глюкозы и вводят со скоростью 30 кап/мин. Для поддержания концентрации препарата на терапевтическом уровне после первой дозы начинают вводить: — в первые 8 ч 750 000 ЕД препарата, растворенного в 400 мл 5 % раствора глюкозы, со скоростью 15 кап/мин; — в следующие 6 ч 500 000 ЕД препарата, растворенного в 300 мл 5 % раствора глюкозы, со скоростью 15 кап/мин; — в последующие 4 ч 250 000 ЕД препарата, растворенного в 200 мл 5 % раствора глюкозы, со скоростью 20 кап/мин. Общая продолжительность непрерывного введения стрептолиазы, таким образом, составляет около. 20 ч. По окончании введения препарата проводится лечение гепарином и непрямыми антикоагулянтами (см. выше). Если нет явных сдвигов в положительную сторону, то на 2-3-й сутки после начала заболевания для рассасывания обширных кровоизлияний в сетчатке показана операция реваскуляризации хориоидеи. В модификации Джалиашвили - Бойкова, которая отличается повышенной надежностью, операция выполняется так. После эпи- и ретробульбарной анестезии вводят векорасширитель. Разрез конъюнктивы в 7 мм от лимба в секторе от 10 до 13 ч выполняется без предварительного наложения уздечного шва. Сухожилие верхней прямой мышцы берут на крючок для косоглазия, освобождают от окружающих тканей, и на границе средней и правой трети мышцу расщепляют шпателем на 2 пучка (а). Затем основное тело ее и отделенную треть берут на лигатуры: первой из них глазное яблоко отводят вниз, второй пучок мышцы оттягивают влево (б). В 10—12 мм от лимба в освободившейся от мышечного покрытия части склеры на половину ее толщины отломком бритвенного лезвия и рас-слаивателем образуют треугольный язычок со сторонами 5— 6 мм и основанием слева. Склеральный лоскут проводят между разъединенными мышечными пучками и на его вершину и соответствующий ей угол склеральной ткани накладывают предварительный шелковый шов 0% (в). Лоскут и мышцу оттягивают. В центре истонченного участка глубокие слои склеры трепанируют коронкой диаметром 2 мм до хориоидеи (г). Диск удаляют. Мышечный пучок, отведенный от этого в сторону, укладывают на обнаженную хориоидею и сверху прикрывают склеральным лоскутом; затягивают и завязывают предварительно наложенный шов (д). После снятия швов-держалок на конъюнктиву накладывают непрерывный шелковый шов (е). Операция заканчивается введением в конъюнктивальный мешок капель колларгола, туалетом, подконъюнктивальной инъекцией смеси растворов гентамицина и дексаметазона, снятием векорасширителя, наложением повязки на один глаз. ^ Значительно чаще нарушение кровообращения бывает не в центральном стволе венулы сетчатки, а в одной из ее ветвей, в частности в верхневисочном секторе, где больше артериовенозных перекрестков. Больной жалуется на внезапное появление в какой-то части поля зрения фиолетового пятна с одновременным понижением остроты зрения на несколько десятых. При тщательном исследовании поля зрения выявляется дефект в зоне, противоположной поражению. При офтальмоскопии видны отек сетчатки, расширенные и извилистые венулы, кровоизлияния и плазморрагии вдоль пораженного сосуда. Первая помощь - такая же, как при тромбозе центральной вены сетчатки. ^ Процесс обычно односторонний. Выражается в гнойном воспалении глазничной клетчатки (целлюлит), которое клинически трудно отличить от тромбоза вен глазницы (тромбофлебит орбиты). Флегмона развивается остро в качестве осложнения эмпиемы придаточных пазух носа, при общих инфекциях, гнойных очагах в периорбитальной области и на веках (фурункул, ячмень, абсцесс), при флегмонах слезного мешка, при роже лица, редко при общем сепсисе и пиемии. Наиболее частые возбудители флегмоны глазницы — стафилококк, стрептококк, пневмококк. Опасно возможное распространение процесса в полость черепа с последующим менингитом, тромбозом кавернозного синуса, абсцессом мозга, летальным исходом. Недомогание, лихорадка, сильная, пульсирующая боль за глазом, тошнота, рвота. Экзофтальм, двоение и птоз, ограничение подвижности или полная неподвижность глаза; резкий отек и гиперемия век, гиперемия и отек конъюнктивы, нередко вовлечение в процесс зрительного нерва и ресничного узла, сопровождаемое амблиопией или амаврозом, явлениями нейропаралитического кератита. Первая помощь. Антибиотикотерапия, сульфаниламиды внутрь, инъекция 1 мл 1 % раствора промедола. Промывание конъюнктивального мешка теплыми слабыми дезинфицирующими растворами. В условиях оказания неотложной помощи вскрытию подлежат лишь ясно обозначившиеся флюктуирующие подкожные или подконъюнктивальные гнойники. От вскрытия орбиты в этих условиях целесообразнее воздержаться. При значительном нарастании экзофтальма и неподвижности глазного яблока одной из первых неотложных мер офтальмохирургического характера является кантотомия (кантолиз) в области наружной спайки век, которая относится к числу декомпрессивных вмешательств (рис. а, б). После введения в область наружной спайки век 0,5 мл 2 % раствора новокаина ее анемизируют кровоостанавливающим зажимом типа «москит», а затем до костного края орбиты рассекают крепкими прямыми тупоконечными ножницами, одна из бранш которых подводится под спайку. В последующем этот разрез заживает самостоятельно, и нормальная конфигурация глазной щели восстанавливается. Еще более эффективен кантолиз (в, г). Бурное течение заболевания с выраженным экзофтальмом, понижением остроты зрения, резким отеком век, когда есть основание думать о наличии гнойного расплавления тканей за глазным яблоком, заставляет прибегать к срочной операции — дренированию орбиты. Если гнойный очаг тяготеет к теноновой капсуле, его передний край можно увидеть сквозь конъюнктиву свода в соответствующем месте. Вмешательство в этом случае аналогично тому, что выполняется при гнойном дакриоадените, но с поправкой на локализацию абсцесса. Чаще картине флегмоны орбиты сопутствует субпериостальный абсцесс на месте прорыва инфекции из придаточных пазух носа. О месте скопления гноя может говорить смещение глазного яблока (в противоположном направлении) или наличие уплотнения в глубине орбиты. В таком случае рекомендуется произвести на фоне наркоза или послойной инфильтрационной анестезии достаточно протяженный (4-5 см) разрез кожи — до костного края орбиты. После гемостаза тупым путем отслаивают надкостницу в глубину, что обычно легко удается выполнить. Обнаружив гнойник и эвакуировав его содержимое путем отсоса в резиновый баллончик, надо тщательно осмотреть поверхность кости, удалить секвестры, почистить острой ложечкой шероховатые места, а выявленные сквозные дефекты кости расширить и освободить от прикрывающей их изнутри слизистой оболочки носа или пазухи (в операции обязательно должен участвовать отоларинголог, который широко вскроет соответствующую пазуху и со стороны носа). Затем полость раны промывают антисептическим раствором, в нее засыпают порошок левомицетина и вставляют дренаж из полоски тонкой резины (примерно 20 х 70 мм). В ближайшие дни перевязки делают не реже 2 раз в сутки. Если в ходе ревизии поднадкостничного абсцесса гнойный очаг не обнаруживается, то можно из этого же разреза осторожно вскрыть саму полость орбиты, расслаивая мягкие ткани обратными движениями бранш ножниц до нужной глубины (в). После рассечения надкостницы инструмент осторожно погружают в жировую клетчатку (под контролем операционного микроскопа с коаксиальным освещением) при максимальном щажении наружных мышц глаза и сосудистых стволиков. Нередко при таком вскрытии орбиты из раны появляется лишь умеренное количество темной густой крови. Однако в дальнейшем по турунде все же поступает и гнойное отделяемое, свидетельствующее о том, что вмешательство было не напрасным. Поэтому в любом случае перед введением турунды в глубь раны надо ввести в нее антибиотик в растворе или в порошке. От множественных глубоких транспальпебральных вскрытий орбиты скальпелем «вслепую» лучше воздерживаться, так как они редко приводят к успеху, чреваты повреждениями мышц, слезных органов, сосудов, присоединением массивных гематом, а иногда приводят даже К повреждению стенки глаза лезвием инструмента.ткань и мобилизовать плотно включенный в строму осколок. Конечно, это безопаснее, чем использование обычных инструментов. ^ Если вокруг инородного тела в роговице уже образован ободок ржавого цвета («окалина»), то ее следует выскоблить вслед за удалением инородного тела иглой или долотом. Иначе задержится заживление дефекта ткани, образованного после удаления инородного тела. При наличии желтоватой (гнойной) инфильтрации после удаления инородного тела необходимо выполнить соответствующие манипуляции. |
1 2
отлично
1
Похожие:
 |
О единой тактике диагностики и лечения неотложных состояний в период беременности, родов, послеродовом |
|
Рабочая учебная программа «Диагностика и лечение неотложных состояний» для специальности 060101. |
|
Лечение неотложных состояний в кардиологии |
|
2. 4 Нейроинфекции, сопровождающиеся развитием одн Лидирующую роль в формировании критических состояний у детей играют острые респираторные, острые... |
|
Лабораторная экспресс-диагностика неотложных состояний в практике анестезиолога-реаниматолога |
|
Тема III: острые респираторные заболевания, ангина. Диагностика, лечение, тактика, медико-социальная |
|
Острые воспалительные заболевания мочеполовых органов |
|
Современные достижения и задачи оториноларингологии. Влияние патологии лор-органов на развитие соматических Наименование лекции №1: Введение. Современные достижения и задачи оториноларингологии. Влияние патологии... |
|
7 Острые и хронические воспалительные заболевания женских половых органов |
|
Острые хирургические заболевания и травмы органов груди и живота |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям